引用本文： 李富宇, 程南生. 肝门部胆管癌的治疗现状与展望. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(7): 769-774. doi: 10.7507/1007-9424.201807002 复制
肝门部胆管癌是指位于胆囊管开口及以上的肝外胆管癌，常侵犯肝管汇合部甚至一侧或双侧肝管的黏膜上皮癌，又称 Klatskin 肿瘤[1-2]。肝门部胆管癌是最常见的肝外胆管癌（占 40%～60%）[3]。随着近年来诊断水平的提高及对该病认识的增加，肝门部胆管癌的发生率有上升趋势。
由于肝门区解剖结构复杂，肿瘤与门静脉、肝动脉及尾状叶关系密切，肿瘤沿胆管黏膜下浸润及沿胆管周围放射状扩散，肿瘤早期即出现血行转移、淋巴结转移、神经丛侵犯等特点[4-6]，加之肝门部胆管癌起病隐匿，缺乏特异的早期症状，一经发现往往多为中晚期。因此，肝门部胆管癌手术切除率低、手术风险大及远期疗效差[7-8]。
近年来，随着影像学技术及外科手术技术的提高，肝门部胆管癌的诊断率、手术切除率及远期疗效也均有了较大的提高。但是由于肝门区解剖空间狭小、梗阻性黄疸、手术复杂等因素，肝门部胆管癌依然是目前肝胆外科最具挑战性手术之一，且对该病的治疗仍有许多争议需进一步探讨及验证。因此，笔者现就目前肝门部胆管癌的治疗现状作一总结，以期能够为临床诊治提供有价值的参考和依据。
1 根治性切除
由于肝门部胆管癌具有早期即会出现尾状叶侵犯、淋巴结转移、血行转移、跳跃式转移、神经浸润、沿胆管黏膜下浸润、向胆管周围放射状扩散、侵犯肝动脉及门静脉等特点，因此，目前对肝门部胆管癌的根治性切除率仅为 20%～60%[6, 9-11]。然而根治性 R0 切除仍然是治愈肝门部胆管癌或改善患者预后的唯一途径。文献[12-14]报道，目前肝门部胆管癌患者的 5 年总生存率为 10% 左右，而根治性切除患者的 5 年总生存率可提高到 30%～60%。根治性手术常涉及胆管切除、肝十二指肠韧带骨骼化、肝切除、尾状叶切除、淋巴结清扫、血管切除重建、胆肠吻合技术等肝胆外科中几乎所有的手术技巧，因而手术难度非常大，目前仍是肝胆外科领域的难点[15-18]。下面将围绕根治性切除手术中几个外科临床医师比较关注的话题进行讨论。
1.1 联合肝切除
由于肝门部胆管癌有沿胆管周围组织放射状扩散以及容易经血管、神经等途径侵犯肝实质的特点，采用局部肝切除难以达到治愈的效果，因而通常需要联合半肝切除甚至扩大半肝切除来治疗[19-21]。虽然有研究[22-24]表明联合肝切除不是直接影响预后的独立危险因素，但是其可以明显提高 R0 手术切除率，进而可间接影响患者的预后。围肝门切除的出现，使部分需行左三叶或右三叶切除但切除后残肝体积又不足的 Bismuth-Corlette Ⅳ型肝门部胆管癌患者有了根治切除的机会；并且随着肝胆外科技术的日臻成熟，使得半肝切除甚至扩大半肝切除术后并发症发生率大大降低。因此，除了部分早期 Bismuth-Corlette Ⅰ型、高分化、无淋巴结转移及无神经侵犯的肝门部胆管癌患者外，其余类型的患者都应常规联合肝切除。
1.2 淋巴结清扫
因胆管壁较薄，淋巴结转移在肝门部胆管癌中较为常见，其在可切除肝门部胆管癌患者中的发生率高达 31%～58%，是影响预后的最重要因素之一[25]。在肝门部胆管癌中，胆总管旁淋巴结最常受累（27.1%～42.7%），其次为门静脉周围淋巴结（30.9%～35.7%）、肝总动脉旁淋巴结（27.3%～31.3%）、腹主动脉旁淋巴结（17.3%）、胰十二指肠后方淋巴结（14.5%～50%）和腹腔干周围淋巴结（6.4%～14.3%）[26-27]。AJCC 第 8 版肝门部胆管癌 TNM 分期[28]建议清扫淋巴结数目最少 5 枚，并对淋巴结转移分期进行了更改，即 N1 为 1～3 枚淋巴结转移，N2 为≥4 枚淋巴结转移。美国国家综合癌症网络（NCCN）肝胆肿瘤指南[29]建议，肝门部胆管癌根治术淋巴结标准清扫范围包括肝十二指肠韧带周围及胰头周围的淋巴结即 No.12 和 No.13 淋巴结，建议将超过肝十二指肠韧带及胰头周围淋巴结转移视为根治性手术的禁忌。日本肝胆胰外科协会（JSHBPS）[30]推荐清扫肝门部胆管癌第1站及第2站淋巴结即 No.8、No.12 及 No.13 淋巴结显得更为合理，但 JSHBPS 亦认为 No.16 淋巴结转移为手术禁忌。然而也有部分研究[26, 31]表明，包括 No.16 的扩大淋巴结清扫能为患者带来一定生存获益且其 5 年生存率可达 12.3%。若直接将 No.16 淋巴结转移视为手术禁忌证，那么这些患者将被直接判定为不可切除，其中位生存期仅为 3～7 个月[32]。因此，对于肝门部胆管癌而言，应常规行肝十二指肠韧带周围、肝总动脉旁及胰头后方的淋巴结清扫[33]。目前关于是否行腹腔动脉旁淋巴结清扫还存在争议[7]，需要大宗病例研究来证实。
1.3 尾状叶切除
尾状叶位置较深，位于门静脉与下腔静脉之间极其狭窄的空间内，包绕着肝后下腔静脉，有若干支长度不足 1 cm 的肝短静脉与下腔静脉相通[34]。尾状叶胆管可汇入左右肝管以及左右肝管汇合处，据文献[6, 35]报道，肝门部胆管癌可直接侵犯肝尾状叶，也可经胆管上皮浸润至尾状叶胆管，还可沿胆管周围的神经和（或）淋巴组织侵犯至尾状叶。Bismuth-Corlette Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌侵犯尾状叶的概率高达 48%～96%[35]。Kow 等[36]报道了尾状叶切除的肝门部胆管癌患者中位生存时间为 64.0 个月，而没有行尾状叶切除者的中位生存时间为 34.6 个月（P=0.011）；Cheng 等[37]报道尾状叶切除不但不会增加肝门部胆管癌患者的术后并发症发生率（P=0.39）及死亡率（P=0.67），而且能够提高 R0 切除率及术后远期疗效。Dinant 等[22]及 Hu 等[32]的研究也表明，尾状叶切除可明显提高肝门部胆管癌的 R0 切除率，从而直接或间接影响患者的预后。因此，除对部分 Bismuth-Corlette Ⅰ型、乳头型、高分化癌以及无淋巴结转移和（或）无神经丛侵犯的 Tis/T1 期肝门部胆管癌可不切除尾状叶外，其余类型的患者均建议切除尾状叶，以期提高其 R0 切除率及远期疗效[6]。
1.4 门静脉切除
随着血管重建技术的提高和日臻成熟，门静脉切除重建不再是肝门部胆管癌手术切除的禁忌证。大宗病例荟萃分析[38]显示，门静脉切除与未切除肝门部胆管癌患者的围手术期死亡率比较差异无统计学意义（7.5% 比 5.0%，P=0.11），门静脉切除不会增加患者术后并发症发生率（P=0.17），并且二者间术后胆汁漏和肝功能衰竭发生率比较差异亦无统计学意义；但是门静脉切除患者的预后差于门静脉未切除患者 ［HR=1.90，95% CI为（1.59，2.28），P<0.001］，不过要好于姑息性手术患者 ［HR=0.33，95%CI为（0.26，0.41），P<0.001］。有研究者[38-40]在对门静脉切除的肝门部胆管癌患者研究中发现，术后病理学检查证实门静脉侵犯发生率可达 69%～88%；并且门静脉侵犯的肝门部胆管癌往往属较晚期，淋巴结转移率（44.6%）及神经侵犯率（86.3%）较无门静脉侵犯者高，根治性切除率也较无门静脉侵犯者低（65.1% 比 72%）[38-39, 41]。
目前对于肝门部胆管癌门静脉切除重建较一致的指征为术中静脉壁与瘤灶粘连且无法游离[42]。如果肿瘤侵犯门静脉的范围较小或侵犯门静脉壁的范围不足周径的 1/3 时，为了避免切除重建后导致门静脉过度狭窄或门静脉高压的出现，可行局部切除加修补术；若门静脉受累而行门静脉切除长度小于 3~4 cm 时，可行端端吻合重建术；若门静脉切除长度大于 4 cm 时，需用人造血管或自体血管（如大隐静脉）来替代[43]。对于怀疑有门静脉侵犯的肝门部胆管癌患者，在不增加术后并发症发生的前提下，应积极进行门静脉切除重建，以提高 R0 切除率。
1.5 肝动脉切除
肝动脉与胆管平均间距约 1.6 mm，常可见肝固有动脉或其左右分支被肿瘤部分或完全包绕。肝动脉受累是肿瘤肝内浸润扩散的征兆，也被视作患者疾病进展的一种情况，加大了手术难度。右肝动脉通常走行于瘤体与门静脉之间，故门静脉右支受侵往往合并右肝动脉受侵；而左肝动脉及肝固有动脉位于肝十二指肠韧带左侧，远离胆管，通常不容易受到肿瘤侵犯[44]。
Schimizzi 等[45]报道，切除肝动脉的肝门部胆管癌患者的围手术期死亡率为 7%，而未切除者为 0；Abbas 等[46]的 meta 分析结果表明，肝动脉切除会明显增加肝门部胆管癌患者围手术期死亡率（P=0.000 3）；Yu 等[47]的研究同样表明，行肝动脉切除的肝门部胆管癌患者围手术期死亡率（P=0.01）和并发症发生率（P<0.001）明显高于未切除组；并且肝动脉切除术后吻合口漏发生率将明显增高[46]。在远期生存方面，Yu 等[47]报道肝门部胆管癌患者肝动脉切除后 1、3 和 5 年生存率分别为 40%、19.1% 和 6.4%，而未切除患者分别为 62.6%、27.6% 和 21.8%，提示肝动脉切除组的预后较未切除组明显差。尽管这些文献报道似乎显示肝动脉切除重建并未为患者带来更多的益处，但同在Yu 等[47]的 meta 分析中也得出肝动脉切除的肝门部胆管癌患者的预后虽然较肝动脉未切除者差，但是仍高于姑息性手术者的结论。因此，有研究[6]提出，对于有肝动脉侵犯的肝门部胆管癌患者，经充分的术前准备和完善的围手术期管理、在尽可能降低并发症和围手术期死亡率的前提下，对于晚期有可能获得长期生存且具备肝动脉切除重建条件的患者，肝动脉切除重建仍不失为一种选择。
然而，目前对于肝门部胆管癌患者肝动脉切除后是否重建仍有争议。如 Nagino 等[40]报道了 50 例联合门静脉和肝动脉切除重建患者的并发症发生率为 54%，1、3 和 5 年生存率分别为 78.9%、36.3% 和 30.3%，并且提出联合门静脉和肝动脉重建可提高 R0 切除率；Peng 等[48]比较了 35 例未行肝动脉切除和 26 例切除后未重建患者的数据，二者在基线资料一致的情况下，术后生存和并发症情况未见明显差异；Hu 等[49]的研究表明，肝动脉切除后不重建并不会增加术后肝功能衰竭等并发症发生率（P=0.525），且肝动脉切除未重建患者的中位生存期为 24.7 个月，而动脉切除重建患者为 26.0 个月（P=0.107），二者未见明显差异，并且提出，由于有时肝动脉受累位置较高，动脉远端多在肝实质内且管径很细，动脉重建非常困难且再通率低。因此，尽管目前重建仍是主流方式，但是对于特殊少数重建困难患者，在行左半肝切除时尽量少游离右肝，可尝试切除右肝动脉而不重建，依赖动脉的侧支循环如膈血管、肋间血管及后腹膜血管向右肝供血，从而保障残肝的动脉血流供应；但行右肝切除时必须重建受累的左肝动脉。
2 肝移植
早期肝门部胆管癌行肝移植术后复发率较高，5 年生存率不到 20%[50]。因此，肝移植并不是肝门部胆管癌首选的治疗方式。不过有文献[51-53]报道，随着目前新辅助疗法在肝移植中的运用，使肝门部胆管癌患者的 5 年生存率提高到 50% 以上。
然而目前对行肝移植患者的选择较为严格，中华医学会在《肝门部胆管癌诊断和治疗指南》[6, 43]中明确指出，需满足以下2条标准的肝门部胆管癌患者才能行肝移植手术：① 肿瘤局限于肝内而采用常规手术方法不能将之切除，或患者合并硬化性胆管炎或肝功能失代偿；② 未探及淋巴结转移、神经浸润或肝外远处转移。而 Mayo 标准似乎更严格，肝移植只适用于肿瘤直径小于 3 cm、无肝内外转移且在常规情况下无法完成根治性切除者[34, 54-56]。因此，对于肝门部胆管癌选择行肝移植，应仔细评估，严格掌握适应证。
3 姑息性手术
肝门部胆管癌的姑息性手术治疗包括 R1/R2 切除、姑息性的引流术等。有研究[9, 32]表明，相对于姑息引流或未手术患者，姑息性 R1/R2 手术切除术在一定程度仍可延长肝门部胆管癌患者的生存时间；而对于丧失根治性手术的患者，可选择姑息性的引流术来间接延长患者的预后，姑息性的引流术可以暂时解除胆管梗阻，可在一定程度上改善由梗阻性黄疸引起的肝脏功能紊乱，提高带瘤生存患者的生存质量。姑息性的引流术包括外引流（PTCD 或手术 T 管引流）和内引流（胆肠吻合或支架置入）。有研究[43]表明，手术引流效果较非手术引流（PTCD）或内镜下支架置入并无明显优势，而外引流会因患者长期带管而出现生活质量下降，并且患者可能因大量胆汁丢失而出现电解质紊乱。因此，对于丧失手术机会的肝门部胆管癌患者，应当首选支架置入内引流。
4 放疗或化疗
对于不能切除的肝门部胆管癌患者可选择放疗、化疗等姑息疗法。目前放疗方式主要包括单纯外照射、外照射联合腔内照射及新放疗技术（如伽马刀、X 刀等）[6]。放疗主要运用于姑息性手术后、胆道引流后及肿瘤切除后再复发的肝门部胆管癌患者。但有研究[57]表明，肝门部胆管癌对放疗不敏感，因此，其临床价值还需进一步研究。
目前常用于肝门部胆管癌的化疗药物有顺铂、紫杉醇、氟尿嘧啶等。有研究[58-59]表明，对于不可切除的肝门部胆管癌患者联合运用吉西他滨和顺铂化疗，患者的总体生存情况优于单用吉西他滨治疗患者。此外，也有研究[60]报道，替吉奥可以延长肝门部胆管癌患者的无瘤生存时间和改善患者的预后情况。英国的一项多中心、前瞻性研究[61]纳入了根治性切除的胆管癌和胆囊癌患者，将患者分为卡培他滨组（n=223）和观察组（n=224），卡培他滨组中位无瘤生存时间为 25.9 个月，而观察组中位无瘤生存时间为 17.6 个月（P=0.011），并且卡培他滨组 3～4 级毒性不良反应小于预期，2 组患者生活质量比较差异无统计学意义。然而也有相关研究[62-63]证实，化疗对于延长肝门部胆管癌患者的生存期作用并不大。因此，仍需要进一步的研究来探究放疗或化疗对肝门部胆管癌患者预后的影响。
5 光动力疗法
光动力疗法是一种新的关于肝门部胆管癌的辅助治疗方式，它通过静脉运用特定波长的光敏剂使机体细胞或生物分子发生形态或机能改变，从而杀灭肿瘤细胞，具有创伤小、毒性轻微、重复性好、选择性高等特点[64-65]。相关研究[35, 66-67]表明，光动力疗法联合胆道引流较单纯胆道引流治疗肝门部胆管癌患者的生存时间更长。Wiedmann 等[68]的研究也表明，光动力疗法治疗肝门部胆管癌患者的 1 年生存率可达 83%。然而目前光动力疗法治疗晚期肝门部胆管癌预后方面的报道均为一些小样本的单中心研究，需要进一步积累大宗病例来证实其有效性与可行性。
6 小结及展望
肝门部胆管癌是一种恶性程度较高、手术风险大、术后并发症较多及远期预后较差的胆管恶性肿瘤；早期诊断是提高其远期疗效的关键；目前根治性 R0 切除是延长肝门部胆管癌患者生存时间的最关键因素。然而在根治手术方式的选择、手术时机的把握等方面仍存在诸多亟待解决的问题。临床医生术前应综合运用各种影像学手段对患者进行病情评估，在患者一般情况允许的条件下争取行 R0 根治性切除；而对丧失根治性手术的患者应当根据患者的病情来选择合理的治疗方案，必要时可采用多模式联合治疗手段；并且相较乳腺癌、甲状腺癌等，肝门部胆管癌即使行根治手术之后预后仍较差，未来需要更进一步加强基础、临床、循证、前瞻性等方面的研究，开展多模式的精准治疗和免疫治疗，以期为肝门部胆管癌的治疗提供更有价值的参考。
肝门部胆管癌是指位于胆囊管开口及以上的肝外胆管癌，常侵犯肝管汇合部甚至一侧或双侧肝管的黏膜上皮癌，又称 Klatskin 肿瘤[1-2]。肝门部胆管癌是最常见的肝外胆管癌（占 40%～60%）[3]。随着近年来诊断水平的提高及对该病认识的增加，肝门部胆管癌的发生率有上升趋势。
由于肝门区解剖结构复杂，肿瘤与门静脉、肝动脉及尾状叶关系密切，肿瘤沿胆管黏膜下浸润及沿胆管周围放射状扩散，肿瘤早期即出现血行转移、淋巴结转移、神经丛侵犯等特点[4-6]，加之肝门部胆管癌起病隐匿，缺乏特异的早期症状，一经发现往往多为中晚期。因此，肝门部胆管癌手术切除率低、手术风险大及远期疗效差[7-8]。
近年来，随着影像学技术及外科手术技术的提高，肝门部胆管癌的诊断率、手术切除率及远期疗效也均有了较大的提高。但是由于肝门区解剖空间狭小、梗阻性黄疸、手术复杂等因素，肝门部胆管癌依然是目前肝胆外科最具挑战性手术之一，且对该病的治疗仍有许多争议需进一步探讨及验证。因此，笔者现就目前肝门部胆管癌的治疗现状作一总结，以期能够为临床诊治提供有价值的参考和依据。
1 根治性切除
由于肝门部胆管癌具有早期即会出现尾状叶侵犯、淋巴结转移、血行转移、跳跃式转移、神经浸润、沿胆管黏膜下浸润、向胆管周围放射状扩散、侵犯肝动脉及门静脉等特点，因此，目前对肝门部胆管癌的根治性切除率仅为 20%～60%[6, 9-11]。然而根治性 R0 切除仍然是治愈肝门部胆管癌或改善患者预后的唯一途径。文献[12-14]报道，目前肝门部胆管癌患者的 5 年总生存率为 10% 左右，而根治性切除患者的 5 年总生存率可提高到 30%～60%。根治性手术常涉及胆管切除、肝十二指肠韧带骨骼化、肝切除、尾状叶切除、淋巴结清扫、血管切除重建、胆肠吻合技术等肝胆外科中几乎所有的手术技巧，因而手术难度非常大，目前仍是肝胆外科领域的难点[15-18]。下面将围绕根治性切除手术中几个外科临床医师比较关注的话题进行讨论。
1.1 联合肝切除
由于肝门部胆管癌有沿胆管周围组织放射状扩散以及容易经血管、神经等途径侵犯肝实质的特点，采用局部肝切除难以达到治愈的效果，因而通常需要联合半肝切除甚至扩大半肝切除来治疗[19-21]。虽然有研究[22-24]表明联合肝切除不是直接影响预后的独立危险因素，但是其可以明显提高 R0 手术切除率，进而可间接影响患者的预后。围肝门切除的出现，使部分需行左三叶或右三叶切除但切除后残肝体积又不足的 Bismuth-Corlette Ⅳ型肝门部胆管癌患者有了根治切除的机会；并且随着肝胆外科技术的日臻成熟，使得半肝切除甚至扩大半肝切除术后并发症发生率大大降低。因此，除了部分早期 Bismuth-Corlette Ⅰ型、高分化、无淋巴结转移及无神经侵犯的肝门部胆管癌患者外，其余类型的患者都应常规联合肝切除。
1.2 淋巴结清扫
因胆管壁较薄，淋巴结转移在肝门部胆管癌中较为常见，其在可切除肝门部胆管癌患者中的发生率高达 31%～58%，是影响预后的最重要因素之一[25]。在肝门部胆管癌中，胆总管旁淋巴结最常受累（27.1%～42.7%），其次为门静脉周围淋巴结（30.9%～35.7%）、肝总动脉旁淋巴结（27.3%～31.3%）、腹主动脉旁淋巴结（17.3%）、胰十二指肠后方淋巴结（14.5%～50%）和腹腔干周围淋巴结（6.4%～14.3%）[26-27]。AJCC 第 8 版肝门部胆管癌 TNM 分期[28]建议清扫淋巴结数目最少 5 枚，并对淋巴结转移分期进行了更改，即 N1 为 1～3 枚淋巴结转移，N2 为≥4 枚淋巴结转移。美国国家综合癌症网络（NCCN）肝胆肿瘤指南[29]建议，肝门部胆管癌根治术淋巴结标准清扫范围包括肝十二指肠韧带周围及胰头周围的淋巴结即 No.12 和 No.13 淋巴结，建议将超过肝十二指肠韧带及胰头周围淋巴结转移视为根治性手术的禁忌。日本肝胆胰外科协会（JSHBPS）[30]推荐清扫肝门部胆管癌第1站及第2站淋巴结即 No.8、No.12 及 No.13 淋巴结显得更为合理，但 JSHBPS 亦认为 No.16 淋巴结转移为手术禁忌。然而也有部分研究[26, 31]表明，包括 No.16 的扩大淋巴结清扫能为患者带来一定生存获益且其 5 年生存率可达 12.3%。若直接将 No.16 淋巴结转移视为手术禁忌证，那么这些患者将被直接判定为不可切除，其中位生存期仅为 3～7 个月[32]。因此，对于肝门部胆管癌而言，应常规行肝十二指肠韧带周围、肝总动脉旁及胰头后方的淋巴结清扫[33]。目前关于是否行腹腔动脉旁淋巴结清扫还存在争议[7]，需要大宗病例研究来证实。
1.3 尾状叶切除
尾状叶位置较深，位于门静脉与下腔静脉之间极其狭窄的空间内，包绕着肝后下腔静脉，有若干支长度不足 1 cm 的肝短静脉与下腔静脉相通[34]。尾状叶胆管可汇入左右肝管以及左右肝管汇合处，据文献[6, 35]报道，肝门部胆管癌可直接侵犯肝尾状叶，也可经胆管上皮浸润至尾状叶胆管，还可沿胆管周围的神经和（或）淋巴组织侵犯至尾状叶。Bismuth-Corlette Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌侵犯尾状叶的概率高达 48%～96%[35]。Kow 等[36]报道了尾状叶切除的肝门部胆管癌患者中位生存时间为 64.0 个月，而没有行尾状叶切除者的中位生存时间为 34.6 个月（P=0.011）；Cheng 等[37]报道尾状叶切除不但不会增加肝门部胆管癌患者的术后并发症发生率（P=0.39）及死亡率（P=0.67），而且能够提高 R0 切除率及术后远期疗效。Dinant 等[22]及 Hu 等[32]的研究也表明，尾状叶切除可明显提高肝门部胆管癌的 R0 切除率，从而直接或间接影响患者的预后。因此，除对部分 Bismuth-Corlette Ⅰ型、乳头型、高分化癌以及无淋巴结转移和（或）无神经丛侵犯的 Tis/T1 期肝门部胆管癌可不切除尾状叶外，其余类型的患者均建议切除尾状叶，以期提高其 R0 切除率及远期疗效[6]。
1.4 门静脉切除
随着血管重建技术的提高和日臻成熟，门静脉切除重建不再是肝门部胆管癌手术切除的禁忌证。大宗病例荟萃分析[38]显示，门静脉切除与未切除肝门部胆管癌患者的围手术期死亡率比较差异无统计学意义（7.5% 比 5.0%，P=0.11），门静脉切除不会增加患者术后并发症发生率（P=0.17），并且二者间术后胆汁漏和肝功能衰竭发生率比较差异亦无统计学意义；但是门静脉切除患者的预后差于门静脉未切除患者 ［HR=1.90，95% CI为（1.59，2.28），P<0.001］，不过要好于姑息性手术患者 ［HR=0.33，95%CI为（0.26，0.41），P<0.001］。有研究者[38-40]在对门静脉切除的肝门部胆管癌患者研究中发现，术后病理学检查证实门静脉侵犯发生率可达 69%～88%；并且门静脉侵犯的肝门部胆管癌往往属较晚期，淋巴结转移率（44.6%）及神经侵犯率（86.3%）较无门静脉侵犯者高，根治性切除率也较无门静脉侵犯者低（65.1% 比 72%）[38-39, 41]。
目前对于肝门部胆管癌门静脉切除重建较一致的指征为术中静脉壁与瘤灶粘连且无法游离[42]。如果肿瘤侵犯门静脉的范围较小或侵犯门静脉壁的范围不足周径的 1/3 时，为了避免切除重建后导致门静脉过度狭窄或门静脉高压的出现，可行局部切除加修补术；若门静脉受累而行门静脉切除长度小于 3~4 cm 时，可行端端吻合重建术；若门静脉切除长度大于 4 cm 时，需用人造血管或自体血管（如大隐静脉）来替代[43]。对于怀疑有门静脉侵犯的肝门部胆管癌患者，在不增加术后并发症发生的前提下，应积极进行门静脉切除重建，以提高 R0 切除率。
1.5 肝动脉切除
肝动脉与胆管平均间距约 1.6 mm，常可见肝固有动脉或其左右分支被肿瘤部分或完全包绕。肝动脉受累是肿瘤肝内浸润扩散的征兆，也被视作患者疾病进展的一种情况，加大了手术难度。右肝动脉通常走行于瘤体与门静脉之间，故门静脉右支受侵往往合并右肝动脉受侵；而左肝动脉及肝固有动脉位于肝十二指肠韧带左侧，远离胆管，通常不容易受到肿瘤侵犯[44]。
Schimizzi 等[45]报道，切除肝动脉的肝门部胆管癌患者的围手术期死亡率为 7%，而未切除者为 0；Abbas 等[46]的 meta 分析结果表明，肝动脉切除会明显增加肝门部胆管癌患者围手术期死亡率（P=0.000 3）；Yu 等[47]的研究同样表明，行肝动脉切除的肝门部胆管癌患者围手术期死亡率（P=0.01）和并发症发生率（P<0.001）明显高于未切除组；并且肝动脉切除术后吻合口漏发生率将明显增高[46]。在远期生存方面，Yu 等[47]报道肝门部胆管癌患者肝动脉切除后 1、3 和 5 年生存率分别为 40%、19.1% 和 6.4%，而未切除患者分别为 62.6%、27.6% 和 21.8%，提示肝动脉切除组的预后较未切除组明显差。尽管这些文献报道似乎显示肝动脉切除重建并未为患者带来更多的益处，但同在Yu 等[47]的 meta 分析中也得出肝动脉切除的肝门部胆管癌患者的预后虽然较肝动脉未切除者差，但是仍高于姑息性手术者的结论。因此，有研究[6]提出，对于有肝动脉侵犯的肝门部胆管癌患者，经充分的术前准备和完善的围手术期管理、在尽可能降低并发症和围手术期死亡率的前提下，对于晚期有可能获得长期生存且具备肝动脉切除重建条件的患者，肝动脉切除重建仍不失为一种选择。
然而，目前对于肝门部胆管癌患者肝动脉切除后是否重建仍有争议。如 Nagino 等[40]报道了 50 例联合门静脉和肝动脉切除重建患者的并发症发生率为 54%，1、3 和 5 年生存率分别为 78.9%、36.3% 和 30.3%，并且提出联合门静脉和肝动脉重建可提高 R0 切除率；Peng 等[48]比较了 35 例未行肝动脉切除和 26 例切除后未重建患者的数据，二者在基线资料一致的情况下，术后生存和并发症情况未见明显差异；Hu 等[49]的研究表明，肝动脉切除后不重建并不会增加术后肝功能衰竭等并发症发生率（P=0.525），且肝动脉切除未重建患者的中位生存期为 24.7 个月，而动脉切除重建患者为 26.0 个月（P=0.107），二者未见明显差异，并且提出，由于有时肝动脉受累位置较高，动脉远端多在肝实质内且管径很细，动脉重建非常困难且再通率低。因此，尽管目前重建仍是主流方式，但是对于特殊少数重建困难患者，在行左半肝切除时尽量少游离右肝，可尝试切除右肝动脉而不重建，依赖动脉的侧支循环如膈血管、肋间血管及后腹膜血管向右肝供血，从而保障残肝的动脉血流供应；但行右肝切除时必须重建受累的左肝动脉。
2 肝移植
早期肝门部胆管癌行肝移植术后复发率较高，5 年生存率不到 20%[50]。因此，肝移植并不是肝门部胆管癌首选的治疗方式。不过有文献[51-53]报道，随着目前新辅助疗法在肝移植中的运用，使肝门部胆管癌患者的 5 年生存率提高到 50% 以上。
然而目前对行肝移植患者的选择较为严格，中华医学会在《肝门部胆管癌诊断和治疗指南》[6, 43]中明确指出，需满足以下2条标准的肝门部胆管癌患者才能行肝移植手术：① 肿瘤局限于肝内而采用常规手术方法不能将之切除，或患者合并硬化性胆管炎或肝功能失代偿；② 未探及淋巴结转移、神经浸润或肝外远处转移。而 Mayo 标准似乎更严格，肝移植只适用于肿瘤直径小于 3 cm、无肝内外转移且在常规情况下无法完成根治性切除者[34, 54-56]。因此，对于肝门部胆管癌选择行肝移植，应仔细评估，严格掌握适应证。
3 姑息性手术
肝门部胆管癌的姑息性手术治疗包括 R1/R2 切除、姑息性的引流术等。有研究[9, 32]表明，相对于姑息引流或未手术患者，姑息性 R1/R2 手术切除术在一定程度仍可延长肝门部胆管癌患者的生存时间；而对于丧失根治性手术的患者，可选择姑息性的引流术来间接延长患者的预后，姑息性的引流术可以暂时解除胆管梗阻，可在一定程度上改善由梗阻性黄疸引起的肝脏功能紊乱，提高带瘤生存患者的生存质量。姑息性的引流术包括外引流（PTCD 或手术 T 管引流）和内引流（胆肠吻合或支架置入）。有研究[43]表明，手术引流效果较非手术引流（PTCD）或内镜下支架置入并无明显优势，而外引流会因患者长期带管而出现生活质量下降，并且患者可能因大量胆汁丢失而出现电解质紊乱。因此，对于丧失手术机会的肝门部胆管癌患者，应当首选支架置入内引流。
4 放疗或化疗
对于不能切除的肝门部胆管癌患者可选择放疗、化疗等姑息疗法。目前放疗方式主要包括单纯外照射、外照射联合腔内照射及新放疗技术（如伽马刀、X 刀等）[6]。放疗主要运用于姑息性手术后、胆道引流后及肿瘤切除后再复发的肝门部胆管癌患者。但有研究[57]表明，肝门部胆管癌对放疗不敏感，因此，其临床价值还需进一步研究。
目前常用于肝门部胆管癌的化疗药物有顺铂、紫杉醇、氟尿嘧啶等。有研究[58-59]表明，对于不可切除的肝门部胆管癌患者联合运用吉西他滨和顺铂化疗，患者的总体生存情况优于单用吉西他滨治疗患者。此外，也有研究[60]报道，替吉奥可以延长肝门部胆管癌患者的无瘤生存时间和改善患者的预后情况。英国的一项多中心、前瞻性研究[61]纳入了根治性切除的胆管癌和胆囊癌患者，将患者分为卡培他滨组（n=223）和观察组（n=224），卡培他滨组中位无瘤生存时间为 25.9 个月，而观察组中位无瘤生存时间为 17.6 个月（P=0.011），并且卡培他滨组 3～4 级毒性不良反应小于预期，2 组患者生活质量比较差异无统计学意义。然而也有相关研究[62-63]证实，化疗对于延长肝门部胆管癌患者的生存期作用并不大。因此，仍需要进一步的研究来探究放疗或化疗对肝门部胆管癌患者预后的影响。
5 光动力疗法
光动力疗法是一种新的关于肝门部胆管癌的辅助治疗方式，它通过静脉运用特定波长的光敏剂使机体细胞或生物分子发生形态或机能改变，从而杀灭肿瘤细胞，具有创伤小、毒性轻微、重复性好、选择性高等特点[64-65]。相关研究[35, 66-67]表明，光动力疗法联合胆道引流较单纯胆道引流治疗肝门部胆管癌患者的生存时间更长。Wiedmann 等[68]的研究也表明，光动力疗法治疗肝门部胆管癌患者的 1 年生存率可达 83%。然而目前光动力疗法治疗晚期肝门部胆管癌预后方面的报道均为一些小样本的单中心研究，需要进一步积累大宗病例来证实其有效性与可行性。
6 小结及展望
肝门部胆管癌是一种恶性程度较高、手术风险大、术后并发症较多及远期预后较差的胆管恶性肿瘤；早期诊断是提高其远期疗效的关键；目前根治性 R0 切除是延长肝门部胆管癌患者生存时间的最关键因素。然而在根治手术方式的选择、手术时机的把握等方面仍存在诸多亟待解决的问题。临床医生术前应综合运用各种影像学手段对患者进行病情评估，在患者一般情况允许的条件下争取行 R0 根治性切除；而对丧失根治性手术的患者应当根据患者的病情来选择合理的治疗方案，必要时可采用多模式联合治疗手段；并且相较乳腺癌、甲状腺癌等，肝门部胆管癌即使行根治手术之后预后仍较差，未来需要更进一步加强基础、临床、循证、前瞻性等方面的研究，开展多模式的精准治疗和免疫治疗，以期为肝门部胆管癌的治疗提供更有价值的参考。