引用本文： 侯国峰, 卞策, 郭巍, 朱广昌, 杜兴, 孙立凤, 汪忠镐. 布加综合征术后使用中长链脂肪乳导致血小板减少 1 例报道. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(4): 512-512. doi: 10.7507/1007-9424.201709031 复制
病例资料 患者，男，50 岁，因“确诊布加综合征 10 年，腹壁静脉曲张进行性加重，间断腹胀、下肢酸胀半年，消化道出血6 d”入院。患者于 10 年前明确“布加综合征”诊断，先后行“下腔静脉球囊扩张术”7 次。每次治疗后下肢肿胀及酸胀感均减轻，但持续半年至 1 年不等后，肿胀再次出现。本次主要因下肢酸胀明显，活动后肿胀加重入院。患者发病后尿量减少，间断出现腹水。入院前 6 d 因“消化道出血”于外院接受止血治疗。患者既往无血液系统疾病史，无食物及药物过敏史。入院查体：腹膨隆，腹围 105 cm，腹壁静脉曲张，血流方向向上；腹软，无压痛和反跳痛，肝肋缘下 4 cm，脾肋缘下 3 cm，移动性浊音阳性；双下肢凹陷性水肿，小腿色素沉着。腹部静脉血管成像（CTV）：3 支肝静脉未显影，下腔静脉肝后段低密度充盈缺损，管腔纤细，考虑血栓；血常规：白细胞计数为 4.11×109/L，红细胞计数为 2.71×1012/L，血红蛋白为 81 g/L，血小板计数为 104×109/L；凝血功能：凝血酶原时间为 16.1 s，活化部分凝血活酶时间为 36.8 s；血生化：白蛋白为 28.4 g/L，总胆红素为 62.14 μmol/L，余生化指标正常。入院后在全麻下行“下腔静脉切开取栓、贲门胃底周围血管离断、腔房人工血管转流术”，术后第 2 天并发严重的肺内感染合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS），转入重症医学科给予呼吸机辅助呼吸治疗。术后 8 d 拔管转入笔者所在科室。转入时血常规：白细胞计数为 21.69×109/L，红细胞计数为 3.89×1012/L，血红蛋白为 116 g/L，血小板计数为 168×109/L；血生化：白蛋白为 26 g/L，总胆红素为 46.28 μmol/L；凝血功能：凝血酶原时间为 14.8 s，D-二聚体为 7.60 mg/L，纤维蛋白降解产物浓度为 12.10 mg/L。因患者存在胸腹腔大量积液、重度低蛋白血症及胃动力不足（胃瘫），给予胃肠道减压、间断胸腹腔引流、抗感染、抑酸、营养支持 ［中长链脂肪乳注射液（德国贝朗）250 mL/d 静脉滴注］ 以及抗凝 ［依诺肝素钠注射液（赛诺菲安万）4 000 u/12 h 皮下注射］ 治疗。治疗过程发现患者血红蛋白水平较为稳定、凝血功能变化不大，但血小板计数持续下降。术后 18 d 血常规：白细胞计数为 11.75×109/L，红细胞计数为 3.35×1012/L，血红蛋白 101 g/L，血小板计数为 78×109/L。考虑可能存在肝素诱发的血小板较少症（HIT），给予停用肝素处理，但血小板计数仍持续降低。术后 34 d 患者的皮肤黏膜出现瘀点，查血常规示：白细胞计数为 7.69×109/L，红细胞计数为 4.66×1012/L，血红蛋白为 138 g/L，血小板计数为 14×109/L。综合分析考虑脂肪乳应用时间较长（33 d），可能为脂肪超载综合征所致，故停用脂肪乳，停用 2 d 后复查血小板计数为 24×109/L，借此明确原因，所以终止脂肪乳应用，此后血小板计数缓慢上升，术后 45 d 出院时患者的血小板计数为 145×109/L。出院后患者已随访 2 个月，期间血小板计数维持在（175～190）×109/L 之间，继续随访。
讨论 中/长链脂肪乳是临床上肠外营养支持的常用药物，使用中/长链脂肪乳引起血小板计数减少的病例极为少见。对于布加综合征患者而言，患者常合并脾功能亢进[1]，术后肝功能差，存在凝血功能障碍，常发生活动性出血，且个别患者发生 HIT[2]，因而更难区分和判定血小板减少的原因。本例患者术前无脾功能亢进，术后无活动性出血迹象，但血小板计数持续降低，停用低分子肝素后血小板计数未见回升，可以排除 HIT，最后综合分析为长期使用中/长链脂肪乳后引起脂肪负荷过重，导致“脂肪超载综合征”[3]。本例患者的脂肪超载综合征可能与患者的肝脏储备功能差有关，加之手术创伤及长时间脂肪乳输入加重了肝损害[4]，影响了脂肪代谢，引起血小板凝结，降低血小板的黏着性，抑制血小板的功能，使血小板破坏增加，最终血小板计数降低[5]，在停用脂肪乳后血小板计数明显回升。该例患者的诊治过程告诫我们，对于肝功能较差的患者长期输注中/长链脂肪乳时应监测血小板计数，发现血小板计数有下降趋势时，应警惕本并发症的可能，减量或停止输入，以免引起不良后果。
病例资料 患者，男，50 岁，因“确诊布加综合征 10 年，腹壁静脉曲张进行性加重，间断腹胀、下肢酸胀半年，消化道出血6 d”入院。患者于 10 年前明确“布加综合征”诊断，先后行“下腔静脉球囊扩张术”7 次。每次治疗后下肢肿胀及酸胀感均减轻，但持续半年至 1 年不等后，肿胀再次出现。本次主要因下肢酸胀明显，活动后肿胀加重入院。患者发病后尿量减少，间断出现腹水。入院前 6 d 因“消化道出血”于外院接受止血治疗。患者既往无血液系统疾病史，无食物及药物过敏史。入院查体：腹膨隆，腹围 105 cm，腹壁静脉曲张，血流方向向上；腹软，无压痛和反跳痛，肝肋缘下 4 cm，脾肋缘下 3 cm，移动性浊音阳性；双下肢凹陷性水肿，小腿色素沉着。腹部静脉血管成像（CTV）：3 支肝静脉未显影，下腔静脉肝后段低密度充盈缺损，管腔纤细，考虑血栓；血常规：白细胞计数为 4.11×109/L，红细胞计数为 2.71×1012/L，血红蛋白为 81 g/L，血小板计数为 104×109/L；凝血功能：凝血酶原时间为 16.1 s，活化部分凝血活酶时间为 36.8 s；血生化：白蛋白为 28.4 g/L，总胆红素为 62.14 μmol/L，余生化指标正常。入院后在全麻下行“下腔静脉切开取栓、贲门胃底周围血管离断、腔房人工血管转流术”，术后第 2 天并发严重的肺内感染合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS），转入重症医学科给予呼吸机辅助呼吸治疗。术后 8 d 拔管转入笔者所在科室。转入时血常规：白细胞计数为 21.69×109/L，红细胞计数为 3.89×1012/L，血红蛋白为 116 g/L，血小板计数为 168×109/L；血生化：白蛋白为 26 g/L，总胆红素为 46.28 μmol/L；凝血功能：凝血酶原时间为 14.8 s，D-二聚体为 7.60 mg/L，纤维蛋白降解产物浓度为 12.10 mg/L。因患者存在胸腹腔大量积液、重度低蛋白血症及胃动力不足（胃瘫），给予胃肠道减压、间断胸腹腔引流、抗感染、抑酸、营养支持 ［中长链脂肪乳注射液（德国贝朗）250 mL/d 静脉滴注］ 以及抗凝 ［依诺肝素钠注射液（赛诺菲安万）4 000 u/12 h 皮下注射］ 治疗。治疗过程发现患者血红蛋白水平较为稳定、凝血功能变化不大，但血小板计数持续下降。术后 18 d 血常规：白细胞计数为 11.75×109/L，红细胞计数为 3.35×1012/L，血红蛋白 101 g/L，血小板计数为 78×109/L。考虑可能存在肝素诱发的血小板较少症（HIT），给予停用肝素处理，但血小板计数仍持续降低。术后 34 d 患者的皮肤黏膜出现瘀点，查血常规示：白细胞计数为 7.69×109/L，红细胞计数为 4.66×1012/L，血红蛋白为 138 g/L，血小板计数为 14×109/L。综合分析考虑脂肪乳应用时间较长（33 d），可能为脂肪超载综合征所致，故停用脂肪乳，停用 2 d 后复查血小板计数为 24×109/L，借此明确原因，所以终止脂肪乳应用，此后血小板计数缓慢上升，术后 45 d 出院时患者的血小板计数为 145×109/L。出院后患者已随访 2 个月，期间血小板计数维持在（175～190）×109/L 之间，继续随访。
讨论 中/长链脂肪乳是临床上肠外营养支持的常用药物，使用中/长链脂肪乳引起血小板计数减少的病例极为少见。对于布加综合征患者而言，患者常合并脾功能亢进[1]，术后肝功能差，存在凝血功能障碍，常发生活动性出血，且个别患者发生 HIT[2]，因而更难区分和判定血小板减少的原因。本例患者术前无脾功能亢进，术后无活动性出血迹象，但血小板计数持续降低，停用低分子肝素后血小板计数未见回升，可以排除 HIT，最后综合分析为长期使用中/长链脂肪乳后引起脂肪负荷过重，导致“脂肪超载综合征”[3]。本例患者的脂肪超载综合征可能与患者的肝脏储备功能差有关，加之手术创伤及长时间脂肪乳输入加重了肝损害[4]，影响了脂肪代谢，引起血小板凝结，降低血小板的黏着性，抑制血小板的功能，使血小板破坏增加，最终血小板计数降低[5]，在停用脂肪乳后血小板计数明显回升。该例患者的诊治过程告诫我们，对于肝功能较差的患者长期输注中/长链脂肪乳时应监测血小板计数，发现血小板计数有下降趋势时，应警惕本并发症的可能，减量或停止输入，以免引起不良后果。