引用本文： 刘虹, 罗静, 吴剑, 王品, 张文杰, 张艳, 许章波, 张迪. 优化手术操作程序的全腔镜皮下腺体切除术治疗男性乳腺发育症的临床研究. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(3): 334-337. doi: 10.7507/1007-9424.201708123 复制
自 2001 年有文献[1]报道开展全腔镜皮下腺体切除术治疗男性乳腺发育症以来，我国已经有百余家医院开展了全腔镜皮下腺体切除术[2-3]作为腔镜技术在实体器官的新尝试，但目前尚无标准化的手术模式。不同研究报道显示切口取点不同[4]，手术程序不同[5]，手术时间不同[6]，美容效果不同[7]，更有新兴的手术方式不断出现[8]。为了方便交流、培训、教学和术中配合，在既往手术经验的基础上，成都市第三人民医院在 2015 年开始优化了全腔镜皮下腺体切除术的操作程序，对同一组医生的手术结果进行了比较，结果发现，优化手术操作程序有效地缩短了手术时间和术后住院时间，提高了术后美容效果，降低了治疗费用，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例纳入标准和排除标准
纳入标准：① 行全腔镜皮下腺体切除术的男性乳腺发育症。② 根据 Simon 分类[9]为Ⅰ级、Ⅱa 级及Ⅱb 级的患者。排除标准：① 临床病例资料不全者；② 中转为传统开放切口手术者；③ Ⅲ级发育皮肤明显增多者。2015 年 4 月 1 日以前的患者未优化手术操作程序（未优化组），以后者实施了手术优化操作程序（优化组）。2014 年前两位医生均已经独立开展该术式 60 例以上，手术技术熟练，排除测量性偏倚。
1.2 方法
1.2.1 优化组
按照乳腺疾病腔镜手术技术操作指南（2016 版）[10]已进行了百余例手术操作经验的基础上，优化全腔镜皮下腺体切除手术步骤如下：① 术前准备：采用站立位，根据患者要求标记需要吸脂的范围，包括外上方尾叶处甚至副乳区（图 1a）。② 术中切口的选择：平躺位，标记 3 个切口的位置和长度（图 1b）：最长的切口 1.0 cm，位于乳头平面与腋窝正中线交界处，其余 2 个根据分离范围确定位置，并选择近腋前线顺皮纹，分别长约 0.5 cm。③ 注射溶脂液顺序：从 12 点乳晕处放射状沿着腺体表面注射溶脂液，顺序依次为外上、外下、内下及内上。④ 溶脂时间及吸脂顺序：溶脂 10 min 后从中间切口吸脂，顺序同上，并尽量离断腺体和皮肤间的纤维韧带组织，范围到达标记的边缘。⑤ 皮下腺体切除手术步骤：用统一方法固定戳卡并制造皮下 CO2 气腔，减少术中切口漏气的可能；从尾叶处开始进行腺体切除，沿腺体后方切除时适当保留乳房后间隙脂肪组织，以胸大肌为标志向内、外侧分离切除腺体组织，用剪刀锐性切断乳头乳晕后方组织；从中间切口将腺体饼条状化取出；检查双侧对称性，必要时补充吸脂再矫正。⑥ 术后冲洗创面游离脂肪、创腔引流管持续负压引流，引流管位置沿侧胸壁放置，自最下缘切口引出。切口采取皮内缝合。平卧位取大敷贴，于敷贴中央处剪出与患者乳头乳晕大小相符合的孔隙，将敷贴平整贴于胸壁上，固定好皮肤、乳头乳晕位置，适当加压包扎，术后效果见图 1c。
图1
示部分手术相关图片
a：术前虚线标记需要切除的腺体范围；b：位于侧胸壁的 3 个手术切口，从上到下长度分别为 0.5 cm、1.0 cm、0.5 cm；c：手术之后正面效果
1.2.2 未优化组
未优化组无统一的腔镜下男性乳腺切除手术程序及技巧，常规行全腔镜皮下腺体切除手术的步骤：① 手术前方法同优化组。② 术中切口的选择：每侧选择 3 个手术切口，位置及长度各不相同，根据术中情况决定。③ 术中吸脂时间、范围、皮下腺体切除手术步骤由术者手术习惯决定。④ 术后引流位置根据手术范围决定。
1.3 观察指标
观察 2 组患者的手术时间、术后住院时间、治疗费用及患者术后外观满意度。患者术后 1 周时的外观满意度采用调查问卷自评法，自制简易量表评分，让患者根据局部外观、平整度、乳头感觉、社交影响、心理影响等方面进行评分，分数为 1～10 分，满分 10 分。分数越高，表示患者满意度越高。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 18.0 统计学软件对数据进行分析。通过安装与 SPSS 对应版本连接的 R 软件和插件，实现倾向性评分匹配功能，完成 2 组病例 1∶1 配对；采用多因素 logistic 回归模型计算每例患者的倾向评分，并设置倾向评分逻辑标准差容忍度（Caliper）为 0.02，根据最近邻匹配原则和非替换原则即单个病例不能被多次选择，将采用优化手术前的患者与评分最相近的采用优化手术后患者配对。计量资料用均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验。检验水准 α =0.05。
2 结果
2.1 2 组患者一般资料比较
根据纳入和排除标准，本研究共收集到 2014 年 1 月至 2017 年 3 月期间在成都市第三人民医院行全腔镜乳腺皮下腺体切除术的男性乳腺发育症患者 217 例。年龄 16～56 岁、（27.56±9.44）岁；体质量指数（24.18±3.2）kg/m2；乳房最大径 8.0～15.3 cm、（9.8±1.8） cm。匹配前，2 组患者的年龄、体质量指数及乳房大小比较差异均有统计学意义（P<0.05）。利用倾向评分匹配的方法，根据年龄、体质量指数及乳房大小行 1∶1 配对，共配对 47 对，匹配后 2 组患者一般临床资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。
表1
倾向性评分匹配前后 2 组患者一般资料比较（
）
2.2 2 组患者术中、术后情况比较
优化组患者的手术时间、术后住院时间及住院费用均明显少于未优化组（P<0.05），优化组患者的术后 1 周时的外观效果满意度评分明显高于未优化组（P<0.05）。见表 2。
表2
2 组患者术中及术后情况比较（
）
3 讨论
男性乳腺发育症是指男性乳房因导管增生、间质和（或）脂肪组织增多而导致乳房增大，发病率可高达 40%～65%[11-12]，其中一部分男性会因乳房外观的改变导致比较严重的焦虑、抑郁状态[13]及社交障碍[14]，大部分患者希望通过采用手术手段来恢复男性应有的胸部外形。
外科手术是治疗男性乳腺发育症的主要措施之一[15]，目前可供选择的手术方式各有优缺点[3, 7, 16]。切除皮下腺体的术式很多，既往手术多选择胸前正面切口如沿乳晕切口[17]、乳房下皱襞倒 T 形切口等，手术切口较大且位置明显，难以保证术后美容效果[18]。对于男性乳腺发育症患者而言，实施外科手术实际上是一种男性胸部整形手术，因而要求切口瘢痕隐蔽、最小化，从而达到最佳的美容效果是患者选择手术治疗方式的必要前提[19]。
全腔镜皮下腺体切除术是腔镜在实体器官应用的创新，它借助吸脂技术制造操作空间并去除局部多余的脂肪达到胸壁整形的目的；借助腔镜技术延长距离的特点，将手术切口从正前方移到了胸侧壁隐匿的部位，避免了胸部正面的切口或瘢痕，达到了更好的美容效果[20]，该术式已经被越来越多的男性患者所选择[2]。但全腔镜皮下腺体切除术作为一种新的手术方式，不同医生在实施手术时选择了不同的入路、不同的分离切除范围[21]、不同的术中及术后处理方式[22-23]，甚至同一科室不同医生实施的手术程序不同，同一人在不同时间做手术的程序也可能变化，从而导致手术时间、手术效果产生较大的差别[24]，也不利于手术操作技术的推广。因而优化手术、形成统一的手术流程是很有必要的。既往有研究[25]发现，优化手术步骤、形成统一的手术流程具有提高疗效、加快创新及提升手术水平的优势。
笔者对男性乳房发育症采用全腔镜皮下腺体切除术，优化了全腔镜皮下腺体切除术的关键步骤和细节，力求达到更好的外观效果，如统一注射溶脂液的部位从乳晕开始，使注射层次更均匀、易掌握；以统一的方法确定溶脂吸脂范围及乳房后间隙的分离是为了避免术后胸部外观凹凸不平的不良后果；统一建立皮下气腔的方法，以固定的程序切除皮下腺体组织，使创面均匀，双侧对称度好；引流管沿胸侧壁放置，于乳腺下缘引出，可避免术后早期患者长时间卧床引起的皮下积液；术后皮瓣以大敷贴粘贴固定，避免了较大乳房的腺体切除术后皮瓣皱褶影响美观，同时可避免乳头处受压，减小乳头坏死的风险。与以前未优化手术相比，优化手术患者自评的美容效果更好（P<0.001）。对手术实施优化后可以避免因术者的主观因素影响患者的疗效，能方便同行交流，方便术中助手配合和教学，提升手术组医生间的配合默契程度，缩短手术时间，也可方便手术方法的不断改进、提高和创新。我们的实践也证明了因手术配合流畅、术后恢复快等原因使优化组手术时间明显缩短（P=0.002），术后住院时间也缩短（P=0.021），治疗费用也得到降低（P=0.036）。
总之，从本研究的初步研究结果提示，优化统一全腔镜皮下腺体切除术后，主刀医生和助手的配合更默契，教学培训更加方便，患者对术后近期的美容效果的满意度明显提高，缩短了手术时间，减少了治疗费用，有比较明显的优势。
致谢：感谢成都市第三人民医院统计师庞宇在本文统计分析工作中的指导和帮助。
自 2001 年有文献[1]报道开展全腔镜皮下腺体切除术治疗男性乳腺发育症以来，我国已经有百余家医院开展了全腔镜皮下腺体切除术[2-3]作为腔镜技术在实体器官的新尝试，但目前尚无标准化的手术模式。不同研究报道显示切口取点不同[4]，手术程序不同[5]，手术时间不同[6]，美容效果不同[7]，更有新兴的手术方式不断出现[8]。为了方便交流、培训、教学和术中配合，在既往手术经验的基础上，成都市第三人民医院在 2015 年开始优化了全腔镜皮下腺体切除术的操作程序，对同一组医生的手术结果进行了比较，结果发现，优化手术操作程序有效地缩短了手术时间和术后住院时间，提高了术后美容效果，降低了治疗费用，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例纳入标准和排除标准
纳入标准：① 行全腔镜皮下腺体切除术的男性乳腺发育症。② 根据 Simon 分类[9]为Ⅰ级、Ⅱa 级及Ⅱb 级的患者。排除标准：① 临床病例资料不全者；② 中转为传统开放切口手术者；③ Ⅲ级发育皮肤明显增多者。2015 年 4 月 1 日以前的患者未优化手术操作程序（未优化组），以后者实施了手术优化操作程序（优化组）。2014 年前两位医生均已经独立开展该术式 60 例以上，手术技术熟练，排除测量性偏倚。
1.2 方法
1.2.1 优化组
按照乳腺疾病腔镜手术技术操作指南（2016 版）[10]已进行了百余例手术操作经验的基础上，优化全腔镜皮下腺体切除手术步骤如下：① 术前准备：采用站立位，根据患者要求标记需要吸脂的范围，包括外上方尾叶处甚至副乳区（图 1a）。② 术中切口的选择：平躺位，标记 3 个切口的位置和长度（图 1b）：最长的切口 1.0 cm，位于乳头平面与腋窝正中线交界处，其余 2 个根据分离范围确定位置，并选择近腋前线顺皮纹，分别长约 0.5 cm。③ 注射溶脂液顺序：从 12 点乳晕处放射状沿着腺体表面注射溶脂液，顺序依次为外上、外下、内下及内上。④ 溶脂时间及吸脂顺序：溶脂 10 min 后从中间切口吸脂，顺序同上，并尽量离断腺体和皮肤间的纤维韧带组织，范围到达标记的边缘。⑤ 皮下腺体切除手术步骤：用统一方法固定戳卡并制造皮下 CO2 气腔，减少术中切口漏气的可能；从尾叶处开始进行腺体切除，沿腺体后方切除时适当保留乳房后间隙脂肪组织，以胸大肌为标志向内、外侧分离切除腺体组织，用剪刀锐性切断乳头乳晕后方组织；从中间切口将腺体饼条状化取出；检查双侧对称性，必要时补充吸脂再矫正。⑥ 术后冲洗创面游离脂肪、创腔引流管持续负压引流，引流管位置沿侧胸壁放置，自最下缘切口引出。切口采取皮内缝合。平卧位取大敷贴，于敷贴中央处剪出与患者乳头乳晕大小相符合的孔隙，将敷贴平整贴于胸壁上，固定好皮肤、乳头乳晕位置，适当加压包扎，术后效果见图 1c。
图1
示部分手术相关图片
a：术前虚线标记需要切除的腺体范围；b：位于侧胸壁的 3 个手术切口，从上到下长度分别为 0.5 cm、1.0 cm、0.5 cm；c：手术之后正面效果
1.2.2 未优化组
未优化组无统一的腔镜下男性乳腺切除手术程序及技巧，常规行全腔镜皮下腺体切除手术的步骤：① 手术前方法同优化组。② 术中切口的选择：每侧选择 3 个手术切口，位置及长度各不相同，根据术中情况决定。③ 术中吸脂时间、范围、皮下腺体切除手术步骤由术者手术习惯决定。④ 术后引流位置根据手术范围决定。
1.3 观察指标
观察 2 组患者的手术时间、术后住院时间、治疗费用及患者术后外观满意度。患者术后 1 周时的外观满意度采用调查问卷自评法，自制简易量表评分，让患者根据局部外观、平整度、乳头感觉、社交影响、心理影响等方面进行评分，分数为 1～10 分，满分 10 分。分数越高，表示患者满意度越高。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 18.0 统计学软件对数据进行分析。通过安装与 SPSS 对应版本连接的 R 软件和插件，实现倾向性评分匹配功能，完成 2 组病例 1∶1 配对；采用多因素 logistic 回归模型计算每例患者的倾向评分，并设置倾向评分逻辑标准差容忍度（Caliper）为 0.02，根据最近邻匹配原则和非替换原则即单个病例不能被多次选择，将采用优化手术前的患者与评分最相近的采用优化手术后患者配对。计量资料用均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验。检验水准 α =0.05。
2 结果
2.1 2 组患者一般资料比较
根据纳入和排除标准，本研究共收集到 2014 年 1 月至 2017 年 3 月期间在成都市第三人民医院行全腔镜乳腺皮下腺体切除术的男性乳腺发育症患者 217 例。年龄 16～56 岁、（27.56±9.44）岁；体质量指数（24.18±3.2）kg/m2；乳房最大径 8.0～15.3 cm、（9.8±1.8） cm。匹配前，2 组患者的年龄、体质量指数及乳房大小比较差异均有统计学意义（P<0.05）。利用倾向评分匹配的方法，根据年龄、体质量指数及乳房大小行 1∶1 配对，共配对 47 对，匹配后 2 组患者一般临床资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。
表1
倾向性评分匹配前后 2 组患者一般资料比较（
）
2.2 2 组患者术中、术后情况比较
优化组患者的手术时间、术后住院时间及住院费用均明显少于未优化组（P<0.05），优化组患者的术后 1 周时的外观效果满意度评分明显高于未优化组（P<0.05）。见表 2。
表2
2 组患者术中及术后情况比较（
）
3 讨论
男性乳腺发育症是指男性乳房因导管增生、间质和（或）脂肪组织增多而导致乳房增大，发病率可高达 40%～65%[11-12]，其中一部分男性会因乳房外观的改变导致比较严重的焦虑、抑郁状态[13]及社交障碍[14]，大部分患者希望通过采用手术手段来恢复男性应有的胸部外形。
外科手术是治疗男性乳腺发育症的主要措施之一[15]，目前可供选择的手术方式各有优缺点[3, 7, 16]。切除皮下腺体的术式很多，既往手术多选择胸前正面切口如沿乳晕切口[17]、乳房下皱襞倒 T 形切口等，手术切口较大且位置明显，难以保证术后美容效果[18]。对于男性乳腺发育症患者而言，实施外科手术实际上是一种男性胸部整形手术，因而要求切口瘢痕隐蔽、最小化，从而达到最佳的美容效果是患者选择手术治疗方式的必要前提[19]。
全腔镜皮下腺体切除术是腔镜在实体器官应用的创新，它借助吸脂技术制造操作空间并去除局部多余的脂肪达到胸壁整形的目的；借助腔镜技术延长距离的特点，将手术切口从正前方移到了胸侧壁隐匿的部位，避免了胸部正面的切口或瘢痕，达到了更好的美容效果[20]，该术式已经被越来越多的男性患者所选择[2]。但全腔镜皮下腺体切除术作为一种新的手术方式，不同医生在实施手术时选择了不同的入路、不同的分离切除范围[21]、不同的术中及术后处理方式[22-23]，甚至同一科室不同医生实施的手术程序不同，同一人在不同时间做手术的程序也可能变化，从而导致手术时间、手术效果产生较大的差别[24]，也不利于手术操作技术的推广。因而优化手术、形成统一的手术流程是很有必要的。既往有研究[25]发现，优化手术步骤、形成统一的手术流程具有提高疗效、加快创新及提升手术水平的优势。
笔者对男性乳房发育症采用全腔镜皮下腺体切除术，优化了全腔镜皮下腺体切除术的关键步骤和细节，力求达到更好的外观效果，如统一注射溶脂液的部位从乳晕开始，使注射层次更均匀、易掌握；以统一的方法确定溶脂吸脂范围及乳房后间隙的分离是为了避免术后胸部外观凹凸不平的不良后果；统一建立皮下气腔的方法，以固定的程序切除皮下腺体组织，使创面均匀，双侧对称度好；引流管沿胸侧壁放置，于乳腺下缘引出，可避免术后早期患者长时间卧床引起的皮下积液；术后皮瓣以大敷贴粘贴固定，避免了较大乳房的腺体切除术后皮瓣皱褶影响美观，同时可避免乳头处受压，减小乳头坏死的风险。与以前未优化手术相比，优化手术患者自评的美容效果更好（P<0.001）。对手术实施优化后可以避免因术者的主观因素影响患者的疗效，能方便同行交流，方便术中助手配合和教学，提升手术组医生间的配合默契程度，缩短手术时间，也可方便手术方法的不断改进、提高和创新。我们的实践也证明了因手术配合流畅、术后恢复快等原因使优化组手术时间明显缩短（P=0.002），术后住院时间也缩短（P=0.021），治疗费用也得到降低（P=0.036）。
总之，从本研究的初步研究结果提示，优化统一全腔镜皮下腺体切除术后，主刀医生和助手的配合更默契，教学培训更加方便，患者对术后近期的美容效果的满意度明显提高，缩短了手术时间，减少了治疗费用，有比较明显的优势。
致谢：感谢成都市第三人民医院统计师庞宇在本文统计分析工作中的指导和帮助。
