引用本文： 殷强, 胡勇军, 晏华军, 沈雄山. 经皮经肝胆囊穿刺置管引流术治疗老年急性胆囊炎的疗效分析. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(12): 1521-1523. doi: 10.7507/1007-9424.201706068 复制
急性胆囊炎是临床比较常见的急腹症，病情进展迅速，保守治疗效果欠佳，多需采用手术治疗。但是对于老年（年龄>60 岁）急性胆囊炎患者，由于他们多伴有一种或多种基础性疾病，难以耐受麻醉及手术，若症状得不到及时缓解，易引发感染性休克甚至胆囊穿孔等严重并发症而危及其生命[1-3]。因此，临床上一直在探索一种微创、操作简单且相对安全的治疗方式。已有不少研究[4-8]报道，经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）是一种微创、操作简单及安全的手术方式，不但能够快速缓解患者的临床症状，而且不受年龄、病情等影响，可提高救治成功率，同时也可降低麻醉与手术可能带来的风险，可以经 PTGD 治疗待胆囊炎症状消退后再择期行胆囊切除术，且对于部分非结石性急性胆囊炎患者甚至能达到治愈目的。现对笔者所在医院 2014 年 12 月至 2016 年 12 月期间行 PTGD 治疗的老年急性胆囊炎患者的临床资料分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
36 例老年患者均按中华医学会外科学分会胆道外科学组[9]制定的急性胆囊炎诊断标准诊断为急性胆囊炎，其中男 22 例，女 14 例；年龄 62～91 岁、（73.2±3.8）岁。合并高血压 16 例、糖尿病 12 例、冠心病 8 例，伴慢性心功能衰竭 6 例、慢性肾功能衰竭 5 例。36 例患者均有过明显的右上腹疼痛病史。术前查体：Murphy 征阳性者 32 例。术前实验室检查：白细胞计数均升高，肝功能异常者 25 例，C 反应蛋白升高者 22 例。术前影像学检查：腹部超声或 CT 均提示胆囊体积增大且壁增厚，其中结石性胆囊炎患者 33 例，非结石性胆囊炎患者 3 例。所有患者入院后均经过严格的内科治疗[10]，包括禁食、抗感染、补充水电解质及支持治疗，病情均未减轻甚至进一步加重。
1.2 方法
1.2.1 主要器械准备 TOSHIBA-790 超声诊断仪，中国台湾邦特生物科技股份有限公司生产的一次性使用引流导管（8 Fr，30 cm）、无菌手套、无菌穿刺包、无菌引流袋等。
1.2.2 患者准备 术前查血常规、凝血时间，有严重合并症者进行相应处理，除外穿刺禁忌者；术前患者禁食水 6 h 以上，穿刺前嘱患者练习屏息。
1.2.3 操作方法 患者取平卧位，超声定位后穿刺区域消毒铺巾；1% 利多卡因麻醉成功后，用 8 Fr 导管针在 B 超引导下确定穿刺点，一般选取胆囊床中上 1/3 处为穿刺点，尽可能选取离体表最近的穿刺部位，穿刺路径通过肝实质以<5 cm 为宜，注意避开肝中静脉终支，经肋间隙穿刺进入腹腔后再次以超声定位确认穿刺路径，确认无误后嘱患者屏息，将穿刺针刺入，回抽出胆汁后拔出针芯，放入导丝，嘱患者平静呼吸；然后沿导丝置入相应粗细的导管，注射器抽吸胆汁，证实管道通畅后固定引流管，留取部分胆汁送细菌培养；再次以超声确定导管位于胆囊腔内及了解肝周有无胆汁渗漏。全部患者于术后 10～14 d 行腹部超声及经引流管注入泛影葡胺行胆道造影检查，对超声及造影检查未见结石且胆囊管通畅者，予以夹管 48 h后若无明显不适者拔除引流管；对超声及造影检查提示胆囊结石或合并胆管梗阻者，则带管择期行手术治疗。
1.2.4 观察指标 患者入院时及 PTGD 治疗后 72 h 时的体温、白细胞计数、碱性磷酸酶及总胆红素。
1.2.5 统计学方法 采用 SPSS 18.0 统计软件分析数据，计量数据采用均数±标准差（
±s）表示，采用 t 检验。检验水准 α=0.05。
1.3 结果
全部患者一次性穿刺置管成功。33 例患者在 PTGD 治疗后 72 h 内腹痛明显缓解，体温逐渐恢复至正常，白细胞计数、碱性磷酸酶及总胆红素也基本恢复至正常水平，见表 1。有 2 例患者因 PTGD 治疗后引流管脱落而再次行 PTGD 治疗，有 1 例伴慢性咳嗽的慢性阻塞性肺病患者因穿刺过程中未能有效配合而导致术后出血，经积极对症处理后缓解。36 例患者的住院时间为 5～13 d、（7.3±1.6）d；置管时间为 12～32 d、（15.2±3.4）d。33 例合并结石患者中有 4 例患者因身体差、合并疾病重而自行放弃后期的手术治疗，顺利拔管后出院并定期随诊；其余 29 例患者均择期行手术治疗。3 例不伴结石患者中有 2 例经引流管胆道造影证实胆囊管闭锁，以无水乙醇反复冲洗毁损胆囊黏膜而达到化学性切除，术后随访 1 年，患者未再发生胆囊炎症状，腹部超声检查证实胆囊腔完全闭锁；另 1 例患者顺利拔管后出院并定期随诊。
表1
36例患者 PTGD 治疗后 72 h 内临床表现及实验室结果（
）
2 讨论
Radder[11]于 1979 年首次使用 PTGD 治疗急性胆囊炎并取得了良好的效果。PTGD 治疗主要是通过穿刺置入引流管将胆汁引出，使胆囊腔内压力下降，从而迅速缓解症状，降低急性期病死率，为择期手术赢取时间。关于行 PTGD 的治疗时机， Yamada 等[12]认为，急性胆囊炎发作 73.5 h 内行 PTGD，经 PTGD 治疗待症状缓解后再择期行腹腔镜胆囊切除术，其手术时间短，重度粘连发生率和中转开腹率均较低。本组 36 例虽为老年患者且多伴有内科疾病，经过行 PTGD 治疗后 72 h，腹痛明显缓解，体温逐渐恢复至正常，白细胞计数、碱性磷酸酶及总胆红素也均基本恢复至正常水平。进一步提示，PTGD 能快速减轻症状，能使病情迅速缓解，从而为择期胆囊切除术争取了时间。文献[13]报道，PTGD 穿刺成功率高达 95%～100%，症状缓解率达 78%～100%。本组 36 例行 PTGD 患者均一次置管成功，即使有部分患者中途不慎出现导管脱落，再次置管也很顺利。
虽然 PTGD 操作简单，成功率及症状缓解率均较高，但是我们也需看到 PTGD 仍有一定的风险，仍有一定的并发症发生率。有文献[14-16]报道，PTGD 治疗后的并发症主要有引流管脱落、胆汁漏、出血、引流不畅等，其中引流管脱落是最常见的并发症，发生率为 5%～10%，引流管脱落后，胆汁漏入腹腔，会导致胆汁性腹膜炎，从而出现腹痛、发热等症状，甚至出现感染性休克。本组资料中有 2 例引流管滑脱致局限性胆汁腹腔漏患者，因发现及时，果断再次行 PTGD 后缓解，分析其原因可能为首次穿刺路径仅经过少量肝组织，引流管随患者的呼吸运动而滑出胆囊腔。本组 1 例慢性阻塞性肺病患者因伴有慢性咳嗽，在穿刺过程中未能有效配合而导致术后出血，经积极对症处理后缓解，结合本组患者分析 PTGD 治疗后出血的原因可能为：① 穿刺过程中损伤了肝脏内的血管，特别是肝中静脉终支；② 老年患者合并症多，各器官功能较差，凝血功能可能出现异常；③ 穿刺过程中动作粗暴，穿刺不成功时反复穿刺导致肝脏损伤而出血；④ 穿刺过程中患者不能有效配合呼吸，穿刺针切割肝脏而导致出血。
为使穿刺置管引流更加有效并减少引流管脱落、出血等情况发生，我们总结经验如下：① 在 B 超定位引导穿刺时，应多次确认，防止损伤血管而出血，穿刺针穿刺入肝处距离肝缘不应<2.5 cm[17]；② 选胆囊床穿刺部位时，应尽量使 B 超引导切面通过胆囊床纵轴线中点；③ PTGD 穿刺引流管尽量使用 7 F 或 8 F 多侧孔 S 形引流管，在套管针刺入胆囊后，使 S 形引流管自然卷曲在胆囊内，约 4～6 cm，尖端贴近胆囊床，可避免刺破胆囊壁从而造成胆汁漏等并发症，同时又可有效防止 PTGD 引流管脱出胆囊；④ PTGD 治疗成功后用弹力腹带加压包扎，减少穿刺针道出血及 PTGD 引流管意外，并限制患者活动 24 h；⑤ 穿刺过程中，嘱患者尽量屏息或者平静呼吸，避免因穿刺针或者导丝切割肝脏而导致损伤出血；⑥ 定期换药，密切观察引流管周围皮肤是否有红肿、渗出，加强引流管护理，预防引流管皮肤创口感染[18]；⑦ 结合实验室及影像学检查考虑有坏疽性胆囊炎者，需慎重考虑行 PTGD 治疗，避免因操作致病情加重，甚至出现胆囊穿孔。PTGD 术中或术后患者若出现腹痛剧烈、全身反应加重，应考虑胆汁漏形成胆汁性腹膜炎的情况，或术后 72 h 内病情无明显缓解甚至进一步加重者应考虑行急诊手术。
综上所述，对于急性胆囊炎患者，特别是合并多种基础疾病的老年患者，PTGD 是一种安全、有效的治疗方法，其成功率高、并发症少，可迅速缓解临床症状，为择期手术赢取时间。
急性胆囊炎是临床比较常见的急腹症，病情进展迅速，保守治疗效果欠佳，多需采用手术治疗。但是对于老年（年龄>60 岁）急性胆囊炎患者，由于他们多伴有一种或多种基础性疾病，难以耐受麻醉及手术，若症状得不到及时缓解，易引发感染性休克甚至胆囊穿孔等严重并发症而危及其生命[1-3]。因此，临床上一直在探索一种微创、操作简单且相对安全的治疗方式。已有不少研究[4-8]报道，经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）是一种微创、操作简单及安全的手术方式，不但能够快速缓解患者的临床症状，而且不受年龄、病情等影响，可提高救治成功率，同时也可降低麻醉与手术可能带来的风险，可以经 PTGD 治疗待胆囊炎症状消退后再择期行胆囊切除术，且对于部分非结石性急性胆囊炎患者甚至能达到治愈目的。现对笔者所在医院 2014 年 12 月至 2016 年 12 月期间行 PTGD 治疗的老年急性胆囊炎患者的临床资料分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
36 例老年患者均按中华医学会外科学分会胆道外科学组[9]制定的急性胆囊炎诊断标准诊断为急性胆囊炎，其中男 22 例，女 14 例；年龄 62～91 岁、（73.2±3.8）岁。合并高血压 16 例、糖尿病 12 例、冠心病 8 例，伴慢性心功能衰竭 6 例、慢性肾功能衰竭 5 例。36 例患者均有过明显的右上腹疼痛病史。术前查体：Murphy 征阳性者 32 例。术前实验室检查：白细胞计数均升高，肝功能异常者 25 例，C 反应蛋白升高者 22 例。术前影像学检查：腹部超声或 CT 均提示胆囊体积增大且壁增厚，其中结石性胆囊炎患者 33 例，非结石性胆囊炎患者 3 例。所有患者入院后均经过严格的内科治疗[10]，包括禁食、抗感染、补充水电解质及支持治疗，病情均未减轻甚至进一步加重。
1.2 方法
1.2.1 主要器械准备 TOSHIBA-790 超声诊断仪，中国台湾邦特生物科技股份有限公司生产的一次性使用引流导管（8 Fr，30 cm）、无菌手套、无菌穿刺包、无菌引流袋等。
1.2.2 患者准备 术前查血常规、凝血时间，有严重合并症者进行相应处理，除外穿刺禁忌者；术前患者禁食水 6 h 以上，穿刺前嘱患者练习屏息。
1.2.3 操作方法 患者取平卧位，超声定位后穿刺区域消毒铺巾；1% 利多卡因麻醉成功后，用 8 Fr 导管针在 B 超引导下确定穿刺点，一般选取胆囊床中上 1/3 处为穿刺点，尽可能选取离体表最近的穿刺部位，穿刺路径通过肝实质以<5 cm 为宜，注意避开肝中静脉终支，经肋间隙穿刺进入腹腔后再次以超声定位确认穿刺路径，确认无误后嘱患者屏息，将穿刺针刺入，回抽出胆汁后拔出针芯，放入导丝，嘱患者平静呼吸；然后沿导丝置入相应粗细的导管，注射器抽吸胆汁，证实管道通畅后固定引流管，留取部分胆汁送细菌培养；再次以超声确定导管位于胆囊腔内及了解肝周有无胆汁渗漏。全部患者于术后 10～14 d 行腹部超声及经引流管注入泛影葡胺行胆道造影检查，对超声及造影检查未见结石且胆囊管通畅者，予以夹管 48 h后若无明显不适者拔除引流管；对超声及造影检查提示胆囊结石或合并胆管梗阻者，则带管择期行手术治疗。
1.2.4 观察指标 患者入院时及 PTGD 治疗后 72 h 时的体温、白细胞计数、碱性磷酸酶及总胆红素。
1.2.5 统计学方法 采用 SPSS 18.0 统计软件分析数据，计量数据采用均数±标准差（
±s）表示，采用 t 检验。检验水准 α=0.05。
1.3 结果
全部患者一次性穿刺置管成功。33 例患者在 PTGD 治疗后 72 h 内腹痛明显缓解，体温逐渐恢复至正常，白细胞计数、碱性磷酸酶及总胆红素也基本恢复至正常水平，见表 1。有 2 例患者因 PTGD 治疗后引流管脱落而再次行 PTGD 治疗，有 1 例伴慢性咳嗽的慢性阻塞性肺病患者因穿刺过程中未能有效配合而导致术后出血，经积极对症处理后缓解。36 例患者的住院时间为 5～13 d、（7.3±1.6）d；置管时间为 12～32 d、（15.2±3.4）d。33 例合并结石患者中有 4 例患者因身体差、合并疾病重而自行放弃后期的手术治疗，顺利拔管后出院并定期随诊；其余 29 例患者均择期行手术治疗。3 例不伴结石患者中有 2 例经引流管胆道造影证实胆囊管闭锁，以无水乙醇反复冲洗毁损胆囊黏膜而达到化学性切除，术后随访 1 年，患者未再发生胆囊炎症状，腹部超声检查证实胆囊腔完全闭锁；另 1 例患者顺利拔管后出院并定期随诊。
表1
36例患者 PTGD 治疗后 72 h 内临床表现及实验室结果（
）
2 讨论
Radder[11]于 1979 年首次使用 PTGD 治疗急性胆囊炎并取得了良好的效果。PTGD 治疗主要是通过穿刺置入引流管将胆汁引出，使胆囊腔内压力下降，从而迅速缓解症状，降低急性期病死率，为择期手术赢取时间。关于行 PTGD 的治疗时机， Yamada 等[12]认为，急性胆囊炎发作 73.5 h 内行 PTGD，经 PTGD 治疗待症状缓解后再择期行腹腔镜胆囊切除术，其手术时间短，重度粘连发生率和中转开腹率均较低。本组 36 例虽为老年患者且多伴有内科疾病，经过行 PTGD 治疗后 72 h，腹痛明显缓解，体温逐渐恢复至正常，白细胞计数、碱性磷酸酶及总胆红素也均基本恢复至正常水平。进一步提示，PTGD 能快速减轻症状，能使病情迅速缓解，从而为择期胆囊切除术争取了时间。文献[13]报道，PTGD 穿刺成功率高达 95%～100%，症状缓解率达 78%～100%。本组 36 例行 PTGD 患者均一次置管成功，即使有部分患者中途不慎出现导管脱落，再次置管也很顺利。
虽然 PTGD 操作简单，成功率及症状缓解率均较高，但是我们也需看到 PTGD 仍有一定的风险，仍有一定的并发症发生率。有文献[14-16]报道，PTGD 治疗后的并发症主要有引流管脱落、胆汁漏、出血、引流不畅等，其中引流管脱落是最常见的并发症，发生率为 5%～10%，引流管脱落后，胆汁漏入腹腔，会导致胆汁性腹膜炎，从而出现腹痛、发热等症状，甚至出现感染性休克。本组资料中有 2 例引流管滑脱致局限性胆汁腹腔漏患者，因发现及时，果断再次行 PTGD 后缓解，分析其原因可能为首次穿刺路径仅经过少量肝组织，引流管随患者的呼吸运动而滑出胆囊腔。本组 1 例慢性阻塞性肺病患者因伴有慢性咳嗽，在穿刺过程中未能有效配合而导致术后出血，经积极对症处理后缓解，结合本组患者分析 PTGD 治疗后出血的原因可能为：① 穿刺过程中损伤了肝脏内的血管，特别是肝中静脉终支；② 老年患者合并症多，各器官功能较差，凝血功能可能出现异常；③ 穿刺过程中动作粗暴，穿刺不成功时反复穿刺导致肝脏损伤而出血；④ 穿刺过程中患者不能有效配合呼吸，穿刺针切割肝脏而导致出血。
为使穿刺置管引流更加有效并减少引流管脱落、出血等情况发生，我们总结经验如下：① 在 B 超定位引导穿刺时，应多次确认，防止损伤血管而出血，穿刺针穿刺入肝处距离肝缘不应<2.5 cm[17]；② 选胆囊床穿刺部位时，应尽量使 B 超引导切面通过胆囊床纵轴线中点；③ PTGD 穿刺引流管尽量使用 7 F 或 8 F 多侧孔 S 形引流管，在套管针刺入胆囊后，使 S 形引流管自然卷曲在胆囊内，约 4～6 cm，尖端贴近胆囊床，可避免刺破胆囊壁从而造成胆汁漏等并发症，同时又可有效防止 PTGD 引流管脱出胆囊；④ PTGD 治疗成功后用弹力腹带加压包扎，减少穿刺针道出血及 PTGD 引流管意外，并限制患者活动 24 h；⑤ 穿刺过程中，嘱患者尽量屏息或者平静呼吸，避免因穿刺针或者导丝切割肝脏而导致损伤出血；⑥ 定期换药，密切观察引流管周围皮肤是否有红肿、渗出，加强引流管护理，预防引流管皮肤创口感染[18]；⑦ 结合实验室及影像学检查考虑有坏疽性胆囊炎者，需慎重考虑行 PTGD 治疗，避免因操作致病情加重，甚至出现胆囊穿孔。PTGD 术中或术后患者若出现腹痛剧烈、全身反应加重，应考虑胆汁漏形成胆汁性腹膜炎的情况，或术后 72 h 内病情无明显缓解甚至进一步加重者应考虑行急诊手术。
综上所述，对于急性胆囊炎患者，特别是合并多种基础疾病的老年患者，PTGD 是一种安全、有效的治疗方法，其成功率高、并发症少，可迅速缓解临床症状，为择期手术赢取时间。
