引用本文： 田伯乐, 王力. 胰腺癌可切除性的评估标准及其演变. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(6): 657-660. doi: 10.7507/1007-9424.201805051 复制
胰腺癌已成为常见的消化器官恶性肿瘤，由于缺乏特异性的临床表现和敏感的早期诊断方法，确诊时往往已处于局部进展期，甚至已发生远处转移，治疗效果差，被誉为“癌症之王”。在美国，5 年前胰腺癌引起的死亡人数就排在恶性肿瘤死亡人数的第 4 位[1]；中国国家癌症中心发布的最新统计数据[2]表明，中国男性胰腺癌的发病率在恶性肿瘤中已位居第 8 位。国际权威医学杂志发表的数据[3]也显示，在中国 18 种常见癌症中胰腺癌的发病率排在第 9 位，患胰腺癌的人数占癌症患者总数的 3.2%，而且 5 年生存率垫底，仅为 9.9%，且最近 15 年来生存率无任何改善。因此，准确定义胰腺癌的发展阶段，评估可切除性，从而制定适宜的治疗方案是胰腺癌诊治领域迫切需解决的问题。笔者现就胰腺癌可切除性的评估标准及其演变作一总结。
1 胰腺癌可切除性评估标准的提出
胰腺癌可切除性评估的最佳途径就是 MDT[4]。目前依据影像学资料的评估结果，可以将胰腺癌大体区分为 3 类：可切除胰腺癌（resectable pancreatic ductal adenocarcinoma，R-PDAC）、交界可切除胰腺癌（borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma，BR-PDAC）及不可切除胰腺癌（unresectable pancreatic ductal adenocarcinoma，UR-PDAC）。对于 BR-PDAC，为了提高 R0 切除率，术前实施新辅助治疗（neoadjuvant therapy，NT）的理念已被普遍接受[5-6]，但对于 BR-PDAC 概念的理解却有差异。20 世纪 80 年代以前，由于医疗条件的限制，胰腺癌如果侵犯门静脉（PV）或者肠系膜上静脉（SMV）就被认为是不可切除。1963 年 Asada 等[7]报道了 2 例成功实施胰十二指肠切除术联合 PV 切除的病例，引起业界关注，随后虽然继续有零星的报道，但并不为主流所接受。进入 20 世纪 90 年代以后，有较多作者开始尝试联合血管切除[8-9]，并积累了初步的经验。即使有 PV/SMV 受侵，胰腺癌伴有静脉血管受侵实施联合血管切除术后也能达到没有血管受侵时相同的效果，这一理念开始被大家接受[10-11]。随后类似报道迅速增加，甚至联合肠系膜上动脉（SMA）切除的报道也屡见不鲜[12]，随之而来的是胰腺癌手术切除率的大幅提高，手术技巧日趋成熟，但胰腺癌的总体生存率并未明显改善，推测其原因可能是对胰腺癌的可切除性评估欠准确，其中的一部分患者可能属于 BR-PDAC，对于这部分患者直接手术很难达到真正的 R0 根治[13]，从而导致肿瘤复发率高和复发时间提前，疗效并未显著提高。
安德森癌症中心的 Varadhachary 等于 2005 年提出了 BR-PDAC 的概念[14]，于 2006 年系统提出了 BR-PDAC 的判断标准[15]，即在没有远处转移的前提下肿瘤造成 PV/SMV 闭塞，或者肿瘤紧邻 SMA，或者肿瘤紧邻或小段包绕肝动脉，或者肿瘤紧邻腹腔干（CA）即属于 BR-PDAC。随后出现了多个 BR-PDAC 的判断标准[16]，但各标准略有差异，见表 1。
表1
不同单位对 BR-PDAC 的判断标准
2 国内外权威指南关于胰腺癌可切除性评估的最新标准
随后，全美综合癌症网络（NCCN）等国际权威指南开始引入 BR-PDAC 理念，经过多次改版，NCCN 于 2017 年发布了最新版的胰腺癌可切除性评估标准[17]，并按肿瘤部位的不同对 BR-PDAC 的定义进行了细化，见表 2。
表2
NCCN 指南 2017 年第 2 版对胰腺癌可切除状态的评估标准
中国抗癌协会胰腺癌专委会在参考 NCCN 等国际权威指南的基础上，结合中国国情，于 2018 年 4 月在上海颁布了胰腺癌综合诊治指南[18]，该指南对胰腺癌的可切除性进行了全面的评估。该指南的发布对指导我国胰腺癌的临床诊治具有重要意义，见表 3。
表3
中国抗癌协会胰腺癌专委会对胰腺癌可切除性的评估标准
3 基于 ABC 三因素的胰腺癌可切除性的评估标准
虽然有了比较规范统一的 BR-PDAC 评判标准，并指导治疗决策，但是这些判断标准仅仅是基于肿瘤与重要血管的解剖关系，而没有考虑到肿瘤的生物学特征，以及患者的全身因素。早在 2008 年，Katz 等[19]就提出判断 BR-PDAC 时应考虑肿瘤的生物学行为和患者的全身状态。2016 年在国际胰腺病协会（international association of pan- creatology，IAP）年会上，专家们就胰腺癌的可切除性进行了充分讨论，并对 BR-PDAC 全新的定义达成了共识[20]，这个定义包含了 A、B 及 C 3 个方面的内容，即肿瘤的解剖学因素（anatomical，A）、肿瘤的生物学特征（biological，B）和患者的全身状态（conditional，C）。目前采用 CA19-9 水平和是否有局部淋巴结转移代表肿瘤的生物学特征，而采用行为状态评分（performance status，PS）来反映患者的全身状态。按照这个共识，肿瘤没有远处转移时，虽然解剖学上属 R-PDAC，但如果 CA19-9>500 U/mL，或者活检或 PET-CT 检查证实有局部淋巴结转移，也应属于 BR-PDAC（B 因素）；同样，肿瘤没有远处转移、解剖学上属于 R-PDAC，如果 PS 评分≥2 分，也划归为 BR-PDAC（C 因素）。由于梗阻性黄疸患者的黄疸会影响血清 CA19-9 水平，故 CA19-9 的测定应以减黄以后测定的数值为准。对于 Lewis 抗原阴性的患者，其血清 CA19-9 水平往往低于 1 U/mL，此种情况下不能使用该指标判断。Hayasaki 等[21]对 285 例接受 NT 后手术切除的胰腺癌患者采用上述共识进行了重新评估，发现在可切除组中 CA19-9>500 U/mL 的患者的疾病相关生存率（disease-specific survival，DSS）明显低于 CA19-9≤500 U/mL 者；PS 评分≥2 分的患者的预后也明显差于 PS 评分为 0 分或者 1 分的患者。这项研究证明了，在胰腺癌可切除性评估中除了肿瘤与重要血管的关系外，肿瘤的生物学特征及患者的全身状态也是不可忽视的因素。
随着胰腺癌 MDT 诊治模式的广泛普及，对胰腺癌可切除性的评估提出了更高的要求，特别是对于 BR-PDAC。准确区分哪一类胰腺癌患者能够通过直接手术获益或者 NT 后手术获益是胰腺外科医师亟待解决的问题。国内的研究[22]也证明，部分胰腺癌即使病灶较小、与血管关系清晰，手术也能够达到 R0 根治，但术前呈现“大三阳”时［即 CEA（+）/CA125（+）/CA19-9：≥1 000 U/mL］，预后常常会令人失望。因此，在评估胰腺癌的可切除性时除了考虑肿瘤与血管关系的解剖学因素外，还必须结合肿瘤的生物学特征和患者的体能状态。随着肿瘤分子生物学的飞速发展和基因检测技术的不断突破，相信将来一定能够甄别出适合某一种治疗的胰腺癌患者，从而有效避免“无效手术”、“无效化疗”等情况的出现，在减轻患者痛苦和提高疗效的同时，也能够节约有限的卫生资源。
胰腺癌已成为常见的消化器官恶性肿瘤，由于缺乏特异性的临床表现和敏感的早期诊断方法，确诊时往往已处于局部进展期，甚至已发生远处转移，治疗效果差，被誉为“癌症之王”。在美国，5 年前胰腺癌引起的死亡人数就排在恶性肿瘤死亡人数的第 4 位[1]；中国国家癌症中心发布的最新统计数据[2]表明，中国男性胰腺癌的发病率在恶性肿瘤中已位居第 8 位。国际权威医学杂志发表的数据[3]也显示，在中国 18 种常见癌症中胰腺癌的发病率排在第 9 位，患胰腺癌的人数占癌症患者总数的 3.2%，而且 5 年生存率垫底，仅为 9.9%，且最近 15 年来生存率无任何改善。因此，准确定义胰腺癌的发展阶段，评估可切除性，从而制定适宜的治疗方案是胰腺癌诊治领域迫切需解决的问题。笔者现就胰腺癌可切除性的评估标准及其演变作一总结。
1 胰腺癌可切除性评估标准的提出
胰腺癌可切除性评估的最佳途径就是 MDT[4]。目前依据影像学资料的评估结果，可以将胰腺癌大体区分为 3 类：可切除胰腺癌（resectable pancreatic ductal adenocarcinoma，R-PDAC）、交界可切除胰腺癌（borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma，BR-PDAC）及不可切除胰腺癌（unresectable pancreatic ductal adenocarcinoma，UR-PDAC）。对于 BR-PDAC，为了提高 R0 切除率，术前实施新辅助治疗（neoadjuvant therapy，NT）的理念已被普遍接受[5-6]，但对于 BR-PDAC 概念的理解却有差异。20 世纪 80 年代以前，由于医疗条件的限制，胰腺癌如果侵犯门静脉（PV）或者肠系膜上静脉（SMV）就被认为是不可切除。1963 年 Asada 等[7]报道了 2 例成功实施胰十二指肠切除术联合 PV 切除的病例，引起业界关注，随后虽然继续有零星的报道，但并不为主流所接受。进入 20 世纪 90 年代以后，有较多作者开始尝试联合血管切除[8-9]，并积累了初步的经验。即使有 PV/SMV 受侵，胰腺癌伴有静脉血管受侵实施联合血管切除术后也能达到没有血管受侵时相同的效果，这一理念开始被大家接受[10-11]。随后类似报道迅速增加，甚至联合肠系膜上动脉（SMA）切除的报道也屡见不鲜[12]，随之而来的是胰腺癌手术切除率的大幅提高，手术技巧日趋成熟，但胰腺癌的总体生存率并未明显改善，推测其原因可能是对胰腺癌的可切除性评估欠准确，其中的一部分患者可能属于 BR-PDAC，对于这部分患者直接手术很难达到真正的 R0 根治[13]，从而导致肿瘤复发率高和复发时间提前，疗效并未显著提高。
安德森癌症中心的 Varadhachary 等于 2005 年提出了 BR-PDAC 的概念[14]，于 2006 年系统提出了 BR-PDAC 的判断标准[15]，即在没有远处转移的前提下肿瘤造成 PV/SMV 闭塞，或者肿瘤紧邻 SMA，或者肿瘤紧邻或小段包绕肝动脉，或者肿瘤紧邻腹腔干（CA）即属于 BR-PDAC。随后出现了多个 BR-PDAC 的判断标准[16]，但各标准略有差异，见表 1。
表1
不同单位对 BR-PDAC 的判断标准
2 国内外权威指南关于胰腺癌可切除性评估的最新标准
随后，全美综合癌症网络（NCCN）等国际权威指南开始引入 BR-PDAC 理念，经过多次改版，NCCN 于 2017 年发布了最新版的胰腺癌可切除性评估标准[17]，并按肿瘤部位的不同对 BR-PDAC 的定义进行了细化，见表 2。
表2
NCCN 指南 2017 年第 2 版对胰腺癌可切除状态的评估标准
中国抗癌协会胰腺癌专委会在参考 NCCN 等国际权威指南的基础上，结合中国国情，于 2018 年 4 月在上海颁布了胰腺癌综合诊治指南[18]，该指南对胰腺癌的可切除性进行了全面的评估。该指南的发布对指导我国胰腺癌的临床诊治具有重要意义，见表 3。
表3
中国抗癌协会胰腺癌专委会对胰腺癌可切除性的评估标准
3 基于 ABC 三因素的胰腺癌可切除性的评估标准
虽然有了比较规范统一的 BR-PDAC 评判标准，并指导治疗决策，但是这些判断标准仅仅是基于肿瘤与重要血管的解剖关系，而没有考虑到肿瘤的生物学特征，以及患者的全身因素。早在 2008 年，Katz 等[19]就提出判断 BR-PDAC 时应考虑肿瘤的生物学行为和患者的全身状态。2016 年在国际胰腺病协会（international association of pan- creatology，IAP）年会上，专家们就胰腺癌的可切除性进行了充分讨论，并对 BR-PDAC 全新的定义达成了共识[20]，这个定义包含了 A、B 及 C 3 个方面的内容，即肿瘤的解剖学因素（anatomical，A）、肿瘤的生物学特征（biological，B）和患者的全身状态（conditional，C）。目前采用 CA19-9 水平和是否有局部淋巴结转移代表肿瘤的生物学特征，而采用行为状态评分（performance status，PS）来反映患者的全身状态。按照这个共识，肿瘤没有远处转移时，虽然解剖学上属 R-PDAC，但如果 CA19-9>500 U/mL，或者活检或 PET-CT 检查证实有局部淋巴结转移，也应属于 BR-PDAC（B 因素）；同样，肿瘤没有远处转移、解剖学上属于 R-PDAC，如果 PS 评分≥2 分，也划归为 BR-PDAC（C 因素）。由于梗阻性黄疸患者的黄疸会影响血清 CA19-9 水平，故 CA19-9 的测定应以减黄以后测定的数值为准。对于 Lewis 抗原阴性的患者，其血清 CA19-9 水平往往低于 1 U/mL，此种情况下不能使用该指标判断。Hayasaki 等[21]对 285 例接受 NT 后手术切除的胰腺癌患者采用上述共识进行了重新评估，发现在可切除组中 CA19-9>500 U/mL 的患者的疾病相关生存率（disease-specific survival，DSS）明显低于 CA19-9≤500 U/mL 者；PS 评分≥2 分的患者的预后也明显差于 PS 评分为 0 分或者 1 分的患者。这项研究证明了，在胰腺癌可切除性评估中除了肿瘤与重要血管的关系外，肿瘤的生物学特征及患者的全身状态也是不可忽视的因素。
随着胰腺癌 MDT 诊治模式的广泛普及，对胰腺癌可切除性的评估提出了更高的要求，特别是对于 BR-PDAC。准确区分哪一类胰腺癌患者能够通过直接手术获益或者 NT 后手术获益是胰腺外科医师亟待解决的问题。国内的研究[22]也证明，部分胰腺癌即使病灶较小、与血管关系清晰，手术也能够达到 R0 根治，但术前呈现“大三阳”时［即 CEA（+）/CA125（+）/CA19-9：≥1 000 U/mL］，预后常常会令人失望。因此，在评估胰腺癌的可切除性时除了考虑肿瘤与血管关系的解剖学因素外，还必须结合肿瘤的生物学特征和患者的体能状态。随着肿瘤分子生物学的飞速发展和基因检测技术的不断突破，相信将来一定能够甄别出适合某一种治疗的胰腺癌患者，从而有效避免“无效手术”、“无效化疗”等情况的出现，在减轻患者痛苦和提高疗效的同时，也能够节约有限的卫生资源。
