引用本文： 孔凡萍, 吴意赟, 曹仕兵. TI-RADS 4 类甲状腺良性结节的超声声像图特征与病理特征分析. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(5): 559-564. doi: 10.7507/1007-9424.201710016 复制
临床上，超声检查时偶然发现甲状腺结节是患者就诊的一个重要原因。超声检查具有无创、易操作及易被患者接受的优点，是甲状腺结节的首选检查方法。本研究对 46 例 TI-RADS 4 类甲状腺良性结节患者（共计 52 个结节）的声像图特征及病理学特征进行了回顾性分析，旨在探讨甲状腺良性结节超声检查具备恶性声像图特征的原因，以期提高甲状腺癌的术前诊断准确率，减少不必要的手术。
1 资料与方法
1.1 纳入标准和排除标准
1.1.1 纳入标准
① 患者术前在笔者所在医院接受超声检查；② 患者在笔者所在医院接受手术治疗，术后病理学检查证实为甲状腺良性结节；③ 超声诊断甲状腺结节时参考 Kwak 等[1]提出的甲状腺影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system for ultrasonography，TI-RADS），归为 4 类。
1.1.2 排除标准
非首次行甲状腺手术的患者。
1.2 临床资料
本研究回顾性收集 2016 年 6 月至 2017 年 6 月期间于南京中医药大学附属医院行超声检查提示 TI-RADS 4 类且术后病理学检查证实为良性的甲状腺结节患者 46 例（共计 52 个结节），其中男 5 例，女 41 例；年龄 25～77 岁、（51.33±12.59）岁；单发 19 例，多发 27 例。
1.3 超声检查方法
使用 Philip IU Elite 彩超诊断仪行超声检查，探头频率为 5～12 MHz。检查方法：患者取仰卧位，伸颈暴露颈前区，超声扫查双侧甲状腺，探头沿腺体长轴方向纵切，显示甲状腺矢状面，观察甲状腺的大小及腺体回声，发现甲状腺结节后，观察结节的位置、个数、直径、形态、边界、回声强度、内部结构及钙化情况（微钙化点径≤1.0 mm，细点状，后方伴或不伴声影；粗大钙化点径>1.0 mm，后方多伴声影）。
1.4 超声诊断标准
TI-RADS 系统将甲状腺结节的可疑恶性征象分为 5 种：实性结节、低回声或极低回声、分叶状或边缘不规则、微钙化和纵横比>1。其将结节分为 5 类：TI-RADS 1 类，正常甲状腺；TI-RADS 2 类，良性结节；TI-RADS 3 类，良性结节可能性大；TI-RADS 4 类，可疑为恶性结节，TI-RADS 4 类又分为 4A（有 1 个超声恶性征象）、4B（有 2 个超声恶性征象）及 4C（有 3 或 4 个超声恶性征象）3 类；TI-RADS 5 类，恶性结节可能性极大[1]。
2 结果
2.1 术前超声检查结果
52 个 TI-RADS 4 类甲状腺良性结节中，4A 类 32 个（61.54%），4B 类 12 个（23.08%），4C 类 8 个（15.38%），其超声声像图特征见表 1、图 1-3。
图1
示 TI-RADS 4A 类结节的超声表现和病理学表现
a：超声图像见甲状腺内一不均质回声区（白箭），约 4.8 cm×1.7 cm 大，内见蜂窝样无回声区，边界尚清，边缘跨过峡部，病灶内部见丰富血流信号；b：显微镜下见甲状腺滤泡性腺瘤，周围甲状腺符合慢性淋巴细胞性甲状腺炎的表现（HE ×200）
图2
示 TI-RADS 4B 类结节的超声表现和病理学表现
a：超声图像见甲状腺内一不均回声区（白箭），约 0.7 cm×0.5 cm 大，边界不清，内见多个点状强回声，结节边缘见少量血流信号；b：显微镜下见弥漫性淋巴细胞浸润，局部淋巴滤泡轻度不典型性，局部纤维组织结节性增生伴钙化（HE ×100）
图3
示 TI-RADS 4C 类结节的超声表现和病理学表现
a：超声图像见甲状腺内一低回声区（白箭），约 1.7 cm×0.9 cm 大，边界欠清，形态欠规则，内部回声欠均，内见点状强回声，结节内部未见明显血流信号；b：显微镜下见结节性甲状腺肿局部钙化、纤维化（HE ×100）
表1
52 个结节行术前超声检查的声像图特征
2.2 术后病理学诊断结果
52 个 TI-RADS 4 类甲状腺良性结节中，术后病理学检查（表 2）提示结节性甲状腺肿伴纤维化/钙化 20 个（38.46%），结节性甲状腺肿伴腺瘤形成 16 个（30.77%），结节性甲状腺肿 5 个（9.61%），桥本甲状腺炎 9 个（17.31%），甲状腺滤泡性腺瘤 2 个（3.85%）。各术后病理学诊断类型结节的超声声像图特征具体见表 2。
表2
各术后病理学诊断类型甲状腺结节的超声声像图特征（个）
3 讨论
3.1 甲状腺良性结节出现恶性征象的原因
超声检查是目前诊断甲状腺结节最敏感的影像学检查方法，TI-RADS 对甲状腺良恶性结节的鉴别诊断有较好的提示作用，但良性结节与恶性结节之间存在重叠的声像图特征。本研究中术后病理学检查证实为良性的 TI-RADS 4 类甲状腺结节的超声声像图主要表现为低回声（90.38%）、实性或实性为主（98.08%）、直径>1 cm（61.54%）、边界（尚）清（63.46%）、微钙化（50.00%）、较丰富/点条状血流（65.39%）、规则形态（90.38%）、纵横比≤1（92.31%）及无可疑淋巴结（86.54%）。5 种恶性征象出现的比例由高到低分别为：低回声（90.38%）、微钙化（50.00%）、实性结节（42.31%）、边缘不规则（9.62%）及纵横比>1（7.69%）。张微微等[2]采用 Kwak 的 TI-RADS 分类方法（与本研究相同）进行研究后发现，低或极低回声结节及微钙化在分化型甲状腺癌病灶中占比较高，而形态不规则、边界不清及纵横比≥1 占比不高，然而本组患者正是低回声结节及微钙化所占比例较高，这从侧面说明超声检查甲状腺结节的良恶性征象存在重叠，易导致误诊。
甲状腺结节回声随间质内纤维组织的增多而降低，当结节内纤维组织增生时，超声表现为低回声[3]；结节性甲状腺肿在退行性变过程中可产生广泛纤维化及玻璃样变，故结节性甲状腺肿也可表现为低回声[4]。本研究显微镜下显示的结节性甲状腺肿伴纤维化/钙化或伴腺瘤形成是结节内低回声产生的病理基础。甲状腺结节钙化可分为微钙化、环形钙化及粗钙化，在甲状腺肿瘤中，无论是良性结节还是恶性结节均可出现钙化现象，其中微钙化被认为是甲状腺良恶性结节的可靠鉴别特征。然而研究[5]表明，微钙化虽具有较高的特异性，但敏感性低。本研究中，有 41 个结节行术后病理学检查提示结节性甲状腺肿改变，其中 B 超提示微钙化者 21 个（51.22%）；20 个结节经术后病理学检查诊断为结节性甲状腺肿伴纤维化/钙化，其中 10 个（50.00%）的 B 超声像图有微钙化表现。卢琼洁等[6]认为，在声像图上所看到的强回声并非都为钙化，部分可为纤维化，后者往往表现为条索状或不规则形，后方声影不明显，多见于结节性甲状腺肿的结节。此外，本组实性或实性为主结节共 51 个，占 98.08%。研究[7]显示，有 62%～85% 的甲状腺良性结节表现为囊实性。Na 等[8]根据结节的内部结构及回声对甲状腺结节进行了恶性危险分层，其研究结果显示，在实性结节或低回声结节组中，微钙化、纵横比>l 及边缘不规则是预测恶性的独立危险因素，在以实性为主（10%<囊性成分≤50%）或以囊性为主（50%<囊性成分≤90%）的结节组中，仅微钙化能独立预测结节的恶性程度；在等回声结节和高回声结节组中，微钙化以及边缘不规则是预测恶性的独立危险因素。2015 年美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）的《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》[9]明确指出了高度怀疑恶性结节特异性最高的 3 个特征，即微钙化、边缘不规则及纵横比>l。近年来我国亦不乏学者通过研究探讨更加优化的 TI-RADS 分类方法，周浔丹等[10]将弹性成像的评分结果作为一个参考因素归纳到 TI-RADS 诊断标准中，以提高甲状腺结节的诊断功效；郑丽萍等[11]认为，TI-RADS 分类以 4B 类作为良恶性截点的诊断效能最佳。
结节性甲状腺肿的声像图表现以多发结节为主，本组结节经术后病理学检查示存在结节性甲状腺肿伴纤维化/钙化 20 个（38.46%），结节性甲状腺肿伴腺瘤形成 16 个（30.77%），结节性甲状腺肿5 个（9.62%），该类多源性结节并存的情况造成了声像图的多样化和复杂化，故难以分辨良性结节或恶性结节。桥本甲状腺炎可使甲状腺超声声像图表现为弥漫性病变，内部回声不均匀，伴或不伴甲状腺肿大，这样的背景给甲状腺结节的鉴别诊断提高了难度，在观察结节的同时还应注意结节周围腺体的回声以及血流信号。本研究中，术后病理学检查示桥本甲状腺炎结节 9 个，其中超声检查提示甲状腺弥漫性病变/肿大 5 个，4 个伴有较丰富的血流信号，鉴别难度较大。甲状腺滤泡性腺瘤与甲状腺滤泡细胞癌在患者特征和超声特征上具有较多的一致性，如性别、年龄、结节大小、边界、实性成分、均匀性等[12]，易造成误诊。代妮娜等[13]认为，检查时需对结节多切面重点观察，结合声晕、形态、实性成分、回声均匀性等特征综合判断。姚向平[14]则采用超声联合 CT 检查，以提高对甲状腺滤泡性良恶性病变的鉴别诊断准确性。
此外，超声检查由不同的医师操作，对于声像图表现不同的医师可以有不同的解释，且对于本研究中具备良恶性多种声像图特征的 TI-RADS 分类，很大程度上依靠超声医师的主观判断，有赖于超声医师临床经验的积累，故检查结果与超声医师操作手法、诊断经验等密切相关。这也是本研究的局限之处。
3.2 甲状腺良恶性结节的鉴别诊断
临床上对于 TI-RADS 4 类的甲状腺结节，如果全部手术会给部分良性肿瘤患者带来手术创伤以及经济负担，因此对于这类结节的精准诊断具有重要意义。ATA 推荐初始评估甲状腺结节时常规检测血清促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH），如果 TSH 水平较低，应该行核素扫描；如果 TSH 正常或升高，则不建议将核素扫描作为首选影像学检查。有研究[15-16]提示，TSH 水平的高低可能与甲状腺微小乳头状癌的发生有关。近年来，超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）、超声弹性成像（ultrasonic elastography，UE）等新兴技术也被应用于甲状腺结节的诊断，对于可疑结节二者可联合应用[17-19]。细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）被认为是评估甲状腺结节最精确的方法，超声检查提示存在多个结节时，TI-RADS 对于行活检结节的选择有较好的指导作用[20-21]。超声引导下细针穿刺细胞学检查（ultra- sound-guided fine needle aspiration，US-FNAC）可以准确地找到结节并定位于可疑恶性的部位，能提高诊断准确率[22]，但其在临床应用方面仍有一定的局限性，存在假阴性/假阳性的可能以及病理不能确定的情况。近年来，分子诊断技术被应用于越来越多的疾病，甲状腺癌相关基因联合检测能在术前为甲状腺癌患者提供基因层面的分子依据[23]，指导手术及药物治疗。研究[24-25]显示，分子标志物检查与 B 超检查结合使用可提高对甲状腺恶性结节的预测作用，减少不必要的手术。目前能有效提示甲状腺癌的分子标志物主要包括 B-RAF 癌基因（BRAF）、ras 癌基因（RA）、ret/ptc 重排基因（RET/PTC）及特异性结合域转录因子/过氧物酶体增殖物激活受体融合基因（PAX8-PPARγ）[26]。Nikiforov 等[27]对 967 例细胞学不能确定的甲状腺结节行分子标志物检测，结果显示：发生基因突变的非典型性意义不明（atypia of undetermined significance，AUS）/滤泡性病变意义不明（follicular lesion of undetermined significance，FLUS）的结节、滤泡性肿瘤（follicular neoplasm，FN）/怀疑为滤泡性肿瘤（suspicious for a follicular neoplasm，SFN）及怀疑为恶性（suspicious for malignancy，SMC）结节的恶性病变风险分别为 88%、87% 及 95%。
综上，结节性甲状腺肿（伴纤维化/钙化或伴腺瘤形成）、桥本甲状腺炎以及甲状腺滤泡性腺瘤行超声检查时可具有甲状腺癌的声像图特征，易与甲状腺癌混淆。临床评估该类甲状腺结节时需结合患者病史、症状、超声图像特征及其他辅助检查综合考虑，对于可疑病灶行 UE、CEUS 等进一步检查，必要时行 US-FNAC，对于细胞学不能确定的甲状腺结节行分子标志物检测。
临床上，超声检查时偶然发现甲状腺结节是患者就诊的一个重要原因。超声检查具有无创、易操作及易被患者接受的优点，是甲状腺结节的首选检查方法。本研究对 46 例 TI-RADS 4 类甲状腺良性结节患者（共计 52 个结节）的声像图特征及病理学特征进行了回顾性分析，旨在探讨甲状腺良性结节超声检查具备恶性声像图特征的原因，以期提高甲状腺癌的术前诊断准确率，减少不必要的手术。
1 资料与方法
1.1 纳入标准和排除标准
1.1.1 纳入标准
① 患者术前在笔者所在医院接受超声检查；② 患者在笔者所在医院接受手术治疗，术后病理学检查证实为甲状腺良性结节；③ 超声诊断甲状腺结节时参考 Kwak 等[1]提出的甲状腺影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system for ultrasonography，TI-RADS），归为 4 类。
1.1.2 排除标准
非首次行甲状腺手术的患者。
1.2 临床资料
本研究回顾性收集 2016 年 6 月至 2017 年 6 月期间于南京中医药大学附属医院行超声检查提示 TI-RADS 4 类且术后病理学检查证实为良性的甲状腺结节患者 46 例（共计 52 个结节），其中男 5 例，女 41 例；年龄 25～77 岁、（51.33±12.59）岁；单发 19 例，多发 27 例。
1.3 超声检查方法
使用 Philip IU Elite 彩超诊断仪行超声检查，探头频率为 5～12 MHz。检查方法：患者取仰卧位，伸颈暴露颈前区，超声扫查双侧甲状腺，探头沿腺体长轴方向纵切，显示甲状腺矢状面，观察甲状腺的大小及腺体回声，发现甲状腺结节后，观察结节的位置、个数、直径、形态、边界、回声强度、内部结构及钙化情况（微钙化点径≤1.0 mm，细点状，后方伴或不伴声影；粗大钙化点径>1.0 mm，后方多伴声影）。
1.4 超声诊断标准
TI-RADS 系统将甲状腺结节的可疑恶性征象分为 5 种：实性结节、低回声或极低回声、分叶状或边缘不规则、微钙化和纵横比>1。其将结节分为 5 类：TI-RADS 1 类，正常甲状腺；TI-RADS 2 类，良性结节；TI-RADS 3 类，良性结节可能性大；TI-RADS 4 类，可疑为恶性结节，TI-RADS 4 类又分为 4A（有 1 个超声恶性征象）、4B（有 2 个超声恶性征象）及 4C（有 3 或 4 个超声恶性征象）3 类；TI-RADS 5 类，恶性结节可能性极大[1]。
2 结果
2.1 术前超声检查结果
52 个 TI-RADS 4 类甲状腺良性结节中，4A 类 32 个（61.54%），4B 类 12 个（23.08%），4C 类 8 个（15.38%），其超声声像图特征见表 1、图 1-3。
图1
示 TI-RADS 4A 类结节的超声表现和病理学表现
a：超声图像见甲状腺内一不均质回声区（白箭），约 4.8 cm×1.7 cm 大，内见蜂窝样无回声区，边界尚清，边缘跨过峡部，病灶内部见丰富血流信号；b：显微镜下见甲状腺滤泡性腺瘤，周围甲状腺符合慢性淋巴细胞性甲状腺炎的表现（HE ×200）
图2
示 TI-RADS 4B 类结节的超声表现和病理学表现
a：超声图像见甲状腺内一不均回声区（白箭），约 0.7 cm×0.5 cm 大，边界不清，内见多个点状强回声，结节边缘见少量血流信号；b：显微镜下见弥漫性淋巴细胞浸润，局部淋巴滤泡轻度不典型性，局部纤维组织结节性增生伴钙化（HE ×100）
图3
示 TI-RADS 4C 类结节的超声表现和病理学表现
a：超声图像见甲状腺内一低回声区（白箭），约 1.7 cm×0.9 cm 大，边界欠清，形态欠规则，内部回声欠均，内见点状强回声，结节内部未见明显血流信号；b：显微镜下见结节性甲状腺肿局部钙化、纤维化（HE ×100）
表1
52 个结节行术前超声检查的声像图特征
2.2 术后病理学诊断结果
52 个 TI-RADS 4 类甲状腺良性结节中，术后病理学检查（表 2）提示结节性甲状腺肿伴纤维化/钙化 20 个（38.46%），结节性甲状腺肿伴腺瘤形成 16 个（30.77%），结节性甲状腺肿 5 个（9.61%），桥本甲状腺炎 9 个（17.31%），甲状腺滤泡性腺瘤 2 个（3.85%）。各术后病理学诊断类型结节的超声声像图特征具体见表 2。
表2
各术后病理学诊断类型甲状腺结节的超声声像图特征（个）
3 讨论
3.1 甲状腺良性结节出现恶性征象的原因
超声检查是目前诊断甲状腺结节最敏感的影像学检查方法，TI-RADS 对甲状腺良恶性结节的鉴别诊断有较好的提示作用，但良性结节与恶性结节之间存在重叠的声像图特征。本研究中术后病理学检查证实为良性的 TI-RADS 4 类甲状腺结节的超声声像图主要表现为低回声（90.38%）、实性或实性为主（98.08%）、直径>1 cm（61.54%）、边界（尚）清（63.46%）、微钙化（50.00%）、较丰富/点条状血流（65.39%）、规则形态（90.38%）、纵横比≤1（92.31%）及无可疑淋巴结（86.54%）。5 种恶性征象出现的比例由高到低分别为：低回声（90.38%）、微钙化（50.00%）、实性结节（42.31%）、边缘不规则（9.62%）及纵横比>1（7.69%）。张微微等[2]采用 Kwak 的 TI-RADS 分类方法（与本研究相同）进行研究后发现，低或极低回声结节及微钙化在分化型甲状腺癌病灶中占比较高，而形态不规则、边界不清及纵横比≥1 占比不高，然而本组患者正是低回声结节及微钙化所占比例较高，这从侧面说明超声检查甲状腺结节的良恶性征象存在重叠，易导致误诊。
甲状腺结节回声随间质内纤维组织的增多而降低，当结节内纤维组织增生时，超声表现为低回声[3]；结节性甲状腺肿在退行性变过程中可产生广泛纤维化及玻璃样变，故结节性甲状腺肿也可表现为低回声[4]。本研究显微镜下显示的结节性甲状腺肿伴纤维化/钙化或伴腺瘤形成是结节内低回声产生的病理基础。甲状腺结节钙化可分为微钙化、环形钙化及粗钙化，在甲状腺肿瘤中，无论是良性结节还是恶性结节均可出现钙化现象，其中微钙化被认为是甲状腺良恶性结节的可靠鉴别特征。然而研究[5]表明，微钙化虽具有较高的特异性，但敏感性低。本研究中，有 41 个结节行术后病理学检查提示结节性甲状腺肿改变，其中 B 超提示微钙化者 21 个（51.22%）；20 个结节经术后病理学检查诊断为结节性甲状腺肿伴纤维化/钙化，其中 10 个（50.00%）的 B 超声像图有微钙化表现。卢琼洁等[6]认为，在声像图上所看到的强回声并非都为钙化，部分可为纤维化，后者往往表现为条索状或不规则形，后方声影不明显，多见于结节性甲状腺肿的结节。此外，本组实性或实性为主结节共 51 个，占 98.08%。研究[7]显示，有 62%～85% 的甲状腺良性结节表现为囊实性。Na 等[8]根据结节的内部结构及回声对甲状腺结节进行了恶性危险分层，其研究结果显示，在实性结节或低回声结节组中，微钙化、纵横比>l 及边缘不规则是预测恶性的独立危险因素，在以实性为主（10%<囊性成分≤50%）或以囊性为主（50%<囊性成分≤90%）的结节组中，仅微钙化能独立预测结节的恶性程度；在等回声结节和高回声结节组中，微钙化以及边缘不规则是预测恶性的独立危险因素。2015 年美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）的《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》[9]明确指出了高度怀疑恶性结节特异性最高的 3 个特征，即微钙化、边缘不规则及纵横比>l。近年来我国亦不乏学者通过研究探讨更加优化的 TI-RADS 分类方法，周浔丹等[10]将弹性成像的评分结果作为一个参考因素归纳到 TI-RADS 诊断标准中，以提高甲状腺结节的诊断功效；郑丽萍等[11]认为，TI-RADS 分类以 4B 类作为良恶性截点的诊断效能最佳。
结节性甲状腺肿的声像图表现以多发结节为主，本组结节经术后病理学检查示存在结节性甲状腺肿伴纤维化/钙化 20 个（38.46%），结节性甲状腺肿伴腺瘤形成 16 个（30.77%），结节性甲状腺肿5 个（9.62%），该类多源性结节并存的情况造成了声像图的多样化和复杂化，故难以分辨良性结节或恶性结节。桥本甲状腺炎可使甲状腺超声声像图表现为弥漫性病变，内部回声不均匀，伴或不伴甲状腺肿大，这样的背景给甲状腺结节的鉴别诊断提高了难度，在观察结节的同时还应注意结节周围腺体的回声以及血流信号。本研究中，术后病理学检查示桥本甲状腺炎结节 9 个，其中超声检查提示甲状腺弥漫性病变/肿大 5 个，4 个伴有较丰富的血流信号，鉴别难度较大。甲状腺滤泡性腺瘤与甲状腺滤泡细胞癌在患者特征和超声特征上具有较多的一致性，如性别、年龄、结节大小、边界、实性成分、均匀性等[12]，易造成误诊。代妮娜等[13]认为，检查时需对结节多切面重点观察，结合声晕、形态、实性成分、回声均匀性等特征综合判断。姚向平[14]则采用超声联合 CT 检查，以提高对甲状腺滤泡性良恶性病变的鉴别诊断准确性。
此外，超声检查由不同的医师操作，对于声像图表现不同的医师可以有不同的解释，且对于本研究中具备良恶性多种声像图特征的 TI-RADS 分类，很大程度上依靠超声医师的主观判断，有赖于超声医师临床经验的积累，故检查结果与超声医师操作手法、诊断经验等密切相关。这也是本研究的局限之处。
3.2 甲状腺良恶性结节的鉴别诊断
临床上对于 TI-RADS 4 类的甲状腺结节，如果全部手术会给部分良性肿瘤患者带来手术创伤以及经济负担，因此对于这类结节的精准诊断具有重要意义。ATA 推荐初始评估甲状腺结节时常规检测血清促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH），如果 TSH 水平较低，应该行核素扫描；如果 TSH 正常或升高，则不建议将核素扫描作为首选影像学检查。有研究[15-16]提示，TSH 水平的高低可能与甲状腺微小乳头状癌的发生有关。近年来，超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）、超声弹性成像（ultrasonic elastography，UE）等新兴技术也被应用于甲状腺结节的诊断，对于可疑结节二者可联合应用[17-19]。细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）被认为是评估甲状腺结节最精确的方法，超声检查提示存在多个结节时，TI-RADS 对于行活检结节的选择有较好的指导作用[20-21]。超声引导下细针穿刺细胞学检查（ultra- sound-guided fine needle aspiration，US-FNAC）可以准确地找到结节并定位于可疑恶性的部位，能提高诊断准确率[22]，但其在临床应用方面仍有一定的局限性，存在假阴性/假阳性的可能以及病理不能确定的情况。近年来，分子诊断技术被应用于越来越多的疾病，甲状腺癌相关基因联合检测能在术前为甲状腺癌患者提供基因层面的分子依据[23]，指导手术及药物治疗。研究[24-25]显示，分子标志物检查与 B 超检查结合使用可提高对甲状腺恶性结节的预测作用，减少不必要的手术。目前能有效提示甲状腺癌的分子标志物主要包括 B-RAF 癌基因（BRAF）、ras 癌基因（RA）、ret/ptc 重排基因（RET/PTC）及特异性结合域转录因子/过氧物酶体增殖物激活受体融合基因（PAX8-PPARγ）[26]。Nikiforov 等[27]对 967 例细胞学不能确定的甲状腺结节行分子标志物检测，结果显示：发生基因突变的非典型性意义不明（atypia of undetermined significance，AUS）/滤泡性病变意义不明（follicular lesion of undetermined significance，FLUS）的结节、滤泡性肿瘤（follicular neoplasm，FN）/怀疑为滤泡性肿瘤（suspicious for a follicular neoplasm，SFN）及怀疑为恶性（suspicious for malignancy，SMC）结节的恶性病变风险分别为 88%、87% 及 95%。
综上，结节性甲状腺肿（伴纤维化/钙化或伴腺瘤形成）、桥本甲状腺炎以及甲状腺滤泡性腺瘤行超声检查时可具有甲状腺癌的声像图特征，易与甲状腺癌混淆。临床评估该类甲状腺结节时需结合患者病史、症状、超声图像特征及其他辅助检查综合考虑，对于可疑病灶行 UE、CEUS 等进一步检查，必要时行 US-FNAC，对于细胞学不能确定的甲状腺结节行分子标志物检测。
