引用本文： 余幼林, 胡超华, 沈雄山, 韩运涛, 李卫民, 沈浩元, 彭东杰, 徐元兵. 应用精细化被膜解剖技术经颈入路切除Ⅰ型胸骨后甲状腺肿 75 例临床分析 . 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(2): 184-190. doi: 10.7507/1007-9424.201708002 复制
临床上，Ⅰ型胸骨后甲状腺肿通常被界定为胸骨后方肿大甲状腺腺体下极位于主动脉弓上缘水平，为颈部连贯性的甲状腺肿物[1]。由于胸骨后方周围骨性结构存在，韧带、肌肉等软组织限制，处于狭小空间内的胸骨后肿大甲状腺常引起毗邻组织和脏器的压迫症状，需积极进行手术治疗。近年来，由于超声刀和双极电凝镊在手术操作中的普及，以及精细化被膜解剖技术在甲状腺手术中的应用，明显地减少了甲状腺切除手术的并发症。本研究回顾性分析了湖北省孝感市中心医院 2013 年 4 月至 2017 年 4 月期间 75 例联合应用超声刀和双极电凝镊进行精细化被膜解剖经颈入路行Ⅰ型胸骨后甲状腺肿手术患者的临床资料，以探讨其手术技巧以及防治喉返神经、喉上神经与甲状旁腺损伤的措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究病例选择标准：术前甲状腺触诊胸骨上切迹水平以上部分肿大甲状腺腺体但无法确定甲状腺腺体下极；颈胸部 CT 提示肿大甲状腺约 1/2 位于胸骨后、甲状腺腺体下极未达主动脉弓上缘且病理报告证实为甲状腺组织来源肿物。
共收集到 2013 年 4 月至 2017 年 4 月期间在湖北省孝感市中心医院普外科被诊断为Ⅰ型胸骨后甲状腺肿[2]并且应用精细化被膜解剖技术经颈部入路切除的患者 75 例，其中男 18 例，女 57 例，男女之比为 1∶3；年龄 39～76 岁，中位年龄 53 岁。4 例无明显症状，32 例有颈前压迫感，21 例有咽喉部不适感或吞咽不适感，8 例呼吸不畅，5 例声音嘶哑，3 例患侧前臂肩部酸胀不适，2 例颈浅静脉扩张。18 例既往有手术史。病程 1～8 年，平均 10 个月。
1.2 检查方法
本组 75 例患者均进行了甲状腺激素水平检测及甲状腺彩超检查，以了解甲状腺功能状态。52 例行胸部 X 线检查，51 例行颈胸部 CT 检查，56 行甲状腺131I 同位素扫描检查，18 例行喉镜检查。
1.3 手术方法
① 切口：取胸骨切迹上方颈前 1～2 cm 弧形切口。② 处理甲状腺上极：紧贴甲状腺真被膜应用超声刀分离甲状腺上极前方及外侧缘被膜，在甲状腺外侧缘紧靠甲状腺应用超声刀离断甲状腺中静脉，残端结扎；紧贴腺体应用超声刀离断甲状腺上极动、静脉前支，必要时应用放大镜辨认与喉上神经外支关系后应用超声刀离断同侧甲状腺上极血管前支和对侧同名血管在甲状腺峡部交通支，残端结扎；应用超声刀逐步分离环甲间隙，逐渐向对侧内下方缓慢牵引甲状腺上极，显露甲状腺上中 1/3 交界区后方，此处常有甲状腺上动脉后支及分支，多与甲状腺下动脉及其分支构成血管交通网供应上甲状旁腺，此处可用放大镜局部放大辨认上甲状旁腺，沿其与甲状腺之间间隙用双极电凝镊分离，原位保留上位甲状旁腺及滋养血管，将入甲状腺内血管分支用双极电凝镊逐一离断。③ 甲状腺后被膜解剖：应用双极电凝镊紧贴甲状腺真被膜解剖甲状腺后外侧，部分可发现 Zuckerkandl 结节，将该结节向中线牵拉外翻，用双极电凝镊分离其被膜，在此结节后方绝大部分情况下可显露喉返神经，继续向上追踪，在环甲关节水平仔细辨认喉返神经入喉处变异，向下追踪可在气管食管沟疏松组织中钝性分离部分或全程显露喉返神经。④ 甲状腺峡部离断：自上向下应用超声刀在气管前方分离甲状腺峡部；自内向外在气管前外侧分离甲状腺后方；在喉返神经入喉处的内上方离断 Berry 韧带至甲状腺峡部。⑤ 处理甲状腺下极部分：应用超声刀自甲状腺外侧缘向甲状腺后方紧贴甲状腺真被膜分离，辨认确定甲状腺下动脉主干，沿血管分支向下寻找下位甲状旁腺，局部用放大镜看清下位甲状旁腺与甲状腺下动脉分支的关系后，双极电凝镊紧贴甲状腺真被膜电凝离断甲状腺下动脉的三级分支，保留甲状旁腺的滋养血管。超声刀钝性分离胸骨后甲状腺下极被膜，向内上、外上及左右轻柔牵引上提胸骨后甲状腺，直视下应用超声刀离断腺体及血管。注意辨认和保护胸导管、胸腺、大血管、神经等重要组织脏器。
总体原则：由浅入深，自上而下。精细操作，先被膜，后血管，重点显露并保护喉返神经和甲状旁腺（图 1）。甲状腺癌患者选择颈中央区淋巴结预防性清扫或颈侧区淋巴结治疗性清扫。
图1
示部分手术图
a：示术中甲状腺被膜分离；b：示显露的喉返神经（黄箭所指）、上位甲状旁腺（蓝箭所指）及下位甲状旁腺（粉色箭所指）；c：示肿大甲状腺移除后胸骨后方空间显露；d：被切除的实体标本
图2
胸部 X 线检查显示肿大胸骨后甲状腺肿致气管受压移位及狭窄（白箭所指）
图3
示肿大的甲状腺由颈部向胸部延伸达主动脉弓上缘，气管受压（黑箭所指）
a：肿大甲状腺位于颈部；b：肿大甲状腺向颈部下方延伸，气管受压、移位；c：位于胸骨后的肿大甲状腺；d：肿大甲状腺下极达主动脉弓上缘
1.4 观察指标
观察术中喉返神经、喉上神经及甲状旁腺的完整性，有无神经损伤离断，有无甲状旁腺误切；术后出血、皮下积液及气管软化的情况，术后发音音调变化，电子喉镜检查声带功能状况。甲状旁腺激素及血清钙离子的测定。
2 结果
2.1 实验室、影像及喉镜检查结果
2.1.1 甲状腺激素水平
75 例患者术前血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）值为 3.89～5.36（4.12±0.57）pmol/L、游离甲状腺素（FT4）值为 10.11～18.23（13.21±2.90）pmol/L、促甲状腺激素（TSH）值为 0.65～3.21（1.65±0.38）mU/L，均在正常范围内。
2.1.2 胸部 X 线检查结果
52 例见上纵隔增宽变大或呈圆形或椭圆形阴影，以锁骨为中心向上、下延伸，部分（19 例）可见钙化点。有 52 例行胸片检查示气管受压移位、狭窄（图 2），透视下见肿块随吞咽动作上下移动。诊断敏感度为 69.3%。
2.1.3 颈胸部 CT 检查结果
本组 75 例患者中有 32 例存在不同程度颈前压迫感和 21 例存在咽喉部不适感，对其 51 例进行颈胸部 CT 检查证实肿大甲状腺部分或大部分位于胸骨后，甲状腺下极达主动脉弓水平上缘，部分气管受压移位狭窄（图 3）。其中发现有 6 例存在甲状腺最下动脉，有 19 例存在不同程度的钙化。诊断敏感度为 68.0%。
2.1.4 甲状腺彩超检查结果
本组 75 例均进行了甲状腺彩超检查，75 例可见甲状腺不同程度肿大，15 例腺体内可见囊实性结节，部分有钙化灶（19 例）。颈部可见部分（24 例）淋巴结肿大；其中 63 例显影模糊或不显影。诊断敏感度为 84.0%。
2.1.5 甲状腺 131I 同位素扫描检查结果
56 例进行该项检查，可见肿大甲状腺显影较淡，见肿大甲状腺向胸骨后延伸。诊断敏感度为 74.7%。
2.1.6 喉镜检查结果
18 例进行该项检查，可见不同程度咽喉部黏膜水肿，6 例声带松弛。诊断敏感度为 33.3%。
2.2 手术情况
本组桥本甲状腺炎 12 例；甲状腺腺瘤 10 例；结节性甲状腺肿 41 例，其中结节性甲状腺囊性变 15 例；甲状腺癌 12 例，其中甲状腺乳头状腺癌 10 例，甲状腺滤泡状腺癌 2 例。
行单侧甲状腺全切除术 5 例，双侧甲状腺全切除术 58 例；12 例甲状腺癌患者中 9 例行双侧甲状腺全切除术+中央区淋巴结清扫，3 例行双侧甲状腺全切除术+中央区淋巴结清扫+患侧颈侧区淋巴结清扫。
本组患者手术时间为 90～150 min，平均 100 min；术中出血量为 30～150 mL，平均 50 mL；术后住院时间为 4～6 d，平均 5 d。
2.3 术后并发症发生情况
术后无再出血及皮下积液的发生。气管部分软化发生 2 例，行气管悬吊及气管切开术后 2 个月拔除气管套管治愈。术后随访时间 24~48 个月，平均随访时间 30 个月；随访 72 例，失访 3 例。随访期间无死亡患者，无肿瘤复发、转移患者。
2.3.1 甲状旁腺损伤
本组发生甲状旁腺损伤 2 例，发生率为 2.7%（2/75）；有 2 例因甲状旁腺损伤导致暂时性低钙血症发生，发生率为 2.7%（2/75）。甲状旁腺损伤表现为手足麻木，2 例患者术后血清钙均<1.8 mmol/L，其平均血清钙为 1.75 mmol/L；2 例患者术后 2 h时的甲状旁腺素（PTH）均<10 ng/L，平均 PTH 为 9.8 ng/L。经过静脉和口服补钙以及改善微循环治疗，2 周内均全部恢复。
2.3.2 喉返神经损伤
有 3 例（4.0%）发生单侧喉返神经损伤，表现为声音嘶哑，经电子喉镜检查证实声带麻痹、固定；有 1 例（1.3%）发生喉上神经外支损伤，表现为声音低钝，易疲劳，经电子喉镜检查证实声带松弛，发声时呈出现梭形缝隙。神经损伤后经过改善微循环、神经营养因子（甲钴胺，维生素 B12）及激素治疗，术后 2～3 个月声音嘶哑及声音低钝明显改善。
3 讨论
胸骨后甲状腺肿为颈部肿大甲状腺向胸骨后延伸达上纵隔的肿物，占纵隔肿瘤的 10%[3]。临床上Ⅰ型胸骨后甲状腺肿延伸的腺体下极位于动脉弓水平及以上，大部分向前纵隔延伸，向后纵隔延伸占 10%～15%，往往以右侧为主[4]。本组病例的临床特征与此相符合。
3.1 手术指征及入路
由于Ⅰ型胸骨后甲状腺肿对颈胸部周围的组织脏器存在不同程度挤压而产生多种临床压迫症候群，且存在癌变、易发生纵隔淋巴结转移，多需行手术治疗。Ⅰ型胸骨后甲状腺肿的血供主要来源于甲状腺下动脉，为颈部入路手术切除提供了解剖基础。
3.2 术前评估
由于胸骨后手术操作空间狭小，还有部分胸骨后甲状腺肿的血供起源于头臂干、主动脉弓等部位的甲状腺最下动脉供血，增加了手术风险和难度。据文献[5]报道，有 3%～10% 的人群中存在甲状腺最下动脉，术前、术中均需重视。因此，术前全面评估尤为重要。
3.2.1 CT
目前 CT 被证实作为胸骨后甲状腺肿手术切除评估的最佳检查手段[6-7]，它不仅能直观显示肿大的腺体与颈部甲状腺的连贯性，还可以客观地反映肿物与气管、血管、神经及周围组织的关系，尤其是可以考察甲状腺最下动脉存在与否、肿物生长方式及包膜完整性。CT 确定的肿块密度为经颈部切除的重要参考依据，高密度的肿块会增加开胸风险约 47 倍[8]，导致颈部入路切除失败，因此术前需倍加关注。本组病例中有 51 例进行了颈胸部 CT 检查，证实肿大甲状腺部分或大部分位于胸骨后，甲状腺下极达主动脉弓水平上缘，部分气管受压移位、狭窄。其中发现有 6 例存在甲状腺最下动脉，有 19 例存在不同程度的钙化。此项检查可以术前了解肿大甲状腺与周围组织的关系及其受压情况，并可预测手术风险。
3.2.2 甲状腺彩超检查
甲状腺彩超对甲状腺囊实性病变、结节性质、钙化及颈部淋巴结状态具有重要诊断价值，也是甲状腺术前评估不可或缺的检查手段。本组 75 例均进行了甲状腺彩超检查，均可见甲状腺不同程度肿大，15 例腺体内可见囊实性结节，19 例有钙化灶，24 例颈部可见部分淋巴结肿大。此项检查可以用于术前判断甲状腺结节囊实性病变、周围血流信号及淋巴结状态，以鉴别结节的良恶性，为手术术前评估甲状腺结节性质提供重要线索。
3.2.3 胸部 X 线检查
可见上纵隔增宽、增大，呈圆形或椭圆形阴影，以锁骨为中心向上下延伸，部分可见钙化点。胸片及气管软化试验在术前检查可以评估气管内径受压情况及软化状态，指导术中是否需要气管悬吊及术后肺功能保护，以减少肺部感染的发生。本组 75 例中有 52 例进行胸片检查提示气管受压移位、狭窄。透视下见肿块随吞咽动作上下移动。
3.2.4 甲状腺 131I 同位素扫描检查
可见肿大甲状腺显影较淡。此项检查术前可以明确异位甲状腺，甲状腺胸腺延伸叶的存在，减少甲状腺术后残留过多致肿瘤复发。本组 75 例中对 56 例进行该项检查，结果示肿大甲状腺向胸骨后延伸。
3.2.5 喉镜检查
可见部分咽喉部黏膜水肿，声带麻痹。本组 75 例中对 18 例进行该项检查，结果示均存在不同程度咽喉部充血、水肿，其中 6 例声带麻痹，提示肿瘤压迫或侵犯喉返神经。对此，术中应注意精细操作，仔细分离。
3.3 精细化被膜解剖技术在甲状腺切除术中的应用
由于Ⅰ型胸骨后甲状腺肿解剖位置的特殊性，甲状腺膜性结构由双层纤维膜包被，在两层被膜之间有甲状旁腺、甲状腺血管分支、神经、淋巴等存在，其手术操作风险高。应用精细化被膜解剖技术经颈入路切除Ⅰ型胸骨后甲状腺肿具有明显优越性。
精细化被膜解剖技术：紧贴甲状腺真被膜应用超声刀进行分离，双极电凝镊逐一处理进出腺体的二、三级血管属支。在实际手术操作过程中，超声刀通常对甲状腺上极、甲状腺下极、峡部腺体、甲状腺被膜及中静脉进行分离离断；而双极电凝镊主要用于对后被膜的解剖操作，上动、静脉后支血管及下动、静脉分支血管选择性保留，喉返神经和甲状旁腺保护及其周围组织的分离以及淋巴结清扫，可有效保留血管主干对甲状旁腺的血液供应及保护喉返神经。采用精细化被膜解剖技术可有效避免喉返神经损伤及保护甲状旁腺。
3.3.1 避免喉返神经损伤
在胸骨后甲状腺肿手术切除过程中，由于其特殊的解剖位置，很容易伤及喉返神经。据统计，甲状腺切除及颈淋巴结清扫手术中，喉返神经暂时性损伤发生率为 1%～10.6%，永久性损伤发生率为 0～3.4%[9-14]。目前大量临床研究[15-18]已经证实，采用精细化被膜解剖技术不仅可以有效避免喉返神经损伤，还可以原位保留甲状旁腺及其滋养血管，尤其是在该手术中应用超声刀和双极电凝镊，更能明显增加其安全性。尽管如此，在术中还是不可避免地发生了喉返神经损伤，笔者对其原因进行了总结：① 部分患者有既往手术史、周围组织粘连、喉返神经解剖位置发生移位、癌浸润、清除喉返神经侧方及后方肿大淋巴结时导致喉返神经血供不足等，本组病例中上述情况均有存在。② 在实际手术操作过程中，喉返神经往往存在多种变异，如位置变异、入喉处变异、与甲状腺下血管及分支血管交叉关系的变异、喉不返神经存在等。本组病例中发现喉返神经存在位置变异、入喉处变异和与甲状腺下血管及分支血管交叉关系的变异，以入喉处变异和与甲状腺下血管及分支血管交叉关系的变异居多，未发现喉不返神经存在。另有 Wu 等[19]曾发现喉返神经不入喉、不支配声带的先天性变异。因此，笔者结合临床实际情况总结了 5 种不同喉返神经显露法，即侧方入路显露法、下方入路显露法、上方入路显露法、 Zuckerkandl 结节入路显露法和应用神经监测技术 (intrao-perative nerve monitoring，IONM) 探测显露喉返神经法，5 种方法选择性地联合运用可明显减少喉返神经损伤的风险[20]。其中侧方入路显露法是笔者较为常用的方法，此方法界定范围在甲状腺喉返神经入喉处以下和甲状腺下动脉附近显露喉返神经。对喉返神经及周围组织进行精细化操作通常选定喉返神经入喉处、气管食管沟以及甲状腺下极腺体与甲状腺下极血管交叉部分 3 个定位点，应用超声刀沿甲状腺真被膜解剖分离，尽量靠近腺体并用双极电凝镊离断血管分支，保留支配下甲状旁腺血管属支及甲状腺上极血管后支，在气管食管沟及其周围用双极电凝镊仔细不完全分离被膜组织、显露神经、保留神经束部分血管被膜以维持对神经的血供。对甲状腺上极部分处理，用超声刀紧贴甲状腺腺体仔细游离被膜，不可盲目结扎甲状腺上极蒂部，双极电凝镊仔细辨认凝闭血管分支，注意喉上神经外支与甲状腺上动脉主干存在 6 种不同亚型的复杂关系[21]及保留甲状腺上极血管后支，避免喉上神经外支损伤及上位甲状旁腺缺血。本组病例采用精细化被膜解剖技术操作，单侧喉返神经损伤率为 2.7%（2/75），低于文献[12]报道的暂时性喉返神经损伤率（10.6%），喉上神经外支损伤率仅为 1.3%（1/75）。本组病例中发生喉返神经损伤主要是因为癌肿侵犯喉返神经，同时对癌肿转移性淋巴结的清扫，依据无瘤原则，造成了喉返神经被膜及周围细小供血血管损伤，导致了神经暂时性传导功能障碍。
3.3.2 避免甲状旁腺损伤
据文献[22-25]报道，在甲状腺切除及颈淋巴结清扫手术中，暂时性甲状旁腺功能低下发生率为 27.7%～51.9%，永久性甲状旁腺功能低下发生率为 2.2%～16.2%，术后低钙血症发生率为 1.6%～50%。在甲状腺手术中，我们对甲状旁腺及其周围组织进行精细化操作时主张采用超声刀对甲状腺上极腺体进行脱帽处理，对甲状腺下极及背侧进行脱被处理，运用双极电凝镊紧贴甲状腺真被膜处理血管分支，这些能量器械在甲状腺手术中使用对甲状旁腺的保护已经被证实安全、有效、可行[26]。① 对甲状腺上极腺体的处理。保留甲状腺上极后支血管、甲状腺后背侧上下动脉间吻合支血管及下极血管主干，有效保护甲状旁腺黏附侧的微血管以及与甲状旁腺相连的血管蒂，原位保留甲状旁腺。在判断甲状旁腺血供状态的通常做法是在术中和手术结束前留意甲状旁腺颜色变化，若颜色变为苍白，提示严重缺血，需行甲状旁腺自体移植；若颜色变为黑色，提示静脉严重损伤而淤血，可在甲状旁腺被膜上进行减压。在判断术中是否造成甲状旁腺误切时，首先需初步鉴别可疑甲状旁腺，可采用沉浮法或术中穿刺可疑组织洗脱液行甲状旁腺素测定；对于经快速冰冻病理学检查证实已经误切者可应用颗粒包埋法将其自体移植于胸锁乳突肌或带状肌中或用匀浆注射法自体移植于前臂肌肉内[17]。种植甲状旁腺时避免出血及血肿形成，需详细记录移植的数量并在移植处做好标记，遵守“1+X”甲状旁腺保护的总原则[17]。在进行甲状腺癌颈淋巴结清扫时采用纳米炭负显影有助于术中辨认甲状旁腺，可有效预防术后发生甲状旁腺功能低下。② 针对胸骨后甲状腺下极腺体处理。采用超声刀充分分离甲状腺被膜，显露并游离甲状腺上中极腺体。在处理甲状腺下极血管、下位甲状旁腺及喉返神经时运用双极电凝镊处理腺体内出入二、三级血管属支，保留下极血管主干及支配甲状旁腺的血管分支，在显露喉返神经时不完全游离喉返神经周围的筋膜组织。在保护好甲状旁腺和喉返神经后，向内上及外上轻柔牵引上提甲状腺，显露甲状腺下极部分，在直视下应用超声刀离断腺体及血管。本组病例采用精细化被膜解剖技术，术后甲状旁腺损伤发生率为 2.7%，甲状旁腺损伤导致的暂时性低钙血症发生率 4.0%，低于文献[25]报道的甲状腺术后低钙血症发生率（5%～35%）。分析其原因主要是在进行术中癌肿中央区淋巴结清扫时引起甲状旁腺直接损伤以及甲状旁腺被膜过度游离，虽然采取了带蒂原位保留，但仍发生了局部缺血、淤血；并且完全被游离甲状旁腺行自体移植后的早期仍处于功能恢复期。
3.4 双极电凝镊和超声刀在精细化被膜解剖中的应用体会
双极电凝镊的尖端直径一般为 0.6 mm 左右，产生的电流在尖端两极传导，对周围组织的热损伤较低，瞬间激发的高频电能使镊子尖端间的血管脱水凝固而达到止血的目的，可以对甲状腺真被膜处三级血管分支进行精细化处理。有效凝闭神经周围的细小血管，避免对神经的热灼伤。笔者通常在解剖甲状腺后被膜、处理支配甲状旁腺血管、显露喉返神经以及对喉返神经周围淋巴结清扫时多应用双极电凝镊。其使用体会：操作过程中一般镊持较少的组织（如分支血管、甲状腺被膜等），间断短促击发，并调节合适的击发功率，功率不宜过高，在分离神经、甲状旁腺及清扫颈部淋巴结时仔细辨认，必要时可联合应用放大镜进行精细操作，减少损伤。
超声刀通过金属头超声波局部震荡产生高温汽化组织细胞水分，凝固蛋白，封闭血管，达到快速切割组织和良好止血的目的，同时对局部组织热损伤程度低。笔者多在离断甲状腺腺体、分离甲状腺被膜、凝闭甲状腺上极血管前支及中静脉时予以运用。其应用体会：由于超声刀热损伤范围为 2～3 mm，因此对于直径 5 mm 的血管可以直接凝闭。在操作时，应保持与甲状旁腺或神经的安全距离≥5 mm，同时超声刀工作面因背离喉返神经、气管及甲状旁腺，操作时间不宜过长，以避免刀头温度过高，产生热损伤。对于高温度的超声刀必须降温处理。特别在解剖显露喉返神经及甲状旁腺时，可予纱布隔离保护，以避免操作过程中产生的气雾对喉返神经及甲状旁腺造成的热损伤。
本组病例的分析结果提示，在切除Ⅰ型胸骨后甲状腺肿过程中联合应用超声刀和双极电凝镊经颈入路进行精细化被膜操作可以明显减少其手术并发症，缩短手术时间，保证手术安全。
临床上，Ⅰ型胸骨后甲状腺肿通常被界定为胸骨后方肿大甲状腺腺体下极位于主动脉弓上缘水平，为颈部连贯性的甲状腺肿物[1]。由于胸骨后方周围骨性结构存在，韧带、肌肉等软组织限制，处于狭小空间内的胸骨后肿大甲状腺常引起毗邻组织和脏器的压迫症状，需积极进行手术治疗。近年来，由于超声刀和双极电凝镊在手术操作中的普及，以及精细化被膜解剖技术在甲状腺手术中的应用，明显地减少了甲状腺切除手术的并发症。本研究回顾性分析了湖北省孝感市中心医院 2013 年 4 月至 2017 年 4 月期间 75 例联合应用超声刀和双极电凝镊进行精细化被膜解剖经颈入路行Ⅰ型胸骨后甲状腺肿手术患者的临床资料，以探讨其手术技巧以及防治喉返神经、喉上神经与甲状旁腺损伤的措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究病例选择标准：术前甲状腺触诊胸骨上切迹水平以上部分肿大甲状腺腺体但无法确定甲状腺腺体下极；颈胸部 CT 提示肿大甲状腺约 1/2 位于胸骨后、甲状腺腺体下极未达主动脉弓上缘且病理报告证实为甲状腺组织来源肿物。
共收集到 2013 年 4 月至 2017 年 4 月期间在湖北省孝感市中心医院普外科被诊断为Ⅰ型胸骨后甲状腺肿[2]并且应用精细化被膜解剖技术经颈部入路切除的患者 75 例，其中男 18 例，女 57 例，男女之比为 1∶3；年龄 39～76 岁，中位年龄 53 岁。4 例无明显症状，32 例有颈前压迫感，21 例有咽喉部不适感或吞咽不适感，8 例呼吸不畅，5 例声音嘶哑，3 例患侧前臂肩部酸胀不适，2 例颈浅静脉扩张。18 例既往有手术史。病程 1～8 年，平均 10 个月。
1.2 检查方法
本组 75 例患者均进行了甲状腺激素水平检测及甲状腺彩超检查，以了解甲状腺功能状态。52 例行胸部 X 线检查，51 例行颈胸部 CT 检查，56 行甲状腺131I 同位素扫描检查，18 例行喉镜检查。
1.3 手术方法
① 切口：取胸骨切迹上方颈前 1～2 cm 弧形切口。② 处理甲状腺上极：紧贴甲状腺真被膜应用超声刀分离甲状腺上极前方及外侧缘被膜，在甲状腺外侧缘紧靠甲状腺应用超声刀离断甲状腺中静脉，残端结扎；紧贴腺体应用超声刀离断甲状腺上极动、静脉前支，必要时应用放大镜辨认与喉上神经外支关系后应用超声刀离断同侧甲状腺上极血管前支和对侧同名血管在甲状腺峡部交通支，残端结扎；应用超声刀逐步分离环甲间隙，逐渐向对侧内下方缓慢牵引甲状腺上极，显露甲状腺上中 1/3 交界区后方，此处常有甲状腺上动脉后支及分支，多与甲状腺下动脉及其分支构成血管交通网供应上甲状旁腺，此处可用放大镜局部放大辨认上甲状旁腺，沿其与甲状腺之间间隙用双极电凝镊分离，原位保留上位甲状旁腺及滋养血管，将入甲状腺内血管分支用双极电凝镊逐一离断。③ 甲状腺后被膜解剖：应用双极电凝镊紧贴甲状腺真被膜解剖甲状腺后外侧，部分可发现 Zuckerkandl 结节，将该结节向中线牵拉外翻，用双极电凝镊分离其被膜，在此结节后方绝大部分情况下可显露喉返神经，继续向上追踪，在环甲关节水平仔细辨认喉返神经入喉处变异，向下追踪可在气管食管沟疏松组织中钝性分离部分或全程显露喉返神经。④ 甲状腺峡部离断：自上向下应用超声刀在气管前方分离甲状腺峡部；自内向外在气管前外侧分离甲状腺后方；在喉返神经入喉处的内上方离断 Berry 韧带至甲状腺峡部。⑤ 处理甲状腺下极部分：应用超声刀自甲状腺外侧缘向甲状腺后方紧贴甲状腺真被膜分离，辨认确定甲状腺下动脉主干，沿血管分支向下寻找下位甲状旁腺，局部用放大镜看清下位甲状旁腺与甲状腺下动脉分支的关系后，双极电凝镊紧贴甲状腺真被膜电凝离断甲状腺下动脉的三级分支，保留甲状旁腺的滋养血管。超声刀钝性分离胸骨后甲状腺下极被膜，向内上、外上及左右轻柔牵引上提胸骨后甲状腺，直视下应用超声刀离断腺体及血管。注意辨认和保护胸导管、胸腺、大血管、神经等重要组织脏器。
总体原则：由浅入深，自上而下。精细操作，先被膜，后血管，重点显露并保护喉返神经和甲状旁腺（图 1）。甲状腺癌患者选择颈中央区淋巴结预防性清扫或颈侧区淋巴结治疗性清扫。
图1
示部分手术图
a：示术中甲状腺被膜分离；b：示显露的喉返神经（黄箭所指）、上位甲状旁腺（蓝箭所指）及下位甲状旁腺（粉色箭所指）；c：示肿大甲状腺移除后胸骨后方空间显露；d：被切除的实体标本
图2
胸部 X 线检查显示肿大胸骨后甲状腺肿致气管受压移位及狭窄（白箭所指）
图3
示肿大的甲状腺由颈部向胸部延伸达主动脉弓上缘，气管受压（黑箭所指）
a：肿大甲状腺位于颈部；b：肿大甲状腺向颈部下方延伸，气管受压、移位；c：位于胸骨后的肿大甲状腺；d：肿大甲状腺下极达主动脉弓上缘
1.4 观察指标
观察术中喉返神经、喉上神经及甲状旁腺的完整性，有无神经损伤离断，有无甲状旁腺误切；术后出血、皮下积液及气管软化的情况，术后发音音调变化，电子喉镜检查声带功能状况。甲状旁腺激素及血清钙离子的测定。
2 结果
2.1 实验室、影像及喉镜检查结果
2.1.1 甲状腺激素水平
75 例患者术前血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）值为 3.89～5.36（4.12±0.57）pmol/L、游离甲状腺素（FT4）值为 10.11～18.23（13.21±2.90）pmol/L、促甲状腺激素（TSH）值为 0.65～3.21（1.65±0.38）mU/L，均在正常范围内。
2.1.2 胸部 X 线检查结果
52 例见上纵隔增宽变大或呈圆形或椭圆形阴影，以锁骨为中心向上、下延伸，部分（19 例）可见钙化点。有 52 例行胸片检查示气管受压移位、狭窄（图 2），透视下见肿块随吞咽动作上下移动。诊断敏感度为 69.3%。
2.1.3 颈胸部 CT 检查结果
本组 75 例患者中有 32 例存在不同程度颈前压迫感和 21 例存在咽喉部不适感，对其 51 例进行颈胸部 CT 检查证实肿大甲状腺部分或大部分位于胸骨后，甲状腺下极达主动脉弓水平上缘，部分气管受压移位狭窄（图 3）。其中发现有 6 例存在甲状腺最下动脉，有 19 例存在不同程度的钙化。诊断敏感度为 68.0%。
2.1.4 甲状腺彩超检查结果
本组 75 例均进行了甲状腺彩超检查，75 例可见甲状腺不同程度肿大，15 例腺体内可见囊实性结节，部分有钙化灶（19 例）。颈部可见部分（24 例）淋巴结肿大；其中 63 例显影模糊或不显影。诊断敏感度为 84.0%。
2.1.5 甲状腺 131I 同位素扫描检查结果
56 例进行该项检查，可见肿大甲状腺显影较淡，见肿大甲状腺向胸骨后延伸。诊断敏感度为 74.7%。
2.1.6 喉镜检查结果
18 例进行该项检查，可见不同程度咽喉部黏膜水肿，6 例声带松弛。诊断敏感度为 33.3%。
2.2 手术情况
本组桥本甲状腺炎 12 例；甲状腺腺瘤 10 例；结节性甲状腺肿 41 例，其中结节性甲状腺囊性变 15 例；甲状腺癌 12 例，其中甲状腺乳头状腺癌 10 例，甲状腺滤泡状腺癌 2 例。
行单侧甲状腺全切除术 5 例，双侧甲状腺全切除术 58 例；12 例甲状腺癌患者中 9 例行双侧甲状腺全切除术+中央区淋巴结清扫，3 例行双侧甲状腺全切除术+中央区淋巴结清扫+患侧颈侧区淋巴结清扫。
本组患者手术时间为 90～150 min，平均 100 min；术中出血量为 30～150 mL，平均 50 mL；术后住院时间为 4～6 d，平均 5 d。
2.3 术后并发症发生情况
术后无再出血及皮下积液的发生。气管部分软化发生 2 例，行气管悬吊及气管切开术后 2 个月拔除气管套管治愈。术后随访时间 24~48 个月，平均随访时间 30 个月；随访 72 例，失访 3 例。随访期间无死亡患者，无肿瘤复发、转移患者。
2.3.1 甲状旁腺损伤
本组发生甲状旁腺损伤 2 例，发生率为 2.7%（2/75）；有 2 例因甲状旁腺损伤导致暂时性低钙血症发生，发生率为 2.7%（2/75）。甲状旁腺损伤表现为手足麻木，2 例患者术后血清钙均<1.8 mmol/L，其平均血清钙为 1.75 mmol/L；2 例患者术后 2 h时的甲状旁腺素（PTH）均<10 ng/L，平均 PTH 为 9.8 ng/L。经过静脉和口服补钙以及改善微循环治疗，2 周内均全部恢复。
2.3.2 喉返神经损伤
有 3 例（4.0%）发生单侧喉返神经损伤，表现为声音嘶哑，经电子喉镜检查证实声带麻痹、固定；有 1 例（1.3%）发生喉上神经外支损伤，表现为声音低钝，易疲劳，经电子喉镜检查证实声带松弛，发声时呈出现梭形缝隙。神经损伤后经过改善微循环、神经营养因子（甲钴胺，维生素 B12）及激素治疗，术后 2～3 个月声音嘶哑及声音低钝明显改善。
3 讨论
胸骨后甲状腺肿为颈部肿大甲状腺向胸骨后延伸达上纵隔的肿物，占纵隔肿瘤的 10%[3]。临床上Ⅰ型胸骨后甲状腺肿延伸的腺体下极位于动脉弓水平及以上，大部分向前纵隔延伸，向后纵隔延伸占 10%～15%，往往以右侧为主[4]。本组病例的临床特征与此相符合。
3.1 手术指征及入路
由于Ⅰ型胸骨后甲状腺肿对颈胸部周围的组织脏器存在不同程度挤压而产生多种临床压迫症候群，且存在癌变、易发生纵隔淋巴结转移，多需行手术治疗。Ⅰ型胸骨后甲状腺肿的血供主要来源于甲状腺下动脉，为颈部入路手术切除提供了解剖基础。
3.2 术前评估
由于胸骨后手术操作空间狭小，还有部分胸骨后甲状腺肿的血供起源于头臂干、主动脉弓等部位的甲状腺最下动脉供血，增加了手术风险和难度。据文献[5]报道，有 3%～10% 的人群中存在甲状腺最下动脉，术前、术中均需重视。因此，术前全面评估尤为重要。
3.2.1 CT
目前 CT 被证实作为胸骨后甲状腺肿手术切除评估的最佳检查手段[6-7]，它不仅能直观显示肿大的腺体与颈部甲状腺的连贯性，还可以客观地反映肿物与气管、血管、神经及周围组织的关系，尤其是可以考察甲状腺最下动脉存在与否、肿物生长方式及包膜完整性。CT 确定的肿块密度为经颈部切除的重要参考依据，高密度的肿块会增加开胸风险约 47 倍[8]，导致颈部入路切除失败，因此术前需倍加关注。本组病例中有 51 例进行了颈胸部 CT 检查，证实肿大甲状腺部分或大部分位于胸骨后，甲状腺下极达主动脉弓水平上缘，部分气管受压移位、狭窄。其中发现有 6 例存在甲状腺最下动脉，有 19 例存在不同程度的钙化。此项检查可以术前了解肿大甲状腺与周围组织的关系及其受压情况，并可预测手术风险。
3.2.2 甲状腺彩超检查
甲状腺彩超对甲状腺囊实性病变、结节性质、钙化及颈部淋巴结状态具有重要诊断价值，也是甲状腺术前评估不可或缺的检查手段。本组 75 例均进行了甲状腺彩超检查，均可见甲状腺不同程度肿大，15 例腺体内可见囊实性结节，19 例有钙化灶，24 例颈部可见部分淋巴结肿大。此项检查可以用于术前判断甲状腺结节囊实性病变、周围血流信号及淋巴结状态，以鉴别结节的良恶性，为手术术前评估甲状腺结节性质提供重要线索。
3.2.3 胸部 X 线检查
可见上纵隔增宽、增大，呈圆形或椭圆形阴影，以锁骨为中心向上下延伸，部分可见钙化点。胸片及气管软化试验在术前检查可以评估气管内径受压情况及软化状态，指导术中是否需要气管悬吊及术后肺功能保护，以减少肺部感染的发生。本组 75 例中有 52 例进行胸片检查提示气管受压移位、狭窄。透视下见肿块随吞咽动作上下移动。
3.2.4 甲状腺 131I 同位素扫描检查
可见肿大甲状腺显影较淡。此项检查术前可以明确异位甲状腺，甲状腺胸腺延伸叶的存在，减少甲状腺术后残留过多致肿瘤复发。本组 75 例中对 56 例进行该项检查，结果示肿大甲状腺向胸骨后延伸。
3.2.5 喉镜检查
可见部分咽喉部黏膜水肿，声带麻痹。本组 75 例中对 18 例进行该项检查，结果示均存在不同程度咽喉部充血、水肿，其中 6 例声带麻痹，提示肿瘤压迫或侵犯喉返神经。对此，术中应注意精细操作，仔细分离。
3.3 精细化被膜解剖技术在甲状腺切除术中的应用
由于Ⅰ型胸骨后甲状腺肿解剖位置的特殊性，甲状腺膜性结构由双层纤维膜包被，在两层被膜之间有甲状旁腺、甲状腺血管分支、神经、淋巴等存在，其手术操作风险高。应用精细化被膜解剖技术经颈入路切除Ⅰ型胸骨后甲状腺肿具有明显优越性。
精细化被膜解剖技术：紧贴甲状腺真被膜应用超声刀进行分离，双极电凝镊逐一处理进出腺体的二、三级血管属支。在实际手术操作过程中，超声刀通常对甲状腺上极、甲状腺下极、峡部腺体、甲状腺被膜及中静脉进行分离离断；而双极电凝镊主要用于对后被膜的解剖操作，上动、静脉后支血管及下动、静脉分支血管选择性保留，喉返神经和甲状旁腺保护及其周围组织的分离以及淋巴结清扫，可有效保留血管主干对甲状旁腺的血液供应及保护喉返神经。采用精细化被膜解剖技术可有效避免喉返神经损伤及保护甲状旁腺。
3.3.1 避免喉返神经损伤
在胸骨后甲状腺肿手术切除过程中，由于其特殊的解剖位置，很容易伤及喉返神经。据统计，甲状腺切除及颈淋巴结清扫手术中，喉返神经暂时性损伤发生率为 1%～10.6%，永久性损伤发生率为 0～3.4%[9-14]。目前大量临床研究[15-18]已经证实，采用精细化被膜解剖技术不仅可以有效避免喉返神经损伤，还可以原位保留甲状旁腺及其滋养血管，尤其是在该手术中应用超声刀和双极电凝镊，更能明显增加其安全性。尽管如此，在术中还是不可避免地发生了喉返神经损伤，笔者对其原因进行了总结：① 部分患者有既往手术史、周围组织粘连、喉返神经解剖位置发生移位、癌浸润、清除喉返神经侧方及后方肿大淋巴结时导致喉返神经血供不足等，本组病例中上述情况均有存在。② 在实际手术操作过程中，喉返神经往往存在多种变异，如位置变异、入喉处变异、与甲状腺下血管及分支血管交叉关系的变异、喉不返神经存在等。本组病例中发现喉返神经存在位置变异、入喉处变异和与甲状腺下血管及分支血管交叉关系的变异，以入喉处变异和与甲状腺下血管及分支血管交叉关系的变异居多，未发现喉不返神经存在。另有 Wu 等[19]曾发现喉返神经不入喉、不支配声带的先天性变异。因此，笔者结合临床实际情况总结了 5 种不同喉返神经显露法，即侧方入路显露法、下方入路显露法、上方入路显露法、 Zuckerkandl 结节入路显露法和应用神经监测技术 (intrao-perative nerve monitoring，IONM) 探测显露喉返神经法，5 种方法选择性地联合运用可明显减少喉返神经损伤的风险[20]。其中侧方入路显露法是笔者较为常用的方法，此方法界定范围在甲状腺喉返神经入喉处以下和甲状腺下动脉附近显露喉返神经。对喉返神经及周围组织进行精细化操作通常选定喉返神经入喉处、气管食管沟以及甲状腺下极腺体与甲状腺下极血管交叉部分 3 个定位点，应用超声刀沿甲状腺真被膜解剖分离，尽量靠近腺体并用双极电凝镊离断血管分支，保留支配下甲状旁腺血管属支及甲状腺上极血管后支，在气管食管沟及其周围用双极电凝镊仔细不完全分离被膜组织、显露神经、保留神经束部分血管被膜以维持对神经的血供。对甲状腺上极部分处理，用超声刀紧贴甲状腺腺体仔细游离被膜，不可盲目结扎甲状腺上极蒂部，双极电凝镊仔细辨认凝闭血管分支，注意喉上神经外支与甲状腺上动脉主干存在 6 种不同亚型的复杂关系[21]及保留甲状腺上极血管后支，避免喉上神经外支损伤及上位甲状旁腺缺血。本组病例采用精细化被膜解剖技术操作，单侧喉返神经损伤率为 2.7%（2/75），低于文献[12]报道的暂时性喉返神经损伤率（10.6%），喉上神经外支损伤率仅为 1.3%（1/75）。本组病例中发生喉返神经损伤主要是因为癌肿侵犯喉返神经，同时对癌肿转移性淋巴结的清扫，依据无瘤原则，造成了喉返神经被膜及周围细小供血血管损伤，导致了神经暂时性传导功能障碍。
3.3.2 避免甲状旁腺损伤
据文献[22-25]报道，在甲状腺切除及颈淋巴结清扫手术中，暂时性甲状旁腺功能低下发生率为 27.7%～51.9%，永久性甲状旁腺功能低下发生率为 2.2%～16.2%，术后低钙血症发生率为 1.6%～50%。在甲状腺手术中，我们对甲状旁腺及其周围组织进行精细化操作时主张采用超声刀对甲状腺上极腺体进行脱帽处理，对甲状腺下极及背侧进行脱被处理，运用双极电凝镊紧贴甲状腺真被膜处理血管分支，这些能量器械在甲状腺手术中使用对甲状旁腺的保护已经被证实安全、有效、可行[26]。① 对甲状腺上极腺体的处理。保留甲状腺上极后支血管、甲状腺后背侧上下动脉间吻合支血管及下极血管主干，有效保护甲状旁腺黏附侧的微血管以及与甲状旁腺相连的血管蒂，原位保留甲状旁腺。在判断甲状旁腺血供状态的通常做法是在术中和手术结束前留意甲状旁腺颜色变化，若颜色变为苍白，提示严重缺血，需行甲状旁腺自体移植；若颜色变为黑色，提示静脉严重损伤而淤血，可在甲状旁腺被膜上进行减压。在判断术中是否造成甲状旁腺误切时，首先需初步鉴别可疑甲状旁腺，可采用沉浮法或术中穿刺可疑组织洗脱液行甲状旁腺素测定；对于经快速冰冻病理学检查证实已经误切者可应用颗粒包埋法将其自体移植于胸锁乳突肌或带状肌中或用匀浆注射法自体移植于前臂肌肉内[17]。种植甲状旁腺时避免出血及血肿形成，需详细记录移植的数量并在移植处做好标记，遵守“1+X”甲状旁腺保护的总原则[17]。在进行甲状腺癌颈淋巴结清扫时采用纳米炭负显影有助于术中辨认甲状旁腺，可有效预防术后发生甲状旁腺功能低下。② 针对胸骨后甲状腺下极腺体处理。采用超声刀充分分离甲状腺被膜，显露并游离甲状腺上中极腺体。在处理甲状腺下极血管、下位甲状旁腺及喉返神经时运用双极电凝镊处理腺体内出入二、三级血管属支，保留下极血管主干及支配甲状旁腺的血管分支，在显露喉返神经时不完全游离喉返神经周围的筋膜组织。在保护好甲状旁腺和喉返神经后，向内上及外上轻柔牵引上提甲状腺，显露甲状腺下极部分，在直视下应用超声刀离断腺体及血管。本组病例采用精细化被膜解剖技术，术后甲状旁腺损伤发生率为 2.7%，甲状旁腺损伤导致的暂时性低钙血症发生率 4.0%，低于文献[25]报道的甲状腺术后低钙血症发生率（5%～35%）。分析其原因主要是在进行术中癌肿中央区淋巴结清扫时引起甲状旁腺直接损伤以及甲状旁腺被膜过度游离，虽然采取了带蒂原位保留，但仍发生了局部缺血、淤血；并且完全被游离甲状旁腺行自体移植后的早期仍处于功能恢复期。
3.4 双极电凝镊和超声刀在精细化被膜解剖中的应用体会
双极电凝镊的尖端直径一般为 0.6 mm 左右，产生的电流在尖端两极传导，对周围组织的热损伤较低，瞬间激发的高频电能使镊子尖端间的血管脱水凝固而达到止血的目的，可以对甲状腺真被膜处三级血管分支进行精细化处理。有效凝闭神经周围的细小血管，避免对神经的热灼伤。笔者通常在解剖甲状腺后被膜、处理支配甲状旁腺血管、显露喉返神经以及对喉返神经周围淋巴结清扫时多应用双极电凝镊。其使用体会：操作过程中一般镊持较少的组织（如分支血管、甲状腺被膜等），间断短促击发，并调节合适的击发功率，功率不宜过高，在分离神经、甲状旁腺及清扫颈部淋巴结时仔细辨认，必要时可联合应用放大镜进行精细操作，减少损伤。
超声刀通过金属头超声波局部震荡产生高温汽化组织细胞水分，凝固蛋白，封闭血管，达到快速切割组织和良好止血的目的，同时对局部组织热损伤程度低。笔者多在离断甲状腺腺体、分离甲状腺被膜、凝闭甲状腺上极血管前支及中静脉时予以运用。其应用体会：由于超声刀热损伤范围为 2～3 mm，因此对于直径 5 mm 的血管可以直接凝闭。在操作时，应保持与甲状旁腺或神经的安全距离≥5 mm，同时超声刀工作面因背离喉返神经、气管及甲状旁腺，操作时间不宜过长，以避免刀头温度过高，产生热损伤。对于高温度的超声刀必须降温处理。特别在解剖显露喉返神经及甲状旁腺时，可予纱布隔离保护，以避免操作过程中产生的气雾对喉返神经及甲状旁腺造成的热损伤。
本组病例的分析结果提示，在切除Ⅰ型胸骨后甲状腺肿过程中联合应用超声刀和双极电凝镊经颈入路进行精细化被膜操作可以明显减少其手术并发症，缩短手术时间，保证手术安全。
