引用本文： 刘健, 张英哲, 王晓红, 程凯, 滕晓飞, 谭龙涛, 杨振林. 乳腺癌术后重建的相关研究进展. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(10): 1279-1283. doi: 10.7507/1007-9424.201705089 复制
美国癌症协会估算 2017 年美国将会有 255 180 人被诊断为乳腺癌[1]，在我国乳腺癌发病率也呈上升趋势[2]，乳腺癌患者的生存率也明显升高。目前乳腺癌的主要治疗方式依然是手术切除，但由于术后会改变乳腺的外形，这严重影响了女性患者对美的需求。乳腺癌术后的重建会给患者带来更好的外形和生活质量，其在国外越来越得到患者和医务人员的青睐，甚至一度成为乳腺癌患者的普遍选择，并且有数据[3-5]显示，超过 70 岁的乳腺癌患者同样也可以进行乳腺癌术后重建。现对近年来乳腺癌术后重建的新进展作一综述。
1 乳腺癌术后重建的类型
目前乳腺癌术后重建大体可分为植入物型重建、自体重建、脂肪填充重建等，下面将从其定义、并发症和预后进行综述。
1.1 植入物型重建
1.1.1 定义 植入物型重建是指应用假体代替术中切除的乳腺组织，包括一次性植入假体重建和分阶段重建（分期即刻重建）。后者即第一阶段先放入组织扩展器，第二阶段再用假体替换组织扩展器的乳房重建。乳房重建的植入物大多是硅凝胶充填型或生理盐水充注型的纳米复合材料。植入物的型号则根据患者健侧乳房的大小而进行选择，以期达到两侧对称的美观效果。假体植入位置一般是放入沿胸大肌外缘分离的胸大肌后间隙中，而胸大肌一般无法全部覆盖植入的假体，常常需要其他方式进行假体的覆盖，以尽量避免出现假体的挛缩，目前主要的方式有联合前锯肌、背阔肌、脱细胞真皮覆盖法及韩国的双平面方式覆盖法。
1.1.2 并发症 植入物型重建的相关并发症常见有血肿、淋巴水肿、包膜挛缩等。淋巴水肿是指乳腺癌切除术后出现的包括上臂、手、胸部甚至躯干在内的肿胀，它会增加包括感染和蜂窝织炎在内的并发症，并且会显著增加患者的住院费用。目前主要通过完全不间断的压缩治疗来控制淋巴水肿[6]。Miller 等[7]通过多变量分析发现，除去自体重建手术外，经历了乳腺癌术后即刻重建的患者比没有重建的患者其淋巴水肿的概率显著降低。早先 Lee 等[8]对进行乳腺癌改良根治术患者的淋巴水肿的发生率与是否进行乳房重建也做了对比，其指出单纯进行改良根治术的患者，系因术后的乳房表面皮肤挛缩、组织粘连等因素而导致淋巴水肿；研究证实，分期即刻乳房重建会减少淋巴水肿。此外，由于腋窝淋巴结清扫会增加术后淋巴水肿的概率，Fu 等[9]正在研究是否可以用前哨淋巴结活检加放射治疗的方式来替代术中腋窝淋巴结清扫，若此方法是安全的，那么这将又是一种可减轻淋巴水肿的方式。乳腺癌术后切口感染可导致术后化疗方案的延迟，从而增加患者的治疗费用和乳房重建失败的概率。总之，乳腺癌重建术后的并发症可能会导致患者的术后复发率显著升高，因此，应当采取积极的措施以降低乳腺癌切除术后行乳房重建术并发症的发生率[10]。
1.1.3 预后 植入物型重建在国内应用较为广泛，但其仍然存在术后不易达到两侧完全对称的缺点，特别是亚洲地区的女性因身材偏纤瘦、乳房较小，市场上的假体往往存在与患者健侧乳房无法匹配的情况，因此有研究者[11]对乳房较小的患者一并进行对侧乳房的增大手术，术后随访发现效果良好。如果术后需要进行放射治疗的患者，目前并不主张患者行植入物型重建，需要告知患者术后放射治疗会增加术后植入物的破损或者其他病变，如假体暴露、伤口裂开、皮肤坏死、包膜萎缩等风险而导致手术失败[12-13]，远期可能会造成微血管损伤、成纤维细胞功能障碍、胶原沉着紊乱并减少、伤口张力下降等症状[14]。对于无法确定是否需要行放射治疗的患者，可通过分期即刻乳房重建等术式，如需要术后放射治疗，可完成组织扩张后行放射治疗，然后再行植入物型重建或者皮瓣重建。此外，已有文献[15]报道，内分泌治疗会增加植入物失败的概率。Clemens 等[16]的研究表明，植入物型重建会引起间变性大细胞淋巴瘤，它是一种少见的与乳房植入型重建术相关的 T 细胞淋巴瘤。由于临床上对间变性大细胞淋巴瘤的诊断和治疗都没有准确评估的标准，导致许多的外科大夫在术前谈话时会忽略这个罕见并且经常被误解的恶性肿瘤。因此，建议在乳房切除术后乳房重建术前谈话时应当讲明植入物型重建存在引起间变性大细胞淋巴瘤的可能性，并强调告知患者及其家属的重要性。
植入物型重建手术方式相对简单，术后并发症相对较少，但对于肿瘤直径较大的患者由于切除组织过多，无法使用该方式进行重建。
1.2 自体重建
1.2.1 定义 自体重建是指从患者身体的某一区域（供区）取一皮瓣或组织后转移到乳房切除术的区域（受区），以替代切除的乳腺组织，也可分为立即重建和分期重建[17]。根据皮瓣组织是否带有原血供血管，又将皮瓣分为带蒂皮瓣和游离皮瓣，其中带蒂皮瓣中常常根据供区不同分为背阔肌皮瓣和带蒂横行腹直肌肌皮瓣；游离皮瓣包括下腹部横行腹直肌肌皮瓣、横行下腹壁穿支皮瓣等[17]。
1.2.2 并发症 除去像植入物型重建相关的并发症外，自体重建术式因有着更大的手术创伤、更长的住院时间和住院次数，其并发症更多，大致可分为供区相关并发症和受区相关并发症。当供区是腹部时，常见并发症有切口裂开、脂肪液化、腹部疝形成、切口愈合延迟等；若供区是背部时，常见并发症有血肿、肩背部疼痛、上臂伸展受限、提拉重物受限、畸形等[18]。受区的并发症主要是水肿[19]、脂肪液化、感觉异常、血栓栓塞、皮瓣坏死等。
1.2.3 预后 与植入物型重建相比，自体重建的技术难度与风险较大，因组织转移量无法精确测量及术中组织水肿，术后瘢痕、吻合血管病变、轮廓畸形等原因都会导致最终重建尺寸与健侧存在偏差，所以自体重建术后两侧更容易存在外形差异，术后进行调整的次数也相应增多，因而应进行包括供区血管状况的详细的术前检查。对于自体重建的患者，术后进行放射治疗也会增加皮瓣的坏死率，也有可能引起皮瓣轻微下垂，但其可以通过乳房固定术或对侧乳房缩小术来改善[12]。选择游离皮瓣进行重建的患者，Sutton 等[20]研究证实，在过去的 10 年间，在利用游离皮瓣的乳腺癌术后重建中胸廓内血管越来越多地成为了植入血管的第一选择。由于乳腺癌切除术后还要进行如化学治疗和胸部放射治疗这样的辅助治疗，因此更易患心血管疾病，并指出心血管疾病是Ⅰ期乳腺癌患者所有年龄段导致死亡的首要疾病，并且Ⅱ期乳腺癌患者中是老年患者的首要死亡原因，而且每个年龄段的女性患者，她们的最终死因更倾向于心血管疾病，该研究指出，对于应用胸廓内动脉进行手术的患者，她们今后可能面临丧失最佳心脏搭桥手术供血血管的风险，这点应当在与家属的术前谈话中指出。Balkin 等[21]的研究表明，腹壁动脉穿支皮瓣重建患者，术后再进行腹腔镜手术时会很难形成人工气腹，需要做较长周期的腹部锻炼，这提示我们，此类患者术后可能较难行腹腔镜手术。
需要指出，乳房再造尤其是自体重建指的是一系列的治疗方案，自体重建术后同样需要对重建乳房进行后期的修整，以改善患侧乳房外形。
1.3 自体脂肪重建
1.3.1 定义 自体脂肪重建也被称为注脂术，多应用于美容整形领域，近年来它多用于与自体重建和植入物重建联合在乳腺癌切除术后重建术中用以修复轮廓缺陷、伤疤、不对称等并发症的修复[22-23]。早先它的肿瘤学安全性曾遭到质疑，但目前文献[22-25]证明它是安全的。自体脂肪重建对乳房重建术特别是乳腺癌区段切除术，尤其是乳房下极区段切除术后的乳房重建要比植入物型和自体重建术式更加适用[26]。自体脂肪重建还可以促进植入部位的血管生成，从而改善局部的瘢痕和皮肤纹理[27]。目前，对于自体脂肪重建的一个缺点是脂肪细胞移植成功率偏低。但Kølle 等[28]指出，脂肪组织来源于干细胞，可明显增加移植成功率。
1.3.2 并发症 自体脂肪重建最常见的并发症是结节、术后乳房体积和形状以及对称程度不满意、脂肪坏死等[24]，这些并发症并不会严重影响患者的预后，但患者往往需要多次手术。
1.3.3 预后 目前有关于脂肪细胞会在癌细胞环境下促进癌细胞生长的报道，Paino 等[29]将人乳腺癌细胞 MCF7 和脂肪组织细胞内提取的间充质干细胞共同培养观察癌细胞和间充质干细胞的相互作用，结果发现，癌细胞和间充质干细胞共同培养与单纯的间充质干细胞培养相比，的确会促进间充质干细胞的增殖，还会带来一系列分子表达水平的上调，并且体内外实验的结果是一致的。这提醒我们，在对乳腺癌患者进行脂肪填充治疗时应更加慎重，术中应注意无瘤意识。
近年来，随着预防性双侧或单侧乳房切除术的迅猛发展[20]，笔者认为最佳的方案莫过于将自体脂肪重建应用于有明显乳腺癌家族史进行预防性乳腺切除术患者的乳房重建。
2 乳房重建时机的选择
对于考虑进行重建的患者，术前应进行全面的系统检查，除明确肿瘤性质和分期以把握手术指征外，还应进行一系列的系统检查，明确腋窝淋巴结转移状况，因植入物型重建的患者若行腋窝淋巴结清扫会增加失败的概率。乳房重建时机通常主张在患者放化疗期间以及放射治疗后的半年内不应行乳房再造术，而对于接受过放射治疗或准备进行放射治疗的患者，则应谨慎选择乳房再造的时间和手术方式。有研究[30]证实，需要进行放射治疗的患者进行术后立即重建依然有着较高的成功率。研究[13, 30-32]指出，不需要进行放射治疗的患者术后立即重建成功率大于 95%，需要放射治疗的患者成功率为 90%。
3 植入物型重建和自体重建的效果对比
Fischer 等[33]对 15 154 例术后进行植入物型重建的患者和自体重建的患者进行了长时间的随访，对比预后和医疗资源占用率，其中应用扩展器者占 70.5%，自体重建者占 18.1%，直接进行植入物重建者占 11.3%，观察在 90 d 内的并发症，应用扩展器的患者并发症发生率最低，自体重建并发症发生率最高；然而，在二阶段手术的并发症对比中，应用扩展器的并发症发生率最高，而自体重建者的并发症发生率最低，并指出应用扩展器发生非计划手术的概率最高。
4 其他新技术在乳腺重建中的应用
Toyserkani 等[6]将新鲜的自体脂肪基质细胞与脂肪移植流程相结合来治疗淋巴水肿，取得显著成果，没有发现其他不良反应，目前在进行更大规模的研究进一步证实这一方式的可行性和安全性。在自体脂肪移植方面，也有相应的基础研究在开展，如秦王驰等[25]进行的基础研究结果表明，应用 8 mm和 10 mm 的取脂工具进行脂肪移植效果较好，但其具体结论有待进一步的研究来证实。van Alphen 等[34]采用腹腔镜下取大网膜游离皮瓣进行乳腺癌术后重建，得到了理想的效果。随着腔镜手术的越来越成熟，腔镜下进行乳腺癌术后重建得到了重视。Mehta 等[35]应用 3D 打印技术对行下腹壁穿支皮瓣重建的患者进行腹部穿支血管的 3D 重建，进而指导术中找到穿支血管。3D 打印技术既可以评价血管是否有畸形或变异，又可以帮助手术医师在术中快速准确地确定患者穿支血管的具体位置。Hummelink 等[36]应用 3D 打印技术和 CTA 技术相结合，对拟行下腹壁穿支皮瓣重建手术的患者进行皮瓣体积的模拟，得到了积极的效果。Bauermeister 等[37]目前正在对 3D 打印技术在重建中的应用进行大样本和系统的研究。3D 打印技术的快速崛起，给重建外科学带来了从手术材料到手术方式等各方面的巨大改变。Colwell 等[38]提出，随着目前现代乳腺外科学技术的进步和手术风险的降低，可建立为乳腺癌患者提供服务的关怀中心，用于术后的指导和关怀。
5 小结
随着乳腺癌发病率的上升和人类对乳腺癌认识的提高，乳腺癌患者选择乳房重建的比例越来越大，只要病情允许均可进行乳房重建，但目前限制患者是否进行术后重建的主要原因是患者的肿瘤分期和术后是否需要进行放射治疗[39]。从近期发表的文献来看，无论是立即重建还是术后重建，对患者的生存影响并没有明显差异[10]。Rocco 等[40]正在对不同类型的植入物进行包括包膜挛缩、手术短期和长期的并发症、术后满意度水平及生活质量的对比调查，这会在将来对选择哪种植入物进行手术治疗提供相应帮助。
综上，乳腺癌术后重建技术目前在国外已趋于成熟，国内也早已开展相应的研究，并且中外之间一直进行着不断的交流学习。相信随着中外交流的不断深入和技术的进步，在不久的将来，乳腺癌术后重建或许会成为我国乳腺癌患者术后的常规选项之一。
美国癌症协会估算 2017 年美国将会有 255 180 人被诊断为乳腺癌[1]，在我国乳腺癌发病率也呈上升趋势[2]，乳腺癌患者的生存率也明显升高。目前乳腺癌的主要治疗方式依然是手术切除，但由于术后会改变乳腺的外形，这严重影响了女性患者对美的需求。乳腺癌术后的重建会给患者带来更好的外形和生活质量，其在国外越来越得到患者和医务人员的青睐，甚至一度成为乳腺癌患者的普遍选择，并且有数据[3-5]显示，超过 70 岁的乳腺癌患者同样也可以进行乳腺癌术后重建。现对近年来乳腺癌术后重建的新进展作一综述。
1 乳腺癌术后重建的类型
目前乳腺癌术后重建大体可分为植入物型重建、自体重建、脂肪填充重建等，下面将从其定义、并发症和预后进行综述。
1.1 植入物型重建
1.1.1 定义 植入物型重建是指应用假体代替术中切除的乳腺组织，包括一次性植入假体重建和分阶段重建（分期即刻重建）。后者即第一阶段先放入组织扩展器，第二阶段再用假体替换组织扩展器的乳房重建。乳房重建的植入物大多是硅凝胶充填型或生理盐水充注型的纳米复合材料。植入物的型号则根据患者健侧乳房的大小而进行选择，以期达到两侧对称的美观效果。假体植入位置一般是放入沿胸大肌外缘分离的胸大肌后间隙中，而胸大肌一般无法全部覆盖植入的假体，常常需要其他方式进行假体的覆盖，以尽量避免出现假体的挛缩，目前主要的方式有联合前锯肌、背阔肌、脱细胞真皮覆盖法及韩国的双平面方式覆盖法。
1.1.2 并发症 植入物型重建的相关并发症常见有血肿、淋巴水肿、包膜挛缩等。淋巴水肿是指乳腺癌切除术后出现的包括上臂、手、胸部甚至躯干在内的肿胀，它会增加包括感染和蜂窝织炎在内的并发症，并且会显著增加患者的住院费用。目前主要通过完全不间断的压缩治疗来控制淋巴水肿[6]。Miller 等[7]通过多变量分析发现，除去自体重建手术外，经历了乳腺癌术后即刻重建的患者比没有重建的患者其淋巴水肿的概率显著降低。早先 Lee 等[8]对进行乳腺癌改良根治术患者的淋巴水肿的发生率与是否进行乳房重建也做了对比，其指出单纯进行改良根治术的患者，系因术后的乳房表面皮肤挛缩、组织粘连等因素而导致淋巴水肿；研究证实，分期即刻乳房重建会减少淋巴水肿。此外，由于腋窝淋巴结清扫会增加术后淋巴水肿的概率，Fu 等[9]正在研究是否可以用前哨淋巴结活检加放射治疗的方式来替代术中腋窝淋巴结清扫，若此方法是安全的，那么这将又是一种可减轻淋巴水肿的方式。乳腺癌术后切口感染可导致术后化疗方案的延迟，从而增加患者的治疗费用和乳房重建失败的概率。总之，乳腺癌重建术后的并发症可能会导致患者的术后复发率显著升高，因此，应当采取积极的措施以降低乳腺癌切除术后行乳房重建术并发症的发生率[10]。
1.1.3 预后 植入物型重建在国内应用较为广泛，但其仍然存在术后不易达到两侧完全对称的缺点，特别是亚洲地区的女性因身材偏纤瘦、乳房较小，市场上的假体往往存在与患者健侧乳房无法匹配的情况，因此有研究者[11]对乳房较小的患者一并进行对侧乳房的增大手术，术后随访发现效果良好。如果术后需要进行放射治疗的患者，目前并不主张患者行植入物型重建，需要告知患者术后放射治疗会增加术后植入物的破损或者其他病变，如假体暴露、伤口裂开、皮肤坏死、包膜萎缩等风险而导致手术失败[12-13]，远期可能会造成微血管损伤、成纤维细胞功能障碍、胶原沉着紊乱并减少、伤口张力下降等症状[14]。对于无法确定是否需要行放射治疗的患者，可通过分期即刻乳房重建等术式，如需要术后放射治疗，可完成组织扩张后行放射治疗，然后再行植入物型重建或者皮瓣重建。此外，已有文献[15]报道，内分泌治疗会增加植入物失败的概率。Clemens 等[16]的研究表明，植入物型重建会引起间变性大细胞淋巴瘤，它是一种少见的与乳房植入型重建术相关的 T 细胞淋巴瘤。由于临床上对间变性大细胞淋巴瘤的诊断和治疗都没有准确评估的标准，导致许多的外科大夫在术前谈话时会忽略这个罕见并且经常被误解的恶性肿瘤。因此，建议在乳房切除术后乳房重建术前谈话时应当讲明植入物型重建存在引起间变性大细胞淋巴瘤的可能性，并强调告知患者及其家属的重要性。
植入物型重建手术方式相对简单，术后并发症相对较少，但对于肿瘤直径较大的患者由于切除组织过多，无法使用该方式进行重建。
1.2 自体重建
1.2.1 定义 自体重建是指从患者身体的某一区域（供区）取一皮瓣或组织后转移到乳房切除术的区域（受区），以替代切除的乳腺组织，也可分为立即重建和分期重建[17]。根据皮瓣组织是否带有原血供血管，又将皮瓣分为带蒂皮瓣和游离皮瓣，其中带蒂皮瓣中常常根据供区不同分为背阔肌皮瓣和带蒂横行腹直肌肌皮瓣；游离皮瓣包括下腹部横行腹直肌肌皮瓣、横行下腹壁穿支皮瓣等[17]。
1.2.2 并发症 除去像植入物型重建相关的并发症外，自体重建术式因有着更大的手术创伤、更长的住院时间和住院次数，其并发症更多，大致可分为供区相关并发症和受区相关并发症。当供区是腹部时，常见并发症有切口裂开、脂肪液化、腹部疝形成、切口愈合延迟等；若供区是背部时，常见并发症有血肿、肩背部疼痛、上臂伸展受限、提拉重物受限、畸形等[18]。受区的并发症主要是水肿[19]、脂肪液化、感觉异常、血栓栓塞、皮瓣坏死等。
1.2.3 预后 与植入物型重建相比，自体重建的技术难度与风险较大，因组织转移量无法精确测量及术中组织水肿，术后瘢痕、吻合血管病变、轮廓畸形等原因都会导致最终重建尺寸与健侧存在偏差，所以自体重建术后两侧更容易存在外形差异，术后进行调整的次数也相应增多，因而应进行包括供区血管状况的详细的术前检查。对于自体重建的患者，术后进行放射治疗也会增加皮瓣的坏死率，也有可能引起皮瓣轻微下垂，但其可以通过乳房固定术或对侧乳房缩小术来改善[12]。选择游离皮瓣进行重建的患者，Sutton 等[20]研究证实，在过去的 10 年间，在利用游离皮瓣的乳腺癌术后重建中胸廓内血管越来越多地成为了植入血管的第一选择。由于乳腺癌切除术后还要进行如化学治疗和胸部放射治疗这样的辅助治疗，因此更易患心血管疾病，并指出心血管疾病是Ⅰ期乳腺癌患者所有年龄段导致死亡的首要疾病，并且Ⅱ期乳腺癌患者中是老年患者的首要死亡原因，而且每个年龄段的女性患者，她们的最终死因更倾向于心血管疾病，该研究指出，对于应用胸廓内动脉进行手术的患者，她们今后可能面临丧失最佳心脏搭桥手术供血血管的风险，这点应当在与家属的术前谈话中指出。Balkin 等[21]的研究表明，腹壁动脉穿支皮瓣重建患者，术后再进行腹腔镜手术时会很难形成人工气腹，需要做较长周期的腹部锻炼，这提示我们，此类患者术后可能较难行腹腔镜手术。
需要指出，乳房再造尤其是自体重建指的是一系列的治疗方案，自体重建术后同样需要对重建乳房进行后期的修整，以改善患侧乳房外形。
1.3 自体脂肪重建
1.3.1 定义 自体脂肪重建也被称为注脂术，多应用于美容整形领域，近年来它多用于与自体重建和植入物重建联合在乳腺癌切除术后重建术中用以修复轮廓缺陷、伤疤、不对称等并发症的修复[22-23]。早先它的肿瘤学安全性曾遭到质疑，但目前文献[22-25]证明它是安全的。自体脂肪重建对乳房重建术特别是乳腺癌区段切除术，尤其是乳房下极区段切除术后的乳房重建要比植入物型和自体重建术式更加适用[26]。自体脂肪重建还可以促进植入部位的血管生成，从而改善局部的瘢痕和皮肤纹理[27]。目前，对于自体脂肪重建的一个缺点是脂肪细胞移植成功率偏低。但Kølle 等[28]指出，脂肪组织来源于干细胞，可明显增加移植成功率。
1.3.2 并发症 自体脂肪重建最常见的并发症是结节、术后乳房体积和形状以及对称程度不满意、脂肪坏死等[24]，这些并发症并不会严重影响患者的预后，但患者往往需要多次手术。
1.3.3 预后 目前有关于脂肪细胞会在癌细胞环境下促进癌细胞生长的报道，Paino 等[29]将人乳腺癌细胞 MCF7 和脂肪组织细胞内提取的间充质干细胞共同培养观察癌细胞和间充质干细胞的相互作用，结果发现，癌细胞和间充质干细胞共同培养与单纯的间充质干细胞培养相比，的确会促进间充质干细胞的增殖，还会带来一系列分子表达水平的上调，并且体内外实验的结果是一致的。这提醒我们，在对乳腺癌患者进行脂肪填充治疗时应更加慎重，术中应注意无瘤意识。
近年来，随着预防性双侧或单侧乳房切除术的迅猛发展[20]，笔者认为最佳的方案莫过于将自体脂肪重建应用于有明显乳腺癌家族史进行预防性乳腺切除术患者的乳房重建。
2 乳房重建时机的选择
对于考虑进行重建的患者，术前应进行全面的系统检查，除明确肿瘤性质和分期以把握手术指征外，还应进行一系列的系统检查，明确腋窝淋巴结转移状况，因植入物型重建的患者若行腋窝淋巴结清扫会增加失败的概率。乳房重建时机通常主张在患者放化疗期间以及放射治疗后的半年内不应行乳房再造术，而对于接受过放射治疗或准备进行放射治疗的患者，则应谨慎选择乳房再造的时间和手术方式。有研究[30]证实，需要进行放射治疗的患者进行术后立即重建依然有着较高的成功率。研究[13, 30-32]指出，不需要进行放射治疗的患者术后立即重建成功率大于 95%，需要放射治疗的患者成功率为 90%。
3 植入物型重建和自体重建的效果对比
Fischer 等[33]对 15 154 例术后进行植入物型重建的患者和自体重建的患者进行了长时间的随访，对比预后和医疗资源占用率，其中应用扩展器者占 70.5%，自体重建者占 18.1%，直接进行植入物重建者占 11.3%，观察在 90 d 内的并发症，应用扩展器的患者并发症发生率最低，自体重建并发症发生率最高；然而，在二阶段手术的并发症对比中，应用扩展器的并发症发生率最高，而自体重建者的并发症发生率最低，并指出应用扩展器发生非计划手术的概率最高。
4 其他新技术在乳腺重建中的应用
Toyserkani 等[6]将新鲜的自体脂肪基质细胞与脂肪移植流程相结合来治疗淋巴水肿，取得显著成果，没有发现其他不良反应，目前在进行更大规模的研究进一步证实这一方式的可行性和安全性。在自体脂肪移植方面，也有相应的基础研究在开展，如秦王驰等[25]进行的基础研究结果表明，应用 8 mm和 10 mm 的取脂工具进行脂肪移植效果较好，但其具体结论有待进一步的研究来证实。van Alphen 等[34]采用腹腔镜下取大网膜游离皮瓣进行乳腺癌术后重建，得到了理想的效果。随着腔镜手术的越来越成熟，腔镜下进行乳腺癌术后重建得到了重视。Mehta 等[35]应用 3D 打印技术对行下腹壁穿支皮瓣重建的患者进行腹部穿支血管的 3D 重建，进而指导术中找到穿支血管。3D 打印技术既可以评价血管是否有畸形或变异，又可以帮助手术医师在术中快速准确地确定患者穿支血管的具体位置。Hummelink 等[36]应用 3D 打印技术和 CTA 技术相结合，对拟行下腹壁穿支皮瓣重建手术的患者进行皮瓣体积的模拟，得到了积极的效果。Bauermeister 等[37]目前正在对 3D 打印技术在重建中的应用进行大样本和系统的研究。3D 打印技术的快速崛起，给重建外科学带来了从手术材料到手术方式等各方面的巨大改变。Colwell 等[38]提出，随着目前现代乳腺外科学技术的进步和手术风险的降低，可建立为乳腺癌患者提供服务的关怀中心，用于术后的指导和关怀。
5 小结
随着乳腺癌发病率的上升和人类对乳腺癌认识的提高，乳腺癌患者选择乳房重建的比例越来越大，只要病情允许均可进行乳房重建，但目前限制患者是否进行术后重建的主要原因是患者的肿瘤分期和术后是否需要进行放射治疗[39]。从近期发表的文献来看，无论是立即重建还是术后重建，对患者的生存影响并没有明显差异[10]。Rocco 等[40]正在对不同类型的植入物进行包括包膜挛缩、手术短期和长期的并发症、术后满意度水平及生活质量的对比调查，这会在将来对选择哪种植入物进行手术治疗提供相应帮助。
综上，乳腺癌术后重建技术目前在国外已趋于成熟，国内也早已开展相应的研究，并且中外之间一直进行着不断的交流学习。相信随着中外交流的不断深入和技术的进步，在不久的将来，乳腺癌术后重建或许会成为我国乳腺癌患者术后的常规选项之一。