引用本文： 李力宏, 李春民. 透光旋切术治疗静脉曲张术后并发症的研究进展. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(2): 251-254. doi: 10.7507/1007-9424.201706070 复制
静脉曲张是一种常见的疾病，在西方国家的发病率高达 20% 以上，症状主要有曲张区域的皮肤瘙痒、腿部沉重、疼痛、血栓性静脉炎等，疾病晚期常出现湿疹、脂肪硬化甚至严重的难以愈合的溃疡等症状[1]。诸多研究[2-5]表示，当曲张静脉出现明显症状如血栓性静脉炎或皮肤性质变化时，应采取手术治疗。大隐静脉高位结扎剥脱术是目前治疗静脉曲张的主流术式，然而该术式存在耗时长、术后并发症多、术后美观性差等缺点。随着患者对美观切口要求的提高，静脉曲张切除手术方式开始向更安全、切口少、并发症少、恢复快及术后美观效果好的方向发展。美国食品和药物管理局自 1999 年批准了经皮腔内静脉射频消融设备、2000 年批准了透照旋切仪器和 2002 批准了激光旋切设备[6-9]以来，以微创为目的的手术治疗伴静脉功能不全的静脉曲张治疗技术越来越多，如射频消融术、腔内激光治疗术、透光旋切术、泡沫硬化剂疗法等，其中以透光旋切术为代表的曲张静脉微创手术尤为突出。近年来，针对透光旋切术的改进方式以及对于其术后并发症防治的相关研究成为热点，现笔者对其术后并发症的研究进展作一综述。
1 透光旋切术
透光旋切术是通过透光定位曲张静脉并对其进行加压切割，最后通过吸引器将旋切组织及残留积液吸出的手术方法，其主要操作通过透光旋切系统完成。透光旋切系统又称 TriVex 系统，由透照冲洗器及静脉切割器两部分组成，透照冲洗器用于观察曲张静脉，并在切除前后皮下灌注肿胀麻醉液（肿胀麻醉液使用 50 mL 1% 利多卡因和 2 mL 1∶1 000 肾上腺素混合 1 000 mL 0.9% 生理盐水配制而成）[10]。
透光旋切术主要针对曲张静脉分支，不适用于大隐静脉主干的处理，所以透光旋切术一般与大隐静脉高位结扎术、激光消融术或射频消融术联合使用。具体手术过程大致如下：首先将大隐静脉高位结扎剥脱至膝下，或者应用激光消融术或射频消融术使主干闭合，随后使用透照冲洗器向曲张静脉周围皮下组织注入肿胀麻醉液，同时可顶部光源透照皮下曲张静脉簇。旋切装置包含一个旋转的管状刀片，刀片包裹在保护套中，切割器顶部设有侧向切割窗，旋切刀片可以顺时针、逆时针或以交替方式切割组织（速度约为 800～2 000 r/min，通常使用的是 1 000 r/min 模式），切割器按照曲张静脉走形滑动刨吸，旋切组织及残留积液通过切割器背侧的抽吸装置吸出，手术全程都在透照系统下完成，在术中即可确认静脉是否被完全去除。手术完成后，使用压力绷带包扎患肢 24 h，拆开绷带后患者需要穿戴弹力袜 4 周左右，以压迫止血及减少术后血肿及复发可能性[11]。
2 透光旋切术后的并发症的预防及处理
与传统剥脱术或联合曲张静脉点状剥脱术相比，透光旋切术有定位准确、去除彻底、操作简单、手术时间短、术后恢复快等优点[12]，但是其并发症也不可小觑。透光旋切术后的并发症与常规穿刺术后的并发症相似。目前，由于关于透光旋切术的研究多数为回顾性研究，研究时间跨越较长，技术发展迅速，特别是在技术过渡阶段和早期研究阶段病例并发症情况可能受到技术发展的影响而不同。另外，由于时间限制，晚期并发症如色素沉着过度、复发、术后患者满意度等很难在短期内评估，所以不同时间段并发症的研究存在着一些差异性[13-14]。总体而言，虽然随着设备的更新、手术方式的改进以及经验的累积，透光旋切术后的并发症发病率有了一定程度的下降，但是如血肿、皮肤神经损伤、蜂窝织炎、伤口脓肿、深静脉血栓生成、色素沉着等术后并发症仍较为常见[15-16]。
2.1 血肿并发症
透光旋切术后血肿指瘀伤、血液积聚等，是较为严重的术后并发症[17]。近年来文献[18-19]报道，透光旋切术后血肿的发病率为 6.7%～95%，差异性较大，其原因可能是由于各研究对于血肿定义不同所导致。
血肿的形成与手术操作细节密切相关，可能是由于以下几个因素[18-19]：① 血管切割器的转速差异性；② 手术过程中输送皮下肿胀麻醉液是否足够；③ 是否增加小切口以排出血液和肿胀麻醉液等。
为防止透光旋切术后血肿形成，研究者们通过对病例以及术式的分析，提出了多项改进措施：① 在处理小腿段曲张静脉时，横行或扇形清除曲张静脉，应顺着曲张静脉走形轻轻滑动刨吸，以尽量减少封闭空间的产生，因为封闭空间的产生会促进血液积聚，从而导致皮下血肿形成。② 可将 TriVex 系统切割器的旋切频率设置在较低的范围之内，高频率旋切（>500 r/min）可能导致软组织创伤，从而导致血肿或瘀斑形成，可优先将频率设置在 300 r/min。③ 在肿胀麻醉液中加入适量的肾上腺素以限制血液外渗，可减少血肿发生，还可以减少术后永久性色素沉着。④ 使用高压输注系统进行皮下肿胀麻醉液灌注，使用脉冲技术与检查器给予足够的时间保证有 2～3 s 的间隔停止时间，以允许完全吸收渗出血液，使用肿胀麻醉液充分冲洗旋切窗口，并在术后使用压力包扎，适量增加额外的排水小切口，以减小术后血液积聚的可能性[20-22]；同时，术后使用多层敷料，以确保在术后流出液可被充分吸收，敷料不足或过薄可导致残留肿胀麻醉液和渗出血液一起浸泡皮肤，影响术后恢复；除此之外，患者可能会误解为伤口大量出血，这可能导致患者过度焦虑和情绪不满[23]。除此之外，曲张静脉去除后，肿胀麻醉液沿切除的途径自由渗透，可防止血肿形成，同时可辅助术后镇痛，通过使用组织肿胀麻醉，静脉曲张手术甚至可以在日间手术室进行，于社会和经济方面具有很大的优势。
2.2 皮肤神经损伤
透光旋切术可能导致皮肤神经损伤，临床表现为下肢皮肤麻木感，多集中于小腿下端内侧，其与术中隐神经损伤有关，症状约 2～3 个月可缓解，并不影响正常生活[23]。透光旋切术后神经损伤发生率为 9.5%～38%[24-25]。皮肤神经损伤主要与大隐静脉主干剥离相关，同时透光旋切装置则较容易伤害到膝盖以下小腿部分的皮肤神经。为减少皮肤神经损伤，在剥脱大隐静脉主干时应尽量自上而下剥脱；旋切静脉时，避免沿着胫骨区域的外膜部分清除曲张静脉，因为这可能导致胫骨脊附近的前肢内侧区域皮肤神经损伤；同时应纵行旋切，尽量避免横断，以减少隐神经损伤。若术后有感觉障碍等皮肤神经损伤症状，可给予营养神经药物治疗，多数症状可逐渐好转[26-27]。
2.3 术后皮肤性质改变
透光旋切术后皮肤性质的改变可能因手术过程中切割器使用过程中于同一部位停留时间较长，或者切口出现感染造成，同一区域的反复旋切会加重皮下组织和皮肤的损伤，造成术区皮下组织纤维化，甚至造成皮下组织和皮肤坏死，其中，术后出现疤痕可能性更高。疤痕的产生与术中切口大小也有一定关系，透光旋切术后瘢痕的发病率为 1.2%～3.3%[24-26]，其他形式的皮肤性质改变没有明确的统计研究。为了减少术中透光旋切术后瘢痕的产生，应注意切割的连续性，以避免局部组织过度损伤；旋切操作应适度，曲张静脉密集部分应采取分段缝扎处理；于术前预防性使用抗生素，以避免切口感染；微创切口不超过 3 mm，动力旋切装置通过 3 mm 的切口，还可以潜行较长的一段皮肤距离切除远距离的曲张静脉丛，因此，只需要更小的切口即可去除广泛的曲张静脉丛，损伤更小，效率更高，术后恢复及美观效果更好[12, 27-29]。
2.4 深静脉血栓形成
透光旋切术后深静脉血栓发病率并不高，但是一旦发病就伴随着肺栓塞等严重的后果，经透光旋切术治疗的静脉曲张患者，术后深静脉血栓的发生率为 0.15%～5.3%[30-31]，深静脉血栓发生的原因包括术中使用止血带压迫、术后久卧、患者自身血液高凝体质等多种因素，经过多年的经验总结，所有患者在手术后 8 h 接受单剂量的低分子量肝素预防，并在接下来的 3 d 内每天射 1 次[32-33]，在安全的前提下，在手术后 24 h 后应鼓励患者尽快下地行走，术后使用弹性绷带压迫至少 48 h，拆除弹力绷带后至少穿戴弹力袜 3 个月，以促进深静脉回流，规避深静脉血栓形成的风险。
2.5 术后感染及血栓性浅静脉炎
透光旋切术后伤口感染发病率为 2.3%～3.5%，血栓性浅静脉炎发病率约为 13%[30-31]，术后血栓性静脉炎多由于术中曲张静脉清除不彻底，伤口感染多见于术前合并严重的静脉功能不全合并难愈合溃疡的患者，若术前病情控制不稳定，术后容易继发伤口感染。因此，针对静脉曲张合并静脉炎或者皮肤难愈合溃疡的患者，应首选控制炎症，给予局部湿敷或者理疗，若效果不佳，可考虑手术治疗[34-35]。
3 透光旋切术式的发展趋势及展望
多种术式的联合使用成为近年来治疗静脉曲张研究的热点，研究方法从单纯的剥脱术到联合静脉消融及透光旋切术。在传统剥脱术式向传统剥脱术式与微创技术相结合的过渡期间，联合术式的术后并发症发病率有增加，后期总结其原因主要是其术后血肿发病率升高，可能与早期的技术不成熟有关；后期通过对技术的改进，传统剥脱术联合透光旋切术后的血肿发病率降低至与传统剥脱术式相当的水平，相信随着技术的更新与发展，并发症发病率可能还会继续下降，并且随着熟练度的增加，手术用时会更少，其高效性及实用性会更加显著。透光旋切术作为一种安全、有效的治疗静脉曲张的新技术，具有手术时间短、成本控制佳、美容效果好、术后并发症发病率低、复发率低等优点。虽然如何降低曲张静脉术后以蜂窝织炎、伤口脓肿、血肿、残留静脉、皮肤神经损伤等主要并发症在现阶段仍然是一个临床难题，但是随着手术经验的累积及手术设备的演进，现阶段该术式的术后并发症发病率已大为降低。尽管如此，目前在其手术操作及设备改进方面的进步空间还有很大，相信随着技术的更新与发展，用其治疗静脉曲张的并发症发病率还会继续下降，甚至未来有可能替代传统剥脱术成为治疗静脉曲张的主流术式。
静脉曲张是一种常见的疾病，在西方国家的发病率高达 20% 以上，症状主要有曲张区域的皮肤瘙痒、腿部沉重、疼痛、血栓性静脉炎等，疾病晚期常出现湿疹、脂肪硬化甚至严重的难以愈合的溃疡等症状[1]。诸多研究[2-5]表示，当曲张静脉出现明显症状如血栓性静脉炎或皮肤性质变化时，应采取手术治疗。大隐静脉高位结扎剥脱术是目前治疗静脉曲张的主流术式，然而该术式存在耗时长、术后并发症多、术后美观性差等缺点。随着患者对美观切口要求的提高，静脉曲张切除手术方式开始向更安全、切口少、并发症少、恢复快及术后美观效果好的方向发展。美国食品和药物管理局自 1999 年批准了经皮腔内静脉射频消融设备、2000 年批准了透照旋切仪器和 2002 批准了激光旋切设备[6-9]以来，以微创为目的的手术治疗伴静脉功能不全的静脉曲张治疗技术越来越多，如射频消融术、腔内激光治疗术、透光旋切术、泡沫硬化剂疗法等，其中以透光旋切术为代表的曲张静脉微创手术尤为突出。近年来，针对透光旋切术的改进方式以及对于其术后并发症防治的相关研究成为热点，现笔者对其术后并发症的研究进展作一综述。
1 透光旋切术
透光旋切术是通过透光定位曲张静脉并对其进行加压切割，最后通过吸引器将旋切组织及残留积液吸出的手术方法，其主要操作通过透光旋切系统完成。透光旋切系统又称 TriVex 系统，由透照冲洗器及静脉切割器两部分组成，透照冲洗器用于观察曲张静脉，并在切除前后皮下灌注肿胀麻醉液（肿胀麻醉液使用 50 mL 1% 利多卡因和 2 mL 1∶1 000 肾上腺素混合 1 000 mL 0.9% 生理盐水配制而成）[10]。
透光旋切术主要针对曲张静脉分支，不适用于大隐静脉主干的处理，所以透光旋切术一般与大隐静脉高位结扎术、激光消融术或射频消融术联合使用。具体手术过程大致如下：首先将大隐静脉高位结扎剥脱至膝下，或者应用激光消融术或射频消融术使主干闭合，随后使用透照冲洗器向曲张静脉周围皮下组织注入肿胀麻醉液，同时可顶部光源透照皮下曲张静脉簇。旋切装置包含一个旋转的管状刀片，刀片包裹在保护套中，切割器顶部设有侧向切割窗，旋切刀片可以顺时针、逆时针或以交替方式切割组织（速度约为 800～2 000 r/min，通常使用的是 1 000 r/min 模式），切割器按照曲张静脉走形滑动刨吸，旋切组织及残留积液通过切割器背侧的抽吸装置吸出，手术全程都在透照系统下完成，在术中即可确认静脉是否被完全去除。手术完成后，使用压力绷带包扎患肢 24 h，拆开绷带后患者需要穿戴弹力袜 4 周左右，以压迫止血及减少术后血肿及复发可能性[11]。
2 透光旋切术后的并发症的预防及处理
与传统剥脱术或联合曲张静脉点状剥脱术相比，透光旋切术有定位准确、去除彻底、操作简单、手术时间短、术后恢复快等优点[12]，但是其并发症也不可小觑。透光旋切术后的并发症与常规穿刺术后的并发症相似。目前，由于关于透光旋切术的研究多数为回顾性研究，研究时间跨越较长，技术发展迅速，特别是在技术过渡阶段和早期研究阶段病例并发症情况可能受到技术发展的影响而不同。另外，由于时间限制，晚期并发症如色素沉着过度、复发、术后患者满意度等很难在短期内评估，所以不同时间段并发症的研究存在着一些差异性[13-14]。总体而言，虽然随着设备的更新、手术方式的改进以及经验的累积，透光旋切术后的并发症发病率有了一定程度的下降，但是如血肿、皮肤神经损伤、蜂窝织炎、伤口脓肿、深静脉血栓生成、色素沉着等术后并发症仍较为常见[15-16]。
2.1 血肿并发症
透光旋切术后血肿指瘀伤、血液积聚等，是较为严重的术后并发症[17]。近年来文献[18-19]报道，透光旋切术后血肿的发病率为 6.7%～95%，差异性较大，其原因可能是由于各研究对于血肿定义不同所导致。
血肿的形成与手术操作细节密切相关，可能是由于以下几个因素[18-19]：① 血管切割器的转速差异性；② 手术过程中输送皮下肿胀麻醉液是否足够；③ 是否增加小切口以排出血液和肿胀麻醉液等。
为防止透光旋切术后血肿形成，研究者们通过对病例以及术式的分析，提出了多项改进措施：① 在处理小腿段曲张静脉时，横行或扇形清除曲张静脉，应顺着曲张静脉走形轻轻滑动刨吸，以尽量减少封闭空间的产生，因为封闭空间的产生会促进血液积聚，从而导致皮下血肿形成。② 可将 TriVex 系统切割器的旋切频率设置在较低的范围之内，高频率旋切（>500 r/min）可能导致软组织创伤，从而导致血肿或瘀斑形成，可优先将频率设置在 300 r/min。③ 在肿胀麻醉液中加入适量的肾上腺素以限制血液外渗，可减少血肿发生，还可以减少术后永久性色素沉着。④ 使用高压输注系统进行皮下肿胀麻醉液灌注，使用脉冲技术与检查器给予足够的时间保证有 2～3 s 的间隔停止时间，以允许完全吸收渗出血液，使用肿胀麻醉液充分冲洗旋切窗口，并在术后使用压力包扎，适量增加额外的排水小切口，以减小术后血液积聚的可能性[20-22]；同时，术后使用多层敷料，以确保在术后流出液可被充分吸收，敷料不足或过薄可导致残留肿胀麻醉液和渗出血液一起浸泡皮肤，影响术后恢复；除此之外，患者可能会误解为伤口大量出血，这可能导致患者过度焦虑和情绪不满[23]。除此之外，曲张静脉去除后，肿胀麻醉液沿切除的途径自由渗透，可防止血肿形成，同时可辅助术后镇痛，通过使用组织肿胀麻醉，静脉曲张手术甚至可以在日间手术室进行，于社会和经济方面具有很大的优势。
2.2 皮肤神经损伤
透光旋切术可能导致皮肤神经损伤，临床表现为下肢皮肤麻木感，多集中于小腿下端内侧，其与术中隐神经损伤有关，症状约 2～3 个月可缓解，并不影响正常生活[23]。透光旋切术后神经损伤发生率为 9.5%～38%[24-25]。皮肤神经损伤主要与大隐静脉主干剥离相关，同时透光旋切装置则较容易伤害到膝盖以下小腿部分的皮肤神经。为减少皮肤神经损伤，在剥脱大隐静脉主干时应尽量自上而下剥脱；旋切静脉时，避免沿着胫骨区域的外膜部分清除曲张静脉，因为这可能导致胫骨脊附近的前肢内侧区域皮肤神经损伤；同时应纵行旋切，尽量避免横断，以减少隐神经损伤。若术后有感觉障碍等皮肤神经损伤症状，可给予营养神经药物治疗，多数症状可逐渐好转[26-27]。
2.3 术后皮肤性质改变
透光旋切术后皮肤性质的改变可能因手术过程中切割器使用过程中于同一部位停留时间较长，或者切口出现感染造成，同一区域的反复旋切会加重皮下组织和皮肤的损伤，造成术区皮下组织纤维化，甚至造成皮下组织和皮肤坏死，其中，术后出现疤痕可能性更高。疤痕的产生与术中切口大小也有一定关系，透光旋切术后瘢痕的发病率为 1.2%～3.3%[24-26]，其他形式的皮肤性质改变没有明确的统计研究。为了减少术中透光旋切术后瘢痕的产生，应注意切割的连续性，以避免局部组织过度损伤；旋切操作应适度，曲张静脉密集部分应采取分段缝扎处理；于术前预防性使用抗生素，以避免切口感染；微创切口不超过 3 mm，动力旋切装置通过 3 mm 的切口，还可以潜行较长的一段皮肤距离切除远距离的曲张静脉丛，因此，只需要更小的切口即可去除广泛的曲张静脉丛，损伤更小，效率更高，术后恢复及美观效果更好[12, 27-29]。
2.4 深静脉血栓形成
透光旋切术后深静脉血栓发病率并不高，但是一旦发病就伴随着肺栓塞等严重的后果，经透光旋切术治疗的静脉曲张患者，术后深静脉血栓的发生率为 0.15%～5.3%[30-31]，深静脉血栓发生的原因包括术中使用止血带压迫、术后久卧、患者自身血液高凝体质等多种因素，经过多年的经验总结，所有患者在手术后 8 h 接受单剂量的低分子量肝素预防，并在接下来的 3 d 内每天射 1 次[32-33]，在安全的前提下，在手术后 24 h 后应鼓励患者尽快下地行走，术后使用弹性绷带压迫至少 48 h，拆除弹力绷带后至少穿戴弹力袜 3 个月，以促进深静脉回流，规避深静脉血栓形成的风险。
2.5 术后感染及血栓性浅静脉炎
透光旋切术后伤口感染发病率为 2.3%～3.5%，血栓性浅静脉炎发病率约为 13%[30-31]，术后血栓性静脉炎多由于术中曲张静脉清除不彻底，伤口感染多见于术前合并严重的静脉功能不全合并难愈合溃疡的患者，若术前病情控制不稳定，术后容易继发伤口感染。因此，针对静脉曲张合并静脉炎或者皮肤难愈合溃疡的患者，应首选控制炎症，给予局部湿敷或者理疗，若效果不佳，可考虑手术治疗[34-35]。
3 透光旋切术式的发展趋势及展望
多种术式的联合使用成为近年来治疗静脉曲张研究的热点，研究方法从单纯的剥脱术到联合静脉消融及透光旋切术。在传统剥脱术式向传统剥脱术式与微创技术相结合的过渡期间，联合术式的术后并发症发病率有增加，后期总结其原因主要是其术后血肿发病率升高，可能与早期的技术不成熟有关；后期通过对技术的改进，传统剥脱术联合透光旋切术后的血肿发病率降低至与传统剥脱术式相当的水平，相信随着技术的更新与发展，并发症发病率可能还会继续下降，并且随着熟练度的增加，手术用时会更少，其高效性及实用性会更加显著。透光旋切术作为一种安全、有效的治疗静脉曲张的新技术，具有手术时间短、成本控制佳、美容效果好、术后并发症发病率低、复发率低等优点。虽然如何降低曲张静脉术后以蜂窝织炎、伤口脓肿、血肿、残留静脉、皮肤神经损伤等主要并发症在现阶段仍然是一个临床难题，但是随着手术经验的累积及手术设备的演进，现阶段该术式的术后并发症发病率已大为降低。尽管如此，目前在其手术操作及设备改进方面的进步空间还有很大，相信随着技术的更新与发展，用其治疗静脉曲张的并发症发病率还会继续下降，甚至未来有可能替代传统剥脱术成为治疗静脉曲张的主流术式。