引用本文： 余佩武, 罗华星. 机器人胃癌外科手术的现状与趋势. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(4): 397-399. doi: 10.7507/1007-9424.201703080 复制
自 20 世纪 90 年代起，以腹腔镜为代表的微创技术在胃癌手术中逐步得到了开展，结果显示术后具有明显的微创优点，取得了良好的近远期疗效。2002 年，Hashizume 等[1]首次将达芬奇机器人手术系统应用于胃癌根治手术，由于该系统具有除颤、3D 成像、操作灵活等特点，使手术操作更为精准，更微创，将胃癌微创外科的发展推向了新的高度。10 余年来，达芬奇机器人胃癌手术的临床报道越来越多，是目前临床研究的热点。
1 机器人胃癌手术的可行性与安全性
自 2002 年日本 Hashizume 等[1]首次报道达芬奇机器人手术系统应用于胃癌根治手术以来，机器人胃癌手术在中国、日本、韩国、意大利等国报道逐渐增多，可行性与安全性已得到证实。Pugliese 等[2]报道了 17 例胃癌行达芬奇机器人胃癌 D2 根治手术，其中早期胃癌 8 例，进展期胃癌 9 例；行根治性远端胃切除术 16 例，全胃切除术 1 例；术中出血量为（87±55）mL，清扫淋巴结数为（25.5±4）枚，切缘为（6.4±0.6）cm，住院时间为（10±1.2）d。Quijano 等[3]报道 17 例局部进展期胃癌行完全机器人辅助手术，其中 15 例行全胃切除术，1 例行全胃加横结肠部分切除术，1 例为远端胃大部切除术；平均手术时间为 480 min，失血量为 400 mL。Cianchi 等[4]报道 31 例机器人远端胃癌根治术，与同期 41 例腹腔镜手术比较，平均手术时间为 312.6 min，虽然较腹腔镜组 262.6 min 明显延长，但平均清扫淋巴结 39.1 枚，要显著多于腹腔镜组的 30.5 枚，2 组手术并发症发生率无显著差异。笔者所在科室初期报道[5]48 例达芬奇机器人胃癌手术与传统腹腔镜手术组对比研究，机器人手术组手术时间长，术中出血量少，淋巴结清扫数量多，在近切缘、远切缘、术后肠道功能恢复时间、术后进流食时间、术后住院时间及并发症发生率方面均无显著差异。Woo 等[6]对 236 例机器人与 591 例腹腔镜胃癌手术进行对照研究，平均手术时间机器人组比腹腔镜组长 49 min，而术中出血量显著减少，术中死亡率与手术并发症发生率分别为 0.4% 和 11.0%，与开腹组比较无显著差异。Kim 等[7]报道了机器人胃癌手术病例 436 例，与同期 4 542 例开腹手术及 861 例腹腔镜手术进行比较，发现总的手术并发症发生率为 10.5%，手术死亡率为 0.4%，3 组间无显著差异。上述结果均显示机器人胃癌根治手术治疗早期胃癌及部分进展期胃癌是安全、可行的。
2 机器人胃癌手术的临床疗效
机器人胃癌手术的手术适应证与腹腔镜胃癌手术类似，目前主要应用于浸润深度在 T3 期及以内的胃癌。对于浆膜或临近器官组织受侵的 T4 期胃癌，由于术后容易出现腹腔种植转移，在日本及韩国胃癌高发国家仍视为机器人与腹腔镜手术的禁忌[8-9]，而我国及一些欧美国家认为可作为临床研究进行探索[3,10]。机器人胃癌手术的临床报道越来越多，结果显示术后都具有明显的微创优势，手术并发症发生率低，术后住院时间短，近期疗效好。Song 等[11]报道 100 例早期胃癌行达芬奇机器人胃癌根治术，33 例行全胃切除术，67 例行胃次全切除术，平均手术时间分别为 231 min 和 150 min，平均清扫淋巴结 36.7 枚，术后 4.2 d 开始进食，7.8 d 出院。Kim 等[12]研究比较了同时期的 16 例机器人和 12 例开腹胃癌根治手术疗效，虽然机器人组手术时间 259.2 min，长于开腹组的 126.7 min，但术后住院时间机器人组为 5.1 d，较开腹组的 6.7 d 明显缩短，机器人手术组无术后并发症，而开腹组有 2 例出现并发症。Anderson 等[13]报道了 7 例机器人早期胃癌根治术，平均手术时间 420 min，平均淋巴结清扫数量 24 枚，平均住院时间 4 d，30 d 死亡率为 0，进流食时间 4 d。薛勇敢等[14]报道 52 例机器人远端胃癌根治术，与同期 64 例腹腔镜远端胃癌根治术患者进行比较，结果发现，在术后恢复方面，两组患者的肛门排气时间、恢复半流质饮食时间及术后住院时间均无显著差异，机器人手术组术后总体并发症率为 14.2%，低于腹腔镜组的 17.2%。笔者所在中心近期报道[15]机器人胃癌手术 305 例，平均手术时间 226.4 min，出血量 125 mL，术后下床活动时间为 3.2 d，胃肠功能恢复时间为 3.1 d，进流质饮食时间为 3.5 d，术后住院时间 7.94 d，术后并发症发生率为 9.2%，均经治疗后痊愈出院。上述结果显示，达芬奇机器人手术手术时间虽然较长，但术中出血量少，创伤小、恢复快，近期疗效好。
在中远期疗效方面，目前的一些回顾性研究随访结果也显示机器人胃癌手术的中远期疗效与腹腔镜、开腹手术相当。Pugliese 等[16]研究观察了 18 例胃癌行机器人辅助胃切除术中期生存情况，与同期 52 例行传统腹腔镜手术进行对比，平均随访 25 个月，结果发现机器人手术组 3 年生存率为 78%，而腹腔镜组为 85%，两组间生存率比较差异无统计学意义。Coratti 等[17]报道 98 例机器人胃癌手术的长期随访情况，术后分期Ⅰ期 46 例，Ⅱ期 25 例，Ⅲ期 26 例，Ⅳ期 1 例；中位随访期 46.9 个月，5 年总的生存率为 73.3%，其中ⅠA 期 100%，ⅠB 期 84.6%，Ⅱ期 76.9%，Ⅲ期 21.5%，Ⅳ期患者术后 8 个月死亡，结果显示与传统开腹手术及腹腔镜手术相当。Nakauchi 等[18]报道了 84 例机器人胃癌手术与 437 例腹腔镜胃癌手术的长期随访结果，机器人组ⅠA、ⅠB、Ⅱ和Ⅲ期的 3 年生存率分别为 94.7%、90.9%、89.5% 及 62.5%，3 年总生存率（OS）为 86.9%，与腹腔镜组的 88.8% 比较差异无统计学意义，3 年无复发生存率（RFS）为 86.9%，与腹腔镜组的 86.3% 比较差异也无统计学意义。笔者所在中心报道[19]的 514 例早期胃癌患者行机器人及传统腹腔镜手术，其中机器人手术组 120 例，腹腔镜组 394 例；机器人手术组 1、2、3 年生存率分别为 90.2%、78.1% 及 67.8%，而腹腔镜组为 87.3%、77.1% 和 69.9%，两组的差异无统计学意义。上述报道结果显示，机器人胃癌根治术能取得满意的中远期疗效，但由于均为回顾性研究，且病例数少，仍需进行大宗病例的多中心临床前瞻性对照研究才能得出结论。
3 机器人胃癌手术的技术优势
由于机器人具有比传统腹腔镜更优异的操作稳定性、灵活性和清晰放大的 3D 视野，有研究发现，和传统的腹腔镜胃癌手术相比，机器人胃癌手术的学习曲线更短。传统腹腔镜胃癌手术的学习曲线一般为 40～60 例[20-22]，而机器人手术则缩短为 11～25 例[23-25]。机器人胃癌具有更短的学习曲线，使缺乏经验的外科医师更容易掌握规范的胃癌微创手术操作技能。机器人胃癌手术在 D2 淋巴结清扫及消化道重建方面也更有优势。Kim 等[26]研究发现，机器人远端胃癌手术操作胰腺以上的第 2 站淋巴结清扫的数量为 16.3 枚，要明显多于腹腔镜手术的 13.2 枚，脾动脉周围淋巴结清扫数机器人组为 2.9 枚，而腹腔镜组为 2.2 枚，差异也有统计学意义。Son 等[27]报道行保留脾脏的全胃切除术时，机器人手术较传统腹腔镜手术在清扫脾动脉周围及脾门淋巴结具有明显的优势，清扫数量更多。结果说明，机器人手术对于一些特殊部位的淋巴结清扫有腹腔镜手术不可比拟的优势。消化道重建方面，多数机器人及腹腔镜胃切除术后的消化道重建主要是通过腹腔外进行吻合或腹腔内应用切割缝合器进行吻合。对于体质偏瘦的患者，4～5 cm 的小切口进行消化道重建是可能的。然而腹腔镜下全胃切除术后如何进行食管、空肠吻合仍是一个难点。Hur 等[28]报道可采取机器人进行缝合吻合，进行消化道重建，机器人下缝合不仅可以进行胃十二指肠吻合、胃空肠吻合，还可以进行食管空肠吻合。江志伟等[29]也有应用机器人系统成功行食管空肠缝合吻合的报道，其结果表明，在深而窄的腹部空间内机器人行缝合吻合较腹腔镜有明显的技术优势。
4 机器人胃癌手术的发展趋势
机器人胃癌手术近几年发展较为迅猛，报道的例数越来越多，但国内外目前仍仅限于一些大型的医疗中心开展，但它的精、准、稳、灵和可远程操控的技术性能是传统外科和腔镜外科不可能达到的，具有广阔的发展空间，是胃癌微创外科的发展方向。机器人胃癌外科未来的临床研究方向与发展趋势应从以下几个方面进行。第一，进一步规范机器人胃癌手术的手术适应证及手术操作流程，2015 年我国《机器人胃癌手术专家共识》对机器人胃癌手术的适应证与禁忌证，手术的原则以及各种术式的操作方法进行了初步的规范，形成了相对统一的机器人胃癌手术操作流程[30]，但仍需在实践中进一步改进与完善。第二，进行机器人胃癌手术循证医学研究，从现有的国内外临床研究的初步结果分析，机器人胃癌手术能达到与腹腔镜和开腹手术一样根治效果，但相关临床研究仍然有限，不论是手术例数还是开展范围，国内外胃肠外科领域仍限于少数医院的有限病例。因此，应大力开展机器人胃癌手术的临床多中心大样本的前瞻性随机对照研究来进一步评价。第三，要加强机器人新的手术方式如经脐单孔机器人手术的临床研究。由于单孔机器人手术腹壁创伤小，美容效果好，是未来机器人胃癌手术的发展方向之一，目前达芬奇机器人单孔手术在妇科、泌尿等手术已有开展[31-32]，相信不久的将来，在胃癌手术中也将逐步得到应用。第四，进一步改进手术机器人系统自身的缺陷，促进机器人在胃癌外科中的广泛应用。达芬奇手术系统目前存在触觉反馈功能缺失、设备体积庞大、成本昂贵等缺陷，未来的手术机器人将向小型化、无创化、智能化和远程化等方向发展，并使成本逐渐降低。随着手术机器人系统的不断完善，我们相信胃癌外科将逐渐走向机器人手术时代。
自 20 世纪 90 年代起，以腹腔镜为代表的微创技术在胃癌手术中逐步得到了开展，结果显示术后具有明显的微创优点，取得了良好的近远期疗效。2002 年，Hashizume 等[1]首次将达芬奇机器人手术系统应用于胃癌根治手术，由于该系统具有除颤、3D 成像、操作灵活等特点，使手术操作更为精准，更微创，将胃癌微创外科的发展推向了新的高度。10 余年来，达芬奇机器人胃癌手术的临床报道越来越多，是目前临床研究的热点。
1 机器人胃癌手术的可行性与安全性
自 2002 年日本 Hashizume 等[1]首次报道达芬奇机器人手术系统应用于胃癌根治手术以来，机器人胃癌手术在中国、日本、韩国、意大利等国报道逐渐增多，可行性与安全性已得到证实。Pugliese 等[2]报道了 17 例胃癌行达芬奇机器人胃癌 D2 根治手术，其中早期胃癌 8 例，进展期胃癌 9 例；行根治性远端胃切除术 16 例，全胃切除术 1 例；术中出血量为（87±55）mL，清扫淋巴结数为（25.5±4）枚，切缘为（6.4±0.6）cm，住院时间为（10±1.2）d。Quijano 等[3]报道 17 例局部进展期胃癌行完全机器人辅助手术，其中 15 例行全胃切除术，1 例行全胃加横结肠部分切除术，1 例为远端胃大部切除术；平均手术时间为 480 min，失血量为 400 mL。Cianchi 等[4]报道 31 例机器人远端胃癌根治术，与同期 41 例腹腔镜手术比较，平均手术时间为 312.6 min，虽然较腹腔镜组 262.6 min 明显延长，但平均清扫淋巴结 39.1 枚，要显著多于腹腔镜组的 30.5 枚，2 组手术并发症发生率无显著差异。笔者所在科室初期报道[5]48 例达芬奇机器人胃癌手术与传统腹腔镜手术组对比研究，机器人手术组手术时间长，术中出血量少，淋巴结清扫数量多，在近切缘、远切缘、术后肠道功能恢复时间、术后进流食时间、术后住院时间及并发症发生率方面均无显著差异。Woo 等[6]对 236 例机器人与 591 例腹腔镜胃癌手术进行对照研究，平均手术时间机器人组比腹腔镜组长 49 min，而术中出血量显著减少，术中死亡率与手术并发症发生率分别为 0.4% 和 11.0%，与开腹组比较无显著差异。Kim 等[7]报道了机器人胃癌手术病例 436 例，与同期 4 542 例开腹手术及 861 例腹腔镜手术进行比较，发现总的手术并发症发生率为 10.5%，手术死亡率为 0.4%，3 组间无显著差异。上述结果均显示机器人胃癌根治手术治疗早期胃癌及部分进展期胃癌是安全、可行的。
2 机器人胃癌手术的临床疗效
机器人胃癌手术的手术适应证与腹腔镜胃癌手术类似，目前主要应用于浸润深度在 T3 期及以内的胃癌。对于浆膜或临近器官组织受侵的 T4 期胃癌，由于术后容易出现腹腔种植转移，在日本及韩国胃癌高发国家仍视为机器人与腹腔镜手术的禁忌[8-9]，而我国及一些欧美国家认为可作为临床研究进行探索[3,10]。机器人胃癌手术的临床报道越来越多，结果显示术后都具有明显的微创优势，手术并发症发生率低，术后住院时间短，近期疗效好。Song 等[11]报道 100 例早期胃癌行达芬奇机器人胃癌根治术，33 例行全胃切除术，67 例行胃次全切除术，平均手术时间分别为 231 min 和 150 min，平均清扫淋巴结 36.7 枚，术后 4.2 d 开始进食，7.8 d 出院。Kim 等[12]研究比较了同时期的 16 例机器人和 12 例开腹胃癌根治手术疗效，虽然机器人组手术时间 259.2 min，长于开腹组的 126.7 min，但术后住院时间机器人组为 5.1 d，较开腹组的 6.7 d 明显缩短，机器人手术组无术后并发症，而开腹组有 2 例出现并发症。Anderson 等[13]报道了 7 例机器人早期胃癌根治术，平均手术时间 420 min，平均淋巴结清扫数量 24 枚，平均住院时间 4 d，30 d 死亡率为 0，进流食时间 4 d。薛勇敢等[14]报道 52 例机器人远端胃癌根治术，与同期 64 例腹腔镜远端胃癌根治术患者进行比较，结果发现，在术后恢复方面，两组患者的肛门排气时间、恢复半流质饮食时间及术后住院时间均无显著差异，机器人手术组术后总体并发症率为 14.2%，低于腹腔镜组的 17.2%。笔者所在中心近期报道[15]机器人胃癌手术 305 例，平均手术时间 226.4 min，出血量 125 mL，术后下床活动时间为 3.2 d，胃肠功能恢复时间为 3.1 d，进流质饮食时间为 3.5 d，术后住院时间 7.94 d，术后并发症发生率为 9.2%，均经治疗后痊愈出院。上述结果显示，达芬奇机器人手术手术时间虽然较长，但术中出血量少，创伤小、恢复快，近期疗效好。
在中远期疗效方面，目前的一些回顾性研究随访结果也显示机器人胃癌手术的中远期疗效与腹腔镜、开腹手术相当。Pugliese 等[16]研究观察了 18 例胃癌行机器人辅助胃切除术中期生存情况，与同期 52 例行传统腹腔镜手术进行对比，平均随访 25 个月，结果发现机器人手术组 3 年生存率为 78%，而腹腔镜组为 85%，两组间生存率比较差异无统计学意义。Coratti 等[17]报道 98 例机器人胃癌手术的长期随访情况，术后分期Ⅰ期 46 例，Ⅱ期 25 例，Ⅲ期 26 例，Ⅳ期 1 例；中位随访期 46.9 个月，5 年总的生存率为 73.3%，其中ⅠA 期 100%，ⅠB 期 84.6%，Ⅱ期 76.9%，Ⅲ期 21.5%，Ⅳ期患者术后 8 个月死亡，结果显示与传统开腹手术及腹腔镜手术相当。Nakauchi 等[18]报道了 84 例机器人胃癌手术与 437 例腹腔镜胃癌手术的长期随访结果，机器人组ⅠA、ⅠB、Ⅱ和Ⅲ期的 3 年生存率分别为 94.7%、90.9%、89.5% 及 62.5%，3 年总生存率（OS）为 86.9%，与腹腔镜组的 88.8% 比较差异无统计学意义，3 年无复发生存率（RFS）为 86.9%，与腹腔镜组的 86.3% 比较差异也无统计学意义。笔者所在中心报道[19]的 514 例早期胃癌患者行机器人及传统腹腔镜手术，其中机器人手术组 120 例，腹腔镜组 394 例；机器人手术组 1、2、3 年生存率分别为 90.2%、78.1% 及 67.8%，而腹腔镜组为 87.3%、77.1% 和 69.9%，两组的差异无统计学意义。上述报道结果显示，机器人胃癌根治术能取得满意的中远期疗效，但由于均为回顾性研究，且病例数少，仍需进行大宗病例的多中心临床前瞻性对照研究才能得出结论。
3 机器人胃癌手术的技术优势
由于机器人具有比传统腹腔镜更优异的操作稳定性、灵活性和清晰放大的 3D 视野，有研究发现，和传统的腹腔镜胃癌手术相比，机器人胃癌手术的学习曲线更短。传统腹腔镜胃癌手术的学习曲线一般为 40～60 例[20-22]，而机器人手术则缩短为 11～25 例[23-25]。机器人胃癌具有更短的学习曲线，使缺乏经验的外科医师更容易掌握规范的胃癌微创手术操作技能。机器人胃癌手术在 D2 淋巴结清扫及消化道重建方面也更有优势。Kim 等[26]研究发现，机器人远端胃癌手术操作胰腺以上的第 2 站淋巴结清扫的数量为 16.3 枚，要明显多于腹腔镜手术的 13.2 枚，脾动脉周围淋巴结清扫数机器人组为 2.9 枚，而腹腔镜组为 2.2 枚，差异也有统计学意义。Son 等[27]报道行保留脾脏的全胃切除术时，机器人手术较传统腹腔镜手术在清扫脾动脉周围及脾门淋巴结具有明显的优势，清扫数量更多。结果说明，机器人手术对于一些特殊部位的淋巴结清扫有腹腔镜手术不可比拟的优势。消化道重建方面，多数机器人及腹腔镜胃切除术后的消化道重建主要是通过腹腔外进行吻合或腹腔内应用切割缝合器进行吻合。对于体质偏瘦的患者，4～5 cm 的小切口进行消化道重建是可能的。然而腹腔镜下全胃切除术后如何进行食管、空肠吻合仍是一个难点。Hur 等[28]报道可采取机器人进行缝合吻合，进行消化道重建，机器人下缝合不仅可以进行胃十二指肠吻合、胃空肠吻合，还可以进行食管空肠吻合。江志伟等[29]也有应用机器人系统成功行食管空肠缝合吻合的报道，其结果表明，在深而窄的腹部空间内机器人行缝合吻合较腹腔镜有明显的技术优势。
4 机器人胃癌手术的发展趋势
机器人胃癌手术近几年发展较为迅猛，报道的例数越来越多，但国内外目前仍仅限于一些大型的医疗中心开展，但它的精、准、稳、灵和可远程操控的技术性能是传统外科和腔镜外科不可能达到的，具有广阔的发展空间，是胃癌微创外科的发展方向。机器人胃癌外科未来的临床研究方向与发展趋势应从以下几个方面进行。第一，进一步规范机器人胃癌手术的手术适应证及手术操作流程，2015 年我国《机器人胃癌手术专家共识》对机器人胃癌手术的适应证与禁忌证，手术的原则以及各种术式的操作方法进行了初步的规范，形成了相对统一的机器人胃癌手术操作流程[30]，但仍需在实践中进一步改进与完善。第二，进行机器人胃癌手术循证医学研究，从现有的国内外临床研究的初步结果分析，机器人胃癌手术能达到与腹腔镜和开腹手术一样根治效果，但相关临床研究仍然有限，不论是手术例数还是开展范围，国内外胃肠外科领域仍限于少数医院的有限病例。因此，应大力开展机器人胃癌手术的临床多中心大样本的前瞻性随机对照研究来进一步评价。第三，要加强机器人新的手术方式如经脐单孔机器人手术的临床研究。由于单孔机器人手术腹壁创伤小，美容效果好，是未来机器人胃癌手术的发展方向之一，目前达芬奇机器人单孔手术在妇科、泌尿等手术已有开展[31-32]，相信不久的将来，在胃癌手术中也将逐步得到应用。第四，进一步改进手术机器人系统自身的缺陷，促进机器人在胃癌外科中的广泛应用。达芬奇手术系统目前存在触觉反馈功能缺失、设备体积庞大、成本昂贵等缺陷，未来的手术机器人将向小型化、无创化、智能化和远程化等方向发展，并使成本逐渐降低。随着手术机器人系统的不断完善，我们相信胃癌外科将逐渐走向机器人手术时代。