引用本文： 于慈虎, 孙立波, 张海山, 苏妍卓, 王博, 殷卫香, 房学东. 低位直肠癌腹腔镜和开腹 Miles 手术的近期疗效对比分析. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(7): 832-836. doi: 10.7507/1007-9424.201712076 复制
经腹会阴直肠癌根治术（Miles 术）仍然是治疗局部进展期低位直肠癌的重要方法之一[1-3]。腹腔镜辅助直肠癌手术在达到与开腹手术相似的肿瘤切除和淋巴结清扫的前提下，还可以取得快速康复的效果[4-6]。腹腔镜下 Miles 手术治疗低位直肠癌日益增加，其肿瘤学和微创效果有待进一步探讨。本研究回顾性分析吉林大学中日联谊医院近 5 年腹腔镜低位直肠癌病例，旨在探讨腹腔镜 Miles 手术的肿瘤根治效果和短期疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集 2012 年 3 月至 2017 年 3 月期间吉林大学中日联谊医院结直肠肛门外科完成的 119 例低位直肠癌 Miles 手术患者，其中男 65 例，女 54 例；年龄 42～79 岁，平均年龄 58.5 岁。所有患者术前均经结肠镜检查并经活检病理证实，均采用增强 CT 或核磁共振检查对肿瘤术前进行分期及评估其可切除性，术前评估 T3 期以内、无淋巴结转移及能够达到全直肠系膜切除根治标准、未接受术前放化疗且不适合经肛门内括约肌切除保留肛门患者。排除标准：经肛门治疗的低位直肠癌患者，并发肠梗阻、出血、穿孔等急症患者，直肠癌复发患者，T4 期、术前怀疑存在淋巴结转移及接受放化疗的患者。该研究通过吉林大学中日联谊医院伦理委员会批准，手术均由高年资医师完成。其中行腹腔镜辅助手术者（腹腔镜组） 65 例，行开腹手术者（开腹组） 54 例。腹腔镜组和开腹组患者的临床病理资料见表1。从表 1可见，2组间患者的性别、年龄、体质量指数、肿瘤距肛缘距离、病理类型、病理 T 分期和 N 分期比较差异均无统计学意义（P>0.050），具有可比性。
表1
腹腔镜组与开腹组一般临床资料比较
1.2 手术方式
1.2.1 腹腔镜手术
全身麻醉，取头低脚高截石位，脐上 11 mm 切口，插入气腹针，建立气腹，压力设定为 12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），插入 11 mm 戳卡后插入腹腔镜，腹腔镜探查腹腔，仔细检查腹腔内各脏器有无明显转移结节。在此腹腔镜监视下，于右侧麦氏点及脐水平线腋前线交汇处分别插入 12 mm 和 5 mm 术者使用戳卡；另在左下腹麦氏点对称处纵行相距约 4 cm 距离插入两个 5 mm 助手使用戳卡，此 2 个戳孔连线即是造口处切口，具体插孔位置见图 1a。腹腔镜手术腹腔内操作如下：超声刀剥离显露肠系膜下血管，分出乙状结肠动脉分支后切断肠系膜下动脉，结扎锁结扎近端，钛夹结扎远端，并清扫其周围淋巴结及脂肪组织。切断、结扎乙状结肠静脉后，在乙状结肠右侧沿腹膜与肠系膜交汇处向盆底方向使用超声刀剪开侧腹膜，沿直肠后间隙向下游离，然后，在左侧腹膜与乙状结肠系膜交汇处向盆底方向游离，与右侧和后方游离面汇合，达直肠下段，全程保护输尿管、上腹下和盆丛神经及骶前静脉丛。继续游离直肠两侧，切断左右两侧直肠侧韧带，并与直肠前方将直肠与精囊或阴道后壁游离。后侧游离至尾骨尖端水平，切除直肠系膜。至此，关闭气腹。由会阴组完成缝闭肛门、使用超声刀完成切断直肠肛尾和两侧侧韧带，至提肛肌后，会阴部切口与盆底相通，将切除肿瘤和远端肠管经会阴部切口移出，近端肠管缝闭后送还腹腔内，准备做结肠造口。骶前腔置引流管 1 根于肛门旁另戳口引出，缝闭会阴部切口。将左下腹两处辅助戳孔连线作为切口，切开长约 4 cm 做结肠造瘘口。重新充入气体成气腹后，插入腹腔镜，探查肠管无血运障碍及扭转，清点纱布器械无误后，撤出气腹，缝合腹部戳卡口。术后腹部切口见图 1b。
图1
示腹腔镜 Miles 手术的腹部戳孔
a：手术戳孔位置；b：术后腹部切口情况
1.2.2 开腹手术
全身麻醉，左旁正中切口，逐层进腹并探查后，首先离断结扎肠系膜下动静脉、沿降结肠系膜与侧腹膜交界处，分离乙状结肠系膜根部疏松结缔组织间隙。清扫肠系膜下血管周围脂肪和淋巴结。然后，在直视下完成上述游离。于肿瘤上缘以上 10～15 cm 处切断肠管。会阴组操作同上。腹部手术组继续在左下腹完成乙状结肠造口。
1.3 观察指标
记录 2 组的手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间、术后自主下床活动时间、术后住院时间、淋巴结清扫数目及术后并发症。
1.4 统计学方法
所有数据均采用 SPSS 17.0 统计软件处理。手术时间、出血量等计量资料用均数±标准差（
±s）表示，采用t检验，术后并发症等计数资料采用卡方检验。检验水准 α=0.050。
2 结果
2.1 手术相关指标的比较
腹腔镜组均顺利完成手术，无中转开腹病例。与开腹组相比，腹腔镜组的手术时间明显延长（P<0.050），但是肠功能恢复时间、自主下床活动时间以及术后住院时间均明显缩短（P<0.050）；而术中出血量和淋巴结清扫数目 2 组间比较差异则无统计学意义（P>0.050），具体见表 2。2 组均无手术死亡病例。
表2
腹腔镜组与开腹组术中和术后恢复指标的比较（
）
2.2 2 组患者术后并发症比较
就单种并发症方面比较，腹腔镜组与开腹组的切口感染、造口塌陷或坏死、输尿管损伤、心功能衰竭、肺部感染及下肢血栓并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.050），但开腹组的总并发症发生率明显高于腹腔镜组（P<0.050），见表 3。
表3
腹腔镜组与开腹组患者术后并发症比较［例（%）］
3 讨论
腹腔镜手术治疗结肠癌已经得到广泛认可，可以达到与开腹手术同样的近期和远期疗效，还可以达到快速康复的目的[6-7]。因缺乏可靠的大样本随机对照研究数据，在 NCCN 指南中，低位直肠癌的腹腔镜 Miles 还没有被列入标准术式。众多研究[3, 8-9]表明，腹腔镜手术不仅可以完成全直肠系膜切除，还可以显著减少手术并发症的发生，加速患者的快速康复。本研究对两种手术方式的近期疗效对比进一步验证了上述结论。
Miles 手术即经腹会阴直肠癌根治术自 1833 年问世以来，经进一步改良，其 一直是外科治疗低位直肠癌的主要方法之一[2, 10]。虽然近年来有关腹腔镜辅助完成的结直肠手术报道日益增多，并且肿瘤学和快速康复效果也得到肯定[3, 11]，但在完全腹腔镜下完成的 Miles 手术效果仍需要进一步探讨。应用腹腔镜方式完成 Miles 手术于 1993 年由 Larach 等[12]率先尝试，并由 Decanini 等[13]在新鲜尸体标本中进一步研究证明其肿瘤学效果的可靠性。有关开腹和腹腔镜手术治疗中低位直肠癌的多中心随机对照研究首先由韩国学者 Jeong 等[14]完成，其研究结果显示，腹腔镜手术在可以获得与开腹手术同样的肿瘤学结果的同时，还可以使肠功能快速康复，术后显著减少吗啡类镇痛药的使用量。有文献[15-16]报道，腹腔镜手术结合术前放化疗更能提高直肠癌患者的远期疗效。本研究结果同样显示，腹腔镜手术在获得与开腹手术相同淋巴结清扫数目的同时，术后肠功能恢复更快，下床时间更早，住院时间更短，结果提示，应用腹腔镜手术行 Miles 手术治疗低位直肠癌安全、可行。
在腹腔镜下行 Miles 手术的最大优点是避免了开腹手术所需要的腹部切口，这是接受腹腔镜手术患者术后疼痛轻及能够早期下床活动的重要原因之一[17-18]。切口的减小可避免腹部切口感染的概率，腹腔镜组术后并发症最显著之处仍在于切口感染率的下降[17, 19]。腹腔镜组患者的早期下床活动是加速康复外科的重要环节，也是预防和减少术后下肢血栓发生的重要因素[20-22]。
手术时间相对延长是腹腔镜直肠癌手术的主要缺点[23-24]，分析其原因，腹腔镜手术主要器械是超声刀，该器械可减少切离组织时的出血，但其会延长手术时间；除此之外，影响手术时间的因素还包括患者体质量、肿瘤大小以及术者操作经验，肥胖、肿瘤体积大和腹腔镜直肠手术初始阶段都是手术时间延长的重要因素[25-26]。由于 Miles 手术不需要保留肛门，不需要闭合器、吻合器等器械，手术耗材费用没有显著增加，这也是该术式值得广泛推广的一个重要因素。
总之，本研究结果显示，对于低位直肠癌，采用腹腔镜手术可以通过加速肠道功能快速康复、减少手术后并发症等方面取得比开腹手术更好的近期疗效。
经腹会阴直肠癌根治术（Miles 术）仍然是治疗局部进展期低位直肠癌的重要方法之一[1-3]。腹腔镜辅助直肠癌手术在达到与开腹手术相似的肿瘤切除和淋巴结清扫的前提下，还可以取得快速康复的效果[4-6]。腹腔镜下 Miles 手术治疗低位直肠癌日益增加，其肿瘤学和微创效果有待进一步探讨。本研究回顾性分析吉林大学中日联谊医院近 5 年腹腔镜低位直肠癌病例，旨在探讨腹腔镜 Miles 手术的肿瘤根治效果和短期疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集 2012 年 3 月至 2017 年 3 月期间吉林大学中日联谊医院结直肠肛门外科完成的 119 例低位直肠癌 Miles 手术患者，其中男 65 例，女 54 例；年龄 42～79 岁，平均年龄 58.5 岁。所有患者术前均经结肠镜检查并经活检病理证实，均采用增强 CT 或核磁共振检查对肿瘤术前进行分期及评估其可切除性，术前评估 T3 期以内、无淋巴结转移及能够达到全直肠系膜切除根治标准、未接受术前放化疗且不适合经肛门内括约肌切除保留肛门患者。排除标准：经肛门治疗的低位直肠癌患者，并发肠梗阻、出血、穿孔等急症患者，直肠癌复发患者，T4 期、术前怀疑存在淋巴结转移及接受放化疗的患者。该研究通过吉林大学中日联谊医院伦理委员会批准，手术均由高年资医师完成。其中行腹腔镜辅助手术者（腹腔镜组） 65 例，行开腹手术者（开腹组） 54 例。腹腔镜组和开腹组患者的临床病理资料见表1。从表 1可见，2组间患者的性别、年龄、体质量指数、肿瘤距肛缘距离、病理类型、病理 T 分期和 N 分期比较差异均无统计学意义（P>0.050），具有可比性。
表1
腹腔镜组与开腹组一般临床资料比较
1.2 手术方式
1.2.1 腹腔镜手术
全身麻醉，取头低脚高截石位，脐上 11 mm 切口，插入气腹针，建立气腹，压力设定为 12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），插入 11 mm 戳卡后插入腹腔镜，腹腔镜探查腹腔，仔细检查腹腔内各脏器有无明显转移结节。在此腹腔镜监视下，于右侧麦氏点及脐水平线腋前线交汇处分别插入 12 mm 和 5 mm 术者使用戳卡；另在左下腹麦氏点对称处纵行相距约 4 cm 距离插入两个 5 mm 助手使用戳卡，此 2 个戳孔连线即是造口处切口，具体插孔位置见图 1a。腹腔镜手术腹腔内操作如下：超声刀剥离显露肠系膜下血管，分出乙状结肠动脉分支后切断肠系膜下动脉，结扎锁结扎近端，钛夹结扎远端，并清扫其周围淋巴结及脂肪组织。切断、结扎乙状结肠静脉后，在乙状结肠右侧沿腹膜与肠系膜交汇处向盆底方向使用超声刀剪开侧腹膜，沿直肠后间隙向下游离，然后，在左侧腹膜与乙状结肠系膜交汇处向盆底方向游离，与右侧和后方游离面汇合，达直肠下段，全程保护输尿管、上腹下和盆丛神经及骶前静脉丛。继续游离直肠两侧，切断左右两侧直肠侧韧带，并与直肠前方将直肠与精囊或阴道后壁游离。后侧游离至尾骨尖端水平，切除直肠系膜。至此，关闭气腹。由会阴组完成缝闭肛门、使用超声刀完成切断直肠肛尾和两侧侧韧带，至提肛肌后，会阴部切口与盆底相通，将切除肿瘤和远端肠管经会阴部切口移出，近端肠管缝闭后送还腹腔内，准备做结肠造口。骶前腔置引流管 1 根于肛门旁另戳口引出，缝闭会阴部切口。将左下腹两处辅助戳孔连线作为切口，切开长约 4 cm 做结肠造瘘口。重新充入气体成气腹后，插入腹腔镜，探查肠管无血运障碍及扭转，清点纱布器械无误后，撤出气腹，缝合腹部戳卡口。术后腹部切口见图 1b。
图1
示腹腔镜 Miles 手术的腹部戳孔
a：手术戳孔位置；b：术后腹部切口情况
1.2.2 开腹手术
全身麻醉，左旁正中切口，逐层进腹并探查后，首先离断结扎肠系膜下动静脉、沿降结肠系膜与侧腹膜交界处，分离乙状结肠系膜根部疏松结缔组织间隙。清扫肠系膜下血管周围脂肪和淋巴结。然后，在直视下完成上述游离。于肿瘤上缘以上 10～15 cm 处切断肠管。会阴组操作同上。腹部手术组继续在左下腹完成乙状结肠造口。
1.3 观察指标
记录 2 组的手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间、术后自主下床活动时间、术后住院时间、淋巴结清扫数目及术后并发症。
1.4 统计学方法
所有数据均采用 SPSS 17.0 统计软件处理。手术时间、出血量等计量资料用均数±标准差（
±s）表示，采用t检验，术后并发症等计数资料采用卡方检验。检验水准 α=0.050。
2 结果
2.1 手术相关指标的比较
腹腔镜组均顺利完成手术，无中转开腹病例。与开腹组相比，腹腔镜组的手术时间明显延长（P<0.050），但是肠功能恢复时间、自主下床活动时间以及术后住院时间均明显缩短（P<0.050）；而术中出血量和淋巴结清扫数目 2 组间比较差异则无统计学意义（P>0.050），具体见表 2。2 组均无手术死亡病例。
表2
腹腔镜组与开腹组术中和术后恢复指标的比较（
）
2.2 2 组患者术后并发症比较
就单种并发症方面比较，腹腔镜组与开腹组的切口感染、造口塌陷或坏死、输尿管损伤、心功能衰竭、肺部感染及下肢血栓并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.050），但开腹组的总并发症发生率明显高于腹腔镜组（P<0.050），见表 3。
表3
腹腔镜组与开腹组患者术后并发症比较［例（%）］
3 讨论
腹腔镜手术治疗结肠癌已经得到广泛认可，可以达到与开腹手术同样的近期和远期疗效，还可以达到快速康复的目的[6-7]。因缺乏可靠的大样本随机对照研究数据，在 NCCN 指南中，低位直肠癌的腹腔镜 Miles 还没有被列入标准术式。众多研究[3, 8-9]表明，腹腔镜手术不仅可以完成全直肠系膜切除，还可以显著减少手术并发症的发生，加速患者的快速康复。本研究对两种手术方式的近期疗效对比进一步验证了上述结论。
Miles 手术即经腹会阴直肠癌根治术自 1833 年问世以来，经进一步改良，其 一直是外科治疗低位直肠癌的主要方法之一[2, 10]。虽然近年来有关腹腔镜辅助完成的结直肠手术报道日益增多，并且肿瘤学和快速康复效果也得到肯定[3, 11]，但在完全腹腔镜下完成的 Miles 手术效果仍需要进一步探讨。应用腹腔镜方式完成 Miles 手术于 1993 年由 Larach 等[12]率先尝试，并由 Decanini 等[13]在新鲜尸体标本中进一步研究证明其肿瘤学效果的可靠性。有关开腹和腹腔镜手术治疗中低位直肠癌的多中心随机对照研究首先由韩国学者 Jeong 等[14]完成，其研究结果显示，腹腔镜手术在可以获得与开腹手术同样的肿瘤学结果的同时，还可以使肠功能快速康复，术后显著减少吗啡类镇痛药的使用量。有文献[15-16]报道，腹腔镜手术结合术前放化疗更能提高直肠癌患者的远期疗效。本研究结果同样显示，腹腔镜手术在获得与开腹手术相同淋巴结清扫数目的同时，术后肠功能恢复更快，下床时间更早，住院时间更短，结果提示，应用腹腔镜手术行 Miles 手术治疗低位直肠癌安全、可行。
在腹腔镜下行 Miles 手术的最大优点是避免了开腹手术所需要的腹部切口，这是接受腹腔镜手术患者术后疼痛轻及能够早期下床活动的重要原因之一[17-18]。切口的减小可避免腹部切口感染的概率，腹腔镜组术后并发症最显著之处仍在于切口感染率的下降[17, 19]。腹腔镜组患者的早期下床活动是加速康复外科的重要环节，也是预防和减少术后下肢血栓发生的重要因素[20-22]。
手术时间相对延长是腹腔镜直肠癌手术的主要缺点[23-24]，分析其原因，腹腔镜手术主要器械是超声刀，该器械可减少切离组织时的出血，但其会延长手术时间；除此之外，影响手术时间的因素还包括患者体质量、肿瘤大小以及术者操作经验，肥胖、肿瘤体积大和腹腔镜直肠手术初始阶段都是手术时间延长的重要因素[25-26]。由于 Miles 手术不需要保留肛门，不需要闭合器、吻合器等器械，手术耗材费用没有显著增加，这也是该术式值得广泛推广的一个重要因素。
总之，本研究结果显示，对于低位直肠癌，采用腹腔镜手术可以通过加速肠道功能快速康复、减少手术后并发症等方面取得比开腹手术更好的近期疗效。
