引用本文： 杨建明, 陈梓洋, 高峰. 肝门部胆管癌根治性切除术后出血的诊疗策略. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(2): 235-241. doi: 10.7507/1007-9424.201707061 复制
肝门部胆管癌系指发生在肝总管、肝总管分叉部和左、右肝管的黏膜上皮癌，占胆管癌的 40%～50%，是胆管系统常见的恶性肿瘤之一[1]。近几年来，肝门部胆管癌的发病率呈逐年增高趋势，肝门部胆管癌根治性手术切除仍是患者获得长期生存的唯一有效途径[2]。肝门部胆管癌起病较隐匿，早期的临床症状不明显，故诊断率低，多数患者就诊时已属于中晚期，又因受其特殊解剖位置与生物学特性的影响，手术的难度和风险大幅增加，故根治性切除率低。近几年来，随着循证医学的兴起、精准外科的进步及外科器械的发展，肝门部胆管癌的切除率有了一定程度的提高，但该根治性手术的创伤大、风险高，术后并发症发生率约为 32.0%[3-4]，患者的 5 年生存率仅为 26.3%～40%[5]，仍偏低。此外，其术后出血的发生率为 1%～8%[6-7]；当发生术后出血后，其死亡率高达 17%～80%[8]。据学者[9-10]研究证明，在围手术期期间，出血会严重地影响患者近期以及远期的临床效果。因此，需要外科医师正确地认识肝门部胆管癌术后出血，预防和及时处理肝门部胆管癌术后出血是保证术后安全的重要前提。笔者现结合国内外相关文献和笔者所在团队的诊治经验与观点，主要就肝门部胆管癌术后出血的诊治与预防进行总结，旨在为外科医师提供一些参考。
1 术后腹腔出血的诊断要点
对于外科医生来说，术后出血是手术后的主要关注点，需要高度认识并提高警惕。一般说来，术后腹腔出血部位隐蔽，有时较难及时发现并确诊。因此，所有腹部手术后患者，尤其是大手术后的患者都应密切观察病情，警惕术后大出血。主要措施包括：关注血压、脉搏等一般情况的变化，关注是否有呕血、便血及其量和性质的变化，注意观察切口敷料是否被血液浸透，鼻胃管和（或）腹腔引流管有无引流出暗红色或者鲜红色液体及其量的变化，没有鼻胃管患者是否出现呕血或呕吐咖啡样液体，测量每小时尿量，测量中心静脉压（CVP）等[11]。
若患者出现情绪烦躁、面色苍白、心慌心悸、心率加快、血压下降、四肢湿冷等临床表现，且尿量<25 mL/h、CVP<5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）及血红蛋白水平持续性下降，即应该考虑有腹腔手术后大出血及低血容量休克的可能。对于麻醉后苏醒慢或不易苏醒而又找不到原因者，术后有腹胀、轻度压痛、局部浊音区或原肝或脾浊音区扩大、移动性浊音阳性者，腹部切口渗血或敷料被血浸透、腹部引流管内持续或间断引流出大量鲜红血性液者，或腹腔穿刺抽出新鲜不凝血者应考虑腹腔急性大出血的可能。
2 术后出血的原因及部位
大多数学者[12-14]认为，术后早期出血的常见原因是术中结扎血管或止血不确切，以及术后血管结扎线滑脱，主要是发生在切除肝脏过程中可能涉及的肝动静脉、门静脉、肝短静脉等血管，多发生在术后 24～72 h。有学者[13]研究发现，在肝门部胆管癌联合肝切除时，肝静脉是术后出血最为常见的血管；同时还发现，术中 CVP 低而术后升高，或肝静脉结扎、狭窄导致术后肝静脉的压力升高，都会使肝静脉断端出现渗血，甚至出血。还有相关研究[10, 15]表明，当进行联合大范围的肝切除时，会导致术后并发症发生率显著增加，其并发症包括肝门部胆管癌术后出血、胆汁漏、感染、肝功能衰竭等。肝门部胆管癌患者大多有严重黄疸、肝功能不良及凝血机制障碍，而根治性手术的创伤大，导致广泛的手术创面渗血，这为术后早期出血的主要原因；此外，延长手术时间及大量的术中出血也会严重影响肝脏功能，造成凝血功能恶化，可导致手术创面的活动性渗血，且出血不易停止[12]。术中操作不良致血管壁撕裂，进而导致胆管出血，这也是术后早期出血的重要原因[16]。与胰腺手术不同的是，肝门部胆管癌术后晚期出血很少[14]，晚期出血主要是由于腹腔严重感染、胆汁漏等因素，导致血管被腐蚀而破裂出血，患者首先会表现出手术切口局部的明显红肿热痛、手术切口愈合不良及异常的分泌物，严重者甚至会发生全身发热等感染症状，或者引流管引流出脓液、浑浊物等，随后出现出血，常常发生于术后 7 d 以后[17]。
有学者[18]发现，胆管癌根治性切除术后腹腔出血部位主要有：① 肝门部血管出血：肝动脉、肝静脉、门静脉、肝短静脉等；② 消化道出血：胆肠吻合口、肠肠吻合口、应激性溃疡等；③ 手术创面出血；④ 肝门部淋巴结创面出血。
3 术后出血的预防
近几年来，随着肝胆外科和影像学的不断发展，肝门部胆管癌的诊断以及治疗水平获得了一定的提升，但整体的诊治水平还需进一步地规范，预后还需进一步提高[19]。精确的术前评估、精细的术中操作及精良的术后管理，是预防肝门部胆管癌术后出血发生的关键。
3.1 术前精确评估
“精确评估”体现出精准外科的精髓。在精准、精确切除病变的同时，最大程度保护脏器功能，这需要外科医生进行有效的术前评估[20]。其中，影像学评估方法包括增强 CT、MRI 及磁共振胰胆管造影（MRCP），它们可明确胆管的形状和分布，明确肿瘤与周围组织之间的关系，为外科医生手术适应证的选择、手术方案的制定以及肿瘤分期分型提供重要的依据[21-22]。高质量的影像学评估（如 CT 三维成像）也能确定肝脏病变的性质和程度，间接地推断出肝脏储备功能[23]。
除此之外，应用前沿的 3D 打印技术，快速制造出 3D 模型，可以使外科医生跳出“闭目冥想”的窘境，在手术前即可多角度立体化地预见术中重要管道的走行，提前制定手术路径和程序，并进行预演，从而实现病灶的完整切除和避免重要解剖结构损伤，达到最优化的治疗目标[24]。从理论上来讲，利用 3D 打印技术制造出的模型可进行方案的提前评估或直接用于手术耗材，能应用到各种学科，但是仍有很多问题需要面对，如费用问题、时效问题、临床中尚缺乏随机对照实验来证明其优越性等问题[25]。因此，对于 3D 打印模型涉及的额外消费情况，及其对缩短手术时间、减少术后并发症、缩短平均住院时间等方面是否有利，还需要长期、大量的临床研究来证实。期待 3D 打印技术引领肝胆外科向更加精准的时代挺进，创造出另一番景象[25]。
有相关研究[26-27]表明，在联合肝切除时，术前肝功能状况会直接影响到术后出血及相关并发症的发生，肝门部胆管癌联合肝切除时，术前应有效地评估肝储备功能，并消除其可控性的危险因素，可有效减少术后肝功能衰竭的发生。Gawande 等[28]提出了一种外科手术的风险评价系统——Apgar 评分系统，其最早用于对新生儿窒息情况的评估，对外科术后并发症的发生有较好的预测作用。有研究者[29]认为，术前肝功能与外科 Apgar 评分之间存在着一定的关联性，提升术前肝功能可减少术中出血的发生，提高外科 Apgar 评分可减少术后并发症的发生。对于肝功能 Child-Pugh B 或 C 级的患者，应该先行保肝对症治疗，待凝血功能明显改善后，再行手术治疗；肝功能状况持续较差的患者不应进行手术治疗。肝门部胆管癌规范化诊治专家共识（2015）[30]指出，应用计算死亡率及并发症发病率的生理学和手术严重性评分系统（POSSUM）和朴茨茅斯改良的计算死亡率及并发症发病率的生理学和手术严重性评分系统（P-POSSUM）可以有效地评估术后的并发症发生率以及病死率，且 TNM 分期对术后并发症的发生也具有一定的预测意义，TNM 分期越晚，手术越困难，术后并发症的发生率越高。
营养不良是恶性肿瘤患者极为常见的临床表现。大多数恶性肿瘤患者因为在术前长期营养摄入不足、消化能力低下，以及消耗量增加等原因，使其营养状况进一步恶化，外加手术的创伤应激作用，使患者的机体代谢发生紊乱，因此这类患者在围手术期间极易发生营养不良。相关研究[31]表明，营养不良是癌症患者术后并发症发生率和病死率升高的独立危险因素。肝门部胆管癌患者一般术前营养状态较差，给予围手术期营养支持治疗能够有效降低术后并发症的发生率[32]。
术前大部分肝门部胆管癌患者已经存在梗阻性黄疸，导致肝脏凝血因子与白蛋白的合成受限，而手术又常需要联合肝脏的切除，如此会对肝功能造成第二次的损害，导致出血和肝功能衰竭的风险增高。为减轻患者的黄疸状况（降低胆红素水平），改善术前肝功能，可进行术前胆道引流[33]，但这存在置管后胆道出血或感染的风险；门静脉栓塞可使预留肝脏的体积代偿性增大，但这存在门静脉血栓形成、胆汁漏或出血的风险。对于上述两种处置的指征与时机国内外仍存在争议[34]。笔者的经验是：术前对于直接胆红素>200 μmol/L、需要大范围肝切除（切肝>全肝体积 60%）、合并胆管炎、行门静脉栓塞（PVE）及营养状况较差的患者，首选经皮经肝胆管穿刺引流（PTCD）术，同时经口摄入引流出的正常胆汁，2～4 周后待白蛋白和肝酶指标基本恢复正常后再进行减黄治疗[35]，因为磁共振胰胆管造影（ERCP）易引起逆行胆道感染，故笔者不提倡 ERCP 下进行支架减黄。此外有研究[10, 15]表明，进行大范围肝切除后，术后肝功能衰竭及出血率明显增高。董家鸿等[36]认为，肝功能正常的患者其残肝体积需大于全肝体积的 20%，而梗阻性黄疸患者需大于 40%，故术前需充分考虑肿瘤的情况；对预留功能性肝体积小于全肝体积 40% 的患者，可在手术前对预留功能性肝脏侧胆管进行胆汁引流。待总胆红素水平降至 85 μmol/L 之后，对欲切除肝脏侧行 PVE，以促进预留功能性肝脏组织的增生，从而增加预留肝体积和肝储备功能[37]，2～3 周后再重新评估手术切除的安全性，以降低术后肝功能衰竭的风险，提高大范围肝切除手术的安全性。
3.2 术中精细操作
建立有经验的专业化团队，采用熟悉的手术方式，遵循“充分显露，确切结扎”的原则，可有效减少术后出血的发生。
肝门部胆管癌根治性手术联合肝脏切除时，需要充分游离以显露肝脏，术中应视具体情况，使用 Pringle 法间断阻断第一肝门或进行全肝阻断，来控制肝脏的血流，以保持术野的清晰，这样有利于精确地结扎细小的血管和管道。有研究[38]表明，术中出血量和后续的血液输注均是肝门部胆管癌根治性手术后病死的独立危险因素，同时也是并发症发生的独立危险因素。有学者[13]发现，在术中可采用方法降低 CVP，使其小于 5 cm H2O，待肿瘤切除后，再升高血压观察，这样在术中控制住肝脏血流量的同时，又降低了因术后 CVP 升高而导致的术后出血的相关风险。此外，Yang 等[12]和 Rahbari 等[14]都认为，术中操作时不可过度暴露肝静脉，同时应尽量避免损伤肝静脉和造成肝静脉狭窄，以防止术后因肝血流回流不畅而导致术后出血。肝门部胆管癌易侵犯肝动脉和门静脉，手术期间应尽可能保留肝和胆管的血液供应，应特别注意肝固有动脉或双侧肝动脉的切除，如若必须切除则应进行重建。门静脉的切除重建相对安全，若局部受累，可行楔形切除后直接修复。若节段性切除长度≤3 cm，可行端端吻合；若节段性切除长度>3 cm，需行自体静脉移植或同种异体静脉移植[39]。
在术中操作时，应该确切地结扎相应血管；对于细小的小管道可用结扎、缝扎、钛夹、电凝等方法进行有效地处理；对于大管道可使用直线切割闭合器闭合。对血管断端的出血可用 Prolene 线缝扎，对肝创面的渗血可采用高频电凝止血。在行胆肠吻合前，在肝断面、腹腔用温盐水冲洗干净后，应用干纱布蘸压创面反复检查，认真查看手术创面出血及渗血点，对可能成为潜在出血的小血管均应该进行确切缝扎。在进行动脉骨骼化和淋巴结清扫的过程中，常易损伤到血管的外膜，而导致假性动脉瘤的形成。淋巴结清扫的主要原则就是保护血管，可以首先解剖门静脉和肝动脉，置血管带予以保护；残留淋巴结组织的创面易出血，故术中对于淋巴结的清扫应规范、精准并且彻底。肝端胆管切除时除了保证切缘阴性外，应注意保护胆管末端的血运供应，以锐性操作为主进行胆管分支离断，避免电刀操作引起胆管壁缺血。胆肠吻合要求达到肠道黏膜与胆道上皮的精确重合。吻合口前壁可采用间断结节缝合，后壁可采用可吸收线连续缝合，进行一层吻合即可。后壁吻合相对比较困难，尤其是肝门部切除或尾状叶切除者，缝合或打结时容易撕裂，佩戴放大镜、充分暴露及精柔操作能达到最佳效果。
对于腹部外科手术，是否应用可吸收性止血材料，医学界一直存在着一定的争议。相关研究[40]表明，止血材料能够有效地缩短手术创面的止血时间，进而缩短手术时间，但是并不能降低术中和术后出血的发生率。Boonstra 等[41]发现，绝大部分的肝脏外科医生术中都会使用可吸收性止血材料；其中约一半的医生认为，可吸收性止血材料能够减少术后并发症的发生。因此，虽然尚无有力的证据证明可吸收性止血材料能有效减少术后并发症的发生，但是在术中应用止血材料来加快手术创面的止血速度，预防术后小渗血的发生是可行的。大多数研究者建议术后常规放置引流管[12-14]，因腹腔引流管是判断术后腹腔情况、避免积液残存、减少胆汁漏以及感染发生的重要手段。笔者所在团队术后常规放置 3 根引流管：T 管、膈下引流管以及肝创面区引流管，以观察病情的变化，且有助于对胆汁漏或积液部位进行充分引流，未发现术后感染率的增加。
3.3 术后精良管理
精良管理需要认真的态度与科学的精神。通过术后规则的系统化和细化，运用标准化的加速康复外科理念（ERAS）来优化术后处理，使病房管理“精确、高效、协同及持续运行”，将会降低术后并发症的发生率[42]。ERAS 理念强调：通过个体化原则，实施限制性输液策略，以降低因大量液体输注而引起的心肺负荷过重；术后主张给予预防、按时及充分的镇痛药物；术后倡导早期拔除各项引流管，来减轻患者的心理负担和应激刺激反应；提倡患者早期进食，以促进胃肠道蠕动功能的恢复，减少胃瘫的发生，或给予肠内营养以提升全身营养状态；为减少术后因长期卧床导致的肺部疾病和下肢静脉血栓形成的发生，应嘱咐患者早期开始下床适度活动[43]。
Yang 等[12]认为，术后应常规进行抑酸、止血、给予保肝药物等治疗，并且在术后第 1、3 及 5 天进行采血，观察其相关血象的变化，并进行对症支持治疗。对于凝血功能较差或肝脏功能不全的患者，可以给予输注新鲜冰冻血浆和人血白蛋白，进行对症支持治疗[44]。为有效地预防感染的发生，术后提倡常规预防性应用抗生素，这能减少迟发性出血的发生；若出现血象异常和感染症状，应积极升级抗生素，并根据药敏结果调整抗炎方案。如果出现不明原因的血红蛋白水平持续性下降，或者引流管引流出大量新鲜红色液体时，就要高度怀疑腹腔出血的可能性，应尽早判断和尽快处理。这些举措的有效实施，体现出了 ERAS 的核心，也反映出外科医生出色的围手术期管理思维。临床医生应付出更多的精力重视术后患者的每一个诊治环节，尤其是对联合血管切除重建及大范围肝切除的患者[45]。围手术期 ERAS 临床策略的应用能明显降低肝门部胆管癌根治性切除术后一般并发症的发生率，但仍不能代替精准的手术操作[42]。“细节源于态度，细节体现质量”，只要术后精良管理好每一例患者，即便发生了并发症，也能够及早发现、从容应对及及时治疗。
4 术后出血的治疗
对于肝门部胆管癌患者，其术后腹腔出血起病较急、病情变化快、病死率高，故临床医师应该在早期及时进行干预治疗，防止病情恶化，以改善预后[37]。临床决断的重点在于，是否能及时把握住时机，采取正确的干预措施，以在最佳的治疗期内治疗并取得最佳的治疗效果。当前认为，腹腔出血发生的时间及其严重程度决定着干预治疗的最佳抉择，其主要的治疗方法包括非手术治疗、介入治疗和手术治疗[18]。
4.1 非手术治疗
笔者的经验是，对行肝门部胆管癌根治性切除术后的患者，术后均应常规给予吸氧和监护（心率、血压及血氧），以及保肝、抑酸、生长抑素、抗炎、止疼药等对症支持治疗。若患者出现血压降低、心率增快等表现，应认真查看腹腔引流管的情况，并立即行床旁心电图和床旁 B 超检查；若患者胃管引流出大量新鲜血液，可能是应激性溃疡出血，可给予止血药、抑酸剂等保守治疗，或内镜下治疗止血，大多数患者的出血可得到有效控制。如若确定为腹腔出血发生，首先应立即加快输液速度，进行大量补液，并联合应用止血药物等对症治疗，必要时进行输血以提高血红蛋白水平；若术后出血量较大，则应同时输注新鲜冰冻血浆，以补充凝血因子以改善凝血功能。对于大多数患者，如果一般状态良好，或者通过输血、补液等对症治疗能够维持患者生命体征的平稳，可暂时不予其他处理，但是也不能完全放松警惕[14]。待血容量稳定后，可进行腹部 B 超、CT、数字减影血管造影（DSA）等检查，以尽快明确腹腔出血的具体部位以及积聚的血液量，并视患者情况进行腹腔穿刺引流，以避免长期积液的积存而导致腹腔感染。若经过 1～2 h 的保守观察治疗后，出血速度无明显减慢、血压出现明显地波动，笔者的经验是，此时首先选择介入治疗，并做好手术探查的准备。
4.2 介入治疗
近些年来，随着微创技术的发展，介入治疗具有的创伤较小、技术安全及应用高效的优势逐渐凸显，可以作为出血后的一种影像学检查手段，亦可以直接用于止血治疗，可避免二次手术对患者造成更大的痛苦[14]。对于肝门部胆管癌联合肝切除术后出血的介入栓塞治疗目前存在争议[46]。一项单中心研究[47]表明，对于一部分迟发性出血患者给予介入治疗可以达到其他治疗方式无法获得的效果。有相关研究者[48]认为，如果是因先行肝门淋巴结清扫术、骨骼化清扫或其他操作引起的出血，选择介入栓塞治疗的效果也是不错的。而另有研究者[13]认为，由于大部分的肝门部胆管癌联合肝切除术后出血是静脉出血，故介入栓塞止血在肝门部胆管癌联合肝切除术后出血的治疗中的作用是有限的。如果是迟发性动脉出血，建议采用介入栓塞治疗，因为此时腹腔已经产生粘连，手术较困难；此外，对于在晚期出血的患者，二次手术治疗的病死率明显高于介入治疗。但介入治疗对于早期常见的肝静脉或门静脉出血的治疗效果较差，此时应选择再手术来止血。对于腹腔干、肝总动脉等部位的出血，若同时伴有血管瘤形成，应该选择置入血管支架，这样既可以达到止血目的，又避免了血管栓塞引起的器官功能衰竭的发生[49]。总的来看，应用介入栓塞治疗术后出血需要综合判断，外科医生应根据具体情况具体分析，然后作出最佳决策。
4.3 手术治疗
介入治疗也有一定的缺点，比如，对早期肝静脉或者门静脉的出血，以及手术区创面的出血，介入治疗是没有效果的；对于发生腹腔感染、胆汁漏、胰瘘等的患者，介入治疗也无法根本解决出血问题。
对此，笔者的经验是，当高度怀疑是因为手术止血不彻底、严重腹腔感染或胆汁漏造成腹腔内血管腐蚀破裂进而导致的腹腔出血，若合并以下情况，均应积极及早进行二次手术治疗：① 快速地补液输血后不能维持住血压的大量出血；② 输血总量大于 2 L 的持续少量出血；③ 保守治疗不能控制住出血。此时彻底止血是手术的关键目的，与此同时，应积极保证腹部重要器官的血液供应[18]，根据患者的具体情况制定具体详细的手术方案。Yang 等[12]发现，术后出现难以控制的大出血应积极进行手术治疗，若保守对症治疗 6 h 后无效，然后再进行二次手术，则死亡率会明显增高。因此，面对严重的较难以控制的大出血患者，临床医师应该尽早、积极地进行手术止血。
在第二次手术时，通常选择经原手术切口进入腹腔。首先充分游离、显露肝脏，然后彻底清除血凝块及坏死组织，再仔细寻找腹腔内活动性出血的具体位置；明确出血位置后，进行确切地结扎、缝合及修补出血点。对于肝短静脉出血，笔者常直接缝合出血处的下腔静脉壁，若肝创面仍有不间断地渗血，可采用宫纱压迫止血；对于腹腔深部创面的小渗血点，可使用纤维蛋白胶、止血纱布等进行填塞；若有创面的广泛渗血，可使用氩气刀或者电凝法来止血；如探查发现门静脉破裂出血，不可盲目钳夹，应该采用指捏法或者第 1 肝门间歇阻断法，即可暂时地止住血，待仔细看清楚破损处位置后，采取直接缝合修补即可达到止血目的[50]。在手术操作过程中，外科医生应尽量地不采用肝门阻断法，以防止对已存在低灌注的肝脏造成再次的损伤，导致肝功能衰竭[51]；此外，二次手术时，应认真仔细检查吻合口有无胆汁漏，发现胆汁漏后需确切缝合，然后将肝圆韧带游离，并将其包绕吻合口周围，以预防胆汁漏的发生。
5 小结
综上所述，肝门部胆管癌根治术是一项腹部外科领域的复杂、多样、难度极高、风险巨大且最具有挑战性的手术。虽然手术技术臻于完善，手术器械越来越先进，但术后并发症依然是影响根治术成功与否的关键。针对其术后出血的防治，要求外科医师秉着求真务实的态度，术前做到精确评估肝脏功能和合理设计手术方案，术中精细操作，这是降低外科并发症发生率的关键措施。
为了提高肝门部胆管癌根治性手术的安全性，外科医师在围手术期应切实贯彻以“个体化治疗”为原则，以“精准外科”为策略，以“ERAS”为诊治及预防策略。对于不同并发症，在适当时期采取有效的治疗策略，尽最大努力减少二次损伤，以促进机体的快速康复进程，这是肝胆外科医师永恒不懈的追求目标。
肝门部胆管癌系指发生在肝总管、肝总管分叉部和左、右肝管的黏膜上皮癌，占胆管癌的 40%～50%，是胆管系统常见的恶性肿瘤之一[1]。近几年来，肝门部胆管癌的发病率呈逐年增高趋势，肝门部胆管癌根治性手术切除仍是患者获得长期生存的唯一有效途径[2]。肝门部胆管癌起病较隐匿，早期的临床症状不明显，故诊断率低，多数患者就诊时已属于中晚期，又因受其特殊解剖位置与生物学特性的影响，手术的难度和风险大幅增加，故根治性切除率低。近几年来，随着循证医学的兴起、精准外科的进步及外科器械的发展，肝门部胆管癌的切除率有了一定程度的提高，但该根治性手术的创伤大、风险高，术后并发症发生率约为 32.0%[3-4]，患者的 5 年生存率仅为 26.3%～40%[5]，仍偏低。此外，其术后出血的发生率为 1%～8%[6-7]；当发生术后出血后，其死亡率高达 17%～80%[8]。据学者[9-10]研究证明，在围手术期期间，出血会严重地影响患者近期以及远期的临床效果。因此，需要外科医师正确地认识肝门部胆管癌术后出血，预防和及时处理肝门部胆管癌术后出血是保证术后安全的重要前提。笔者现结合国内外相关文献和笔者所在团队的诊治经验与观点，主要就肝门部胆管癌术后出血的诊治与预防进行总结，旨在为外科医师提供一些参考。
1 术后腹腔出血的诊断要点
对于外科医生来说，术后出血是手术后的主要关注点，需要高度认识并提高警惕。一般说来，术后腹腔出血部位隐蔽，有时较难及时发现并确诊。因此，所有腹部手术后患者，尤其是大手术后的患者都应密切观察病情，警惕术后大出血。主要措施包括：关注血压、脉搏等一般情况的变化，关注是否有呕血、便血及其量和性质的变化，注意观察切口敷料是否被血液浸透，鼻胃管和（或）腹腔引流管有无引流出暗红色或者鲜红色液体及其量的变化，没有鼻胃管患者是否出现呕血或呕吐咖啡样液体，测量每小时尿量，测量中心静脉压（CVP）等[11]。
若患者出现情绪烦躁、面色苍白、心慌心悸、心率加快、血压下降、四肢湿冷等临床表现，且尿量<25 mL/h、CVP<5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）及血红蛋白水平持续性下降，即应该考虑有腹腔手术后大出血及低血容量休克的可能。对于麻醉后苏醒慢或不易苏醒而又找不到原因者，术后有腹胀、轻度压痛、局部浊音区或原肝或脾浊音区扩大、移动性浊音阳性者，腹部切口渗血或敷料被血浸透、腹部引流管内持续或间断引流出大量鲜红血性液者，或腹腔穿刺抽出新鲜不凝血者应考虑腹腔急性大出血的可能。
2 术后出血的原因及部位
大多数学者[12-14]认为，术后早期出血的常见原因是术中结扎血管或止血不确切，以及术后血管结扎线滑脱，主要是发生在切除肝脏过程中可能涉及的肝动静脉、门静脉、肝短静脉等血管，多发生在术后 24～72 h。有学者[13]研究发现，在肝门部胆管癌联合肝切除时，肝静脉是术后出血最为常见的血管；同时还发现，术中 CVP 低而术后升高，或肝静脉结扎、狭窄导致术后肝静脉的压力升高，都会使肝静脉断端出现渗血，甚至出血。还有相关研究[10, 15]表明，当进行联合大范围的肝切除时，会导致术后并发症发生率显著增加，其并发症包括肝门部胆管癌术后出血、胆汁漏、感染、肝功能衰竭等。肝门部胆管癌患者大多有严重黄疸、肝功能不良及凝血机制障碍，而根治性手术的创伤大，导致广泛的手术创面渗血，这为术后早期出血的主要原因；此外，延长手术时间及大量的术中出血也会严重影响肝脏功能，造成凝血功能恶化，可导致手术创面的活动性渗血，且出血不易停止[12]。术中操作不良致血管壁撕裂，进而导致胆管出血，这也是术后早期出血的重要原因[16]。与胰腺手术不同的是，肝门部胆管癌术后晚期出血很少[14]，晚期出血主要是由于腹腔严重感染、胆汁漏等因素，导致血管被腐蚀而破裂出血，患者首先会表现出手术切口局部的明显红肿热痛、手术切口愈合不良及异常的分泌物，严重者甚至会发生全身发热等感染症状，或者引流管引流出脓液、浑浊物等，随后出现出血，常常发生于术后 7 d 以后[17]。
有学者[18]发现，胆管癌根治性切除术后腹腔出血部位主要有：① 肝门部血管出血：肝动脉、肝静脉、门静脉、肝短静脉等；② 消化道出血：胆肠吻合口、肠肠吻合口、应激性溃疡等；③ 手术创面出血；④ 肝门部淋巴结创面出血。
3 术后出血的预防
近几年来，随着肝胆外科和影像学的不断发展，肝门部胆管癌的诊断以及治疗水平获得了一定的提升，但整体的诊治水平还需进一步地规范，预后还需进一步提高[19]。精确的术前评估、精细的术中操作及精良的术后管理，是预防肝门部胆管癌术后出血发生的关键。
3.1 术前精确评估
“精确评估”体现出精准外科的精髓。在精准、精确切除病变的同时，最大程度保护脏器功能，这需要外科医生进行有效的术前评估[20]。其中，影像学评估方法包括增强 CT、MRI 及磁共振胰胆管造影（MRCP），它们可明确胆管的形状和分布，明确肿瘤与周围组织之间的关系，为外科医生手术适应证的选择、手术方案的制定以及肿瘤分期分型提供重要的依据[21-22]。高质量的影像学评估（如 CT 三维成像）也能确定肝脏病变的性质和程度，间接地推断出肝脏储备功能[23]。
除此之外，应用前沿的 3D 打印技术，快速制造出 3D 模型，可以使外科医生跳出“闭目冥想”的窘境，在手术前即可多角度立体化地预见术中重要管道的走行，提前制定手术路径和程序，并进行预演，从而实现病灶的完整切除和避免重要解剖结构损伤，达到最优化的治疗目标[24]。从理论上来讲，利用 3D 打印技术制造出的模型可进行方案的提前评估或直接用于手术耗材，能应用到各种学科，但是仍有很多问题需要面对，如费用问题、时效问题、临床中尚缺乏随机对照实验来证明其优越性等问题[25]。因此，对于 3D 打印模型涉及的额外消费情况，及其对缩短手术时间、减少术后并发症、缩短平均住院时间等方面是否有利，还需要长期、大量的临床研究来证实。期待 3D 打印技术引领肝胆外科向更加精准的时代挺进，创造出另一番景象[25]。
有相关研究[26-27]表明，在联合肝切除时，术前肝功能状况会直接影响到术后出血及相关并发症的发生，肝门部胆管癌联合肝切除时，术前应有效地评估肝储备功能，并消除其可控性的危险因素，可有效减少术后肝功能衰竭的发生。Gawande 等[28]提出了一种外科手术的风险评价系统——Apgar 评分系统，其最早用于对新生儿窒息情况的评估，对外科术后并发症的发生有较好的预测作用。有研究者[29]认为，术前肝功能与外科 Apgar 评分之间存在着一定的关联性，提升术前肝功能可减少术中出血的发生，提高外科 Apgar 评分可减少术后并发症的发生。对于肝功能 Child-Pugh B 或 C 级的患者，应该先行保肝对症治疗，待凝血功能明显改善后，再行手术治疗；肝功能状况持续较差的患者不应进行手术治疗。肝门部胆管癌规范化诊治专家共识（2015）[30]指出，应用计算死亡率及并发症发病率的生理学和手术严重性评分系统（POSSUM）和朴茨茅斯改良的计算死亡率及并发症发病率的生理学和手术严重性评分系统（P-POSSUM）可以有效地评估术后的并发症发生率以及病死率，且 TNM 分期对术后并发症的发生也具有一定的预测意义，TNM 分期越晚，手术越困难，术后并发症的发生率越高。
营养不良是恶性肿瘤患者极为常见的临床表现。大多数恶性肿瘤患者因为在术前长期营养摄入不足、消化能力低下，以及消耗量增加等原因，使其营养状况进一步恶化，外加手术的创伤应激作用，使患者的机体代谢发生紊乱，因此这类患者在围手术期间极易发生营养不良。相关研究[31]表明，营养不良是癌症患者术后并发症发生率和病死率升高的独立危险因素。肝门部胆管癌患者一般术前营养状态较差，给予围手术期营养支持治疗能够有效降低术后并发症的发生率[32]。
术前大部分肝门部胆管癌患者已经存在梗阻性黄疸，导致肝脏凝血因子与白蛋白的合成受限，而手术又常需要联合肝脏的切除，如此会对肝功能造成第二次的损害，导致出血和肝功能衰竭的风险增高。为减轻患者的黄疸状况（降低胆红素水平），改善术前肝功能，可进行术前胆道引流[33]，但这存在置管后胆道出血或感染的风险；门静脉栓塞可使预留肝脏的体积代偿性增大，但这存在门静脉血栓形成、胆汁漏或出血的风险。对于上述两种处置的指征与时机国内外仍存在争议[34]。笔者的经验是：术前对于直接胆红素>200 μmol/L、需要大范围肝切除（切肝>全肝体积 60%）、合并胆管炎、行门静脉栓塞（PVE）及营养状况较差的患者，首选经皮经肝胆管穿刺引流（PTCD）术，同时经口摄入引流出的正常胆汁，2～4 周后待白蛋白和肝酶指标基本恢复正常后再进行减黄治疗[35]，因为磁共振胰胆管造影（ERCP）易引起逆行胆道感染，故笔者不提倡 ERCP 下进行支架减黄。此外有研究[10, 15]表明，进行大范围肝切除后，术后肝功能衰竭及出血率明显增高。董家鸿等[36]认为，肝功能正常的患者其残肝体积需大于全肝体积的 20%，而梗阻性黄疸患者需大于 40%，故术前需充分考虑肿瘤的情况；对预留功能性肝体积小于全肝体积 40% 的患者，可在手术前对预留功能性肝脏侧胆管进行胆汁引流。待总胆红素水平降至 85 μmol/L 之后，对欲切除肝脏侧行 PVE，以促进预留功能性肝脏组织的增生，从而增加预留肝体积和肝储备功能[37]，2～3 周后再重新评估手术切除的安全性，以降低术后肝功能衰竭的风险，提高大范围肝切除手术的安全性。
3.2 术中精细操作
建立有经验的专业化团队，采用熟悉的手术方式，遵循“充分显露，确切结扎”的原则，可有效减少术后出血的发生。
肝门部胆管癌根治性手术联合肝脏切除时，需要充分游离以显露肝脏，术中应视具体情况，使用 Pringle 法间断阻断第一肝门或进行全肝阻断，来控制肝脏的血流，以保持术野的清晰，这样有利于精确地结扎细小的血管和管道。有研究[38]表明，术中出血量和后续的血液输注均是肝门部胆管癌根治性手术后病死的独立危险因素，同时也是并发症发生的独立危险因素。有学者[13]发现，在术中可采用方法降低 CVP，使其小于 5 cm H2O，待肿瘤切除后，再升高血压观察，这样在术中控制住肝脏血流量的同时，又降低了因术后 CVP 升高而导致的术后出血的相关风险。此外，Yang 等[12]和 Rahbari 等[14]都认为，术中操作时不可过度暴露肝静脉，同时应尽量避免损伤肝静脉和造成肝静脉狭窄，以防止术后因肝血流回流不畅而导致术后出血。肝门部胆管癌易侵犯肝动脉和门静脉，手术期间应尽可能保留肝和胆管的血液供应，应特别注意肝固有动脉或双侧肝动脉的切除，如若必须切除则应进行重建。门静脉的切除重建相对安全，若局部受累，可行楔形切除后直接修复。若节段性切除长度≤3 cm，可行端端吻合；若节段性切除长度>3 cm，需行自体静脉移植或同种异体静脉移植[39]。
在术中操作时，应该确切地结扎相应血管；对于细小的小管道可用结扎、缝扎、钛夹、电凝等方法进行有效地处理；对于大管道可使用直线切割闭合器闭合。对血管断端的出血可用 Prolene 线缝扎，对肝创面的渗血可采用高频电凝止血。在行胆肠吻合前，在肝断面、腹腔用温盐水冲洗干净后，应用干纱布蘸压创面反复检查，认真查看手术创面出血及渗血点，对可能成为潜在出血的小血管均应该进行确切缝扎。在进行动脉骨骼化和淋巴结清扫的过程中，常易损伤到血管的外膜，而导致假性动脉瘤的形成。淋巴结清扫的主要原则就是保护血管，可以首先解剖门静脉和肝动脉，置血管带予以保护；残留淋巴结组织的创面易出血，故术中对于淋巴结的清扫应规范、精准并且彻底。肝端胆管切除时除了保证切缘阴性外，应注意保护胆管末端的血运供应，以锐性操作为主进行胆管分支离断，避免电刀操作引起胆管壁缺血。胆肠吻合要求达到肠道黏膜与胆道上皮的精确重合。吻合口前壁可采用间断结节缝合，后壁可采用可吸收线连续缝合，进行一层吻合即可。后壁吻合相对比较困难，尤其是肝门部切除或尾状叶切除者，缝合或打结时容易撕裂，佩戴放大镜、充分暴露及精柔操作能达到最佳效果。
对于腹部外科手术，是否应用可吸收性止血材料，医学界一直存在着一定的争议。相关研究[40]表明，止血材料能够有效地缩短手术创面的止血时间，进而缩短手术时间，但是并不能降低术中和术后出血的发生率。Boonstra 等[41]发现，绝大部分的肝脏外科医生术中都会使用可吸收性止血材料；其中约一半的医生认为，可吸收性止血材料能够减少术后并发症的发生。因此，虽然尚无有力的证据证明可吸收性止血材料能有效减少术后并发症的发生，但是在术中应用止血材料来加快手术创面的止血速度，预防术后小渗血的发生是可行的。大多数研究者建议术后常规放置引流管[12-14]，因腹腔引流管是判断术后腹腔情况、避免积液残存、减少胆汁漏以及感染发生的重要手段。笔者所在团队术后常规放置 3 根引流管：T 管、膈下引流管以及肝创面区引流管，以观察病情的变化，且有助于对胆汁漏或积液部位进行充分引流，未发现术后感染率的增加。
3.3 术后精良管理
精良管理需要认真的态度与科学的精神。通过术后规则的系统化和细化，运用标准化的加速康复外科理念（ERAS）来优化术后处理，使病房管理“精确、高效、协同及持续运行”，将会降低术后并发症的发生率[42]。ERAS 理念强调：通过个体化原则，实施限制性输液策略，以降低因大量液体输注而引起的心肺负荷过重；术后主张给予预防、按时及充分的镇痛药物；术后倡导早期拔除各项引流管，来减轻患者的心理负担和应激刺激反应；提倡患者早期进食，以促进胃肠道蠕动功能的恢复，减少胃瘫的发生，或给予肠内营养以提升全身营养状态；为减少术后因长期卧床导致的肺部疾病和下肢静脉血栓形成的发生，应嘱咐患者早期开始下床适度活动[43]。
Yang 等[12]认为，术后应常规进行抑酸、止血、给予保肝药物等治疗，并且在术后第 1、3 及 5 天进行采血，观察其相关血象的变化，并进行对症支持治疗。对于凝血功能较差或肝脏功能不全的患者，可以给予输注新鲜冰冻血浆和人血白蛋白，进行对症支持治疗[44]。为有效地预防感染的发生，术后提倡常规预防性应用抗生素，这能减少迟发性出血的发生；若出现血象异常和感染症状，应积极升级抗生素，并根据药敏结果调整抗炎方案。如果出现不明原因的血红蛋白水平持续性下降，或者引流管引流出大量新鲜红色液体时，就要高度怀疑腹腔出血的可能性，应尽早判断和尽快处理。这些举措的有效实施，体现出了 ERAS 的核心，也反映出外科医生出色的围手术期管理思维。临床医生应付出更多的精力重视术后患者的每一个诊治环节，尤其是对联合血管切除重建及大范围肝切除的患者[45]。围手术期 ERAS 临床策略的应用能明显降低肝门部胆管癌根治性切除术后一般并发症的发生率，但仍不能代替精准的手术操作[42]。“细节源于态度，细节体现质量”，只要术后精良管理好每一例患者，即便发生了并发症，也能够及早发现、从容应对及及时治疗。
4 术后出血的治疗
对于肝门部胆管癌患者，其术后腹腔出血起病较急、病情变化快、病死率高，故临床医师应该在早期及时进行干预治疗，防止病情恶化，以改善预后[37]。临床决断的重点在于，是否能及时把握住时机，采取正确的干预措施，以在最佳的治疗期内治疗并取得最佳的治疗效果。当前认为，腹腔出血发生的时间及其严重程度决定着干预治疗的最佳抉择，其主要的治疗方法包括非手术治疗、介入治疗和手术治疗[18]。
4.1 非手术治疗
笔者的经验是，对行肝门部胆管癌根治性切除术后的患者，术后均应常规给予吸氧和监护（心率、血压及血氧），以及保肝、抑酸、生长抑素、抗炎、止疼药等对症支持治疗。若患者出现血压降低、心率增快等表现，应认真查看腹腔引流管的情况，并立即行床旁心电图和床旁 B 超检查；若患者胃管引流出大量新鲜血液，可能是应激性溃疡出血，可给予止血药、抑酸剂等保守治疗，或内镜下治疗止血，大多数患者的出血可得到有效控制。如若确定为腹腔出血发生，首先应立即加快输液速度，进行大量补液，并联合应用止血药物等对症治疗，必要时进行输血以提高血红蛋白水平；若术后出血量较大，则应同时输注新鲜冰冻血浆，以补充凝血因子以改善凝血功能。对于大多数患者，如果一般状态良好，或者通过输血、补液等对症治疗能够维持患者生命体征的平稳，可暂时不予其他处理，但是也不能完全放松警惕[14]。待血容量稳定后，可进行腹部 B 超、CT、数字减影血管造影（DSA）等检查，以尽快明确腹腔出血的具体部位以及积聚的血液量，并视患者情况进行腹腔穿刺引流，以避免长期积液的积存而导致腹腔感染。若经过 1～2 h 的保守观察治疗后，出血速度无明显减慢、血压出现明显地波动，笔者的经验是，此时首先选择介入治疗，并做好手术探查的准备。
4.2 介入治疗
近些年来，随着微创技术的发展，介入治疗具有的创伤较小、技术安全及应用高效的优势逐渐凸显，可以作为出血后的一种影像学检查手段，亦可以直接用于止血治疗，可避免二次手术对患者造成更大的痛苦[14]。对于肝门部胆管癌联合肝切除术后出血的介入栓塞治疗目前存在争议[46]。一项单中心研究[47]表明，对于一部分迟发性出血患者给予介入治疗可以达到其他治疗方式无法获得的效果。有相关研究者[48]认为，如果是因先行肝门淋巴结清扫术、骨骼化清扫或其他操作引起的出血，选择介入栓塞治疗的效果也是不错的。而另有研究者[13]认为，由于大部分的肝门部胆管癌联合肝切除术后出血是静脉出血，故介入栓塞止血在肝门部胆管癌联合肝切除术后出血的治疗中的作用是有限的。如果是迟发性动脉出血，建议采用介入栓塞治疗，因为此时腹腔已经产生粘连，手术较困难；此外，对于在晚期出血的患者，二次手术治疗的病死率明显高于介入治疗。但介入治疗对于早期常见的肝静脉或门静脉出血的治疗效果较差，此时应选择再手术来止血。对于腹腔干、肝总动脉等部位的出血，若同时伴有血管瘤形成，应该选择置入血管支架，这样既可以达到止血目的，又避免了血管栓塞引起的器官功能衰竭的发生[49]。总的来看，应用介入栓塞治疗术后出血需要综合判断，外科医生应根据具体情况具体分析，然后作出最佳决策。
4.3 手术治疗
介入治疗也有一定的缺点，比如，对早期肝静脉或者门静脉的出血，以及手术区创面的出血，介入治疗是没有效果的；对于发生腹腔感染、胆汁漏、胰瘘等的患者，介入治疗也无法根本解决出血问题。
对此，笔者的经验是，当高度怀疑是因为手术止血不彻底、严重腹腔感染或胆汁漏造成腹腔内血管腐蚀破裂进而导致的腹腔出血，若合并以下情况，均应积极及早进行二次手术治疗：① 快速地补液输血后不能维持住血压的大量出血；② 输血总量大于 2 L 的持续少量出血；③ 保守治疗不能控制住出血。此时彻底止血是手术的关键目的，与此同时，应积极保证腹部重要器官的血液供应[18]，根据患者的具体情况制定具体详细的手术方案。Yang 等[12]发现，术后出现难以控制的大出血应积极进行手术治疗，若保守对症治疗 6 h 后无效，然后再进行二次手术，则死亡率会明显增高。因此，面对严重的较难以控制的大出血患者，临床医师应该尽早、积极地进行手术止血。
在第二次手术时，通常选择经原手术切口进入腹腔。首先充分游离、显露肝脏，然后彻底清除血凝块及坏死组织，再仔细寻找腹腔内活动性出血的具体位置；明确出血位置后，进行确切地结扎、缝合及修补出血点。对于肝短静脉出血，笔者常直接缝合出血处的下腔静脉壁，若肝创面仍有不间断地渗血，可采用宫纱压迫止血；对于腹腔深部创面的小渗血点，可使用纤维蛋白胶、止血纱布等进行填塞；若有创面的广泛渗血，可使用氩气刀或者电凝法来止血；如探查发现门静脉破裂出血，不可盲目钳夹，应该采用指捏法或者第 1 肝门间歇阻断法，即可暂时地止住血，待仔细看清楚破损处位置后，采取直接缝合修补即可达到止血目的[50]。在手术操作过程中，外科医生应尽量地不采用肝门阻断法，以防止对已存在低灌注的肝脏造成再次的损伤，导致肝功能衰竭[51]；此外，二次手术时，应认真仔细检查吻合口有无胆汁漏，发现胆汁漏后需确切缝合，然后将肝圆韧带游离，并将其包绕吻合口周围，以预防胆汁漏的发生。
5 小结
综上所述，肝门部胆管癌根治术是一项腹部外科领域的复杂、多样、难度极高、风险巨大且最具有挑战性的手术。虽然手术技术臻于完善，手术器械越来越先进，但术后并发症依然是影响根治术成功与否的关键。针对其术后出血的防治，要求外科医师秉着求真务实的态度，术前做到精确评估肝脏功能和合理设计手术方案，术中精细操作，这是降低外科并发症发生率的关键措施。
为了提高肝门部胆管癌根治性手术的安全性，外科医师在围手术期应切实贯彻以“个体化治疗”为原则，以“精准外科”为策略，以“ERAS”为诊治及预防策略。对于不同并发症，在适当时期采取有效的治疗策略，尽最大努力减少二次损伤，以促进机体的快速康复进程，这是肝胆外科医师永恒不懈的追求目标。