引用本文： 钟先荣, 李振洪, 胡家强, 郭威, 蒋建晖. 可吸引电凝棒在腹腔镜肝切除术中的应用（附 10 例报道）. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(1): 87-89. doi: 10.7507/1007-9424.201707076 复制
随着腹腔镜技术的迅速发展，腹腔镜肝切除手术的报道越来越多[1-3]。由于腹腔镜肝切除手术特别是在断肝过程中可能存在出血难以控制的风险，目前该术式多在三级以上医院开展。如何有效地控制和解决腹腔镜肝切除手术过程中的出血一直以来是肝胆外科医生热衷探索的问题，笔者对此也进行了相应的探索。2017 年 1 月以来，笔者采用可吸引电凝棒行腹腔镜肝切除手术，在断肝过程中适时结合超声刀的应用，腹腔镜手术均顺利完成，疗效较满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
回顾性分析 2017 年 1–7 月期间桂林医学院第二附属医院采用可吸引电凝棒行腹腔镜肝切除手术的 10 例原发性肝癌患者的临床资料，其中男 8 例，女 2 例；年龄 32～76 岁、（56±6）岁。肿瘤单发者 7 例，多发者 3 例。直径 3～10 cm、（5±2）cm。合并糖尿病或（和）高血压者 3 例，合并胆囊结石者 2 例，合并肝硬变者 6 例。未见明显肝硬变征，肝功能 Child-Pugh 评分均达 A 级。均为限期手术。5 例肿瘤位于肝左外叶者行肝左外叶切除术；1 例肿瘤位于肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段者行左半肝切除术，1 例肿瘤位于肝Ⅳ～Ⅴ段者行肝局部不规则切除术+胆囊切除术，2 例肿瘤位于肝Ⅵ段者行肝Ⅵ段切除术（其中 1 例附加胆囊切除）；1 例肿瘤位于肝Ⅴ～Ⅵ段交界处者行肝局部不规则切除术+胆囊切除。术后病理证实为肝细胞癌 9 例，肝原发性鳞状细胞癌 1 例（罕见病）。
1.2 方法
1.2.1 可吸引电凝棒的使用
在手术操作前，连接好电路和吸引管路，并将推杆置于中间位置，术中需要使用可吸引单极电凝棒时将器械通过穿刺器进入腹腔内。电凝时将电凝头接触需要电凝的组织。电凝产生较多烟雾影响视线时可推动推杆至负压，抽吸烟雾，从而让视野清晰。当手术需要时也可推动推杆冲出生理盐水清洗组织，然后推动推杆吸取废液，需电凝时再吸净术野液体后即可，注意在冲水时应切断电凝开关。可吸引电凝棒结构示意图见图 1。
图1
可吸引电凝棒结构示意图
1：带冲水孔的电凝头；2：绝缘外管；3：单极电插头；4：手柄；5：吸引阀体；6：推杆；7：吸口（负压口）；8：冲口（正压口）
1.2.2 手术方法
行气管内插管全身麻醉，患者取头高脚低仰卧位，斜度 15°～30°，术前常规置胃管及尿管。于脐周切开 10 mm 皮肤并穿刺置入气腹针，建立 12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的 CO2 气腹，从脐周 10 mm Trocar 置入腹腔镜，初步探查腹腔，根据病灶位置和手术切除范围决定其他 Trocar 的位置。均行 5 孔法腹腔镜手术。根据肝脏切除部位决定是否解剖第一肝门管道。用超声刀离断圆状韧带、镰状韧带、左（右）冠状韧带或左（右）三角韧带等肝周韧带或组织。用电凝棒于肝脏表面画出拟切除线，用超声刀从前到后、由表及里的方向沿切除线切开肝组织，深约 1～2 cm，然后换用可吸引电凝棒继续向肝深部组织分离，应用电凝棒时应边分离肝组织边吸引以保证操作面视野清晰，若遇肝内超过 2 mm 直径的 Glisson 管道则用 Hem-o-lok 夹闭，小于 2 mm 直径的肝静脉等管道可直接用电凝棒或超声刀即可止血。手术中需处理左肝静脉时（或左外叶切除时大的 Glisson 管道）均应用切割闭合器离断。将切除的标本装入标本袋，经下腹部横向小切口取出。再次检查肝创缘，对有渗血处继续用可吸引电凝棒烧灼或血管缝线缝扎，以保证确切止血，用生理盐水冲洗创面。干纱布块擦拭肝脏断面，确认无活动性出血及胆汁漏后，于肝脏断面外琢止血生物蛋白胶，肝断面下放置 1～2 根腹腔引流管，缝闭 Trocar。
1.3 结果
10 例患者均顺利完成腹腔镜肝切除手术，无中转开腹手术。手术时间 120～300 min、（110±45）min；术中出血量 200～600 mL、（300±50）mL；肠蠕动恢复时间 1～3 d、（2±1）d；住院时间 7～10 d、（8±2）d。术后无出血、胆汁漏等并发症发生。术后随访 1～5 个月、（3±2）个月，10 例患者均健在，未见肿瘤复发。
2 讨论
2.1 腹腔镜肝切除术的技术难点
腹腔镜肝切除术的技术难点主要是术野暴露和出血控制[4]。术野暴露主要与肝切除部位有关，如肝右后叶切除、肝第Ⅷ段切除、肝中叶切除、肝尾状叶切除等[5-7]，其处理的难点取决于术者腹腔镜操作技术的熟练程度，同时视患者个体化病情的差异，也可以通过改变体位或借助适当操作设备解决。腹腔镜术中出血的问题是目前阻碍腹腔镜肝切除手术广泛开展的障碍，其核心包括患者的个体化病情、术者习惯和操作技术、医院设备条件等多方面因素[8-11]。
在进行腹腔镜肝切除手术过程中，选择适当的腹腔镜肝切除设备进行操作则被众多学者关注[12]，这与术者习惯和各医院的条件息息相关。近期，笔者在进行腹腔镜肝切除手术过程中采用可吸引电凝棒，在断肝过程中适时结合超声刀的应用，有效地减少了手术操作过程中的出血量，同时也提高了手术安全性。
2.2 可吸引电凝棒的功能及使用
与传统电凝棒或超声刀等电外科器械比较，可吸引电凝棒的最大优势在于能即时吸净术野的血液或体液，使术野保持清晰并同时行必要的电凝止血，故使用可吸引电凝棒能即时充分止血，减少出血量，对肝功能、血常规、机体术后发热等无直接影响，也不会增加额外住院费用。在手术操作前连接好电路和吸引管路，并将推杆置于中间位置，术中需要使用可吸引单极电凝棒时将器械通过穿刺器进入腹腔内。电凝时将电凝头接触需要电凝的组织。电凝过程中产生较多烟雾影响视线时可推动推杆至负压，抽吸烟雾从而让视野清晰。当手术需要时也可推动推杆冲出生理盐水清洗组织，然后推动推杆吸取废液，需电凝时在吸净术野液体后即可，注意在冲水时应切断电凝开关。
2.2.1 可吸引电凝棒在解剖第一肝门中的应用
第一肝门血流阻断是减少和控制腹腔镜肝切除手术出血的方法之一[13]。随着精准医学的深入发展，精准肝切除手术也得到了广大学者的拥戴，解剖第一肝门的精准血流阻断是这一理念的升华，特别是对于肝脏恶性肿瘤患者的手术，这一操作同时也是无瘤原则的要求。腹腔镜下解剖第一肝门时，通常先借助超声刀打开肝十二指肠韧带浆膜[14]，然后钝性和锐性相结合游离出肝动脉、胆管、门静脉等管道。但在实际操作中解剖 Glisson 鞘时往往会有小的血管分支渗血，特别是伴有肝硬变时更容易导致出血，使术野模糊不清，即便有超声刀在手也难以在“血肉模糊”的情况下止血，用普通吸引器虽然可以吸净出血，但有时也难以在吸血与止血中顾及彼此。本组 10 例原发性肝癌患者中，需要进行解剖第一肝门行规则肝切除者 5 例，笔者运用可吸引电凝棒进行钝性分离 Glisson 鞘结构及其旁结缔组织，遇到小的渗血时用吸引功能，在直视下用小功率电凝进行灼烧止血，如此反复，保证了操作区域的清晰，很顺利地解剖出了需要的入肝管道，这得益于可吸引电凝棒操作头较光滑，在进行钝性分离时不易伤及入肝管道管壁，从而避免了解剖第一肝门时大血出的发生，而小的渗血可以稍用吸引的同时加电凝即可保证视野清晰。值得注意的是，由于电凝棒电灼面积较普通电钩大，在使用电凝功能时，切记电凝棒不能触碰到管道壁，助手应设法用相应器械推开大的管道，以避免副损伤或大出血等情况发生。
2.2.2 可吸引电凝棒在断肝时的应用
断肝过程中出血的控制是腹腔镜肝切除术能否顺利完成的关键[12,15]。为了解决这一难题，不少研究者[16-17]报道了自己的经验，包括切肝时的入肝血流阻断、选择不同腹腔镜肝切除设备、降低中心静脉压精细解剖操作甚至“双术者”的模式等。本组 10 例原发性肝癌患者，笔者在有效降低中心静脉压和精细解剖操作的基础上，选用可吸引电凝棒作为主要断肝器械，适时应用超声刀，均顺利完成了腹腔镜手术操作而未有中转开腹手术，且出血量少。众所周知，断肝过程中的出血主要以预防为主，一旦出现大出血，特别是邻近腔静脉的大血管破裂出血，往往是致命性的[18-19]。即便对于小的出血，如果不能有效吸净术野的情况下盲目操作，不但达不到止血目的，往往还会使情况变得更糟糕。由于可吸引电凝棒兼顾有吸引和电凝的功能，如果遇到可控性出血时，可以先选用吸引功能将术野暴露，很容易分辨破裂血管的大小和走形，考虑是否直接电凝或上夹止血。在术野干净的情况下应用电凝止血才是最确切的，在“血泊中”电凝止血由于难以形成焦痂往往达不到止血目的。笔者认为，应用可吸引电凝棒进行断肝操作还应注意以下几点：① 可吸引电凝棒吸引功力强度不应太大，以免将大块肝组织吸入阻塞吸引头；② 一般先应用吸引功能吸净术野中的出血，待吸净后再同时开电凝功能，这样止血效果最佳；③ 一般地，助手也应配置一个普通吸引器头，形成“双吸引”手术操作模式，以备大出血时能保证术野干净；④ 对于直径超过 2 mm 的肝静脉或 Glisson 管道出血时建议夹闭止血而不使用电凝棒；⑤ 应用可吸引电凝棒进行断肝时，应在钝性剥离的同时适当开启吸引功能，但吸引力不能太大，以免“气腹失效”；⑥ 由于吸引电凝头较钝、较大，断肝过程中注意不能用力过大或盲目过深置入肝内组织，以提高手术安全性。
综上所述，为使腹腔镜肝切除手术顺利完成，应综合患者个体化病情和术者及其团队的操作习惯选用恰当的手术器械。笔者采用可吸引电凝棒行腹腔镜肝切除手术，初步的研究结果提示，其是安全、有效、便捷的，结合超声刀进行断肝可以有效减少术中出血量。
随着腹腔镜技术的迅速发展，腹腔镜肝切除手术的报道越来越多[1-3]。由于腹腔镜肝切除手术特别是在断肝过程中可能存在出血难以控制的风险，目前该术式多在三级以上医院开展。如何有效地控制和解决腹腔镜肝切除手术过程中的出血一直以来是肝胆外科医生热衷探索的问题，笔者对此也进行了相应的探索。2017 年 1 月以来，笔者采用可吸引电凝棒行腹腔镜肝切除手术，在断肝过程中适时结合超声刀的应用，腹腔镜手术均顺利完成，疗效较满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
回顾性分析 2017 年 1–7 月期间桂林医学院第二附属医院采用可吸引电凝棒行腹腔镜肝切除手术的 10 例原发性肝癌患者的临床资料，其中男 8 例，女 2 例；年龄 32～76 岁、（56±6）岁。肿瘤单发者 7 例，多发者 3 例。直径 3～10 cm、（5±2）cm。合并糖尿病或（和）高血压者 3 例，合并胆囊结石者 2 例，合并肝硬变者 6 例。未见明显肝硬变征，肝功能 Child-Pugh 评分均达 A 级。均为限期手术。5 例肿瘤位于肝左外叶者行肝左外叶切除术；1 例肿瘤位于肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段者行左半肝切除术，1 例肿瘤位于肝Ⅳ～Ⅴ段者行肝局部不规则切除术+胆囊切除术，2 例肿瘤位于肝Ⅵ段者行肝Ⅵ段切除术（其中 1 例附加胆囊切除）；1 例肿瘤位于肝Ⅴ～Ⅵ段交界处者行肝局部不规则切除术+胆囊切除。术后病理证实为肝细胞癌 9 例，肝原发性鳞状细胞癌 1 例（罕见病）。
1.2 方法
1.2.1 可吸引电凝棒的使用
在手术操作前，连接好电路和吸引管路，并将推杆置于中间位置，术中需要使用可吸引单极电凝棒时将器械通过穿刺器进入腹腔内。电凝时将电凝头接触需要电凝的组织。电凝产生较多烟雾影响视线时可推动推杆至负压，抽吸烟雾，从而让视野清晰。当手术需要时也可推动推杆冲出生理盐水清洗组织，然后推动推杆吸取废液，需电凝时再吸净术野液体后即可，注意在冲水时应切断电凝开关。可吸引电凝棒结构示意图见图 1。
图1
可吸引电凝棒结构示意图
1：带冲水孔的电凝头；2：绝缘外管；3：单极电插头；4：手柄；5：吸引阀体；6：推杆；7：吸口（负压口）；8：冲口（正压口）
1.2.2 手术方法
行气管内插管全身麻醉，患者取头高脚低仰卧位，斜度 15°～30°，术前常规置胃管及尿管。于脐周切开 10 mm 皮肤并穿刺置入气腹针，建立 12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的 CO2 气腹，从脐周 10 mm Trocar 置入腹腔镜，初步探查腹腔，根据病灶位置和手术切除范围决定其他 Trocar 的位置。均行 5 孔法腹腔镜手术。根据肝脏切除部位决定是否解剖第一肝门管道。用超声刀离断圆状韧带、镰状韧带、左（右）冠状韧带或左（右）三角韧带等肝周韧带或组织。用电凝棒于肝脏表面画出拟切除线，用超声刀从前到后、由表及里的方向沿切除线切开肝组织，深约 1～2 cm，然后换用可吸引电凝棒继续向肝深部组织分离，应用电凝棒时应边分离肝组织边吸引以保证操作面视野清晰，若遇肝内超过 2 mm 直径的 Glisson 管道则用 Hem-o-lok 夹闭，小于 2 mm 直径的肝静脉等管道可直接用电凝棒或超声刀即可止血。手术中需处理左肝静脉时（或左外叶切除时大的 Glisson 管道）均应用切割闭合器离断。将切除的标本装入标本袋，经下腹部横向小切口取出。再次检查肝创缘，对有渗血处继续用可吸引电凝棒烧灼或血管缝线缝扎，以保证确切止血，用生理盐水冲洗创面。干纱布块擦拭肝脏断面，确认无活动性出血及胆汁漏后，于肝脏断面外琢止血生物蛋白胶，肝断面下放置 1～2 根腹腔引流管，缝闭 Trocar。
1.3 结果
10 例患者均顺利完成腹腔镜肝切除手术，无中转开腹手术。手术时间 120～300 min、（110±45）min；术中出血量 200～600 mL、（300±50）mL；肠蠕动恢复时间 1～3 d、（2±1）d；住院时间 7～10 d、（8±2）d。术后无出血、胆汁漏等并发症发生。术后随访 1～5 个月、（3±2）个月，10 例患者均健在，未见肿瘤复发。
2 讨论
2.1 腹腔镜肝切除术的技术难点
腹腔镜肝切除术的技术难点主要是术野暴露和出血控制[4]。术野暴露主要与肝切除部位有关，如肝右后叶切除、肝第Ⅷ段切除、肝中叶切除、肝尾状叶切除等[5-7]，其处理的难点取决于术者腹腔镜操作技术的熟练程度，同时视患者个体化病情的差异，也可以通过改变体位或借助适当操作设备解决。腹腔镜术中出血的问题是目前阻碍腹腔镜肝切除手术广泛开展的障碍，其核心包括患者的个体化病情、术者习惯和操作技术、医院设备条件等多方面因素[8-11]。
在进行腹腔镜肝切除手术过程中，选择适当的腹腔镜肝切除设备进行操作则被众多学者关注[12]，这与术者习惯和各医院的条件息息相关。近期，笔者在进行腹腔镜肝切除手术过程中采用可吸引电凝棒，在断肝过程中适时结合超声刀的应用，有效地减少了手术操作过程中的出血量，同时也提高了手术安全性。
2.2 可吸引电凝棒的功能及使用
与传统电凝棒或超声刀等电外科器械比较，可吸引电凝棒的最大优势在于能即时吸净术野的血液或体液，使术野保持清晰并同时行必要的电凝止血，故使用可吸引电凝棒能即时充分止血，减少出血量，对肝功能、血常规、机体术后发热等无直接影响，也不会增加额外住院费用。在手术操作前连接好电路和吸引管路，并将推杆置于中间位置，术中需要使用可吸引单极电凝棒时将器械通过穿刺器进入腹腔内。电凝时将电凝头接触需要电凝的组织。电凝过程中产生较多烟雾影响视线时可推动推杆至负压，抽吸烟雾从而让视野清晰。当手术需要时也可推动推杆冲出生理盐水清洗组织，然后推动推杆吸取废液，需电凝时在吸净术野液体后即可，注意在冲水时应切断电凝开关。
2.2.1 可吸引电凝棒在解剖第一肝门中的应用
第一肝门血流阻断是减少和控制腹腔镜肝切除手术出血的方法之一[13]。随着精准医学的深入发展，精准肝切除手术也得到了广大学者的拥戴，解剖第一肝门的精准血流阻断是这一理念的升华，特别是对于肝脏恶性肿瘤患者的手术，这一操作同时也是无瘤原则的要求。腹腔镜下解剖第一肝门时，通常先借助超声刀打开肝十二指肠韧带浆膜[14]，然后钝性和锐性相结合游离出肝动脉、胆管、门静脉等管道。但在实际操作中解剖 Glisson 鞘时往往会有小的血管分支渗血，特别是伴有肝硬变时更容易导致出血，使术野模糊不清，即便有超声刀在手也难以在“血肉模糊”的情况下止血，用普通吸引器虽然可以吸净出血，但有时也难以在吸血与止血中顾及彼此。本组 10 例原发性肝癌患者中，需要进行解剖第一肝门行规则肝切除者 5 例，笔者运用可吸引电凝棒进行钝性分离 Glisson 鞘结构及其旁结缔组织，遇到小的渗血时用吸引功能，在直视下用小功率电凝进行灼烧止血，如此反复，保证了操作区域的清晰，很顺利地解剖出了需要的入肝管道，这得益于可吸引电凝棒操作头较光滑，在进行钝性分离时不易伤及入肝管道管壁，从而避免了解剖第一肝门时大血出的发生，而小的渗血可以稍用吸引的同时加电凝即可保证视野清晰。值得注意的是，由于电凝棒电灼面积较普通电钩大，在使用电凝功能时，切记电凝棒不能触碰到管道壁，助手应设法用相应器械推开大的管道，以避免副损伤或大出血等情况发生。
2.2.2 可吸引电凝棒在断肝时的应用
断肝过程中出血的控制是腹腔镜肝切除术能否顺利完成的关键[12,15]。为了解决这一难题，不少研究者[16-17]报道了自己的经验，包括切肝时的入肝血流阻断、选择不同腹腔镜肝切除设备、降低中心静脉压精细解剖操作甚至“双术者”的模式等。本组 10 例原发性肝癌患者，笔者在有效降低中心静脉压和精细解剖操作的基础上，选用可吸引电凝棒作为主要断肝器械，适时应用超声刀，均顺利完成了腹腔镜手术操作而未有中转开腹手术，且出血量少。众所周知，断肝过程中的出血主要以预防为主，一旦出现大出血，特别是邻近腔静脉的大血管破裂出血，往往是致命性的[18-19]。即便对于小的出血，如果不能有效吸净术野的情况下盲目操作，不但达不到止血目的，往往还会使情况变得更糟糕。由于可吸引电凝棒兼顾有吸引和电凝的功能，如果遇到可控性出血时，可以先选用吸引功能将术野暴露，很容易分辨破裂血管的大小和走形，考虑是否直接电凝或上夹止血。在术野干净的情况下应用电凝止血才是最确切的，在“血泊中”电凝止血由于难以形成焦痂往往达不到止血目的。笔者认为，应用可吸引电凝棒进行断肝操作还应注意以下几点：① 可吸引电凝棒吸引功力强度不应太大，以免将大块肝组织吸入阻塞吸引头；② 一般先应用吸引功能吸净术野中的出血，待吸净后再同时开电凝功能，这样止血效果最佳；③ 一般地，助手也应配置一个普通吸引器头，形成“双吸引”手术操作模式，以备大出血时能保证术野干净；④ 对于直径超过 2 mm 的肝静脉或 Glisson 管道出血时建议夹闭止血而不使用电凝棒；⑤ 应用可吸引电凝棒进行断肝时，应在钝性剥离的同时适当开启吸引功能，但吸引力不能太大，以免“气腹失效”；⑥ 由于吸引电凝头较钝、较大，断肝过程中注意不能用力过大或盲目过深置入肝内组织，以提高手术安全性。
综上所述，为使腹腔镜肝切除手术顺利完成，应综合患者个体化病情和术者及其团队的操作习惯选用恰当的手术器械。笔者采用可吸引电凝棒行腹腔镜肝切除手术，初步的研究结果提示，其是安全、有效、便捷的，结合超声刀进行断肝可以有效减少术中出血量。
