引用本文： 朱峰, 秦仁义. 腔镜与开腹胰十二指肠切除术在胰头癌治疗中的合理选择. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(6): 649-652. doi: 10.7507/1007-9424.201805021 复制
胰腺癌是临床发现晚、恶性程度高和预后差的消化系统恶性肿瘤。流行病学资料[1-2]表明，其 5 年的总体生存率在 8% 以下，分别位居我国和美国恶性肿瘤死亡原因的第 5 位和第 4 位，并呈上升趋势。其中，胰头癌是胰腺癌中最常见的一类，占胰腺恶性肿瘤的 70%～80%[1]。根治性胰十二指肠切除术仍然是胰头癌患者唯一有效的可能治愈手段，主要包括传统开腹胰十二指肠切除术、腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）、少数医疗中心开展的机器人胰十二指肠切除术等。随着微创技术的广泛应用，LPD 已在国内外大的胰腺外科中心相继开展。临床研究[3-5]表明，LPD 具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点，且在术后并发症发生率、病死率、R0 切除率等方面与传统开腹手术的差异无统计学意义。虽然 LPD 的可行性与安全性已在临床上得到初步证实，美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）胰腺癌治疗指南 2017 版也提出胰头癌手术方式可选用 LPD[6]，但由于 LPD 的操作过程复杂、技术难度高、学习曲线长等特点[7]，且胰头癌具有易早期侵犯或压迫门静脉（portal vein，PV）、肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）等重要血管的肿瘤学特殊性[8]，LPD 在胰头癌的治疗上是否优于传统开腹术式，尚需大样本多中心的前瞻性临床随机对照研究进行验证。笔者将结合文献及笔者团队的经验，探讨胰头癌治疗中腹腔镜与开腹胰十二指肠切除术的合理选择与术后疗效。
1 腹腔镜与开腹胰十二指肠切除术的合理选择
理论上讲，LPD 在胰头癌治疗中的适应证应该与开腹胰十二指肠切除术一致，即遵循 NCCN 指南中胰头癌“可切除”的治疗标准[6]。但由于 LPD 的操作难度更大，在保证手术安全性和手术质量的前提下，选择合理的手术方式，需综合考虑病变的部位，术者及团队的经验和技术水平，医疗中心的手术设备及条件等。
1.1 根据病变部位合理选择手术方式
胰头癌病变部位的不同，导致其病理解剖改变也不同，尤其是肿瘤与周围血管之间的关系复杂，可能涉及到联合血管切除与重建，关系手术的安全性和并发症的发生率，须慎重选择合适的病例。笔者在多年来胰头癌治疗经验的基础上，根据胰头癌位置与血管关系的分型，总结了不同类型胰头癌的腹腔镜手术适应证。胰头癌分型：Ⅰ 型，肿瘤位于胰头部，SMV/PV、肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）等均未受肿瘤压迫和侵犯；Ⅱ 型，肿瘤位于胰头颈部，仅 SMV/PV 受肿瘤压迫或侵犯，SMA 等未受肿瘤压迫或侵犯；Ⅲ 型，肿瘤位于胰头钩突部，SMA 受肿瘤压迫或包裹，但 SMV/PV 等未受肿瘤压迫或侵犯；Ⅳ 型：肿瘤位于胰头颈部，SMV/PV 受部肿瘤压迫或侵犯，以及 SMA 受压迫或包裹；Ⅴ 型：肿瘤位于胰腺头部和颈体交界处，SMV/PV、脾动脉（splenic artery，SA）和脾静脉（splenic vein，SV）受压迫或侵犯，以及 SMA 受压迫或包裹[8-10]。Ⅰ 型胰头癌由于肿瘤尚未侵犯血管，易完成腹腔镜下血管的骨骼化，并能减少术中出血的发生和提高 R0 切除率，腹腔镜手术指征明确。Ⅱ 型胰头癌根治性切除的最大手术风险是在剥离受肿瘤压迫的静脉过程中，易导致静脉的撕裂而发生难以控制的术中大出血，须熟练掌握腹腔镜下血管缝合技术后才可进行。Ⅲ 型胰头癌，肿瘤未侵犯静脉系统，腹腔镜下的显微放大作用提高了 SMA 动脉鞘的剥除率，可以将动脉外膜连同肿瘤一并剥除，理论上能提高肿瘤 R0 切除率。Ⅳ 型和 Ⅴ 型胰头癌的动静脉系统均都不同程度受到肿瘤的压迫或侵犯，血管切除与重建难度很大，术中及术后风险均很高。笔者认为，在熟练掌握腹腔镜下血管外科和显微外科技术的基础上，需深入研究手术路径的选择和技术流程的优化，慎重选择合适病例开展 LPD。
1.2 术者和团队的经验技术水平
越来越多的文献[4, 7, 11-13]报道指出，术者经验和技术水平与 LPD 围手术期并发症发生率和患者死亡率密切相关，而 LPD 受术者经验和技术水平的限制，需较长的学习曲线。国内外大的医疗中心研究[4, 7, 11-13]显示，学习曲线早期阶段或年手术例数较少的胰腺外科医师的 LPD 围手术期并发症发生率及病死率显著增加。笔者在临床实践中发现，LPD 完成 30 例后的手术并发症发生率与开腹手术相当。学习开展 LPD 时，术者需在丰富的开腹胰十二指肠切除术经验的基础上，必须首先掌握腹腔镜下定位、分离、缝合、止血等基本操作，再接受针对性的系统化培训以掌握腹腔镜下胰肠吻合、胆肠吻合、淋巴结清扫等关键技术，甚至联合血管切除与重建，完成学习曲线。对于处于学习曲线早期阶段的术者，建议选择病灶小、局限于胰头部、无血管受累、伴胆胰管扩张及无明显淋巴结转移的患者。随着 LPD 经验累积越来越丰富，以上这些因素与手术风险将变得不太相关，可逐步扩展适应证至同开腹手术。而对于已完成学习曲线的术者，LPD 适应证范围与开腹相似，既往腹部手术史、联合血管切除与重建等并不能成为绝对禁忌证[14]。
1.3 手术设备与条件
LPD 的发展主要分为 2 个阶段，即开始实施阶段（20 世纪 90 年代至 20 世纪末）和快速发展阶段（21 世纪至今）。但 LPD 仍是无法常规开展的术式，这与胰腺位于腹膜后及胰头具有特殊复杂解剖结构、腹腔镜设备费用高昂、腹腔镜设备（2D）无法提供清晰图像导致无法精准解剖等有关。近年来随着腹腔镜技术的发展，特别是 3D 高清腹腔镜的广泛运用，推动了 LPD 的快速发展。3D 腹腔镜技术与传统 2D 腹腔镜比较，前者能提供更多的视觉信息，便于术者更好地判断不同器官及组织间的相互距离和关系，具有更好的深度感觉，有助于术者更好地辨别解剖结构，识别保护血管及神经，使缝合、结扎等操作更为精准[15-16]。同时，3D 腹腔镜系统能将术野图像清晰放大 10 倍，能更好显示细微的结构，如细小的静脉及开腹不容易暴露的不同脏器间的微转移灶，这使得 3D 腹腔镜手术在血管骨骼化及淋巴结清扫方面有一定的优势。
1.4 禁忌证
LPD 除包括所有的开腹胰十二指肠切除术的禁忌证外，还包括：患者一般情况较差、不能耐受气腹；体质量指数太高、重度肥胖；既往腹部手术史或支架置入后导致腹腔内广泛粘连，无法建立气腹，无法显露或分离病灶；肿瘤太大或侵犯血管范围较大或程度较重，无法进行安全的腹腔镜下操作[17]。除此之外，学习曲线中后期才能处理的病例应视为早期的相对禁忌证。
2 疗效分析
胰十二指肠切除术在近 80 年来得到了不断改良和发展，而 LPD 在近 20 年来也得到了突破性发展。1994 年 Gagner 和 Pomp[18]为 1 例慢性胰腺炎患者实施了首例 LPD。由于刚开展起来的腹腔镜技术很不成熟和腹腔镜手术器械很不适用，LPD 的手术疗效并不令人满意，临床研究[19]显示，早期 LPD 较开腹手术具有手术时间长、术后并发症发生率高、住院时间长等问题。随着腹腔镜手术器械的改进、腔镜下吻合技术的成熟和胰腺外科医师手术技巧的提高，进入 21 世纪后，LPD 的手术效果有了很大提高。2007 年，Palanivelu 等[20]的 42 例 LPD 的回顾性分析研究结果显示，LPD 技术的安全性和可行性良好。此后，关于 LPD 研究的报道逐渐增多。尤其是近年来 3D 高清腹腔镜手术系统的广泛应用，明显加快了 LPD 的发展进程[21]。2014 年，美国梅奥诊所的 Croome 等[22]研究报道，LPD 在胰头癌的治疗中具有住院时间更短、术后恢复更快、无进展生存期更长等优点，初步验证了 LPD 在胰头癌治疗中的效果。
2.1 安全性和可行性
国内外多项大样本研究[3-5, 7, 11, 23-27]结果表明，只要病例选择合适，LPD 不仅安全可行，而且二次手术率，术后总体并发症发生率，胰瘘、胆汁漏、吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染和切口感染发生率，以及围手术期死亡率等与传统开放手术的差异均无统计学意义；而 LPD 在术中出血量、胃排空障碍发生率和住院时间方面优于传统开放手术，但是 LPD 需要更长的手术时间[3-5, 7, 11, 23-27]。笔者认为，LPD 需要更长的手术时间可能与早期手术经验和手术技巧尚不成熟有关。随着手术例数的增加、解剖层次的熟悉及腹腔镜下吻合技术的提高，LPD 的手术时间会显著缩短[9, 21, 23]。同时，有大型医疗中心的研究[28]显示，已完成学习曲线的外科医师在开展胰头癌侵犯 PV/SMV 的 LPD 时，其并发症发生率、病死率等方面与传统开放手术相当。在胰头癌的治疗中，LPD 术后外科相关并发症减少在患者及时开始术后辅助治疗方面可能表现出了优势[22]。
2.2 肿瘤根治效果
同传统开腹手术，LPD 同样应遵循根治性切除原则，即整块切除原发病灶及受浸润的周围组织器官，保证足够的切缘阴性率及淋巴结清扫范围，以保证远期疗效。腹腔镜具有放大局部视野的效果，有利于术野的暴露，术中可将胰头钩突及 PV/SMV 显露得更清楚，更易于钩突部的完整切除和血管裸化，同时清扫淋巴结更加彻底。国内外多家大型胰腺外科中心的研究[5, 7, 11, 24-25, 29-30]数据表明，LPD 具有与传统开腹手术相似的 R0 切除率和更多的淋巴结清扫数目。而在胰头癌患者的术后生存时间方面，目前的研究仍尚少，仅数篇文献[22, 29-33]报道了 LPD 的 5 年生存率与传统开腹手术术后相当。而 LPD 可能具有更长的疾病无进展生存期或中位生存期[22, 29]。这些研究数据表明，LPD 能达到与传统开腹手术相同的肿瘤根治性切除效果，术中清扫淋巴结与开腹手术一样有效，甚至更优，然而远期效果是否与开腹手术一致或更优，尚待大样本、多中心、前瞻性临床随机对照研究进行验证。
3 问题与展望
LPD 以其创伤小、疼痛少、恢复快、出血量小等优势逐渐被广大患者和外科医师所青睐，并随着微创外科观念的不断扩展和深入，正在形成 21 世纪胰腺外科治疗的新模式。微创本身并不是目的，而是技术和方法的创新，用以更好地完成治疗任务，目的是在治疗时尽可能地减少损伤。但是由于解剖的复杂性、严重的并发症、手术技术不成熟、手术时间过长等因素导致这种手术方式曾受到广泛的质疑，随后在其安全性和有效性得到充分证实后，才呈现出发展趋势。虽然 LPD 目前并不能完全取代开腹胰十二指肠切除术，但是随着手术器械的改进和手术技术的成熟，LPD 将在胰头癌的治疗中更趋完美。依笔者经验，LPD 在胰头癌的治疗中起步晚、发展慢的因素可能是由于以下几个方面[9]。① 手术路径选择有问题或技术流程需要优化：对 SMV 有明显炎症粘连或肿瘤压迫、侵犯的患者，建议采用优先游离、解剖 SMA 和腹腔干，以及优先离断胰十二指肠下动脉和胰头部供血动脉的方法。② 对解剖的熟悉程度不足：开展 LPD 前必须熟悉胰腺周围动静脉主干及其分支．包括术前详细了解变异血管。了解血管解剖的意义在于术中预防性处理血管，而不是出血后再处理。③ 未重视腹腔镜下操作：腹腔镜下的每一步均应妥善处理，否则会导致手术过程中反复止血和视野模糊不清。④ 腹腔镜下缝针打结的基本功不扎实：腹腔镜手术对术者缝针打结的基本功要求极高，良好的缝针打结技术可及时控制腹腔镜下的意外出血，缩短消化道重建时间和血管吻合时间。⑤ 病例选择不当：通常不主张选择反复发作胰腺炎或血管受肿瘤侵犯闭塞 2 cm 以上的胰头癌患者，以及多次上腹部手术患者。⑥ 无固定配合的手术团队：固定的腹腔镜手术团队包括术者、手术助手、器械护士及扶镜手，每个人的位置应固定不变，术者和助手的习惯、使用的手术器械、路径等相对不变，这可使器械护士默契配合。
综上所述，LPD 是一项复杂的外科手术技术，在胰头癌的治疗中具有严格的手术适应证，应根据患者的病情、术者的经验与技术水平、手术设备与条件等个体化选择开展。现阶段的研究表明，LPD 与传统开腹术式尚不能相互替代，以腹腔镜外科为核心技术的微创外科在胰头癌治疗中的有效性尚需大样本、多中心、前瞻性临床随机对照研究进行验证。但随着人们的不断探索和技术的不断进步，以及 LPD 路径的正确选择、手术流程的规范和技术优化，在遵循肿瘤生物学原则的基础上，开展 LPD 在胰头癌的治疗中的研究具有重要的科学意义和临床应用价值。
胰腺癌是临床发现晚、恶性程度高和预后差的消化系统恶性肿瘤。流行病学资料[1-2]表明，其 5 年的总体生存率在 8% 以下，分别位居我国和美国恶性肿瘤死亡原因的第 5 位和第 4 位，并呈上升趋势。其中，胰头癌是胰腺癌中最常见的一类，占胰腺恶性肿瘤的 70%～80%[1]。根治性胰十二指肠切除术仍然是胰头癌患者唯一有效的可能治愈手段，主要包括传统开腹胰十二指肠切除术、腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）、少数医疗中心开展的机器人胰十二指肠切除术等。随着微创技术的广泛应用，LPD 已在国内外大的胰腺外科中心相继开展。临床研究[3-5]表明，LPD 具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点，且在术后并发症发生率、病死率、R0 切除率等方面与传统开腹手术的差异无统计学意义。虽然 LPD 的可行性与安全性已在临床上得到初步证实，美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）胰腺癌治疗指南 2017 版也提出胰头癌手术方式可选用 LPD[6]，但由于 LPD 的操作过程复杂、技术难度高、学习曲线长等特点[7]，且胰头癌具有易早期侵犯或压迫门静脉（portal vein，PV）、肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）等重要血管的肿瘤学特殊性[8]，LPD 在胰头癌的治疗上是否优于传统开腹术式，尚需大样本多中心的前瞻性临床随机对照研究进行验证。笔者将结合文献及笔者团队的经验，探讨胰头癌治疗中腹腔镜与开腹胰十二指肠切除术的合理选择与术后疗效。
1 腹腔镜与开腹胰十二指肠切除术的合理选择
理论上讲，LPD 在胰头癌治疗中的适应证应该与开腹胰十二指肠切除术一致，即遵循 NCCN 指南中胰头癌“可切除”的治疗标准[6]。但由于 LPD 的操作难度更大，在保证手术安全性和手术质量的前提下，选择合理的手术方式，需综合考虑病变的部位，术者及团队的经验和技术水平，医疗中心的手术设备及条件等。
1.1 根据病变部位合理选择手术方式
胰头癌病变部位的不同，导致其病理解剖改变也不同，尤其是肿瘤与周围血管之间的关系复杂，可能涉及到联合血管切除与重建，关系手术的安全性和并发症的发生率，须慎重选择合适的病例。笔者在多年来胰头癌治疗经验的基础上，根据胰头癌位置与血管关系的分型，总结了不同类型胰头癌的腹腔镜手术适应证。胰头癌分型：Ⅰ 型，肿瘤位于胰头部，SMV/PV、肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）等均未受肿瘤压迫和侵犯；Ⅱ 型，肿瘤位于胰头颈部，仅 SMV/PV 受肿瘤压迫或侵犯，SMA 等未受肿瘤压迫或侵犯；Ⅲ 型，肿瘤位于胰头钩突部，SMA 受肿瘤压迫或包裹，但 SMV/PV 等未受肿瘤压迫或侵犯；Ⅳ 型：肿瘤位于胰头颈部，SMV/PV 受部肿瘤压迫或侵犯，以及 SMA 受压迫或包裹；Ⅴ 型：肿瘤位于胰腺头部和颈体交界处，SMV/PV、脾动脉（splenic artery，SA）和脾静脉（splenic vein，SV）受压迫或侵犯，以及 SMA 受压迫或包裹[8-10]。Ⅰ 型胰头癌由于肿瘤尚未侵犯血管，易完成腹腔镜下血管的骨骼化，并能减少术中出血的发生和提高 R0 切除率，腹腔镜手术指征明确。Ⅱ 型胰头癌根治性切除的最大手术风险是在剥离受肿瘤压迫的静脉过程中，易导致静脉的撕裂而发生难以控制的术中大出血，须熟练掌握腹腔镜下血管缝合技术后才可进行。Ⅲ 型胰头癌，肿瘤未侵犯静脉系统，腹腔镜下的显微放大作用提高了 SMA 动脉鞘的剥除率，可以将动脉外膜连同肿瘤一并剥除，理论上能提高肿瘤 R0 切除率。Ⅳ 型和 Ⅴ 型胰头癌的动静脉系统均都不同程度受到肿瘤的压迫或侵犯，血管切除与重建难度很大，术中及术后风险均很高。笔者认为，在熟练掌握腹腔镜下血管外科和显微外科技术的基础上，需深入研究手术路径的选择和技术流程的优化，慎重选择合适病例开展 LPD。
1.2 术者和团队的经验技术水平
越来越多的文献[4, 7, 11-13]报道指出，术者经验和技术水平与 LPD 围手术期并发症发生率和患者死亡率密切相关，而 LPD 受术者经验和技术水平的限制，需较长的学习曲线。国内外大的医疗中心研究[4, 7, 11-13]显示，学习曲线早期阶段或年手术例数较少的胰腺外科医师的 LPD 围手术期并发症发生率及病死率显著增加。笔者在临床实践中发现，LPD 完成 30 例后的手术并发症发生率与开腹手术相当。学习开展 LPD 时，术者需在丰富的开腹胰十二指肠切除术经验的基础上，必须首先掌握腹腔镜下定位、分离、缝合、止血等基本操作，再接受针对性的系统化培训以掌握腹腔镜下胰肠吻合、胆肠吻合、淋巴结清扫等关键技术，甚至联合血管切除与重建，完成学习曲线。对于处于学习曲线早期阶段的术者，建议选择病灶小、局限于胰头部、无血管受累、伴胆胰管扩张及无明显淋巴结转移的患者。随着 LPD 经验累积越来越丰富，以上这些因素与手术风险将变得不太相关，可逐步扩展适应证至同开腹手术。而对于已完成学习曲线的术者，LPD 适应证范围与开腹相似，既往腹部手术史、联合血管切除与重建等并不能成为绝对禁忌证[14]。
1.3 手术设备与条件
LPD 的发展主要分为 2 个阶段，即开始实施阶段（20 世纪 90 年代至 20 世纪末）和快速发展阶段（21 世纪至今）。但 LPD 仍是无法常规开展的术式，这与胰腺位于腹膜后及胰头具有特殊复杂解剖结构、腹腔镜设备费用高昂、腹腔镜设备（2D）无法提供清晰图像导致无法精准解剖等有关。近年来随着腹腔镜技术的发展，特别是 3D 高清腹腔镜的广泛运用，推动了 LPD 的快速发展。3D 腹腔镜技术与传统 2D 腹腔镜比较，前者能提供更多的视觉信息，便于术者更好地判断不同器官及组织间的相互距离和关系，具有更好的深度感觉，有助于术者更好地辨别解剖结构，识别保护血管及神经，使缝合、结扎等操作更为精准[15-16]。同时，3D 腹腔镜系统能将术野图像清晰放大 10 倍，能更好显示细微的结构，如细小的静脉及开腹不容易暴露的不同脏器间的微转移灶，这使得 3D 腹腔镜手术在血管骨骼化及淋巴结清扫方面有一定的优势。
1.4 禁忌证
LPD 除包括所有的开腹胰十二指肠切除术的禁忌证外，还包括：患者一般情况较差、不能耐受气腹；体质量指数太高、重度肥胖；既往腹部手术史或支架置入后导致腹腔内广泛粘连，无法建立气腹，无法显露或分离病灶；肿瘤太大或侵犯血管范围较大或程度较重，无法进行安全的腹腔镜下操作[17]。除此之外，学习曲线中后期才能处理的病例应视为早期的相对禁忌证。
2 疗效分析
胰十二指肠切除术在近 80 年来得到了不断改良和发展，而 LPD 在近 20 年来也得到了突破性发展。1994 年 Gagner 和 Pomp[18]为 1 例慢性胰腺炎患者实施了首例 LPD。由于刚开展起来的腹腔镜技术很不成熟和腹腔镜手术器械很不适用，LPD 的手术疗效并不令人满意，临床研究[19]显示，早期 LPD 较开腹手术具有手术时间长、术后并发症发生率高、住院时间长等问题。随着腹腔镜手术器械的改进、腔镜下吻合技术的成熟和胰腺外科医师手术技巧的提高，进入 21 世纪后，LPD 的手术效果有了很大提高。2007 年，Palanivelu 等[20]的 42 例 LPD 的回顾性分析研究结果显示，LPD 技术的安全性和可行性良好。此后，关于 LPD 研究的报道逐渐增多。尤其是近年来 3D 高清腹腔镜手术系统的广泛应用，明显加快了 LPD 的发展进程[21]。2014 年，美国梅奥诊所的 Croome 等[22]研究报道，LPD 在胰头癌的治疗中具有住院时间更短、术后恢复更快、无进展生存期更长等优点，初步验证了 LPD 在胰头癌治疗中的效果。
2.1 安全性和可行性
国内外多项大样本研究[3-5, 7, 11, 23-27]结果表明，只要病例选择合适，LPD 不仅安全可行，而且二次手术率，术后总体并发症发生率，胰瘘、胆汁漏、吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染和切口感染发生率，以及围手术期死亡率等与传统开放手术的差异均无统计学意义；而 LPD 在术中出血量、胃排空障碍发生率和住院时间方面优于传统开放手术，但是 LPD 需要更长的手术时间[3-5, 7, 11, 23-27]。笔者认为，LPD 需要更长的手术时间可能与早期手术经验和手术技巧尚不成熟有关。随着手术例数的增加、解剖层次的熟悉及腹腔镜下吻合技术的提高，LPD 的手术时间会显著缩短[9, 21, 23]。同时，有大型医疗中心的研究[28]显示，已完成学习曲线的外科医师在开展胰头癌侵犯 PV/SMV 的 LPD 时，其并发症发生率、病死率等方面与传统开放手术相当。在胰头癌的治疗中，LPD 术后外科相关并发症减少在患者及时开始术后辅助治疗方面可能表现出了优势[22]。
2.2 肿瘤根治效果
同传统开腹手术，LPD 同样应遵循根治性切除原则，即整块切除原发病灶及受浸润的周围组织器官，保证足够的切缘阴性率及淋巴结清扫范围，以保证远期疗效。腹腔镜具有放大局部视野的效果，有利于术野的暴露，术中可将胰头钩突及 PV/SMV 显露得更清楚，更易于钩突部的完整切除和血管裸化，同时清扫淋巴结更加彻底。国内外多家大型胰腺外科中心的研究[5, 7, 11, 24-25, 29-30]数据表明，LPD 具有与传统开腹手术相似的 R0 切除率和更多的淋巴结清扫数目。而在胰头癌患者的术后生存时间方面，目前的研究仍尚少，仅数篇文献[22, 29-33]报道了 LPD 的 5 年生存率与传统开腹手术术后相当。而 LPD 可能具有更长的疾病无进展生存期或中位生存期[22, 29]。这些研究数据表明，LPD 能达到与传统开腹手术相同的肿瘤根治性切除效果，术中清扫淋巴结与开腹手术一样有效，甚至更优，然而远期效果是否与开腹手术一致或更优，尚待大样本、多中心、前瞻性临床随机对照研究进行验证。
3 问题与展望
LPD 以其创伤小、疼痛少、恢复快、出血量小等优势逐渐被广大患者和外科医师所青睐，并随着微创外科观念的不断扩展和深入，正在形成 21 世纪胰腺外科治疗的新模式。微创本身并不是目的，而是技术和方法的创新，用以更好地完成治疗任务，目的是在治疗时尽可能地减少损伤。但是由于解剖的复杂性、严重的并发症、手术技术不成熟、手术时间过长等因素导致这种手术方式曾受到广泛的质疑，随后在其安全性和有效性得到充分证实后，才呈现出发展趋势。虽然 LPD 目前并不能完全取代开腹胰十二指肠切除术，但是随着手术器械的改进和手术技术的成熟，LPD 将在胰头癌的治疗中更趋完美。依笔者经验，LPD 在胰头癌的治疗中起步晚、发展慢的因素可能是由于以下几个方面[9]。① 手术路径选择有问题或技术流程需要优化：对 SMV 有明显炎症粘连或肿瘤压迫、侵犯的患者，建议采用优先游离、解剖 SMA 和腹腔干，以及优先离断胰十二指肠下动脉和胰头部供血动脉的方法。② 对解剖的熟悉程度不足：开展 LPD 前必须熟悉胰腺周围动静脉主干及其分支．包括术前详细了解变异血管。了解血管解剖的意义在于术中预防性处理血管，而不是出血后再处理。③ 未重视腹腔镜下操作：腹腔镜下的每一步均应妥善处理，否则会导致手术过程中反复止血和视野模糊不清。④ 腹腔镜下缝针打结的基本功不扎实：腹腔镜手术对术者缝针打结的基本功要求极高，良好的缝针打结技术可及时控制腹腔镜下的意外出血，缩短消化道重建时间和血管吻合时间。⑤ 病例选择不当：通常不主张选择反复发作胰腺炎或血管受肿瘤侵犯闭塞 2 cm 以上的胰头癌患者，以及多次上腹部手术患者。⑥ 无固定配合的手术团队：固定的腹腔镜手术团队包括术者、手术助手、器械护士及扶镜手，每个人的位置应固定不变，术者和助手的习惯、使用的手术器械、路径等相对不变，这可使器械护士默契配合。
综上所述，LPD 是一项复杂的外科手术技术，在胰头癌的治疗中具有严格的手术适应证，应根据患者的病情、术者的经验与技术水平、手术设备与条件等个体化选择开展。现阶段的研究表明，LPD 与传统开腹术式尚不能相互替代，以腹腔镜外科为核心技术的微创外科在胰头癌治疗中的有效性尚需大样本、多中心、前瞻性临床随机对照研究进行验证。但随着人们的不断探索和技术的不断进步，以及 LPD 路径的正确选择、手术流程的规范和技术优化，在遵循肿瘤生物学原则的基础上，开展 LPD 在胰头癌的治疗中的研究具有重要的科学意义和临床应用价值。