引用本文： 杜果城, 赵纪春, 张茂春, 郭黎, 弋文, 尹均明. 可溶性细胞表面分化抗原 40 配体在下肢 深静脉血栓形成患者外周血中的表达. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(12): 1454-1458. doi: 10.7507/1007-9424.201807036 复制
下肢深静脉血栓形成（DVT）是血管外科常见病，因其可能继发肺动脉栓塞和血栓形成后综合征，严重威胁着患者的生命和生活质量。目前临床上常根据 Well’s 评分、临床表现、D-二聚体和血管彩超诊断 DVT，多数患者在有典型临床症状后才被确诊，给 DVT 患者的完全治愈带来了较大困难。因此，探讨 DVT 的早期诊断方法，探索 DVT 诊断更加敏感的标志物，仍具有重要的研究价值。已有研究[1]表明，炎症反应是启动静脉血栓形成的重要因素，而细胞表面分化抗原 40 配体（CD40L）是参与炎症反应的关键分子，因此推测CD40L 可能在 DVT 过程中扮演着重要角色。本研究纳入不同病程的 DVT 初诊患者，分析其临床特点，并检测其外周血中可溶性 CD40L（sCD40L）的表达水平，以了解 sCD40L 在 DVT 患者接受治疗前的基线水平及其随病程变化的情况。
1 资料与方法
1.1 病例纳入及分组
1.1.1 纳入和排除标准
纳入标准：① 有下肢 DVT 的症状和体征，经血管超声检查明确诊断为下肢 DVT；② 下肢 DVT 急性期及亚急性期患者[2]，发病病程为 1～30 d；③ 初发下肢 DVT 患者。排除标准：① 合并新鲜溃疡或活动性溃疡；② 伴严重的心、肝、肾等脏器功能障碍或有心脑血管病史；③ 伴肝肾疾病、肺纤维化、骨代谢性疾病及全身免疫性疾病；④ 伴活动性炎症或感染性疾病；⑤ 有血栓性疾病病史及家族史的患者；⑥ 妊娠期、哺乳期妇女及精神病患者；⑦ 3 个月内有活动性出血者。
1.1.2 病例分组
选取 2012 年 1 月至 2017 年 1 月期间入住南充市中心医院血管外科尚未接受抗凝、溶栓治疗的下肢 DVT 患者 100 例（DVT 组），DVT 组患者根据 DVT 的临床病程分为 4 个亚组：急性早期（病程 1～3 d，31 例）、急性中期（病程 4～7 d，26 例）、急性后期（病程 8～14 d，21 例）及亚急性期（病程 15～30 d，22 例）。选择同期体检的健康人群 20 名作为对照组。所有研究对象均签署知情同意书。本研究经南充市中心医院医学伦理委员会批准。
1.2 相关临床资料记录
设计表格记录入选对象的相关临床资料，包括患者的性别、年龄、身高、体质量、吸烟及饮酒一般资料；DVT 患者的发病时间、发病部位、临床分型（周围型、中央型、混合型）、诱发因素（外伤、肿瘤、术后卧床或其他等）、症状、体征等；血管彩超检查结果。
1.3 血液标本采集与保存
患者在入院后 4 h 内采空腹上肢肘正中静脉血 10 mL，对照组同样收集血液样本，其中 5 mL 样本置于枸橼酸真空采血管内，轻柔颠倒混匀 5 次，然后即刻送检测定 D-二聚体含量；剩余 5 mL 样本 3 000 r/min（r=13.5 cm）离心 15 min，取上清液置于 Eppendorf 管中，放置于–80 ℃ 冰箱内保存备用于双抗体夹心酶联免疫吸附测定法（ELISA）检测 sCD40L 表达。
1.4 免疫浊度法检测 D-二聚体的含量
D-二聚体试剂盒购自波音特生物科技（南京）有限公司。将血样送检验科血常规室后，立即离心分离，采用 Systmex-CA7000 型全自动血凝分析仪，依据 D-二聚体检测试剂盒说明设定检验参数后进行检验。严格按照操作规程进行操作，注意质量控制。低于 500 μg/L 为正常范围。
1.5 ELISA 法检测 sCD40L 表达水平
采用 ELISA 法检测各样品的 sCD40L 表达水平。人 sCD40L ELISA 试剂盒购自武汉贝茵莱生物科技有限公司。严格按照操作规程进行操作。
1.6 统计学方法
采用 SPSS 19.0 统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）表示，多组间比较采用方差分析，2 组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料采用χ2检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 DVT 组和对照组一般资料比较结果
本研究共收集符合纳入标准的 DVT 组患者 100 例，发生在左侧 52 例，右侧 31 例，双侧 17 例；对照组 20 名。2 组研究对象在性别、年龄、身高、体质量、吸烟和饮酒者占比方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。
表1
DVT 组和对照组一般资料比较结果
2.2 DVT 发病诱因分布分析结果
100 例 DVT 患者发病诱因分布结果见表 2。从表 2 可见，DVT 诱因从高到低分别是骨折、恶性肿瘤、胸腹部术后、关节置换术后、剖宫产。对不同病程的 DVT 患者的诱因进一步分析结果显示，急性早期 DVT 患者较多见于骨折后，急性中、后期多见于关节置换术后，而亚急性期以恶性肿瘤为主。不明诱因 DVT 患者就诊时病程往往在 1 周内。
表2
100 例 DVT 患者的发病诱因分析结果［例（%）］
2.3 不同病程 DVT 患者临床分型分布情况
100 例 DVT 患者根据临床分型[2]结果见表 3。从表 3 可见，中央型 28 例、周围型 66 例、混合型 6 例，本次纳入的初诊患者以周围型最多，其次为中央型，混合型较少。急性早、中期患者中中央型和周围型居多，急性后期和亚急性期中周围型居多。
表3
不同病程 DVT 患者临床分型分布情况［例（%）］
2.4 DVT 患者外周血中 D-二聚体含量和 sCD40L 表达结果
2.4.1 D-二聚体在不同病程 DVT 患者外周血中的含量
结果见表 4。从表 4 可见，D-二聚体含量在 DVT 急性早期、急性中期、急性后期及亚急性期患者外周血中的含量均明显高于对照组（t=40.25、P=0.02；t=62.18、P=0.01；t=35.86、P=0.02；t=78.50、P<0.01），且均超过正常值高限，其在 DVT 急性早期、急性中期、急性后期及亚急性期患者的外周血中的含量总体比较差异无统计学意义（F=26.21，P=0.27）。
表4
不同病程 DVT 患者外周血中 D-二聚体含量和 sCD40L 表达结果（
）
2.4.2 sCD40L 在不同病程 DVT 患者外周血中的表达情况
结果见表 4。从表 4 可见，sCD40L 表达在 DVT 急性早期、急性中期、急性后期及亚急性期患者外周血中表达均明显高于对照组（t=43.63、P=0.01；t=45.35、P<0.01；t=56.31、P=0.02；t=32.81、P=0.02）；其在 DVT 急性早期、急性中期、急性后期及亚急性期患者的外周血中表达总体比较差异有统计学意义（F=26.57，P=0.02），在急性早期中 sCD40L 表达最高，随后逐渐下降（急性早期与急性中期比较，t=56.67、P=0.01；急性中期与急性后期比较，t=37.58、P=0.01；急性后期与亚急性期比较，t=64.23、P=0.02）。
2.4.3 sCD40L 在不同临床分型 DVT 患者外周血中的表达结果
结果见表 5。从表 5 可见，sCD40L 表达在三者间总体比较差异有统计学意义（F=12.51，P=0.02），进一步两两分析结果显示，其在中央型和混合型中明显高于周围型（t=23.24、P=0.01；t=18.64、P=0.01），但在中央型与混合型间比较差异无统计学意义（t=35.65，P=0.35）。
表5
不同临床分型 DVT 患者外周血中 sCD40L 表达结果（pg/L，
）
3 讨论
3.1 DVT 的诱发因素及其临床特点
静脉血栓栓塞症包括 DVT 和肺动脉栓塞[2]。DVT 是血管外科常见病、多发病，其主要后果是可引起肺动脉栓塞和血栓后综合征，严重影响患者的生活质量甚至死亡[3-6]。
3.1.1 诱发因素
据德国病理学家 Rudolf Virshow 1856 年提出的观点，一切可以导致静脉血流缓慢、血液高凝状态及血管内皮损伤的因素都可能成为 DVT 的诱因。本研究中 DVT 常见诱因如下：① 外科手术，如骨科手术、妇产科手术及普外科手术后较易发生 DVT，与手术时间、手术体位及术后制动有关[4]。本组患者中，与手术相关的 DVT 达 44%，提示外科医生需更加重视和警惕术后 DVT 的发生，加强预防。② 创伤。此是 DVT 重要的危险因素，创伤可能直接使血管内皮受损，创伤后应激、血容量减少、制动等都可能激活凝血系统[7]。本组患者，外伤性骨折相关 DVT 为 27.0%，显示外伤也是 DVT 的重要诱因。③ 恶性肿瘤。此是 DVT 的另一重要危险因素。有研究[8-9]显示，恶性肿瘤发生 DVT 的几率是非恶性肿瘤住院患者的 3 倍[8]，在初始化疗 12 个月后 DVT 发生率显著高于对照组，极大增加了医疗费用和病死率；并且其风险与肿瘤类型有关，胰腺癌最高（19.2%），膀胱癌较低（8.2%），其余肿瘤介于两者之间[9]。本研究中肿瘤相关 DVT 占 21.0%，均为非手术晚期肿瘤患者，由于各种因素往往症状很明显再行检查，故多已为亚急性期，治疗效果较差，临床工作中应注重预防。④ 其他因素[10-12]：包括肥胖，尤其是体质量指数>55 kg/m2，DVT 既往史、妊娠及产褥期、血氧分压<60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、高凝状态以及其他一些内科疾病如感染性疾病、冠心病、白血病、免疫性疾病、肾功能不全等。本组患者未显示出年龄、性别与 DVT 有关，可能与样本量较少有关，但这与美国 Stein 等[8]通过对人群大样本抽样调查结果相似。
3.1.2 临床特点
本研究纳入的 100 例 DVT 患者发生在左下肢 52 例，右下肢 31 例，双下肢者 17 例，与文献[13-14]报道基本一致。关于何种临床类型 DVT 最易发生，目前尚未见明确定论。根据指南[2]分型、分期，本研究纳入未经治疗的 DVT 初诊患者，周围型居多（66.0%），其次为中央型（28.0%），混合型最少（6.0%），这与 Souza 等[14]回顾性研究结果类似，其中急性期 78 例中中央型占 34.6%（27/78）、周围型占 57.7%（45/78）及混合型占 7.7%（6/78），而亚急性期 22 例中中央型占 4.5%（1/22） 及周围型达 95.5%（21/22）。结果提示，下肢 DVT 患者具有以下特点：周围型 DVT 较多，且病程在亚急性期者周围型最多，这可能与周围型 DVT 症状和体征较轻、患者较易忍受、就医需求较低以及医生也不易重视和发现有关。
3.2 sCD40L 与 DVT
新近研究[15-16]发现，炎症在血栓形成过程中起着重要作用。当血栓形成前，血管局部会出现缺氧，血管内皮细胞被诱导活化，表达血管性血友病因子等多种黏附分子，同时其内 Weibel-Palade 小体表达 P-选择素于细胞表面，趋化大量单核细胞和中性粒细胞沿活化的内皮细胞聚集[17]，继而启动内源性和外源性凝血途径，进一步导致血栓形成[18-23]。
CD40L 作为肿瘤坏死因子超家族成员，CD40L 受体 CD40 广泛分布于血小板、单核细胞、成纤维细胞、巨噬细胞、树突状细胞等众多细胞膜上，因而 CD40L/CD40 有着多种重要的生物学活性，包括参与调控高凝、炎症、免疫等。有研究[24-25]报道，CD40L 是参与炎症反应和免疫调节的关键分子。那么 CD40L 是否与 DVT 形成有关呢？能否作为早期诊断 DVT 的敏感而可靠的标志物呢？CD40L 分为 sCD40L 和膜性 CD40L 两种形式，前者游离于血浆中，易于检测，后者分布于上述细胞膜上。为此，我们检测了 100 例 DVT 患者外周血中 sCD40L 表达水平，为排除抗凝、溶栓治疗对 sCD40L 表达的影响，我们选择接受治疗前的患者并排除了急慢性炎症等情况以尽量减少其他因素对 sCD40L 表达水平的干扰，结果显示，与健康对照组比较，DVT 患者外周血 sCD40L 表达显著增加，并且在急性早期 sCD40L 表达水平即明显高于其他期，随后随病程延长，sCD40L 表达水平逐渐下降结果提示，sCD40L表达可能是反应 DVT 发生的一个敏感指标，至于随病程变化迅速的机制需要进一步研究；同时，为进一步了解 sCD40L 表达随深静脉血栓范围和严重程度的变化情况分析了 sCD40L 在不同临床类型 DVT 患者外周血中的表达，结果发现，混合型和中央型 DVT 患者外周血中 sCD40L 表达明显高于周围型 DVT。结果提示，sCD40L 在 DVT 患者外周血浆中高表达，在急性早期即可明显高于其他期，随病程延长而降低，随病情加重而升高，提示 CD40L 表达可能在 DVT 形成过程中发挥了重要作用。
D-二聚体是目前临床上用以诊断 DVT 的重要指标，具有较高的敏感性[1]。我们也分析了 D-二聚体在 DVT 患者外周血中的含量，结果发现，D-二聚体含量在 DVT 患者外周血浆中明显高于健康人群，但其含量在急性中期才最高，并且 sCD40L 在急性早期直至亚急性期的过程中下降幅度较大，表明在 DVT 患者外周血中，sCD40L 的变化比 D-二聚体更明显和迅速，考虑其原因可能是 sCD40L 参与了 DVT 的形成，而 D-二聚体是血栓形成后继发纤维蛋白溶解的产物。
本研究结果提示，对于急性期 DVT 尤其是急性早期 DVT 患者，检测外周血 sCD40L 的表达水平可以早期诊断 DVT 并初步判定其严重程度。但是本研究尚不能完全揭示是 sCD40L 参与激活血管内皮细胞的还是内皮细胞激活后的产物以及其是怎样参与血栓形成的，这是本课题组下一步研究的方向。
下肢深静脉血栓形成（DVT）是血管外科常见病，因其可能继发肺动脉栓塞和血栓形成后综合征，严重威胁着患者的生命和生活质量。目前临床上常根据 Well’s 评分、临床表现、D-二聚体和血管彩超诊断 DVT，多数患者在有典型临床症状后才被确诊，给 DVT 患者的完全治愈带来了较大困难。因此，探讨 DVT 的早期诊断方法，探索 DVT 诊断更加敏感的标志物，仍具有重要的研究价值。已有研究[1]表明，炎症反应是启动静脉血栓形成的重要因素，而细胞表面分化抗原 40 配体（CD40L）是参与炎症反应的关键分子，因此推测CD40L 可能在 DVT 过程中扮演着重要角色。本研究纳入不同病程的 DVT 初诊患者，分析其临床特点，并检测其外周血中可溶性 CD40L（sCD40L）的表达水平，以了解 sCD40L 在 DVT 患者接受治疗前的基线水平及其随病程变化的情况。
1 资料与方法
1.1 病例纳入及分组
1.1.1 纳入和排除标准
纳入标准：① 有下肢 DVT 的症状和体征，经血管超声检查明确诊断为下肢 DVT；② 下肢 DVT 急性期及亚急性期患者[2]，发病病程为 1～30 d；③ 初发下肢 DVT 患者。排除标准：① 合并新鲜溃疡或活动性溃疡；② 伴严重的心、肝、肾等脏器功能障碍或有心脑血管病史；③ 伴肝肾疾病、肺纤维化、骨代谢性疾病及全身免疫性疾病；④ 伴活动性炎症或感染性疾病；⑤ 有血栓性疾病病史及家族史的患者；⑥ 妊娠期、哺乳期妇女及精神病患者；⑦ 3 个月内有活动性出血者。
1.1.2 病例分组
选取 2012 年 1 月至 2017 年 1 月期间入住南充市中心医院血管外科尚未接受抗凝、溶栓治疗的下肢 DVT 患者 100 例（DVT 组），DVT 组患者根据 DVT 的临床病程分为 4 个亚组：急性早期（病程 1～3 d，31 例）、急性中期（病程 4～7 d，26 例）、急性后期（病程 8～14 d，21 例）及亚急性期（病程 15～30 d，22 例）。选择同期体检的健康人群 20 名作为对照组。所有研究对象均签署知情同意书。本研究经南充市中心医院医学伦理委员会批准。
1.2 相关临床资料记录
设计表格记录入选对象的相关临床资料，包括患者的性别、年龄、身高、体质量、吸烟及饮酒一般资料；DVT 患者的发病时间、发病部位、临床分型（周围型、中央型、混合型）、诱发因素（外伤、肿瘤、术后卧床或其他等）、症状、体征等；血管彩超检查结果。
1.3 血液标本采集与保存
患者在入院后 4 h 内采空腹上肢肘正中静脉血 10 mL，对照组同样收集血液样本，其中 5 mL 样本置于枸橼酸真空采血管内，轻柔颠倒混匀 5 次，然后即刻送检测定 D-二聚体含量；剩余 5 mL 样本 3 000 r/min（r=13.5 cm）离心 15 min，取上清液置于 Eppendorf 管中，放置于–80 ℃ 冰箱内保存备用于双抗体夹心酶联免疫吸附测定法（ELISA）检测 sCD40L 表达。
1.4 免疫浊度法检测 D-二聚体的含量
D-二聚体试剂盒购自波音特生物科技（南京）有限公司。将血样送检验科血常规室后，立即离心分离，采用 Systmex-CA7000 型全自动血凝分析仪，依据 D-二聚体检测试剂盒说明设定检验参数后进行检验。严格按照操作规程进行操作，注意质量控制。低于 500 μg/L 为正常范围。
1.5 ELISA 法检测 sCD40L 表达水平
采用 ELISA 法检测各样品的 sCD40L 表达水平。人 sCD40L ELISA 试剂盒购自武汉贝茵莱生物科技有限公司。严格按照操作规程进行操作。
1.6 统计学方法
采用 SPSS 19.0 统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，2 组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料采用χ2检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 DVT 组和对照组一般资料比较结果
本研究共收集符合纳入标准的 DVT 组患者 100 例，发生在左侧 52 例，右侧 31 例，双侧 17 例；对照组 20 名。2 组研究对象在性别、年龄、身高、体质量、吸烟和饮酒者占比方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。
表1
DVT 组和对照组一般资料比较结果
2.2 DVT 发病诱因分布分析结果
100 例 DVT 患者发病诱因分布结果见表 2。从表 2 可见，DVT 诱因从高到低分别是骨折、恶性肿瘤、胸腹部术后、关节置换术后、剖宫产。对不同病程的 DVT 患者的诱因进一步分析结果显示，急性早期 DVT 患者较多见于骨折后，急性中、后期多见于关节置换术后，而亚急性期以恶性肿瘤为主。不明诱因 DVT 患者就诊时病程往往在 1 周内。
表2
100 例 DVT 患者的发病诱因分析结果［例（%）］
2.3 不同病程 DVT 患者临床分型分布情况
100 例 DVT 患者根据临床分型[2]结果见表 3。从表 3 可见，中央型 28 例、周围型 66 例、混合型 6 例，本次纳入的初诊患者以周围型最多，其次为中央型，混合型较少。急性早、中期患者中中央型和周围型居多，急性后期和亚急性期中周围型居多。
表3
不同病程 DVT 患者临床分型分布情况［例（%）］
2.4 DVT 患者外周血中 D-二聚体含量和 sCD40L 表达结果
2.4.1 D-二聚体在不同病程 DVT 患者外周血中的含量
结果见表 4。从表 4 可见，D-二聚体含量在 DVT 急性早期、急性中期、急性后期及亚急性期患者外周血中的含量均明显高于对照组（t=40.25、P=0.02；t=62.18、P=0.01；t=35.86、P=0.02；t=78.50、P<0.01），且均超过正常值高限，其在 DVT 急性早期、急性中期、急性后期及亚急性期患者的外周血中的含量总体比较差异无统计学意义（F=26.21，P=0.27）。
表4
不同病程 DVT 患者外周血中 D-二聚体含量和 sCD40L 表达结果（）
2.4.2 sCD40L 在不同病程 DVT 患者外周血中的表达情况
结果见表 4。从表 4 可见，sCD40L 表达在 DVT 急性早期、急性中期、急性后期及亚急性期患者外周血中表达均明显高于对照组（t=43.63、P=0.01；t=45.35、P<0.01；t=56.31、P=0.02；t=32.81、P=0.02）；其在 DVT 急性早期、急性中期、急性后期及亚急性期患者的外周血中表达总体比较差异有统计学意义（F=26.57，P=0.02），在急性早期中 sCD40L 表达最高，随后逐渐下降（急性早期与急性中期比较，t=56.67、P=0.01；急性中期与急性后期比较，t=37.58、P=0.01；急性后期与亚急性期比较，t=64.23、P=0.02）。
2.4.3 sCD40L 在不同临床分型 DVT 患者外周血中的表达结果
结果见表 5。从表 5 可见，sCD40L 表达在三者间总体比较差异有统计学意义（F=12.51，P=0.02），进一步两两分析结果显示，其在中央型和混合型中明显高于周围型（t=23.24、P=0.01；t=18.64、P=0.01），但在中央型与混合型间比较差异无统计学意义（t=35.65，P=0.35）。
表5
不同临床分型 DVT 患者外周血中 sCD40L 表达结果（pg/L，）
3 讨论
3.1 DVT 的诱发因素及其临床特点
静脉血栓栓塞症包括 DVT 和肺动脉栓塞[2]。DVT 是血管外科常见病、多发病，其主要后果是可引起肺动脉栓塞和血栓后综合征，严重影响患者的生活质量甚至死亡[3-6]。
3.1.1 诱发因素
据德国病理学家 Rudolf Virshow 1856 年提出的观点，一切可以导致静脉血流缓慢、血液高凝状态及血管内皮损伤的因素都可能成为 DVT 的诱因。本研究中 DVT 常见诱因如下：① 外科手术，如骨科手术、妇产科手术及普外科手术后较易发生 DVT，与手术时间、手术体位及术后制动有关[4]。本组患者中，与手术相关的 DVT 达 44%，提示外科医生需更加重视和警惕术后 DVT 的发生，加强预防。② 创伤。此是 DVT 重要的危险因素，创伤可能直接使血管内皮受损，创伤后应激、血容量减少、制动等都可能激活凝血系统[7]。本组患者，外伤性骨折相关 DVT 为 27.0%，显示外伤也是 DVT 的重要诱因。③ 恶性肿瘤。此是 DVT 的另一重要危险因素。有研究[8-9]显示，恶性肿瘤发生 DVT 的几率是非恶性肿瘤住院患者的 3 倍[8]，在初始化疗 12 个月后 DVT 发生率显著高于对照组，极大增加了医疗费用和病死率；并且其风险与肿瘤类型有关，胰腺癌最高（19.2%），膀胱癌较低（8.2%），其余肿瘤介于两者之间[9]。本研究中肿瘤相关 DVT 占 21.0%，均为非手术晚期肿瘤患者，由于各种因素往往症状很明显再行检查，故多已为亚急性期，治疗效果较差，临床工作中应注重预防。④ 其他因素[10-12]：包括肥胖，尤其是体质量指数>55 kg/m2，DVT 既往史、妊娠及产褥期、血氧分压<60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、高凝状态以及其他一些内科疾病如感染性疾病、冠心病、白血病、免疫性疾病、肾功能不全等。本组患者未显示出年龄、性别与 DVT 有关，可能与样本量较少有关，但这与美国 Stein 等[8]通过对人群大样本抽样调查结果相似。
3.1.2 临床特点
本研究纳入的 100 例 DVT 患者发生在左下肢 52 例，右下肢 31 例，双下肢者 17 例，与文献[13-14]报道基本一致。关于何种临床类型 DVT 最易发生，目前尚未见明确定论。根据指南[2]分型、分期，本研究纳入未经治疗的 DVT 初诊患者，周围型居多（66.0%），其次为中央型（28.0%），混合型最少（6.0%），这与 Souza 等[14]回顾性研究结果类似，其中急性期 78 例中中央型占 34.6%（27/78）、周围型占 57.7%（45/78）及混合型占 7.7%（6/78），而亚急性期 22 例中中央型占 4.5%（1/22） 及周围型达 95.5%（21/22）。结果提示，下肢 DVT 患者具有以下特点：周围型 DVT 较多，且病程在亚急性期者周围型最多，这可能与周围型 DVT 症状和体征较轻、患者较易忍受、就医需求较低以及医生也不易重视和发现有关。
3.2 sCD40L 与 DVT
新近研究[15-16]发现，炎症在血栓形成过程中起着重要作用。当血栓形成前，血管局部会出现缺氧，血管内皮细胞被诱导活化，表达血管性血友病因子等多种黏附分子，同时其内 Weibel-Palade 小体表达 P-选择素于细胞表面，趋化大量单核细胞和中性粒细胞沿活化的内皮细胞聚集[17]，继而启动内源性和外源性凝血途径，进一步导致血栓形成[18-23]。
CD40L 作为肿瘤坏死因子超家族成员，CD40L 受体 CD40 广泛分布于血小板、单核细胞、成纤维细胞、巨噬细胞、树突状细胞等众多细胞膜上，因而 CD40L/CD40 有着多种重要的生物学活性，包括参与调控高凝、炎症、免疫等。有研究[24-25]报道，CD40L 是参与炎症反应和免疫调节的关键分子。那么 CD40L 是否与 DVT 形成有关呢？能否作为早期诊断 DVT 的敏感而可靠的标志物呢？CD40L 分为 sCD40L 和膜性 CD40L 两种形式，前者游离于血浆中，易于检测，后者分布于上述细胞膜上。为此，我们检测了 100 例 DVT 患者外周血中 sCD40L 表达水平，为排除抗凝、溶栓治疗对 sCD40L 表达的影响，我们选择接受治疗前的患者并排除了急慢性炎症等情况以尽量减少其他因素对 sCD40L 表达水平的干扰，结果显示，与健康对照组比较，DVT 患者外周血 sCD40L 表达显著增加，并且在急性早期 sCD40L 表达水平即明显高于其他期，随后随病程延长，sCD40L 表达水平逐渐下降结果提示，sCD40L表达可能是反应 DVT 发生的一个敏感指标，至于随病程变化迅速的机制需要进一步研究；同时，为进一步了解 sCD40L 表达随深静脉血栓范围和严重程度的变化情况分析了 sCD40L 在不同临床类型 DVT 患者外周血中的表达，结果发现，混合型和中央型 DVT 患者外周血中 sCD40L 表达明显高于周围型 DVT。结果提示，sCD40L 在 DVT 患者外周血浆中高表达，在急性早期即可明显高于其他期，随病程延长而降低，随病情加重而升高，提示 CD40L 表达可能在 DVT 形成过程中发挥了重要作用。
D-二聚体是目前临床上用以诊断 DVT 的重要指标，具有较高的敏感性[1]。我们也分析了 D-二聚体在 DVT 患者外周血中的含量，结果发现，D-二聚体含量在 DVT 患者外周血浆中明显高于健康人群，但其含量在急性中期才最高，并且 sCD40L 在急性早期直至亚急性期的过程中下降幅度较大，表明在 DVT 患者外周血中，sCD40L 的变化比 D-二聚体更明显和迅速，考虑其原因可能是 sCD40L 参与了 DVT 的形成，而 D-二聚体是血栓形成后继发纤维蛋白溶解的产物。
本研究结果提示，对于急性期 DVT 尤其是急性早期 DVT 患者，检测外周血 sCD40L 的表达水平可以早期诊断 DVT 并初步判定其严重程度。但是本研究尚不能完全揭示是 sCD40L 参与激活血管内皮细胞的还是内皮细胞激活后的产物以及其是怎样参与血栓形成的，这是本课题组下一步研究的方向。
