引用本文： 刘金钢, 周勇. 代谢性疾病外科手术方式的发展及演变. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(3): 257-260. doi: 10.7507/1007-9424.201803005 复制
肥胖及相关代谢性疾病已经成为现今社会所面临的最严重的公共健康问题之一。代谢减重外科经历了漫长且艰难的发展过程，从被排斥到逐渐被认可，进而被广泛接受，最终发展成为治疗病态性肥胖合并代谢性疾病的“金标准”，跨越了近百年的历程。伴随着代谢减重外科治疗理念的更新，其手术方式也在不断地改进及演变，不同术式疗效的比较及选择、新技术及治疗手段的涌现以及对代谢减重手术机制的深入研究，均有效推动着代谢减重外科专业的迅速发展。笔者拟结合国内外文献，回顾代谢减重外科的发展历程，对代谢减重外科手术方式的变迁作一阐述，供广大同道参考。
1 代谢减重外科的理念更新
1925 年 Leyton[1]报道了胃空肠吻合术治疗十二指肠溃疡（合并糖尿病）患者，发现术后肾糖阈得以好转，这一临床观察的报道被认为是代谢减重外科手术对糖尿病治疗作用的最早观察。
代谢减重外科在近百年的发展历程中，其许多理念在不断地发生改变，包括初期以减重为目的转变为治疗以 2 型糖尿病为主的代谢综合征，手术适应证及疗效评估以体质量指数为中心转变为以代谢综合征的治疗为中心，开放手术逐渐转变为腔镜微创手术及内镜微创治疗为中心。另一关键理念的转变是提倡在代谢减重外科适应证范围内早期手术治疗介入代谢综合征的干预，以提高代谢综合征的疗效，降低社会医疗成本[2]。代谢综合征作为以传统内科治疗为主的疾病，逐渐转变为代谢减重外科介入，进而发展至目前的多学科治疗模式；同时积极鼓励对其手术疗效机制的研究，从而指导术式的改进以及针对发病机制的早期干预，以提高代谢综合征的治疗效果。
从专业名称来讲，早在 1977 年美国 Iowa 大学进行了胃转流术专题研讨会，当时并没有专业称谓；随后的 20 世纪 80 年代，更多的称谓为“Bariatric surgery”，也就是减重或减肥外科。1983 年美国成立了“美国减重外科协会（American society of bariatric surgery，ASBS）”，于 2007 年将其更名为 “美国代谢减重外科协会（American society of metabolic and bariatric surgery，ASMBS）”。1980 年美国减重外科医生 Pories 报道了减重手术可有效控制血糖。2008 年 Couzin[3]在《Science》杂志上对胃转流术治疗 2 型糖尿病的作用给予了报道，并且期间相继出现了代谢减重外科的各种名称，如 Obesity Surgery、Weight Loss Surgery、Bariatric Surgery、Diabetes Surgery、Metabolic Surgery、Metabolic and Bariatric Surgery 等。
我国最早的代谢减重外科学术组织为“中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（Chinese society of metabolic and bariatric surgery，CSMBS）”于 2012 年成立，成立之初，专家们考虑到专业认知度而以“肥胖和糖尿病”命名，笔者建议目前是否统称为“代谢减重外科”更为精确，有待各位同道商榷。
2 代谢减重外科手术疗效的评估
代谢减重外科手术疗效的评估多年以来一直存在争议，这种争议不仅仅存在于内科和外科医生之间，在发展初期，相当数量的外科同道对其手术疗效同样持怀疑态度。
2004 年 Buchwald 等[4]对代谢减重手术疗效的 meta 分析结果显示，胃转流术对多余体质量下降为 68.2%，2 型糖尿病的缓解率为 83.7%，该结果目前作为代谢减重外科被引用频次最多，同时也颇受争议。随后全球多个代谢减重中心数据相继发布，2017 年 Adams 等[5]的随访数据表明，2 型糖尿病的治愈率 2 年时为 75%，6 年时为 62%，12 年时为 51%。当然，以上研究均为回顾性研究，并不能作为Ⅰ类临床证据。
为了准确评估代谢减重外科手术的疗效，2007 年全球多个治疗中心开始了多学科专家参与的随机对照试验（RCT）研究。至 2015 年，第 3 届 2 型糖尿病治疗世界会议和第 2 届糖尿病外科高峰会议（3RDWCITT2D & 2NDDSS）发布了关于糖尿病外科治疗的全球联合声明，采信了 14 项 RCT 的数据结果，均提示代谢减重外科手术治疗代谢综合征的疗效优于非手术治疗，同时界定了代谢减重外科手术的适应证 [6]。
我国也于 2014 年发布了《中国肥胖和 2 型糖尿病外科治疗指南（2014）》[7]，界定了相同的适应证规范，在此不再赘述。
3 代谢减重外科术式的发展及选择
代谢减重外科发展历程中，各学术组织先后发布指南或专家共识，诸多指南中分别对术式选择予以推荐，见表 1。
表1
各学术组织先后发布指南或专家共识推荐的代谢减重外科的手术方式
2015 年 9 月于英国伦敦召开的第 3 届 2 型糖尿病治疗世界会议和第 2 届糖尿病外科高峰会议（3RDWCITT2D & 2NDDSS）发布了关于糖尿病外科治疗的全球联合声明并于 2016 年 6 月在《Diabetes Care》杂志上发表，将其作为代谢减重外科治疗 2 型糖尿病的最新临床指南 [6]，该联合声明中推介了 4 种手术（图 1）：胃袖状切除术、胃旁路术、可调节胃绑带术及胆胰转流术-十二指肠转位术，这 4 种术式目前在全球代谢减重外科所占比例分别为 49%、43%、6% 及 2%[10]，其中主流的两种术式胃袖状切除术与胃旁路术占总比例的 92%。
随着时间的推移，代谢减重外科术式被逐步演变及改良。由于多数学者认为代谢减重外科手术使体质量下降及代谢综合征得以缓解的机制如下：① 限制食物摄入；② 减少热量的吸收；③ 手术改变神经内分泌调节，使体内某种激素、菌群等内环境发生改变。因此，代谢减重外科术式的演变一直围绕其可能的机制在改良如：① 离断或切除胃底及大弯侧，因为其是术后扩张的主要部位，也可能是某些激素分泌区如 ghrelin，但保胃或切胃目前仍存争议；② 更多地利用胃小弯侧，防止术后扩张，因为胃大弯及胃底区容受性更大；③ 限制食物流出道的直径，保留幽门这一天然流出道，以更好地防止反流、溃疡及倾倒综合征的发生；④ 重视空回肠的作用，利用空回肠转流可能引起神经内分泌的改变，因此，目前胃转流加十二指肠转流加空回肠转流的多种机制联合可能成为未来术式改进的方向。
自 1966 年 Mason[11]开展开腹胃转流术以来，随后诸多技术要点及理念得以不断改进，主要围绕小胃囊、隔绝的胃底、限定的吻合口直径及吻合的可操作性与安全性。1994 年 Wittgrove 等[12]完成首例腹腔镜胃转流术。胃转流术一直作为代谢减重外科“金标准”手术，目前被认为是同时具有限制摄入、减少吸收及改善神经内分泌调节作用的手术，尤其对 2 型糖尿病的治疗能达到手术风险与获益最佳平衡的目的。但全球范围近几年实施胃转流术所占比例有所下降，从 2003 年占 65% 降至 2013 年的 45%，目前占代谢减重外科手术总比例的 43%[13]。
胃袖状切除术的发展历程早期始于 1993 年由 Marceau 等[13]报道，当时为改进 Scopinaro 等[14]的胆胰转流手术，进行了平行于胃小弯的胃大弯侧的切除术，用以治疗超级肥胖（BMI>50 kg/m2）而先期行胃袖状切除术，拟再行二期胆胰转流术，结果发现，许多患者无需再接受二期手术而体质量得以稳定控制。2008 年始胃袖状切除术逐渐开始作为一种独立的术式。2012 版 ASMBS 指南正式推荐后更是推动了其加速发展，因其手术操作相对简单，并发症少，短期具有与胃转流术相近的疗效，因此在全球范围所占比例快速上升，从 2003 年的 0 升为 2013 年的 37%，目前占全球范围内代谢减重外科手术总比例的 49%[15]。
近年来，胃袖状切除术在我国代谢减重手术所占比例也显著增加，所占比例高达 60%～70%，远高于全球的统计比例，分析其可能原因是由于我国代谢减重外科在多数医院刚刚起步，倾向于开展操作简单、手术风险低而近期疗效相当的手术造成的，需要引起关注的是这种选择未必科学及合理。
代谢减重外科发展的历程中，治疗效果的评估一直是永恒的话题。发展初期，治疗效果评判的焦点集中于手术与非手术治疗，尤其是对 2 型糖尿病的疗效。自从 2007 年之后的 14 篇 RCT 研究结果证明了代谢减重外科对 2 型糖尿病的确切疗效之后，结束了手术与非手术治疗疗效的一些争议。目前关注的焦点变为不同术式的疗效评估，合理术式的选择与新术式的改良，尤其是胃袖状切除术还是胃旁路术的选择。目前全球共有 12 项不同术式疗效评估的 RCT 研究，在关于胃袖状切除术与胃旁路术疗效评估的 RCT 研究[10]中，随访最长为 60 个月，而3 年疗效结果在胃袖状切除术与胃旁路术间并无差别，但从 5 年疗效结果来看，胃袖状切除术后用药量显著多于胃旁路术，这不免会引起学者们对胃袖状切除术长期疗效的顾虑，当然更长时间的疗效评估还有待于更多数据的支持[16-17]。
关于代谢减重外科对于手术术式的选择，全球各代谢减重治疗中心相继发表术式选择的建议，但是目前没有明确的界定[18-19]。总之，应取决手术要达到的目的，考虑术者的技术能力，综合研判术式的风险与患者受益。理想中的术式是应操作简便，并发症少，近远期疗效确实，同时若出现疗效欠佳应便于修复。
由于胃袖状切除术具有与胃旁路术相同的近期疗效，而胃旁路术操作相对复杂，并发症较胃袖状切除术多，因此，诸多学者致力于在胃袖状切除术的基础上叠加其他手术，以期兼顾多种手术的获益。探索中的胃袖状切除术+其他手术有：2001 年，Rutledge[20]报道了 1997—2001 年期间 1 274 例迷你胃旁路术（mini-gastric bypass，MGB）的疗效，MGB 的临床开展被认为具有“里程碑式”意义；该术式的特点：建立袖状胃而无需切除胃，幽门上吻合易于十二指肠空肠吻合，胃肠单吻合口，简化了手术。2007 年，Sánchez-Pernaute 等[21]首次报道在胆胰转流术-十二指肠转位术基础上改进手术胃袖状切除术+回肠 Billroth Ⅱ式转流术（SADI-SG）。2009 年，Kasama 等[22]报道胃袖状切除术+Roux-en-Y 吻合空回肠转流术（LSG/DJB），该术式与胆胰转流术-十二指肠转位术不同的主要是转流的空回肠位置及长度，其胃袖状切除支撑管 36 Fr 或 45 Fr，Roux-en-Y 胃肠吻合，食物袢长度 150 cm，胆胰袢长度 100 cm。2014 年，Lee 等[23]报道胃袖状切除术+袢式吻合空回肠转流术（SADJB-SG）；该术式特点：减少一肠肠吻合口，距 Treitz 韧带 200 cm，行十二指肠空肠端侧吻合。
总之，目前全球各学术组织推介的术式主要为胃袖状切除术、胃旁路术、可调节胃绑带术及胆胰转流术-十二指肠转位术这 4 种术式，其他术式及治疗方式的临床疗效尚缺乏有力的循证医学依据，如胃内水囊的置入、胃内刺激电极的置入、内镜下十二指肠空肠转流装置、内镜下胃腔内折叠术、深部脑电刺激术等，这些均没有被各指南所推荐且在不断探索中。在代谢减重外科的发展历程中，新的理念及问题不断出现，如新适应证的界定、手术的规范操作、不同术式的疗效评估、术式个体化的选择原则、新术式的改良及疗效评估、质量控制、机制的深入研究等。相信随着现代科技的进步，必将推动代谢减重外科发展。
肥胖及相关代谢性疾病已经成为现今社会所面临的最严重的公共健康问题之一。代谢减重外科经历了漫长且艰难的发展过程，从被排斥到逐渐被认可，进而被广泛接受，最终发展成为治疗病态性肥胖合并代谢性疾病的“金标准”，跨越了近百年的历程。伴随着代谢减重外科治疗理念的更新，其手术方式也在不断地改进及演变，不同术式疗效的比较及选择、新技术及治疗手段的涌现以及对代谢减重手术机制的深入研究，均有效推动着代谢减重外科专业的迅速发展。笔者拟结合国内外文献，回顾代谢减重外科的发展历程，对代谢减重外科手术方式的变迁作一阐述，供广大同道参考。
1 代谢减重外科的理念更新
1925 年 Leyton[1]报道了胃空肠吻合术治疗十二指肠溃疡（合并糖尿病）患者，发现术后肾糖阈得以好转，这一临床观察的报道被认为是代谢减重外科手术对糖尿病治疗作用的最早观察。
代谢减重外科在近百年的发展历程中，其许多理念在不断地发生改变，包括初期以减重为目的转变为治疗以 2 型糖尿病为主的代谢综合征，手术适应证及疗效评估以体质量指数为中心转变为以代谢综合征的治疗为中心，开放手术逐渐转变为腔镜微创手术及内镜微创治疗为中心。另一关键理念的转变是提倡在代谢减重外科适应证范围内早期手术治疗介入代谢综合征的干预，以提高代谢综合征的疗效，降低社会医疗成本[2]。代谢综合征作为以传统内科治疗为主的疾病，逐渐转变为代谢减重外科介入，进而发展至目前的多学科治疗模式；同时积极鼓励对其手术疗效机制的研究，从而指导术式的改进以及针对发病机制的早期干预，以提高代谢综合征的治疗效果。
从专业名称来讲，早在 1977 年美国 Iowa 大学进行了胃转流术专题研讨会，当时并没有专业称谓；随后的 20 世纪 80 年代，更多的称谓为“Bariatric surgery”，也就是减重或减肥外科。1983 年美国成立了“美国减重外科协会（American society of bariatric surgery，ASBS）”，于 2007 年将其更名为 “美国代谢减重外科协会（American society of metabolic and bariatric surgery，ASMBS）”。1980 年美国减重外科医生 Pories 报道了减重手术可有效控制血糖。2008 年 Couzin[3]在《Science》杂志上对胃转流术治疗 2 型糖尿病的作用给予了报道，并且期间相继出现了代谢减重外科的各种名称，如 Obesity Surgery、Weight Loss Surgery、Bariatric Surgery、Diabetes Surgery、Metabolic Surgery、Metabolic and Bariatric Surgery 等。
我国最早的代谢减重外科学术组织为“中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（Chinese society of metabolic and bariatric surgery，CSMBS）”于 2012 年成立，成立之初，专家们考虑到专业认知度而以“肥胖和糖尿病”命名，笔者建议目前是否统称为“代谢减重外科”更为精确，有待各位同道商榷。
2 代谢减重外科手术疗效的评估
代谢减重外科手术疗效的评估多年以来一直存在争议，这种争议不仅仅存在于内科和外科医生之间，在发展初期，相当数量的外科同道对其手术疗效同样持怀疑态度。
2004 年 Buchwald 等[4]对代谢减重手术疗效的 meta 分析结果显示，胃转流术对多余体质量下降为 68.2%，2 型糖尿病的缓解率为 83.7%，该结果目前作为代谢减重外科被引用频次最多，同时也颇受争议。随后全球多个代谢减重中心数据相继发布，2017 年 Adams 等[5]的随访数据表明，2 型糖尿病的治愈率 2 年时为 75%，6 年时为 62%，12 年时为 51%。当然，以上研究均为回顾性研究，并不能作为Ⅰ类临床证据。
为了准确评估代谢减重外科手术的疗效，2007 年全球多个治疗中心开始了多学科专家参与的随机对照试验（RCT）研究。至 2015 年，第 3 届 2 型糖尿病治疗世界会议和第 2 届糖尿病外科高峰会议（3RDWCITT2D & 2NDDSS）发布了关于糖尿病外科治疗的全球联合声明，采信了 14 项 RCT 的数据结果，均提示代谢减重外科手术治疗代谢综合征的疗效优于非手术治疗，同时界定了代谢减重外科手术的适应证 [6]。
我国也于 2014 年发布了《中国肥胖和 2 型糖尿病外科治疗指南（2014）》[7]，界定了相同的适应证规范，在此不再赘述。
3 代谢减重外科术式的发展及选择
代谢减重外科发展历程中，各学术组织先后发布指南或专家共识，诸多指南中分别对术式选择予以推荐，见表 1。
表1
各学术组织先后发布指南或专家共识推荐的代谢减重外科的手术方式
2015 年 9 月于英国伦敦召开的第 3 届 2 型糖尿病治疗世界会议和第 2 届糖尿病外科高峰会议（3RDWCITT2D & 2NDDSS）发布了关于糖尿病外科治疗的全球联合声明并于 2016 年 6 月在《Diabetes Care》杂志上发表，将其作为代谢减重外科治疗 2 型糖尿病的最新临床指南 [6]，该联合声明中推介了 4 种手术（图 1）：胃袖状切除术、胃旁路术、可调节胃绑带术及胆胰转流术-十二指肠转位术，这 4 种术式目前在全球代谢减重外科所占比例分别为 49%、43%、6% 及 2%[10]，其中主流的两种术式胃袖状切除术与胃旁路术占总比例的 92%。
随着时间的推移，代谢减重外科术式被逐步演变及改良。由于多数学者认为代谢减重外科手术使体质量下降及代谢综合征得以缓解的机制如下：① 限制食物摄入；② 减少热量的吸收；③ 手术改变神经内分泌调节，使体内某种激素、菌群等内环境发生改变。因此，代谢减重外科术式的演变一直围绕其可能的机制在改良如：① 离断或切除胃底及大弯侧，因为其是术后扩张的主要部位，也可能是某些激素分泌区如 ghrelin，但保胃或切胃目前仍存争议；② 更多地利用胃小弯侧，防止术后扩张，因为胃大弯及胃底区容受性更大；③ 限制食物流出道的直径，保留幽门这一天然流出道，以更好地防止反流、溃疡及倾倒综合征的发生；④ 重视空回肠的作用，利用空回肠转流可能引起神经内分泌的改变，因此，目前胃转流加十二指肠转流加空回肠转流的多种机制联合可能成为未来术式改进的方向。
自 1966 年 Mason[11]开展开腹胃转流术以来，随后诸多技术要点及理念得以不断改进，主要围绕小胃囊、隔绝的胃底、限定的吻合口直径及吻合的可操作性与安全性。1994 年 Wittgrove 等[12]完成首例腹腔镜胃转流术。胃转流术一直作为代谢减重外科“金标准”手术，目前被认为是同时具有限制摄入、减少吸收及改善神经内分泌调节作用的手术，尤其对 2 型糖尿病的治疗能达到手术风险与获益最佳平衡的目的。但全球范围近几年实施胃转流术所占比例有所下降，从 2003 年占 65% 降至 2013 年的 45%，目前占代谢减重外科手术总比例的 43%[13]。
胃袖状切除术的发展历程早期始于 1993 年由 Marceau 等[13]报道，当时为改进 Scopinaro 等[14]的胆胰转流手术，进行了平行于胃小弯的胃大弯侧的切除术，用以治疗超级肥胖（BMI>50 kg/m2）而先期行胃袖状切除术，拟再行二期胆胰转流术，结果发现，许多患者无需再接受二期手术而体质量得以稳定控制。2008 年始胃袖状切除术逐渐开始作为一种独立的术式。2012 版 ASMBS 指南正式推荐后更是推动了其加速发展，因其手术操作相对简单，并发症少，短期具有与胃转流术相近的疗效，因此在全球范围所占比例快速上升，从 2003 年的 0 升为 2013 年的 37%，目前占全球范围内代谢减重外科手术总比例的 49%[15]。
近年来，胃袖状切除术在我国代谢减重手术所占比例也显著增加，所占比例高达 60%～70%，远高于全球的统计比例，分析其可能原因是由于我国代谢减重外科在多数医院刚刚起步，倾向于开展操作简单、手术风险低而近期疗效相当的手术造成的，需要引起关注的是这种选择未必科学及合理。
代谢减重外科发展的历程中，治疗效果的评估一直是永恒的话题。发展初期，治疗效果评判的焦点集中于手术与非手术治疗，尤其是对 2 型糖尿病的疗效。自从 2007 年之后的 14 篇 RCT 研究结果证明了代谢减重外科对 2 型糖尿病的确切疗效之后，结束了手术与非手术治疗疗效的一些争议。目前关注的焦点变为不同术式的疗效评估，合理术式的选择与新术式的改良，尤其是胃袖状切除术还是胃旁路术的选择。目前全球共有 12 项不同术式疗效评估的 RCT 研究，在关于胃袖状切除术与胃旁路术疗效评估的 RCT 研究[10]中，随访最长为 60 个月，而3 年疗效结果在胃袖状切除术与胃旁路术间并无差别，但从 5 年疗效结果来看，胃袖状切除术后用药量显著多于胃旁路术，这不免会引起学者们对胃袖状切除术长期疗效的顾虑，当然更长时间的疗效评估还有待于更多数据的支持[16-17]。
关于代谢减重外科对于手术术式的选择，全球各代谢减重治疗中心相继发表术式选择的建议，但是目前没有明确的界定[18-19]。总之，应取决手术要达到的目的，考虑术者的技术能力，综合研判术式的风险与患者受益。理想中的术式是应操作简便，并发症少，近远期疗效确实，同时若出现疗效欠佳应便于修复。
由于胃袖状切除术具有与胃旁路术相同的近期疗效，而胃旁路术操作相对复杂，并发症较胃袖状切除术多，因此，诸多学者致力于在胃袖状切除术的基础上叠加其他手术，以期兼顾多种手术的获益。探索中的胃袖状切除术+其他手术有：2001 年，Rutledge[20]报道了 1997—2001 年期间 1 274 例迷你胃旁路术（mini-gastric bypass，MGB）的疗效，MGB 的临床开展被认为具有“里程碑式”意义；该术式的特点：建立袖状胃而无需切除胃，幽门上吻合易于十二指肠空肠吻合，胃肠单吻合口，简化了手术。2007 年，Sánchez-Pernaute 等[21]首次报道在胆胰转流术-十二指肠转位术基础上改进手术胃袖状切除术+回肠 Billroth Ⅱ式转流术（SADI-SG）。2009 年，Kasama 等[22]报道胃袖状切除术+Roux-en-Y 吻合空回肠转流术（LSG/DJB），该术式与胆胰转流术-十二指肠转位术不同的主要是转流的空回肠位置及长度，其胃袖状切除支撑管 36 Fr 或 45 Fr，Roux-en-Y 胃肠吻合，食物袢长度 150 cm，胆胰袢长度 100 cm。2014 年，Lee 等[23]报道胃袖状切除术+袢式吻合空回肠转流术（SADJB-SG）；该术式特点：减少一肠肠吻合口，距 Treitz 韧带 200 cm，行十二指肠空肠端侧吻合。
总之，目前全球各学术组织推介的术式主要为胃袖状切除术、胃旁路术、可调节胃绑带术及胆胰转流术-十二指肠转位术这 4 种术式，其他术式及治疗方式的临床疗效尚缺乏有力的循证医学依据，如胃内水囊的置入、胃内刺激电极的置入、内镜下十二指肠空肠转流装置、内镜下胃腔内折叠术、深部脑电刺激术等，这些均没有被各指南所推荐且在不断探索中。在代谢减重外科的发展历程中，新的理念及问题不断出现，如新适应证的界定、手术的规范操作、不同术式的疗效评估、术式个体化的选择原则、新术式的改良及疗效评估、质量控制、机制的深入研究等。相信随着现代科技的进步，必将推动代谢减重外科发展。
