引用本文： 秦双利, 程坤, 韩玮, 陈启龙, 林海, 何铁英, 徐新建. 根治性顺行性模块化胰脾切除术治疗胰体尾癌的初步经验（附 52 例报道）. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(6): 673-679. doi: 10.7507/1007-9424.201711052 复制
胰腺癌的恶性程度高，预后差，5 年总体生存率约为 5%，外科手术（切缘阴性的完整切除，即 R0 切除）是唯一可能治愈该疾病的治疗手段[1-2]。在胰头癌的手术治疗方面，手术理念层出不穷，推动了胰头癌外科治疗的规范化切除，改善了多数患者的预后[3-4]。而胰体尾癌的外科研究明显滞后，治疗胰体尾癌的手术方式——标准远端胰体尾切除术，存在了 100 余年，未曾有大的变化[5]。近年来，对胰体尾癌的研究出现了一个可能有前景的方向：根治性顺行性模块化胰脾切除术（radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS），它由美国华盛顿大学肝胆胰外科 Strasberg 教授等于 2003 年首次提出[6]，该团队于 2007 年对 23 例患者进行了初步疗效总结[7]，2012 年对 47 例患者进行了长期随访[8]，其研究结果均显示 RAMPS 具有较高的阴性切缘率及满意的生存率，这一研究结果令胰腺外科工作者振奋。日本[9]、韩国[10]、法国[11]及中国[12]的学者陆续开展了关于 RAMPS 的研究。然而，就目前的研究结果显示，RAMPS 的远期疗效尚不确定。目前国内关于 RAMPS 的研究报道较少。新疆医科大学第一附属医院胰腺外科自 2013 年 1 月以来，接受并开展了 RAMPS 手术，截止到 2016 年 12 月，共计 52 例胰体尾癌患者接受了 RAMPS 手术，笔者对该 52 例患者的临床资料进行了回顾性分析，旨在总结运用 RAMPS 治疗胰体尾癌的初步经验，并分析 RAMPS 的手术结果。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 纳入标准
① 术前行影像学检查提示肿块位于胰腺体尾部，为可切除或可能切除。② 术前检查或多学科会诊无手术绝对禁忌证。③ 术后病理学检查证实为胰腺导管腺癌。④ 没有并发或继发其他恶性肿瘤。⑤ 临床资料齐全。
1.1.2 排除标准
① 术前 CT 或术中探查发现有远处转移及放弃手术者。② 有重大合并症，无法耐受手术者。③ 术后病理学检查证实为非胰腺导管腺癌。④ 临床资料不全。
1.2 临床资料
回顾性收集 2013 年 1 月至 2016 年 12 月期间于笔者所在医院胰腺外科住院治疗的 82 例胰体尾癌患者，其中 30 例根据术前检查表明已失去根治性手术机会，52 例行 RAMPS 手术，纳入本次分析。52 例患者中，男 29 例（55.8%），女 23 例（44.2%），男女比为 1.26∶1.00；年龄 43～78 岁，中位年龄为 64.5 岁，其中≤60 岁 19 例（36.5%），>60岁 33 例（63.5%）；35 例（67.3%）接受单纯 RAMPS 手术，17 例（32.7%）因肿瘤侵及腹腔干行 RAMPS 联合腹腔干切除术；39 例行前 RAMPS，13 例行后 RAMPS。肿瘤直径为 1.0～8.9 cm、（4.68±1.91）cm，其中≤4 cm 21 例（40.4%），>4 cm 31 例（59.6%）。52 例患者中 8 例切缘阳性，肿瘤直径为 4.0～6.5 cm、（5.24±0.86）cm；4 例为胰腺中分化腺癌，4 例为胰腺低分化腺癌。T 分期：T1 期 4 例（7.7%），T2 期 11 例（21.1%），T3 期 20 例（38.5%），T4 期 17 例（32.7%）；N 分期：N0 期 33 例（63.5%），N1 期 19 例（36.5%）；病理分期：Ⅰ 期 13 例（25.0%），Ⅱ 期 20 例（38.5%），Ⅲ 期 16 例（30.8%），Ⅳ 期 3 例（5.8%）。组织学类型：低分化 12 例（23.1%），中分化 35 例（67.3%），高分化 5 例（9.6%）；根治性切除程度：R0 切除 44 例（84.6%），R1 切除 6 例（11.5%），R2 切除 2 例（3.9%）。术后有 37 例（71.2%）接受化疗（其中 1 例术前行放化疗），手术前后均未行化疗 15 例（28.8%）。手术均征得患者知情同意并签署相关知情文件。
1.3 手术
全身麻醉生效后，患者取仰卧位，取上腹部正中绕脐切口或左侧肋缘下切口（切口长约 25 cm），探查腹盆腔有无转移。继而打开胃结肠韧带，分离显露胰颈下缘肠系膜上静脉。然后打开小网膜囊，解剖出肝总动脉，同时清扫肝总动脉旁淋巴结（8a 组和 8p 组）。分离出胃十二指肠动脉，继而显露胰颈上缘门静脉，建立胰颈后隧道并离断胰颈部（在早期的病例中笔者使用 Kocher 切口，目的是为了显露左肾静脉，以便于后续游离过程），胰颈切缘常规送术中快速冰冻病理学检查，胰腺近侧断端用 4-0 Prolene 线连续缝合。清扫腹腔干周围淋巴结（9 组）及神经纤维脂肪组织（若存在腹腔干侵犯，切除后可能获得 R0 切除，则在证实入肝血流后，离断腹腔干）。沿腹腔干寻找并游离脾动脉，于根部结扎并离断，必要时同时离断胃左动脉，由右向左牵拉远端胰腺，于根部离断脾静脉，近端用 5-0 Prolene 连续缝合关闭。从腹腔干向下清扫淋巴结及腹腔干周围神经丛到肠系膜上动脉，清扫肠系膜上动脉左侧淋巴结（14c 组和 14d 组），向后方层面游离并显露至左肾静脉，继而显露出左肾上腺静脉前缘。将标本牵向左侧，保证解剖切除平面位于 Gerota 筋膜后方，前入路时需要贴近左肾静脉、肾包膜及左侧肾上腺表面前缘清除后腹膜组织（此为前 RAMPS）；后入路则需联合左侧肾上腺及其周围组织切除（此为后 RAMPS）。同时游离胰腺上下缘，继而离断脾周韧带，移去标本。
1.4 辅助治疗
52 例患者中，1 例患者（1.9%）同时接受了术前放化疗及术后化疗，36 例患者（69.2%）接受了术后化疗。放疗方案：常规照射 1.8～2.0 Gy/次，1 次/d，5 次/周，总剂量为 45～50 Gy，共 25 次。化疗方案为吉西他滨联合口服替吉奥胶囊方案，吉西他滨的剂量为 1 000 mg/m2，静脉滴注 30 min（1 次滴注完成），于第 1 天和第 8 天给药；口服替吉奥胶囊 60～100 mg/d，2 次/d，于早饭后和晚饭后各服1 次，连服 14 d，停药 7 d；每 21 天为 1 个治疗周期，给药直至患者病情恶化或无法耐受为止。
1.5 相关定义
根据 2010 年第 7 版美国癌症协会（AJCC）标准[13]进行 TNM 分期。根治性切除（R0 切除）为切除后显微镜下无残留，R1 切除为显微镜下有残留，R2 切除为肉眼可见术区有肿瘤残留。胰瘘分级根据 2016 年国际胰腺外科研究小组[14]的最新定义：术后第 3 天或以后引流液的淀粉酶数值达正常血清值上限的 3 倍以上，同时产生了一定的临床影响，需积极临床治疗。胃排空延迟（delayed gastric emptying，DGE）的定义[15-16]：术后需置胃管时间超过 3 d 或拔管后因呕吐等原因再次置管，或术后 7 d 仍不能进食固体食物（排除肠梗阻、吻合口狭窄等机械性因素）。术后并发症分级按 Clavien-Dindo 分级[17]进行，严重并发症指Ⅲ级及以上。
1.6 随访
术后采用门诊或电话方式进行随访，随访截止时间为 2016 年 12 月。本组患者的生存时间定义为施行 RAMPS 手术后至死亡或随访截止的时间。
1.7 统计学方法
采用 SPSS 20.0 统计软件行统计分析。临床病理学特征中，计量资料以均数±标准差（
±s）表示，计数资料以频数（n）和百分比（%）表示。生存分析单因素分析采用 log-rank 检验，多因素分析采用 Cox 比例风险回归模型。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 手术效果
52 例患者的手术均顺利完成，无住院期间或术后 30 d 内死亡病例。手术时间 198～830 min、（463±137）min，其中≤360 min 11 例，>360 min 41 例；术中出血量 100～2 800 mL，中位数为 400 mL，其中 19 例（36.5%）术中输血，输血量 400～1 650 mL，中位数为 600 mL；术后住院时间为 7～58 d，中位时间为 19.5 d。术后 18 例胰瘘的发生时间为术后 3～7 d。其中 10 例患者出现生化瘘，给予持续腹腔引流处理并保证引流通畅，均自行愈合。6 例 B 级胰瘘患者除给予充分引流外，同时给予生长抑素类似物，其中 2 例患者出现腹腔感染，针对性使用抗生素治疗，带管出院；余 4 例患者恢复可。2 例C 级胰瘘患者中有 1 例患者于术后第 5 天出现腹腔出血，给予介入止血，止血确切，带管出院；另1 例患者出现腹腔感染，给予抗生素、肠外营养等对症治疗，安全出院。5 例 DGE 发生于术后 6～10 d，均经鼻肠营养管给予肠内营养，口服促胃动力药物，同时督促患者多下床活动，均安全出院。另有 1 例患者因术后腹腔出血于术后第 3 天行再次手术止血，术后止血确切，恢复可。术后发生腹腔积液及胸腔积液患者均给予腹腔穿刺或胸腔穿刺引流后安全出院。52 例患者术后并发症发生情况及其分级见表 1。
表1
52 例患者的并发症发生情况及其分级
2.2 生存分析
术后 51 例患者获访，随访时间 3～35 个月，中位随访时间为 18 个月，随访患者的中位生存时间（MST）为 16.2 个月。随访期间，21 例（40.4%）出现复发转移，发生时间为术后 3.1～20.0 个月，其中7 例患者选择姑息手术治疗，术后恢复尚可，选择保守治疗患者的生活质量稍差，复发转移患者中有8 例死亡。1 例分期为 T3N1 期的患者的肿瘤直径为 5 cm，由于患者身体一般状况差，无法耐受化疗，在随访中很快出现了多发肝脏转移，术后生存了 3.1 个月。4 例分期为 T4N0 期的患者的平均肿瘤直径为 5.05 cm，1 例术后未行化疗，术后生存时间为 3.4 个月；3 例术后行化疗，术后生存时间分别为 4.7、6.7 和 13.2 个月。3 例分期为 T4N1 期的患者平均肿瘤直径为 5.48 cm，术后均未行化疗，生存时间分别为 4.2、5.1 及 8.8 个月。
2.2.1 预后影响因素的单因素分析
单因素分析结果显示，年龄、手术时间、肿瘤直径、分化程度及N 分期均与患者的预后无关（P>0.05），而性别、合并腹腔干切除、病理分期、T 分期、切缘和辅助治疗均与患者预后有关（P<0.05），女性、未合并腹腔干切除、病理分期为 Ⅰ/Ⅱ 期、T1 期、阴性切缘及接受辅助治疗者的预后较好，见表 2。
表2
52 例患者预后影响因素的单因素分析
2.2.2 预后影响因素的多因素分析
为了控制混杂因素的影响，进一步进行多因素分析。根据单因素分析结果和专业知识，多因素分析时纳入年龄、性别、合并腹腔干切除、肿瘤直径、分化程度、病理分期、T 分期、N 分期、切缘及辅助治疗。Cox 比例风险回归模型结果表明，切缘和辅助放疗均与预后有关（P<0.05），切缘阴性和行辅助治疗患者的预后较好，而年龄、性别、合并腹腔干切除、肿瘤直径、分化程度、病理分期、T 分期及 N 分期均不是预后的影响因素（P>0.05），见表 3、图 1 和图 2。
表3
52 例患者预后影响因素的 Cox 比例风险回归模型结果
图1
示阳性切缘和阴性切缘患者的生存曲线
图2
示接受和未接受辅助治疗患者的生存曲线
3 讨论
3.1 接受 RAMPS 理念的理由
胰体尾癌的侵袭性强，易突破胰后被膜侵犯左肾上腺，甚至突破肾前筋膜而进入肾脂肪囊。传统胰体尾切除术游离层面为胰后被膜与肾前筋膜间，容易导致肿瘤残留。R0 切除是各种手术理念的终极目标。RAMPS 手术强调更深层面的切除，包括肾前筋膜、肾前脂肪囊甚至左侧肾上腺等，旨在提高 R0 切除率并改善预后。Strasberg 团队[8]采用 RAMPS 理念对胰体尾癌施行手术（47 例），结果有 81% 的患者获得了 R0 切除，腹膜后切缘阴性率为 89%，术后中位生存期为 26 个月，5 年总体生存率为 35.5%；有 23 例患者术后存活时间超过 5 年，5 年实际生存率为 30.4%，疗效令人振奋。因而，RAMPS 理念毫不意外地受到了世界各地胰腺外科学者们的关注，相关研究报道也逐渐增多。
3.2 RAMPS 手术的安全性
虽然 RAMPS 手术比传统手术方式的难度更大，切除层面更深，需行更多的后腹膜清扫、血管裸化和淋巴结清扫，但并不增加围手术期并发症发生率或死亡率。最近的 meta 分析[18-19]亦证实了 RAMPS 手术安全可行。本组 52 例患者的胰瘘发生率为 34.6%，严重并发症发生率为 19.2%，无一例出现住院期间死亡或术后 30 d 内死亡，侧面证实了 RAMPS 手术的安全性，与文献[20]报道结果一致。
3.3 RAMPS 手术的 R0 切除率
目前有研究[8, 20]显示，RAMPS 可以提高 R0 切除率。日本 Kitagawa 等[9]分析的 24 例 RAMPS 患者中，R0 切除率为 88%；韩国 Chang 等[10]分析的 22 例 RAMPS 患者中，R0 切除率为 91.7%；法国 Rosso 等[11]分析的 52 例 RAMPS 患者中，R0 切除率为 90%。本组 52 例 RAMPS 患者的 R0 切除率为 84.6%，均高于传统胰体尾癌手术（70%～80%）[21]。截止 2017 年 2 月，有 6 篇[12, 22-26]关于 RAMPS 与传统手术治疗胰体尾癌效果比较的病例对照研究，纳入此 6 篇文章的 meta 分析[18]结果显示：与传统胰体尾切除术相比较，RAMPS 可提高 R0 切除率，并不增加围手术期并发症。
3.4 RAMPS 手术的远期疗效
虽然 RAMPS 可提高 R0 切除率，增加淋巴结清扫总数，但其远期疗效尚无定论。Strasberg 团队[8]报道，行 RAMPS 手术患者的中位生存时间为 26 个月，5 年总体生存率为 35.5%；韩国 Chang 等[10]的研究显示，行 RAMPS 手术患者的中位生存时间为 18.2 个月；法国 Rosso 等[11]报道，行 RAMPS 手术患者的中位生存时间为 20.5 个月，与传统胰体尾癌手术患者相比具有更长的生存时间。纳入了 13 篇观察性研究的系统评价[19]显示：RAMPS 术后的中位生存时间为 21 个月（14～25 月）；而另一篇 meta 分析[18]发现，与传统手术相比较，目前尚无证据显示 RAMPS 可延长术后生存时间。本组 51 例获访患者的中位生存时间为 16.2 个月，低于多数既往的报道。笔者分析原因可能如下：① 本研究中有 17 例（32.7%）为联合腹腔干切除，若剔除此部分患者，则 35 例单纯行 RAMPS 患者的中位生存时间为 18.3 个月。② 笔者团队在操作过程中，一方面，没有遵循 Strasberg 等[7]的建议，对腹膜后切缘进行墨汁染色后再检查，这样势必低估了实际 R1 切除率；另一方面，也未严格按照肿瘤切缘“1 mm”原则[27]，导致部分 R0 切除患者并不是真正意义上的 R0 切除，从而高估了 R0 切除率。③ 缺乏系统性的淋巴结检出手段，导致淋巴结检出率低，可能一定程度低估了分期。④Strasberg 团队[8]研究的 47 例患者中，ⅠA 期 1 例（2.1%）、ⅠB 期 2 例（4.3%）、 ⅡA 期 18 例（38.3%）、ⅡB 期 24 例（51.1%）、 Ⅲ 期 1 例（2.1%），Ⅳ 期 1 例（2.1%）；而本组 Ⅲ 期及以上者有 19 例（36.5%），分期比 Strasberg 等的研究对象更晚。
笔者清醒地认识到：我们仍需进一步规范胰体尾癌手术切缘的检测，提高淋巴结的检出率，在提高 R0 切除率的同时，达到改善患者中位生存时间的目的。
3.5 联合术后辅助治疗有助于延长生存时间
研究[28-30]显示，术后辅助治疗可以改变胰腺导管腺癌患者的总生存期，其能够更好地预测胰腺癌患者的生存率。本组行术后辅助治疗的患者，其中位生存时间（18.30 个月）长于未行术后辅助治疗的患者（7.30 个月），是预后的影响因素（RR=6.43，P=0.012）。笔者所在单位从 2012 年开始实施术后化疗，在患者身体可以耐受治疗的情况下，常规推荐术后积极的给予化疗。
综上所述，本组病例的研究结果初步证明了 RAMPS 手术安全可行，可能提高患者的 R0 切除率；联合辅助治疗有助于改善患者的中位生存时间。但该研究结果尚需多中心、大样本研究来进一步验证。
胰腺癌的恶性程度高，预后差，5 年总体生存率约为 5%，外科手术（切缘阴性的完整切除，即 R0 切除）是唯一可能治愈该疾病的治疗手段[1-2]。在胰头癌的手术治疗方面，手术理念层出不穷，推动了胰头癌外科治疗的规范化切除，改善了多数患者的预后[3-4]。而胰体尾癌的外科研究明显滞后，治疗胰体尾癌的手术方式——标准远端胰体尾切除术，存在了 100 余年，未曾有大的变化[5]。近年来，对胰体尾癌的研究出现了一个可能有前景的方向：根治性顺行性模块化胰脾切除术（radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS），它由美国华盛顿大学肝胆胰外科 Strasberg 教授等于 2003 年首次提出[6]，该团队于 2007 年对 23 例患者进行了初步疗效总结[7]，2012 年对 47 例患者进行了长期随访[8]，其研究结果均显示 RAMPS 具有较高的阴性切缘率及满意的生存率，这一研究结果令胰腺外科工作者振奋。日本[9]、韩国[10]、法国[11]及中国[12]的学者陆续开展了关于 RAMPS 的研究。然而，就目前的研究结果显示，RAMPS 的远期疗效尚不确定。目前国内关于 RAMPS 的研究报道较少。新疆医科大学第一附属医院胰腺外科自 2013 年 1 月以来，接受并开展了 RAMPS 手术，截止到 2016 年 12 月，共计 52 例胰体尾癌患者接受了 RAMPS 手术，笔者对该 52 例患者的临床资料进行了回顾性分析，旨在总结运用 RAMPS 治疗胰体尾癌的初步经验，并分析 RAMPS 的手术结果。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 纳入标准
① 术前行影像学检查提示肿块位于胰腺体尾部，为可切除或可能切除。② 术前检查或多学科会诊无手术绝对禁忌证。③ 术后病理学检查证实为胰腺导管腺癌。④ 没有并发或继发其他恶性肿瘤。⑤ 临床资料齐全。
1.1.2 排除标准
① 术前 CT 或术中探查发现有远处转移及放弃手术者。② 有重大合并症，无法耐受手术者。③ 术后病理学检查证实为非胰腺导管腺癌。④ 临床资料不全。
1.2 临床资料
回顾性收集 2013 年 1 月至 2016 年 12 月期间于笔者所在医院胰腺外科住院治疗的 82 例胰体尾癌患者，其中 30 例根据术前检查表明已失去根治性手术机会，52 例行 RAMPS 手术，纳入本次分析。52 例患者中，男 29 例（55.8%），女 23 例（44.2%），男女比为 1.26∶1.00；年龄 43～78 岁，中位年龄为 64.5 岁，其中≤60 岁 19 例（36.5%），>60岁 33 例（63.5%）；35 例（67.3%）接受单纯 RAMPS 手术，17 例（32.7%）因肿瘤侵及腹腔干行 RAMPS 联合腹腔干切除术；39 例行前 RAMPS，13 例行后 RAMPS。肿瘤直径为 1.0～8.9 cm、（4.68±1.91）cm，其中≤4 cm 21 例（40.4%），>4 cm 31 例（59.6%）。52 例患者中 8 例切缘阳性，肿瘤直径为 4.0～6.5 cm、（5.24±0.86）cm；4 例为胰腺中分化腺癌，4 例为胰腺低分化腺癌。T 分期：T1 期 4 例（7.7%），T2 期 11 例（21.1%），T3 期 20 例（38.5%），T4 期 17 例（32.7%）；N 分期：N0 期 33 例（63.5%），N1 期 19 例（36.5%）；病理分期：Ⅰ 期 13 例（25.0%），Ⅱ 期 20 例（38.5%），Ⅲ 期 16 例（30.8%），Ⅳ 期 3 例（5.8%）。组织学类型：低分化 12 例（23.1%），中分化 35 例（67.3%），高分化 5 例（9.6%）；根治性切除程度：R0 切除 44 例（84.6%），R1 切除 6 例（11.5%），R2 切除 2 例（3.9%）。术后有 37 例（71.2%）接受化疗（其中 1 例术前行放化疗），手术前后均未行化疗 15 例（28.8%）。手术均征得患者知情同意并签署相关知情文件。
1.3 手术
全身麻醉生效后，患者取仰卧位，取上腹部正中绕脐切口或左侧肋缘下切口（切口长约 25 cm），探查腹盆腔有无转移。继而打开胃结肠韧带，分离显露胰颈下缘肠系膜上静脉。然后打开小网膜囊，解剖出肝总动脉，同时清扫肝总动脉旁淋巴结（8a 组和 8p 组）。分离出胃十二指肠动脉，继而显露胰颈上缘门静脉，建立胰颈后隧道并离断胰颈部（在早期的病例中笔者使用 Kocher 切口，目的是为了显露左肾静脉，以便于后续游离过程），胰颈切缘常规送术中快速冰冻病理学检查，胰腺近侧断端用 4-0 Prolene 线连续缝合。清扫腹腔干周围淋巴结（9 组）及神经纤维脂肪组织（若存在腹腔干侵犯，切除后可能获得 R0 切除，则在证实入肝血流后，离断腹腔干）。沿腹腔干寻找并游离脾动脉，于根部结扎并离断，必要时同时离断胃左动脉，由右向左牵拉远端胰腺，于根部离断脾静脉，近端用 5-0 Prolene 连续缝合关闭。从腹腔干向下清扫淋巴结及腹腔干周围神经丛到肠系膜上动脉，清扫肠系膜上动脉左侧淋巴结（14c 组和 14d 组），向后方层面游离并显露至左肾静脉，继而显露出左肾上腺静脉前缘。将标本牵向左侧，保证解剖切除平面位于 Gerota 筋膜后方，前入路时需要贴近左肾静脉、肾包膜及左侧肾上腺表面前缘清除后腹膜组织（此为前 RAMPS）；后入路则需联合左侧肾上腺及其周围组织切除（此为后 RAMPS）。同时游离胰腺上下缘，继而离断脾周韧带，移去标本。
1.4 辅助治疗
52 例患者中，1 例患者（1.9%）同时接受了术前放化疗及术后化疗，36 例患者（69.2%）接受了术后化疗。放疗方案：常规照射 1.8～2.0 Gy/次，1 次/d，5 次/周，总剂量为 45～50 Gy，共 25 次。化疗方案为吉西他滨联合口服替吉奥胶囊方案，吉西他滨的剂量为 1 000 mg/m2，静脉滴注 30 min（1 次滴注完成），于第 1 天和第 8 天给药；口服替吉奥胶囊 60～100 mg/d，2 次/d，于早饭后和晚饭后各服1 次，连服 14 d，停药 7 d；每 21 天为 1 个治疗周期，给药直至患者病情恶化或无法耐受为止。
1.5 相关定义
根据 2010 年第 7 版美国癌症协会（AJCC）标准[13]进行 TNM 分期。根治性切除（R0 切除）为切除后显微镜下无残留，R1 切除为显微镜下有残留，R2 切除为肉眼可见术区有肿瘤残留。胰瘘分级根据 2016 年国际胰腺外科研究小组[14]的最新定义：术后第 3 天或以后引流液的淀粉酶数值达正常血清值上限的 3 倍以上，同时产生了一定的临床影响，需积极临床治疗。胃排空延迟（delayed gastric emptying，DGE）的定义[15-16]：术后需置胃管时间超过 3 d 或拔管后因呕吐等原因再次置管，或术后 7 d 仍不能进食固体食物（排除肠梗阻、吻合口狭窄等机械性因素）。术后并发症分级按 Clavien-Dindo 分级[17]进行，严重并发症指Ⅲ级及以上。
1.6 随访
术后采用门诊或电话方式进行随访，随访截止时间为 2016 年 12 月。本组患者的生存时间定义为施行 RAMPS 手术后至死亡或随访截止的时间。
1.7 统计学方法
采用 SPSS 20.0 统计软件行统计分析。临床病理学特征中，计量资料以均数±标准差（
±s）表示，计数资料以频数（n）和百分比（%）表示。生存分析单因素分析采用 log-rank 检验，多因素分析采用 Cox 比例风险回归模型。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 手术效果
52 例患者的手术均顺利完成，无住院期间或术后 30 d 内死亡病例。手术时间 198～830 min、（463±137）min，其中≤360 min 11 例，>360 min 41 例；术中出血量 100～2 800 mL，中位数为 400 mL，其中 19 例（36.5%）术中输血，输血量 400～1 650 mL，中位数为 600 mL；术后住院时间为 7～58 d，中位时间为 19.5 d。术后 18 例胰瘘的发生时间为术后 3～7 d。其中 10 例患者出现生化瘘，给予持续腹腔引流处理并保证引流通畅，均自行愈合。6 例 B 级胰瘘患者除给予充分引流外，同时给予生长抑素类似物，其中 2 例患者出现腹腔感染，针对性使用抗生素治疗，带管出院；余 4 例患者恢复可。2 例C 级胰瘘患者中有 1 例患者于术后第 5 天出现腹腔出血，给予介入止血，止血确切，带管出院；另1 例患者出现腹腔感染，给予抗生素、肠外营养等对症治疗，安全出院。5 例 DGE 发生于术后 6～10 d，均经鼻肠营养管给予肠内营养，口服促胃动力药物，同时督促患者多下床活动，均安全出院。另有 1 例患者因术后腹腔出血于术后第 3 天行再次手术止血，术后止血确切，恢复可。术后发生腹腔积液及胸腔积液患者均给予腹腔穿刺或胸腔穿刺引流后安全出院。52 例患者术后并发症发生情况及其分级见表 1。
表1
52 例患者的并发症发生情况及其分级
2.2 生存分析
术后 51 例患者获访，随访时间 3～35 个月，中位随访时间为 18 个月，随访患者的中位生存时间（MST）为 16.2 个月。随访期间，21 例（40.4%）出现复发转移，发生时间为术后 3.1～20.0 个月，其中7 例患者选择姑息手术治疗，术后恢复尚可，选择保守治疗患者的生活质量稍差，复发转移患者中有8 例死亡。1 例分期为 T3N1 期的患者的肿瘤直径为 5 cm，由于患者身体一般状况差，无法耐受化疗，在随访中很快出现了多发肝脏转移，术后生存了 3.1 个月。4 例分期为 T4N0 期的患者的平均肿瘤直径为 5.05 cm，1 例术后未行化疗，术后生存时间为 3.4 个月；3 例术后行化疗，术后生存时间分别为 4.7、6.7 和 13.2 个月。3 例分期为 T4N1 期的患者平均肿瘤直径为 5.48 cm，术后均未行化疗，生存时间分别为 4.2、5.1 及 8.8 个月。
2.2.1 预后影响因素的单因素分析
单因素分析结果显示，年龄、手术时间、肿瘤直径、分化程度及N 分期均与患者的预后无关（P>0.05），而性别、合并腹腔干切除、病理分期、T 分期、切缘和辅助治疗均与患者预后有关（P<0.05），女性、未合并腹腔干切除、病理分期为 Ⅰ/Ⅱ 期、T1 期、阴性切缘及接受辅助治疗者的预后较好，见表 2。
表2
52 例患者预后影响因素的单因素分析
2.2.2 预后影响因素的多因素分析
为了控制混杂因素的影响，进一步进行多因素分析。根据单因素分析结果和专业知识，多因素分析时纳入年龄、性别、合并腹腔干切除、肿瘤直径、分化程度、病理分期、T 分期、N 分期、切缘及辅助治疗。Cox 比例风险回归模型结果表明，切缘和辅助放疗均与预后有关（P<0.05），切缘阴性和行辅助治疗患者的预后较好，而年龄、性别、合并腹腔干切除、肿瘤直径、分化程度、病理分期、T 分期及 N 分期均不是预后的影响因素（P>0.05），见表 3、图 1 和图 2。
表3
52 例患者预后影响因素的 Cox 比例风险回归模型结果
图1
示阳性切缘和阴性切缘患者的生存曲线
图2
示接受和未接受辅助治疗患者的生存曲线
3 讨论
3.1 接受 RAMPS 理念的理由
胰体尾癌的侵袭性强，易突破胰后被膜侵犯左肾上腺，甚至突破肾前筋膜而进入肾脂肪囊。传统胰体尾切除术游离层面为胰后被膜与肾前筋膜间，容易导致肿瘤残留。R0 切除是各种手术理念的终极目标。RAMPS 手术强调更深层面的切除，包括肾前筋膜、肾前脂肪囊甚至左侧肾上腺等，旨在提高 R0 切除率并改善预后。Strasberg 团队[8]采用 RAMPS 理念对胰体尾癌施行手术（47 例），结果有 81% 的患者获得了 R0 切除，腹膜后切缘阴性率为 89%，术后中位生存期为 26 个月，5 年总体生存率为 35.5%；有 23 例患者术后存活时间超过 5 年，5 年实际生存率为 30.4%，疗效令人振奋。因而，RAMPS 理念毫不意外地受到了世界各地胰腺外科学者们的关注，相关研究报道也逐渐增多。
3.2 RAMPS 手术的安全性
虽然 RAMPS 手术比传统手术方式的难度更大，切除层面更深，需行更多的后腹膜清扫、血管裸化和淋巴结清扫，但并不增加围手术期并发症发生率或死亡率。最近的 meta 分析[18-19]亦证实了 RAMPS 手术安全可行。本组 52 例患者的胰瘘发生率为 34.6%，严重并发症发生率为 19.2%，无一例出现住院期间死亡或术后 30 d 内死亡，侧面证实了 RAMPS 手术的安全性，与文献[20]报道结果一致。
3.3 RAMPS 手术的 R0 切除率
目前有研究[8, 20]显示，RAMPS 可以提高 R0 切除率。日本 Kitagawa 等[9]分析的 24 例 RAMPS 患者中，R0 切除率为 88%；韩国 Chang 等[10]分析的 22 例 RAMPS 患者中，R0 切除率为 91.7%；法国 Rosso 等[11]分析的 52 例 RAMPS 患者中，R0 切除率为 90%。本组 52 例 RAMPS 患者的 R0 切除率为 84.6%，均高于传统胰体尾癌手术（70%～80%）[21]。截止 2017 年 2 月，有 6 篇[12, 22-26]关于 RAMPS 与传统手术治疗胰体尾癌效果比较的病例对照研究，纳入此 6 篇文章的 meta 分析[18]结果显示：与传统胰体尾切除术相比较，RAMPS 可提高 R0 切除率，并不增加围手术期并发症。
3.4 RAMPS 手术的远期疗效
虽然 RAMPS 可提高 R0 切除率，增加淋巴结清扫总数，但其远期疗效尚无定论。Strasberg 团队[8]报道，行 RAMPS 手术患者的中位生存时间为 26 个月，5 年总体生存率为 35.5%；韩国 Chang 等[10]的研究显示，行 RAMPS 手术患者的中位生存时间为 18.2 个月；法国 Rosso 等[11]报道，行 RAMPS 手术患者的中位生存时间为 20.5 个月，与传统胰体尾癌手术患者相比具有更长的生存时间。纳入了 13 篇观察性研究的系统评价[19]显示：RAMPS 术后的中位生存时间为 21 个月（14～25 月）；而另一篇 meta 分析[18]发现，与传统手术相比较，目前尚无证据显示 RAMPS 可延长术后生存时间。本组 51 例获访患者的中位生存时间为 16.2 个月，低于多数既往的报道。笔者分析原因可能如下：① 本研究中有 17 例（32.7%）为联合腹腔干切除，若剔除此部分患者，则 35 例单纯行 RAMPS 患者的中位生存时间为 18.3 个月。② 笔者团队在操作过程中，一方面，没有遵循 Strasberg 等[7]的建议，对腹膜后切缘进行墨汁染色后再检查，这样势必低估了实际 R1 切除率；另一方面，也未严格按照肿瘤切缘“1 mm”原则[27]，导致部分 R0 切除患者并不是真正意义上的 R0 切除，从而高估了 R0 切除率。③ 缺乏系统性的淋巴结检出手段，导致淋巴结检出率低，可能一定程度低估了分期。④Strasberg 团队[8]研究的 47 例患者中，ⅠA 期 1 例（2.1%）、ⅠB 期 2 例（4.3%）、 ⅡA 期 18 例（38.3%）、ⅡB 期 24 例（51.1%）、 Ⅲ 期 1 例（2.1%），Ⅳ 期 1 例（2.1%）；而本组 Ⅲ 期及以上者有 19 例（36.5%），分期比 Strasberg 等的研究对象更晚。
笔者清醒地认识到：我们仍需进一步规范胰体尾癌手术切缘的检测，提高淋巴结的检出率，在提高 R0 切除率的同时，达到改善患者中位生存时间的目的。
3.5 联合术后辅助治疗有助于延长生存时间
研究[28-30]显示，术后辅助治疗可以改变胰腺导管腺癌患者的总生存期，其能够更好地预测胰腺癌患者的生存率。本组行术后辅助治疗的患者，其中位生存时间（18.30 个月）长于未行术后辅助治疗的患者（7.30 个月），是预后的影响因素（RR=6.43，P=0.012）。笔者所在单位从 2012 年开始实施术后化疗，在患者身体可以耐受治疗的情况下，常规推荐术后积极的给予化疗。
综上所述，本组病例的研究结果初步证明了 RAMPS 手术安全可行，可能提高患者的 R0 切除率；联合辅助治疗有助于改善患者的中位生存时间。但该研究结果尚需多中心、大样本研究来进一步验证。
