引用本文： 袁传威, 周毅, 罗苏明, 刘晖, 斯坎德尔·努尔买买提. 腹腔镜辅助与传统开放胃癌根治术治疗老年胃癌患者安全性及疗效比较的meta 分析. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(4): 444-455. doi: 10.7507/1007-9424.201709071 复制
胃癌仍然是全世界范围内肿瘤相关致死的重要原因，尤其是在东亚国家[1]。胃癌根治术仍然是胃癌的主要治疗手段。随着全球人类预期寿命的增长和社会人口老龄化的进展，老年胃癌患者数量也相应增加。然而，老年患者相较年轻患者而言，合并更多其他疾病，且老年患者的免疫力也相对较低，导致其手术耐受能力较差，进而导致术后住院时间延长、术后并发症发生率及死亡率也相应增高。虽然对于老年胃癌患者手术方式的选择仍未达成共识，尚存在争议，但腹腔镜辅助胃癌根治术（laparoscopic-assisted gastrectomy，LAG）已逐步发展为治疗胃癌的可供选择的手术方式之一[2]。LAG 于 1990 年开始被应用于临床[3-5]，紧随其后的研究[6-7]结论也支持 LAG 是安全的，并有报道[8]称 LAG 后患者的生活质量优于接受传统开放胃癌根治术（conventional open gastrectomy，COG）的胃癌患者。随着腹腔镜设备器械的进步以及术者操作技巧经验的积累，LAG 已逐步成为被广泛应用于胃癌患者的手术治疗选择方案。对于肿瘤患者尤其是恶性肿瘤患者而言，术后生存率是非常重要的指标。有些研究者[9-11]曾报道称，就胃癌患者的术后生存而言，LAG 的效果不如 COG。而亦有报道[7]采用 LAG 和 COG 治疗早期胃癌患者，经长期随访后发现，这两种术式拥有相似的术后总生存率及无瘤生存率，且围手术期相关指标、淋巴结清扫数目及并发症发病率皆相似。有鉴于此，笔者开展了一项关于高龄胃癌患者行 LAG 有效性及安全性的 meta 分析，对 LAG 与 COG 的治疗效果进行综合评价，以期为临床工作决策提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入标准与排除标准
1.1.1 研究类型
LAG 与 COG 治疗老年胃癌患者效果比较的病例对照研究和随机对照研究，语种限定为中文及英文。
1.1.2 研究对象
接受胃癌根治术且术后病理学检查证实为原发性胃癌的 60 岁及以上的老年[12]患者，研究对象不合并其他恶性肿瘤，且不受种族和国籍的限制。
1.1.3 干预措施
观察组患者行 LAG，对照组患者行 COG。
1.1.4 结局指标
包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后首次下床活动时间、术后肠道功能恢复时间、术后首次经口进食时间、术后住院时间、术后总并发症发生率、术后手术相关并发症发生率、术后切口并发症发生率、术后呼吸系统并发症发生率及术后吻合口漏发生率。
1.1.5 排除标准
① 研究设计缺乏对照组；② 随访欠全面，失访率过高（本研究限定失访率不得高于 10%）；③ 文献中必需的基本数据缺乏或不全、数据描述不详等；④ 重复报道；⑤ 无法获取全文；⑥ 综述性文献；⑦ 研究对象为胃良性疾病或复发性胃癌。
1.2 检索策略
计算机检索 Pubmed、EMBASE、Web of Science、Cochrane Library、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库及维普数据库中的有关 LAG 与 COG 治疗老年胃癌患者疗效比较的文献，检索时间为建库至 2017 年 5 月。采用主题词联合自由词的检索方式进行检索。英文检索词包括：“stomach neoplasms”“gastric cancer”“gastric carcinomas”“gastric adenocarcinoma”“gastrointestinal cancer”“gastric adenosquamous carcinoma”“gastric cardiac adenocarcinoma”“gastrointestinal submucosal tumors”“gastric carcinoma”“gastric carcinogenesis”“aged”“elderly”“laparoscopy”“laparoscopic”“laparoscopic-assisted”“gastrectomy”及“gastrectomies”。中文检索词包括：“胃癌”“胃肿瘤”“腹腔镜”“胃癌根治术”及“老年”。同时对入选研究的参考文献进行扩大检索。以 PubMed 为例，其检索策略见框 1。
1.3 文献筛查和资料提取
按照纳入及排除标准，由两位研究员分别独立阅读题目和摘要，对不确定的文献通过阅读全文来确定是否纳入。如为对照研究则阅读全文进行文献筛选，若有不同意见则通过讨论解决或咨询第三位研究者。资料提取内容包括：作者、标题、发表日期、国家、分组方法、样本量、研究对象的基本资料（性别、年龄等）、干预方法及结局指标。缺乏的资料通过邮件等方式与原作者联系予以补充。
1.4 纳入研究的质量评价
纳入研究的质量采用 NOS（Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale）量表[13]进行质量评价，该量表的分值总共为 9 分。由于文献的 NOS 分数与质量成正比，当得分≥6 分时提示研究质量高[14]，故本研究将分数不低于 6 分的文献纳入 meta 分析。
1.5 统计学方法
采用 RevMan 5.2 软件完成 meta 分析。连续性变量计算均数差（mean difference，MD）及标准化均数差（standardized mean difference，SMD）；二分类变量则计算优势比（odds rate，OR）。采用 χ2 检验评估各项被纳入文献的异质性，若满足 I2<50% 且P>0.10，提示各研究间不存在异质性，采用固定效应模型进行分析；若I2≥50% 且 P≤0.10，则提示各研究间存在一定程度的异质性，采用随机效应模型进行分析。检验水准 α=0.10。
2 结果
2.1 文献检索结果
本研究初检出 1 393 篇文献，剔重后获得文献 1 128 篇，通过阅读题目及摘要，排除 1 063 篇不符合纳入标准的文献，再通过阅读全文，排除 55 篇文献，最终纳入 10 篇病例对照研究[15-24]，文献筛选流程及结果见图 1。其中英文文献 8 篇[15-16, 19-24]，中文文献 2 篇[17-18]，累计样本量 1 522 例，其中观察组 757 例，对照组 765 例。纳入文献的一般特征与质量评分分别见表 1 和表 2，本 meta 分析所纳入的文献质量评分皆≥7 分，质量较高。
图1
示文献筛选流程及结果
表1
纳入文献的一般特征
表2
纳入文献的质量评价
2.2 meta 分析结果
2.2.1 手术时间
纳入的 10 篇文献[15-24]均比较了2 组患者的手术时间。异质性检验结果表明，各研究间的异质性存在统计学意义（I2=96%，P<0.000 01），故采用随机效应模型进行合并分析。meta 分析结果显示：2 组患者的手术时间比较差异无统计学意义［MD=8.36，95% CI 为（–10.97，27.69），P=0.40］。具体见图 2。
图2
示观察组和对照组患者手术时间比较的 meta 分析结果
2.2.2 术中出血量
纳入文献中有 9 篇文献[15-23]比较了 2 组患者的术中出血量。异质性检验结果表明，各研究间的异质性有统计学意义（I2=97%，P<0.000 01），故采用随机效应模型进行合并分析。meta 分析结果显示：观察组患者的术中出血量少于对照组，差异有统计学意义［MD=–121.12，95%CI 为（–179.93，–62.31），P<0.000 1］。具体见图 3。
图3
示观察组和对照组患者术中出血量比较的 meta 分析结果
2.2.3 术中淋巴结清扫数量
纳入文献中有 5 篇文献[17-21]比较了 2 组患者的淋巴结清扫数量。异质性检验结果表明，各研究间的异质性无统计学意义（I2=33%，P=0.20），故采用固定效应模型进行合并分析。meta 分析结果显示：观察组患者的术中淋巴结清扫数量多于对照组［MD=1.62，95% CI 为（0.60，2.65），P=0.002］。具体见图 4。
图4
示观察组和对照组患者术中淋巴结清扫数量比较的 meta 分析结果
2.2.4 术后首次下床活动时间
有 4 篇文献[19-20, 22-23]比较了 2 组患者的术后首次下床活动时间。异质性检验结果表明，各研究间的异质性存在统计学意义（I2=98%，P<0.000 01），故采用随机效应模型进行合并分析。meta 分析结果显示：观察组患者的术后首次下床活动时间较对照组早［SMD=–2.58，95% CI 为（–4.58，–0.58），P=0.01］。具体见图 5。
图5
示观察组和对照组患者术后首次下床活动时间比较的 meta 分析结果
2.2.5 术后肠道功能恢复时间
纳入文献中有 7 篇文献[17-21, 23-24]比较了 2 组患者的术后肠道功能恢复时间（即术后肛门首次排气时间）。异质性检验结果表明，各研究间的异质性有统计学意义（I2=88%，P<0.000 01），故采用随机效应模型进行 meta 合并分析。meta 分析结果显示：观察组患者的术后肠道功能恢复时间较对照组早［SMD=–0.85，95% CI 为（–1.20，–0.51），P<0.000 01］。具体见图 6。
图6
示观察组和对照组患者术后肠道功能恢复时间比较的 meta 分析结果
2.2.6 术后首次经口进食时间
纳入文献中有6 篇文献[15, 17, 19-21, 24]比较了 2 组患者的术后首次经口进食时间。异质性检验结果表明，各研究间的异质性有统计学意义（I2=84%，P<0.000 1），故采用随机效应模型进行 meta 合并分析。meta 分析结果显示：观察组患者的术后首次经口进食时间较对照组早，差异具有统计学意义［MD=–0.90，95% CI为（–1.27，–0.52），P<0.000 01］。具体见图 7。
图7
示观察组和对照组患者术后首次经口进食时间比较的 meta 分析结果
2.2.7 术后住院时间
纳入文献中有 9 篇文献[15-23]比较了 2 组患者的术后住院时间。异质性检验结果表明，各研究间的异质性有统计学意义（I2=93%，P<0.000 01），故采用随机效应模型进行合并分析。meta 分析结果显示：观察组患者的术后住院时间较对照组短，差异具有统计学意义［MD=–4.03，95% CI 为（–5.62，–2.44），P<0.000 01］。具体见图 8。
图8
示观察组和对照组患者术后住院时间比较的 meta 分析结果
2.2.8 术后总并发症发生率
纳入文献中有 9 篇文献[15-22, 24]比较了 2 组患者的术后总并发症发生率。异质性检验结果表明，各研究间的异质性无统计学意义（I2=0，P=0.69），故采用固定效应模型进行合并分析。meta 分析结果显示：观察组患者的术后总并发症发生率低于对照组［OR=0.49，95% CI 为（0.38，0.64），P<0.000 01］。具体见图 9。
图9
示观察组和对照组患者术后总并发症发生率比较的 meta 分析结果
2.2.9 手术相关并发症发生率
纳入文献中有 9 篇文献[15-22, 24]比较了 2 组患者的手术相关并发症发生率。异质性检验结果表明，各研究间的异质性无统计学意义（I2=0，P=0.73），故采用固定效应模型进行合并分析。meta 分析结果显示：观察组患者的术后手术相关并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义［OR=0.54，95%CI 为（0.39，0.74），P=0.000 1］。具体见图 10。
图10
示观察组和对照组患者手术相关并发症发生率比较的 meta 分析结果
2.2.10 术后切口并发症发生率
纳入文献中有7 篇文献[16-22]比较了 2 组患者的术后切口并发症发生率。异质性检验结果表明，各研究间的异质性无统计学意义（I2=0，P=0.80），故采用固定效应模型进行合并分析。meta 分析结果显示：观察组患者的术后切口并发症发生率低于对照组［OR=0.42，95% CI 为（0.22，0.81），P=0.010］。具体见图 11。
图11
示观察组和对照组患者术后切口并发症发生率比较的 meta 分析结果
2.2.11 术后呼吸系统并发症发生率
纳入文献中有 8 篇文献[16-22, 24]比较了 2 组患者的术后呼吸系统并发症发生率。异质性检验结果表明，各研究间的异质性无统计学意义（I2=0，P=0.97），故采用固定效应模型进行合并分析。meta 分析结果显示：观察组患者的术后呼吸系统并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义［OR=0.60，95% CI 为（0.38，0.95），P=0.03］。具体见图 12。
图12
示观察组和对照组患者术后呼吸系统并发症发生率比较的 meta 分析结果
2.2.12 术后吻合口漏发生率
纳入文献中有 6 篇文献[16, 19-22, 24]比较了 2 组患者的术后吻合口漏发生率。异质性检验结果表明，各研究间的异质性无统计学意义（I2=0，P=0.70），故采用固定效应模型进行合并分析。meta 分析结果显示：2 组患者的术后吻合口漏发生率比较差异无统计学意义［OR=0.60，95% CI 为（0.27，1.31），P=0.20］。具体见图 13。
图13
示观察组和对照组患者术后吻合口漏发生率比较的 meta 分析结果
2.2.13 敏感性分析
上述指标中，对手术时间、术中出血量、术后首次下床活动时间、术后肠道功能恢复时间、术后首次经口进食时间及术后住院时间进行合并分析时，存在异质性，因此对该 6 项指标进行敏感性分析，使用固定效应模型替换随机效应模型进行合并分析。其中，使用固定效应模型对手术时间进行合并分析时，结果显示 2 组患者的手术时间比较差异具有统计学意义［MD=6.01，95% CI 为（2.88，9.14），P=0.002］，与随机效应模型结果不一致，提示在手术时间方面，结论稳定性欠佳。此外，对术中出血量、术后首次下床活动时间、术后肠道功能恢复时间、术后首次经口进食时间及术后住院时间同样采用固定效应模型替换随机效应模型进行分析，结果提示统计学检验结果一致，提示稳定性尚可。
2.2.14 发表偏倚
各指标的漏斗图均大体对称，未提示明显的发表偏倚（图 14）。
图14
示各指标的漏斗图
a：手术时间；b：术中出血量；c：术中淋巴结清扫数量；d：首次下床活动时间；e：术后肠道功能恢复时间；f：术后首次经口进食时间；g：术后住院时间；h：术后总并发症发生率；i：术后手术相关并发症发生率；j：术后切口并发症发生率；k：术后呼吸系统并发症发生率；l：术后吻合口漏发生率
3 讨论
3.1 手术效果评价
目前，腹腔镜设备已大量应用于胃肠外科领域，取得了良好的临床疗效。伴随社会老龄化及群众健康体检意识的提高，更多的恶性肿瘤被早期发现，且有更多的老年胃癌患者需要手术治疗。腹腔镜手术在治疗老年胃癌患者中相比开放手术是否占优势仍是胃肠外科医师研究的热点。
已有研究[25]表明，手术时间为老年胃癌患者行 LAG 术后并发症发生的独立危险因素，手术时间的延长会增加对患者的创伤，且手术时间与术后并发症发生率呈正相关关系。本 meta 分析结果显示，观察组与对照组患者的手术时间比较无明显差异。但关于手术时间这一结局指标，目前的研究结果极为不一致，不能作出稳定的结论，尚需进一步研究。具有丰富经验的术者及配合默契的团队完成腹腔镜手术的时间类似于传统开放手术，且伴随腹腔镜手术技巧经验的积累，手术时间将逐渐缩短，甚至较传统开放手术更短。本 meta 分析结果亦显示，观察组患者的术中出血量明显少于对照组。笔者认为原因可能是，腹腔镜良好的视野能更加清晰地暴露并辨认腹腔组织及血管，达到精准解剖，避免不必要的组织及血管损伤；同时腹腔镜器械如超声刀等的应用，能在解剖的同时给予及时有效的止血，减少手术创面的术中出血。
本 meta 分析结果显示，观察组患者的术后经肛门排气时间相比对照组较短，术后胃肠道功能恢复加快，可能缘于术中的操作更加精细。由于腹腔镜具有放大手术术野的作用，可为术者提供更加清晰的视野，从而减少了术中对腹腔脏器的牵拉及损伤，降低了对机体内环境的干扰。相比传统开放手术，腹腔镜手术对机体免疫力的影响更小[26]，从而使术后胃肠道功能恢复加快，有利于术后患者尤其是老年患者的康复。此外，胃癌根治术后早期经口进食有利于维护胃肠黏膜屏障，刺激胃肠道蠕动及吸收功能的恢复。已有学者[27]对 300 例胃癌患者进行研究后，证实早期经口进食可显著改善患者的营养状况，恢复免疫功能，促进胃肠道功能的恢复，达到早期康复的目的。本 meta 分析结果也提示观察组的首次经口进食时间要早于对照组。
LAG 的根治程度一直被诟病，而对于胃癌根治术，淋巴结的清扫尤其关键[28]。已有研究[29]表明，腹腔镜手术能够达到与传统开放手术相当的淋巴结清扫范围，两者的术中淋巴结清扫数量亦无明显差异。本 meta 分析结果显示，观察组患者的术中淋巴结清扫数量多于对照组，该结果提示，LAG 可以达到与 COG 相当的淋巴结清扫范围。本研究结果还表明，LAG 的术后总体并发症发生率、手术相关并发症发生率、切口并发症发生率及术后呼吸系统并发症发生率皆小于 COG，但 2 组患者的术后吻合口漏发生率比较差异无统计学意义，说明 LAG 过程中的消化道重建吻合效果与 COG 一样确切可靠，并没有增加术后严重并发症——吻合口漏的发生率；LAG 相比 COG 而言，可以达到降低术后总体并发症、手术相关并发症及术后呼吸系统并发症发生率的目的，更有利于患者术后恢复。腹腔镜术中二氧化碳制造的气腹是否会引起患者呼吸系统并发症仍无定论，当老年患者自身合并慢性阻塞性肺病等疾病时，患者的心肺储备功能差，此时气腹可能对患者的心肺功能产生负面影响。然而腹腔镜手术的微创优势，使得患者术后不会因为创面疼痛而影响患者腹式呼吸的恢复及早期下床活动。国外有研究[30]表明，腹腔镜与传统开放手术的术后肺部并发症发生率比较差异无统计学意义。这提示我们腹腔镜术中气腹的负面影响可能被腹腔镜手术的微创优势所抵消。
3.2 腹腔镜辅助手术的优劣
腹腔镜辅助手术相对于传统开放手术，避免了传统开放手术手术视野暴露不足及需行大切口的缺点，操作的精确性及灵活性得到较大提高，手术适应证也更加广泛。现阶段国内达芬奇机器人辅助系统设备的购买和维护耗费仍较巨大，导致患者的手术费用仍相对昂贵。而相比达芬奇机器人辅助系统，使用 3D 或 2D 腹腔镜的手术费用则相对较低，更适宜于我国目前的国情，尤其是基层及西北边疆地区医院，更适宜于 2D 腹腔镜技术的临床推广。但腹腔镜辅助手术同时也存在一些不容忽视的问题：腹腔镜对手术视野有放大作用，视觉反馈系统较传统开放手术的视野更清晰，但在一定程度上失真，且术者术中通过腹腔镜操作器械间接进行手术在一定程度上失去了触觉反馈，相对习惯于传统开放手术的术者，这仍将是一项挑战。
3.3 本研究的局限性
本 meta 分析的局限性：① 由于语言的限制，只纳入了英文和中文文献，因此难以避免发表偏倚及其他偏倚。② 所纳入不同文献的术者不同，术者的手术熟练程度也不尽一致，可能对 meta 分析结果产生一定的影响。③ 由于所纳入研究的随访时间不一致，所以本 meta 分析纳入的观察指标中缺乏对患者长期生存率和术后肿瘤复发率的分析，并且本 meta 分析纳入的文献中无随机对照研究，可能存在选择偏倚，使研究论证的可信度受到一定的影响。
综上所述，现有证据表明，LAG 与 COG 相比同样安全及可行，且 LAG 在减少术中出血量及保证术中淋巴结清扫数量方面具有明显优势，并具有创伤小、术后住院时间短、术后总体并发症发生率低等近期疗效优势。由于远期疗效系统评价尚需大规模的长时间的随访研究数据，而本研究受纳入研究数量及质量的限制，上述结论尚需以后开展更多高质量的临床研究予以验证。因而，以后应进行更多高质量的多中心、大样本、前瞻性的随机对照研究，并进行长期随访记录，以进一步评估其远期疗效，为 LAG 应用于老年胃癌患者的安全性及疗效提供直接证据。
胃癌仍然是全世界范围内肿瘤相关致死的重要原因，尤其是在东亚国家[1]。胃癌根治术仍然是胃癌的主要治疗手段。随着全球人类预期寿命的增长和社会人口老龄化的进展，老年胃癌患者数量也相应增加。然而，老年患者相较年轻患者而言，合并更多其他疾病，且老年患者的免疫力也相对较低，导致其手术耐受能力较差，进而导致术后住院时间延长、术后并发症发生率及死亡率也相应增高。虽然对于老年胃癌患者手术方式的选择仍未达成共识，尚存在争议，但腹腔镜辅助胃癌根治术（laparoscopic-assisted gastrectomy，LAG）已逐步发展为治疗胃癌的可供选择的手术方式之一[2]。LAG 于 1990 年开始被应用于临床[3-5]，紧随其后的研究[6-7]结论也支持 LAG 是安全的，并有报道[8]称 LAG 后患者的生活质量优于接受传统开放胃癌根治术（conventional open gastrectomy，COG）的胃癌患者。随着腹腔镜设备器械的进步以及术者操作技巧经验的积累，LAG 已逐步成为被广泛应用于胃癌患者的手术治疗选择方案。对于肿瘤患者尤其是恶性肿瘤患者而言，术后生存率是非常重要的指标。有些研究者[9-11]曾报道称，就胃癌患者的术后生存而言，LAG 的效果不如 COG。而亦有报道[7]采用 LAG 和 COG 治疗早期胃癌患者，经长期随访后发现，这两种术式拥有相似的术后总生存率及无瘤生存率，且围手术期相关指标、淋巴结清扫数目及并发症发病率皆相似。有鉴于此，笔者开展了一项关于高龄胃癌患者行 LAG 有效性及安全性的 meta 分析，对 LAG 与 COG 的治疗效果进行综合评价，以期为临床工作决策提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入标准与排除标准
1.1.1 研究类型
LAG 与 COG 治疗老年胃癌患者效果比较的病例对照研究和随机对照研究，语种限定为中文及英文。
1.1.2 研究对象
接受胃癌根治术且术后病理学检查证实为原发性胃癌的 60 岁及以上的老年[12]患者，研究对象不合并其他恶性肿瘤，且不受种族和国籍的限制。
1.1.3 干预措施
观察组患者行 LAG，对照组患者行 COG。
1.1.4 结局指标
包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后首次下床活动时间、术后肠道功能恢复时间、术后首次经口进食时间、术后住院时间、术后总并发症发生率、术后手术相关并发症发生率、术后切口并发症发生率、术后呼吸系统并发症发生率及术后吻合口漏发生率。
1.1.5 排除标准
① 研究设计缺乏对照组；② 随访欠全面，失访率过高（本研究限定失访率不得高于 10%）；③ 文献中必需的基本数据缺乏或不全、数据描述不详等；④ 重复报道；⑤ 无法获取全文；⑥ 综述性文献；⑦ 研究对象为胃良性疾病或复发性胃癌。
1.2 检索策略
计算机检索 Pubmed、EMBASE、Web of Science、Cochrane Library、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库及维普数据库中的有关 LAG 与 COG 治疗老年胃癌患者疗效比较的文献，检索时间为建库至 2017 年 5 月。采用主题词联合自由词的检索方式进行检索。英文检索词包括：“stomach neoplasms”“gastric cancer”“gastric carcinomas”“gastric adenocarcinoma”“gastrointestinal cancer”“gastric adenosquamous carcinoma”“gastric cardiac adenocarcinoma”“gastrointestinal submucosal tumors”“gastric carcinoma”“gastric carcinogenesis”“aged”“elderly”“laparoscopy”“laparoscopic”“laparoscopic-assisted”“gastrectomy”及“gastrectomies”。中文检索词包括：“胃癌”“胃肿瘤”“腹腔镜”“胃癌根治术”及“老年”。同时对入选研究的参考文献进行扩大检索。以 PubMed 为例，其检索策略见框 1。
1.3 文献筛查和资料提取
按照纳入及排除标准，由两位研究员分别独立阅读题目和摘要，对不确定的文献通过阅读全文来确定是否纳入。如为对照研究则阅读全文进行文献筛选，若有不同意见则通过讨论解决或咨询第三位研究者。资料提取内容包括：作者、标题、发表日期、国家、分组方法、样本量、研究对象的基本资料（性别、年龄等）、干预方法及结局指标。缺乏的资料通过邮件等方式与原作者联系予以补充。
1.4 纳入研究的质量评价
纳入研究的质量采用 NOS（Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale）量表[13]进行质量评价，该量表的分值总共为 9 分。由于文献的 NOS 分数与质量成正比，当得分≥6 分时提示研究质量高[14]，故本研究将分数不低于 6 分的文献纳入 meta 分析。
1.5 统计学方法
采用 RevMan 5.2 软件完成 meta 分析。连续性变量计算均数差（mean difference，MD）及标准化均数差（standardized mean difference，SMD）；二分类变量则计算优势比（odds rate，OR）。采用 χ2 检验评估各项被纳入文献的异质性，若满足 I2<50% 且P>0.10，提示各研究间不存在异质性，采用固定效应模型进行分析；若I2≥50% 且 P≤0.10，则提示各研究间存在一定程度的异质性，采用随机效应模型进行分析。检验水准 α=0.10。
2 结果
2.1 文献检索结果
本研究初检出 1 393 篇文献，剔重后获得文献 1 128 篇，通过阅读题目及摘要，排除 1 063 篇不符合纳入标准的文献，再通过阅读全文，排除 55 篇文献，最终纳入 10 篇病例对照研究[15-24]，文献筛选流程及结果见图 1。其中英文文献 8 篇[15-16, 19-24]，中文文献 2 篇[17-18]，累计样本量 1 522 例，其中观察组 757 例，对照组 765 例。纳入文献的一般特征与质量评分分别见表 1 和表 2，本 meta 分析所纳入的文献质量评分皆≥7 分，质量较高。
图1
示文献筛选流程及结果
表1
纳入文献的一般特征
表2
纳入文献的质量评价
2.2 meta 分析结果
2.2.1 手术时间
纳入的 10 篇文献[15-24]均比较了2 组患者的手术时间。异质性检验结果表明，各研究间的异质性存在统计学意义（I2=96%，P<0.000 01），故采用随机效应模型进行合并分析。meta 分析结果显示：2 组患者的手术时间比较差异无统计学意义［MD=8.36，95% CI 为（–10.97，27.69），P=0.40］。具体见图 2。
图2
示观察组和对照组患者手术时间比较的 meta 分析结果
2.2.2 术中出血量
纳入文献中有 9 篇文献[15-23]比较了 2 组患者的术中出血量。异质性检验结果表明，各研究间的异质性有统计学意义（I2=97%，P<0.000 01），故采用随机效应模型进行合并分析。meta 分析结果显示：观察组患者的术中出血量少于对照组，差异有统计学意义［MD=–121.12，95%CI 为（–179.93，–62.31），P<0.000 1］。具体见图 3。
图3
示观察组和对照组患者术中出血量比较的 meta 分析结果
2.2.3 术中淋巴结清扫数量
纳入文献中有 5 篇文献[17-21]比较了 2 组患者的淋巴结清扫数量。异质性检验结果表明，各研究间的异质性无统计学意义（I2=33%，P=0.20），故采用固定效应模型进行合并分析。meta 分析结果显示：观察组患者的术中淋巴结清扫数量多于对照组［MD=1.62，95% CI 为（0.60，2.65），P=0.002］。具体见图 4。
图4
示观察组和对照组患者术中淋巴结清扫数量比较的 meta 分析结果
2.2.4 术后首次下床活动时间
有 4 篇文献[19-20, 22-23]比较了 2 组患者的术后首次下床活动时间。异质性检验结果表明，各研究间的异质性存在统计学意义（I2=98%，P<0.000 01），故采用随机效应模型进行合并分析。meta 分析结果显示：观察组患者的术后首次下床活动时间较对照组早［SMD=–2.58，95% CI 为（–4.58，–0.58），P=0.01］。具体见图 5。
图5
示观察组和对照组患者术后首次下床活动时间比较的 meta 分析结果
2.2.5 术后肠道功能恢复时间
纳入文献中有 7 篇文献[17-21, 23-24]比较了 2 组患者的术后肠道功能恢复时间（即术后肛门首次排气时间）。异质性检验结果表明，各研究间的异质性有统计学意义（I2=88%，P<0.000 01），故采用随机效应模型进行 meta 合并分析。meta 分析结果显示：观察组患者的术后肠道功能恢复时间较对照组早［SMD=–0.85，95% CI 为（–1.20，–0.51），P<0.000 01］。具体见图 6。
图6
示观察组和对照组患者术后肠道功能恢复时间比较的 meta 分析结果
2.2.6 术后首次经口进食时间
纳入文献中有6 篇文献[15, 17, 19-21, 24]比较了 2 组患者的术后首次经口进食时间。异质性检验结果表明，各研究间的异质性有统计学意义（I2=84%，P<0.000 1），故采用随机效应模型进行 meta 合并分析。meta 分析结果显示：观察组患者的术后首次经口进食时间较对照组早，差异具有统计学意义［MD=–0.90，95% CI为（–1.27，–0.52），P<0.000 01］。具体见图 7。
图7
示观察组和对照组患者术后首次经口进食时间比较的 meta 分析结果
2.2.7 术后住院时间
纳入文献中有 9 篇文献[15-23]比较了 2 组患者的术后住院时间。异质性检验结果表明，各研究间的异质性有统计学意义（I2=93%，P<0.000 01），故采用随机效应模型进行合并分析。meta 分析结果显示：观察组患者的术后住院时间较对照组短，差异具有统计学意义［MD=–4.03，95% CI 为（–5.62，–2.44），P<0.000 01］。具体见图 8。
图8
示观察组和对照组患者术后住院时间比较的 meta 分析结果
2.2.8 术后总并发症发生率
纳入文献中有 9 篇文献[15-22, 24]比较了 2 组患者的术后总并发症发生率。异质性检验结果表明，各研究间的异质性无统计学意义（I2=0，P=0.69），故采用固定效应模型进行合并分析。meta 分析结果显示：观察组患者的术后总并发症发生率低于对照组［OR=0.49，95% CI 为（0.38，0.64），P<0.000 01］。具体见图 9。
图9
示观察组和对照组患者术后总并发症发生率比较的 meta 分析结果
2.2.9 手术相关并发症发生率
纳入文献中有 9 篇文献[15-22, 24]比较了 2 组患者的手术相关并发症发生率。异质性检验结果表明，各研究间的异质性无统计学意义（I2=0，P=0.73），故采用固定效应模型进行合并分析。meta 分析结果显示：观察组患者的术后手术相关并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义［OR=0.54，95%CI 为（0.39，0.74），P=0.000 1］。具体见图 10。
图10
示观察组和对照组患者手术相关并发症发生率比较的 meta 分析结果
2.2.10 术后切口并发症发生率
纳入文献中有7 篇文献[16-22]比较了 2 组患者的术后切口并发症发生率。异质性检验结果表明，各研究间的异质性无统计学意义（I2=0，P=0.80），故采用固定效应模型进行合并分析。meta 分析结果显示：观察组患者的术后切口并发症发生率低于对照组［OR=0.42，95% CI 为（0.22，0.81），P=0.010］。具体见图 11。
图11
示观察组和对照组患者术后切口并发症发生率比较的 meta 分析结果
2.2.11 术后呼吸系统并发症发生率
纳入文献中有 8 篇文献[16-22, 24]比较了 2 组患者的术后呼吸系统并发症发生率。异质性检验结果表明，各研究间的异质性无统计学意义（I2=0，P=0.97），故采用固定效应模型进行合并分析。meta 分析结果显示：观察组患者的术后呼吸系统并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义［OR=0.60，95% CI 为（0.38，0.95），P=0.03］。具体见图 12。
图12
示观察组和对照组患者术后呼吸系统并发症发生率比较的 meta 分析结果
2.2.12 术后吻合口漏发生率
纳入文献中有 6 篇文献[16, 19-22, 24]比较了 2 组患者的术后吻合口漏发生率。异质性检验结果表明，各研究间的异质性无统计学意义（I2=0，P=0.70），故采用固定效应模型进行合并分析。meta 分析结果显示：2 组患者的术后吻合口漏发生率比较差异无统计学意义［OR=0.60，95% CI 为（0.27，1.31），P=0.20］。具体见图 13。
图13
示观察组和对照组患者术后吻合口漏发生率比较的 meta 分析结果
2.2.13 敏感性分析
上述指标中，对手术时间、术中出血量、术后首次下床活动时间、术后肠道功能恢复时间、术后首次经口进食时间及术后住院时间进行合并分析时，存在异质性，因此对该 6 项指标进行敏感性分析，使用固定效应模型替换随机效应模型进行合并分析。其中，使用固定效应模型对手术时间进行合并分析时，结果显示 2 组患者的手术时间比较差异具有统计学意义［MD=6.01，95% CI 为（2.88，9.14），P=0.002］，与随机效应模型结果不一致，提示在手术时间方面，结论稳定性欠佳。此外，对术中出血量、术后首次下床活动时间、术后肠道功能恢复时间、术后首次经口进食时间及术后住院时间同样采用固定效应模型替换随机效应模型进行分析，结果提示统计学检验结果一致，提示稳定性尚可。
2.2.14 发表偏倚
各指标的漏斗图均大体对称，未提示明显的发表偏倚（图 14）。
图14
示各指标的漏斗图
a：手术时间；b：术中出血量；c：术中淋巴结清扫数量；d：首次下床活动时间；e：术后肠道功能恢复时间；f：术后首次经口进食时间；g：术后住院时间；h：术后总并发症发生率；i：术后手术相关并发症发生率；j：术后切口并发症发生率；k：术后呼吸系统并发症发生率；l：术后吻合口漏发生率
3 讨论
3.1 手术效果评价
目前，腹腔镜设备已大量应用于胃肠外科领域，取得了良好的临床疗效。伴随社会老龄化及群众健康体检意识的提高，更多的恶性肿瘤被早期发现，且有更多的老年胃癌患者需要手术治疗。腹腔镜手术在治疗老年胃癌患者中相比开放手术是否占优势仍是胃肠外科医师研究的热点。
已有研究[25]表明，手术时间为老年胃癌患者行 LAG 术后并发症发生的独立危险因素，手术时间的延长会增加对患者的创伤，且手术时间与术后并发症发生率呈正相关关系。本 meta 分析结果显示，观察组与对照组患者的手术时间比较无明显差异。但关于手术时间这一结局指标，目前的研究结果极为不一致，不能作出稳定的结论，尚需进一步研究。具有丰富经验的术者及配合默契的团队完成腹腔镜手术的时间类似于传统开放手术，且伴随腹腔镜手术技巧经验的积累，手术时间将逐渐缩短，甚至较传统开放手术更短。本 meta 分析结果亦显示，观察组患者的术中出血量明显少于对照组。笔者认为原因可能是，腹腔镜良好的视野能更加清晰地暴露并辨认腹腔组织及血管，达到精准解剖，避免不必要的组织及血管损伤；同时腹腔镜器械如超声刀等的应用，能在解剖的同时给予及时有效的止血，减少手术创面的术中出血。
本 meta 分析结果显示，观察组患者的术后经肛门排气时间相比对照组较短，术后胃肠道功能恢复加快，可能缘于术中的操作更加精细。由于腹腔镜具有放大手术术野的作用，可为术者提供更加清晰的视野，从而减少了术中对腹腔脏器的牵拉及损伤，降低了对机体内环境的干扰。相比传统开放手术，腹腔镜手术对机体免疫力的影响更小[26]，从而使术后胃肠道功能恢复加快，有利于术后患者尤其是老年患者的康复。此外，胃癌根治术后早期经口进食有利于维护胃肠黏膜屏障，刺激胃肠道蠕动及吸收功能的恢复。已有学者[27]对 300 例胃癌患者进行研究后，证实早期经口进食可显著改善患者的营养状况，恢复免疫功能，促进胃肠道功能的恢复，达到早期康复的目的。本 meta 分析结果也提示观察组的首次经口进食时间要早于对照组。
LAG 的根治程度一直被诟病，而对于胃癌根治术，淋巴结的清扫尤其关键[28]。已有研究[29]表明，腹腔镜手术能够达到与传统开放手术相当的淋巴结清扫范围，两者的术中淋巴结清扫数量亦无明显差异。本 meta 分析结果显示，观察组患者的术中淋巴结清扫数量多于对照组，该结果提示，LAG 可以达到与 COG 相当的淋巴结清扫范围。本研究结果还表明，LAG 的术后总体并发症发生率、手术相关并发症发生率、切口并发症发生率及术后呼吸系统并发症发生率皆小于 COG，但 2 组患者的术后吻合口漏发生率比较差异无统计学意义，说明 LAG 过程中的消化道重建吻合效果与 COG 一样确切可靠，并没有增加术后严重并发症——吻合口漏的发生率；LAG 相比 COG 而言，可以达到降低术后总体并发症、手术相关并发症及术后呼吸系统并发症发生率的目的，更有利于患者术后恢复。腹腔镜术中二氧化碳制造的气腹是否会引起患者呼吸系统并发症仍无定论，当老年患者自身合并慢性阻塞性肺病等疾病时，患者的心肺储备功能差，此时气腹可能对患者的心肺功能产生负面影响。然而腹腔镜手术的微创优势，使得患者术后不会因为创面疼痛而影响患者腹式呼吸的恢复及早期下床活动。国外有研究[30]表明，腹腔镜与传统开放手术的术后肺部并发症发生率比较差异无统计学意义。这提示我们腹腔镜术中气腹的负面影响可能被腹腔镜手术的微创优势所抵消。
3.2 腹腔镜辅助手术的优劣
腹腔镜辅助手术相对于传统开放手术，避免了传统开放手术手术视野暴露不足及需行大切口的缺点，操作的精确性及灵活性得到较大提高，手术适应证也更加广泛。现阶段国内达芬奇机器人辅助系统设备的购买和维护耗费仍较巨大，导致患者的手术费用仍相对昂贵。而相比达芬奇机器人辅助系统，使用 3D 或 2D 腹腔镜的手术费用则相对较低，更适宜于我国目前的国情，尤其是基层及西北边疆地区医院，更适宜于 2D 腹腔镜技术的临床推广。但腹腔镜辅助手术同时也存在一些不容忽视的问题：腹腔镜对手术视野有放大作用，视觉反馈系统较传统开放手术的视野更清晰，但在一定程度上失真，且术者术中通过腹腔镜操作器械间接进行手术在一定程度上失去了触觉反馈，相对习惯于传统开放手术的术者，这仍将是一项挑战。
3.3 本研究的局限性
本 meta 分析的局限性：① 由于语言的限制，只纳入了英文和中文文献，因此难以避免发表偏倚及其他偏倚。② 所纳入不同文献的术者不同，术者的手术熟练程度也不尽一致，可能对 meta 分析结果产生一定的影响。③ 由于所纳入研究的随访时间不一致，所以本 meta 分析纳入的观察指标中缺乏对患者长期生存率和术后肿瘤复发率的分析，并且本 meta 分析纳入的文献中无随机对照研究，可能存在选择偏倚，使研究论证的可信度受到一定的影响。
综上所述，现有证据表明，LAG 与 COG 相比同样安全及可行，且 LAG 在减少术中出血量及保证术中淋巴结清扫数量方面具有明显优势，并具有创伤小、术后住院时间短、术后总体并发症发生率低等近期疗效优势。由于远期疗效系统评价尚需大规模的长时间的随访研究数据，而本研究受纳入研究数量及质量的限制，上述结论尚需以后开展更多高质量的临床研究予以验证。因而，以后应进行更多高质量的多中心、大样本、前瞻性的随机对照研究，并进行长期随访记录，以进一步评估其远期疗效，为 LAG 应用于老年胃癌患者的安全性及疗效提供直接证据。
