引用本文： 段伟东, 潘颖威, 孟翔飞, 张航宇, 何蕾, 卢实春. 合并门静脉癌栓肝细胞癌行 ALPPS 的方法及效果. 中国普外基础与临床杂志, 2017, 24(12): 1442-1443. doi: 10.7507/1007-9424.201712006 复制
原发性肝癌（以下简称肝癌）是常见的恶性肿瘤之一，其发病率、死亡率位居我国恶性肿瘤的第 2 位[1]。有文献[2]报道，44.0%～62.2% 的肝癌患者伴有门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT），肝癌患者一旦出现 PVTT，病情发展迅速，平均中位生存时间仅为 2.7 个月。欧美的肝癌治疗指南以巴塞罗那临床肝癌分期（Barcelona Clinic Liver Cancer Staging，BCLC）为标准，将肝癌合并 PVTT 归入进展期（BCLC C 期），并推荐分子靶向药物索拉非尼作为此期患者唯一的治疗药物和方法[3]。程树群等[4]报道，对肝癌伴有 PVTT 患者行手术切除的效果明显优于非手术切除（P<0.01），结果提示，对于肝癌合并 PVTT 的患者行有效的手术切除可能使其治疗效果得到明显提升。但手术切除后要考虑剩余肝脏体积和功能的有效性问题，因而联合肝脏分隔和门静脉结扎的分阶段肝切除（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）手术的出现为此类患者提高手术切除率提供了可能。
1 ALPPS 概况
20 世纪 80 年代 Makuuchi 等[5]率先提出了采用门静脉栓塞的二期手术方法治疗剩余肝脏体积不足的肝脏肿瘤患者，后由 Clavien 等[6]继续衍生出了门静脉结扎的两阶段手术方法。但经临床证实，上述两种手术方案在一期术后剩余肝脏增长缓慢，致使二期手术时间的间隔较长，同时增加肿瘤发生转移的风险。2012 年由德国的 Schnitzbauer 等[7]首次正式报道的 ALPPS 手术方式，为晚期肝癌患者行二期根治性切除提供了一种新的解决措施，其原理是通过选择性结扎右侧肝脏的门静脉主干，调整改变肝脏的入肝血流，以促进剩余肝实质的再生，从而提高手术切除机会。根据 ALPPS 的手术原理我们认为，以 ALPPS 手术阻断患侧门静脉，在控制癌栓进展的同时促进剩余肝脏体积的增加，并且剩余肝脏增生的速度比较快，可以使部分合并 PVTT 的肝癌患者获得手术切除病灶的机会而从中获益。目前已知肝癌合并 PVTT 患者的 5 年存活率较无门静脉癌栓患者更低，对于肝癌合并 PVTT 的此类患者采用 ALPPS 手术是否可行，目前尚无明确大数据的临床手术研究。
2 ALPPS 手术方法与疗效
笔者所在医院采用改良经典 ALPPS 手术方法即一期手术探查游离肝脏、结扎患侧门静脉，向下腔静脉方向离断患侧肝脏与预留肝脏，游离肝管、肝动静脉并标记其位置，于肝断面间放置少量可吸收防粘连材料及引流管（不用塑料袋包裹拟切除部分的肝脏）；术后第 7 天行增强 CT 检查计算剩余肝脏体积、吲哚菁绿 15 min 滞留率（ICG R15）、评估剩余肝脏体积≥40% 后行第二期手术。经原入路进入腹腔，切断并结扎患侧肝管、肝动静脉，切除病肝，留置引流管后关腹。对于 ALPPS 一期手术，随后还发展有绕肝带捆扎法、射频或微波消融改良的 ALPPS[8]、部分劈离肝脏的 ALPPS[9]、全腹腔镜下或机器人下的 ALPPS[10]等创伤较小的改良术式。这些术式目前均无大宗病例报道，仅为小系列的病例或个案报道，但报道均取得了良好效果。
笔者所在医院对 7 例合并 PVTT 的肝癌患者采用 ALPPS 的手术方法治疗，其中有 4 例行开腹一、二期手术，有 3 例行全腹腔镜下一、二期手术。有文献[11]指出，经典的开腹 ALPPS 创伤较大，一期手术中肝脏离断和门静脉右支结扎可能导致严重的炎性反应和术后粘连，将增加第二期手术的难度和风险。根据笔者的临床经验，全腹腔镜 ALPPS 相比经典的开腹 ALPPS 创伤相对更小，主要是因为腔镜下游离肝管、门静脉、肝静脉对周围组织破坏较少，所以引起术后组织的炎性反应和粘连也相应较轻，同时辅以抗粘连材料的使用，可有效降低二期手术的难度和风险；同时两期手术的间隔时间也有了明显缩短，术后患者肝功能的恢复速率也较之开腹手术明显增快。
肝癌合并 PVTT 的患者因癌栓累及的门静脉支配区域存在较高的肿瘤播散转移的风险，故控制癌栓生长使之不能到达门静脉分叉部或主干往往决定了患者的治疗效果。根据我们的临床实践经验，ALPPS 通过患侧门静脉的结扎可以起到控制癌栓向远处生长的作用，其对控制癌栓的效果是比较确定的；同时 ALPPS 对于剩余肝脏体积的平均增长率可达 50.3%，患者均完成二期手术切除，极大地提高了 PVTT 患者根治性切除率，其中 1 例程氏分型Ⅱ型患者手术后至今已存活超 15 个月[12]，远高于文献[4]报道的 5.7 个月的中位生存期。
ALPPS 手术仍存在一定的安全性问题，其应用于原发性肝癌患者的死亡率可达 12%[13]，Clavein-DindoⅢb 级以上的并发症（含死亡）发生率可达 27%[14]。但由于目前相关研究数据较少，仍有待进一步大数据研究。
3 合并 PVTT 的肝癌患者行 ALPPS 的适应证与禁忌证
目前 ALPPS 手术方式尚属于新型术式，还无明确的手术适应证与禁忌证标准，特别对于合并 PVTT 的肝癌患者行 ALPPS 可行性的评估尚无直接证据支持。笔者所在团队总结经验并建议此类患者的手术适应证与禁忌证如下。
3.1 适应证
① 程氏分型Ⅰ～Ⅲ型的 PVTT 患者。② 需行 3 个肝段及以上的大范围肝切除术治疗而剩余肝脏体积不足者，若为正常肝脏，则剩余肝脏体积<30%；若为异常肝脏体积，如肝炎背景、脂肪肝、肝硬变或化疗所致肝脏病理学变化，则剩余肝脏体积<40%。③ICG R15<10% 者。④ 门静脉栓塞或门静脉结扎后剩余肝脏体积增长未达到安全切除肿瘤要求者。
3.2 禁忌证
① 剩余肝内有不可切除的肿瘤；② 肝外存在转移瘤；③ 重度门静脉高压症；④ 肿瘤无法达到 R0 切除；⑤ 其他疾病致无法耐受手术患者；⑥ 麻醉高风险患者。
4 小结
ALPPS 手术作为一种新兴的外科治疗方法，依然存在高并发症率及高死亡率的问题，手术的安全性与适用范围亟待研究。根据笔者的经验，ALPPS 可迅速增加剩余肝脏体积且结扎门静脉分支后可控制癌栓进展，从而为肝癌合并 PVTT 的患者提供了一种新的治疗方法，极大地提高了肿瘤切除率，从而使患者生存获益；同时随着手术方式的微创化发展，会进一步降低围手术期并发症发生率和死亡率，ALPPS 手术将不失为一种更加安全、有效的外科干预方法。
原发性肝癌（以下简称肝癌）是常见的恶性肿瘤之一，其发病率、死亡率位居我国恶性肿瘤的第 2 位[1]。有文献[2]报道，44.0%～62.2% 的肝癌患者伴有门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT），肝癌患者一旦出现 PVTT，病情发展迅速，平均中位生存时间仅为 2.7 个月。欧美的肝癌治疗指南以巴塞罗那临床肝癌分期（Barcelona Clinic Liver Cancer Staging，BCLC）为标准，将肝癌合并 PVTT 归入进展期（BCLC C 期），并推荐分子靶向药物索拉非尼作为此期患者唯一的治疗药物和方法[3]。程树群等[4]报道，对肝癌伴有 PVTT 患者行手术切除的效果明显优于非手术切除（P<0.01），结果提示，对于肝癌合并 PVTT 的患者行有效的手术切除可能使其治疗效果得到明显提升。但手术切除后要考虑剩余肝脏体积和功能的有效性问题，因而联合肝脏分隔和门静脉结扎的分阶段肝切除（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）手术的出现为此类患者提高手术切除率提供了可能。
1 ALPPS 概况
20 世纪 80 年代 Makuuchi 等[5]率先提出了采用门静脉栓塞的二期手术方法治疗剩余肝脏体积不足的肝脏肿瘤患者，后由 Clavien 等[6]继续衍生出了门静脉结扎的两阶段手术方法。但经临床证实，上述两种手术方案在一期术后剩余肝脏增长缓慢，致使二期手术时间的间隔较长，同时增加肿瘤发生转移的风险。2012 年由德国的 Schnitzbauer 等[7]首次正式报道的 ALPPS 手术方式，为晚期肝癌患者行二期根治性切除提供了一种新的解决措施，其原理是通过选择性结扎右侧肝脏的门静脉主干，调整改变肝脏的入肝血流，以促进剩余肝实质的再生，从而提高手术切除机会。根据 ALPPS 的手术原理我们认为，以 ALPPS 手术阻断患侧门静脉，在控制癌栓进展的同时促进剩余肝脏体积的增加，并且剩余肝脏增生的速度比较快，可以使部分合并 PVTT 的肝癌患者获得手术切除病灶的机会而从中获益。目前已知肝癌合并 PVTT 患者的 5 年存活率较无门静脉癌栓患者更低，对于肝癌合并 PVTT 的此类患者采用 ALPPS 手术是否可行，目前尚无明确大数据的临床手术研究。
2 ALPPS 手术方法与疗效
笔者所在医院采用改良经典 ALPPS 手术方法即一期手术探查游离肝脏、结扎患侧门静脉，向下腔静脉方向离断患侧肝脏与预留肝脏，游离肝管、肝动静脉并标记其位置，于肝断面间放置少量可吸收防粘连材料及引流管（不用塑料袋包裹拟切除部分的肝脏）；术后第 7 天行增强 CT 检查计算剩余肝脏体积、吲哚菁绿 15 min 滞留率（ICG R15）、评估剩余肝脏体积≥40% 后行第二期手术。经原入路进入腹腔，切断并结扎患侧肝管、肝动静脉，切除病肝，留置引流管后关腹。对于 ALPPS 一期手术，随后还发展有绕肝带捆扎法、射频或微波消融改良的 ALPPS[8]、部分劈离肝脏的 ALPPS[9]、全腹腔镜下或机器人下的 ALPPS[10]等创伤较小的改良术式。这些术式目前均无大宗病例报道，仅为小系列的病例或个案报道，但报道均取得了良好效果。
笔者所在医院对 7 例合并 PVTT 的肝癌患者采用 ALPPS 的手术方法治疗，其中有 4 例行开腹一、二期手术，有 3 例行全腹腔镜下一、二期手术。有文献[11]指出，经典的开腹 ALPPS 创伤较大，一期手术中肝脏离断和门静脉右支结扎可能导致严重的炎性反应和术后粘连，将增加第二期手术的难度和风险。根据笔者的临床经验，全腹腔镜 ALPPS 相比经典的开腹 ALPPS 创伤相对更小，主要是因为腔镜下游离肝管、门静脉、肝静脉对周围组织破坏较少，所以引起术后组织的炎性反应和粘连也相应较轻，同时辅以抗粘连材料的使用，可有效降低二期手术的难度和风险；同时两期手术的间隔时间也有了明显缩短，术后患者肝功能的恢复速率也较之开腹手术明显增快。
肝癌合并 PVTT 的患者因癌栓累及的门静脉支配区域存在较高的肿瘤播散转移的风险，故控制癌栓生长使之不能到达门静脉分叉部或主干往往决定了患者的治疗效果。根据我们的临床实践经验，ALPPS 通过患侧门静脉的结扎可以起到控制癌栓向远处生长的作用，其对控制癌栓的效果是比较确定的；同时 ALPPS 对于剩余肝脏体积的平均增长率可达 50.3%，患者均完成二期手术切除，极大地提高了 PVTT 患者根治性切除率，其中 1 例程氏分型Ⅱ型患者手术后至今已存活超 15 个月[12]，远高于文献[4]报道的 5.7 个月的中位生存期。
ALPPS 手术仍存在一定的安全性问题，其应用于原发性肝癌患者的死亡率可达 12%[13]，Clavein-DindoⅢb 级以上的并发症（含死亡）发生率可达 27%[14]。但由于目前相关研究数据较少，仍有待进一步大数据研究。
3 合并 PVTT 的肝癌患者行 ALPPS 的适应证与禁忌证
目前 ALPPS 手术方式尚属于新型术式，还无明确的手术适应证与禁忌证标准，特别对于合并 PVTT 的肝癌患者行 ALPPS 可行性的评估尚无直接证据支持。笔者所在团队总结经验并建议此类患者的手术适应证与禁忌证如下。
3.1 适应证
① 程氏分型Ⅰ～Ⅲ型的 PVTT 患者。② 需行 3 个肝段及以上的大范围肝切除术治疗而剩余肝脏体积不足者，若为正常肝脏，则剩余肝脏体积<30%；若为异常肝脏体积，如肝炎背景、脂肪肝、肝硬变或化疗所致肝脏病理学变化，则剩余肝脏体积<40%。③ICG R15<10% 者。④ 门静脉栓塞或门静脉结扎后剩余肝脏体积增长未达到安全切除肿瘤要求者。
3.2 禁忌证
① 剩余肝内有不可切除的肿瘤；② 肝外存在转移瘤；③ 重度门静脉高压症；④ 肿瘤无法达到 R0 切除；⑤ 其他疾病致无法耐受手术患者；⑥ 麻醉高风险患者。
4 小结
ALPPS 手术作为一种新兴的外科治疗方法，依然存在高并发症率及高死亡率的问题，手术的安全性与适用范围亟待研究。根据笔者的经验，ALPPS 可迅速增加剩余肝脏体积且结扎门静脉分支后可控制癌栓进展，从而为肝癌合并 PVTT 的患者提供了一种新的治疗方法，极大地提高了肿瘤切除率，从而使患者生存获益；同时随着手术方式的微创化发展，会进一步降低围手术期并发症发生率和死亡率，ALPPS 手术将不失为一种更加安全、有效的外科干预方法。