引用本文： 章杰, 张喜成. 血栓性髂静脉狭窄的诊疗现状与趋势. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(3): 369-373. doi: 10.7507/1007-9424.201808098 复制
正常人的左髂总静脉在汇入下腔静脉前会受到前方右髂动脉压迫，在各种因素影响下会发生髂静脉狭窄或闭塞，使下肢和盆腔静脉回流障碍而引起一系列临床症候群，称之为髂静脉受压综合征，又称 Cockett 综合征。当出现长期卧床、外伤、手术、恶性肿瘤等易血栓因素时极易继发髂股深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），这种血栓性髂静脉狭窄若未能被及时发现或恰当治疗，易导致髂静脉血栓反复，甚至长期处于闭塞状态而难以治愈。随着临床对血栓性髂静脉狭窄认识的不断加深，其诊断及治疗方法越来越被重视。现就血栓性髂静脉狭窄的临床诊断与治疗策略作一综述。
1 血栓性髂静脉狭窄的发病机制与临床表现
1.1 发病机制
血栓性髂静脉狭窄的发病原因主要包括腔内及腔外因素。1851 年，Virchow[1]提出左下肢 DVT 的发病率明显高于右下肢，并认为这种现象是左髂总静脉受前方右髂总动脉压迫的结果。此后陆续有学者对淋巴瘤、腹膜后肿瘤、髂动脉支架、髂动脉瘤、腰椎退行性病变等压迫髂静脉的报道，这些因素均可加重髂静脉狭窄而导致下肢 DVT[2-4]。1957 年，May 等[5]对尸体解剖发现，部分人群左髂静脉腔内存在粘连结构，并认为它是引起左髂总静脉受压处狭窄的重要原因，也是左下肢 DVT 形成的始动点。然而，髂静脉狭窄到何种程度会导致下肢 DVT，至今尚不明确。Narayan 等[6]研究发现，仅当髂静脉狭窄>70% 时，狭窄程度与左下肢 DVT 发生密切相关。但是也有学者[7-8]认为，左髂静脉狭窄的存在不一定会导致左下肢DVT形成，它只是一个解剖基础或前提，DVT的发生还需要其他一些血栓诱发因素的共同作用。
1.2 临床表现
髂静脉狭窄一旦继发血栓形成，患肢会突发肿胀、疼痛，腹股沟三角区有明显压痛，可伴有静脉曲张。严重者可出现皮肤发绀，张力性水泡形成，甚至足背动脉搏动消失，即股青肿。DVT 脱落引起肺栓塞可危及生命。当慢性血栓形成后会出现下肢顽固性肿胀、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、瘀滞性溃疡等，即血栓形成后综合征。
2 血栓性髂静脉狭窄的诊断
及时和准确的诊断是髂静脉狭窄良好治疗的前提。血栓性髂静脉狭窄的诊断方法多样，包括彩色多普勒超声、腔内超声、静脉造影、磁共振静脉成像、多层螺旋CT血管造影等影像学检查。
2.1 彩色多普勒超声
当前指南推荐筛查DVT首选彩色多普勒超声，其简便、快捷、可重复，它不仅可以了解血栓累及的范围，还能评估血栓新旧性及其稳定性[9-10]。然而，彩色多普勒超声易受盆腔肠道气体、脂肪等因素干扰，且对髂静脉异常的解剖因素显示困难，所以对血栓性髂静脉狭窄的诊断价值有限[11]。
2.2 血管腔内超声
血管腔内超声既能评估髂静脉有无邻近组织压迫，又可显示血栓形成后髂静脉腔内解剖（如有无粘连结构、附壁血栓等）以及血栓的新旧性，判断否是需要进行溶栓[12]。还能通过测量血管直径及病变范围，为球囊、支架的选择和定位也起到参考作用[11]。血管腔内超声对血栓性髂静脉狭窄的诊断和治疗具有重要意义，但具有创伤性，价格昂贵，广泛应用尚受限。
2.3 静脉造影
静脉造影常被作为髂静脉受压综合征诊断的“金标准”，不仅可以清晰描绘髂静脉解剖，观察侧支循环，同时还能进行治疗[13]。但该项检查对血栓性髂静脉狭窄缺乏良好的鉴别能力，难以观察腔内病变形态，容易遗漏腔外的压迫性病变，多用作腔内治疗的术中病变评估。
2.4 磁共振静脉成像
磁共振检查对组织及血管显像更为清晰，能够准确显示髂静脉受压及血栓形成，观察盆腔侧支循环，并能评估血栓的新旧性，且不具有放射性。适用于孕妇、肾功能障碍等患者，但对有金属植入物患者不可实施此项检查。
2.5 多层螺旋 CT 血管造影
多层螺旋 CT 血管造影能从多方位、多层面清晰显示髂静脉狭窄、血栓位置和周围侧支循环情况，既具有静脉造影成像的优点，又克服了超声和静脉造影的不足，在血栓性髂静脉狭窄的诊断中有着明显优势，它能准确鉴别血栓形成近端狭窄或阻塞的原因，评估髂静脉受压位置、程度，可为临床预防与治疗提供可靠依据。所以髂股静脉血栓可疑患者优先选择多层螺旋 CT 血管造影检查对血栓性髂静脉狭窄的早期诊断具有重要意义。但髂静脉狭窄程度评估方法多样，如短径法、面积法、髂静脉与下腔静脉延线夹角等，各有利弊，目前尚无统一标准[14-15]。
随着影像技术的发展，临床对血栓性髂静脉狭窄的认识不断加深，但各检查仍存在弊端，临床上应综合患者情况，个体化、合理化选择诊断方案，以减少疾病的漏诊率，必要时可采用多种影像学方法联合评估，做到尽早、最优诊断。
3 血栓性髂静脉狭窄的治疗
关于血栓性髂静脉狭窄的治疗，目前尚无统一高效的方法，共识与争议共存，而且治疗理念也在不断变迁，由症状治疗到病因消除，由有创到无创，由单一到综合，由追求近期疗效到统筹远期预后。
3.1 急性血栓性髂静脉狭窄
急性血栓性髂静脉狭窄是血栓形成后综合征形成的重要危险因素[16]，除了及时发现与诊断，尽早和恰当的治疗是良好预后的关键，对其治疗的常见方法包括保守治疗、开放手术及腔内介入治疗。
3.1.1 保守治疗
急性或亚急性 DVT 常见保守治疗方法主要包括抗凝和系统溶栓，可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞发病率和病死率。然而，在髂静脉受压综合征人群中，这样的治疗并不能有效预防由腔内粘连结构导致的慢性血栓，因为仅仅药物治疗无法解除髂静脉狭窄以及腔内粘连结构；并且髂静脉受压综合征合并 DVT 患者，髂静脉主干部位常堵塞、血流中断，妨碍了药物与血栓的直接接触，使用药物剂量大、出血风险高[17]。所以保守治疗效果不彻底，并发症多，复发率高。
3.1.2 手术治疗
主要包括静脉切开取栓和髂静脉狭窄的处理，如血管成形术、人工血管置换术、静脉旁路转流术等，术后辅以抗凝、溶栓、祛聚、加压等治疗。手术治疗方法较多，但创伤大，并发症多，术后血栓复发率较高，现临床应用较少。但对一些腔外因素、伴有股青肿或肢体高度肿胀有坏死危险的患者，及时手术治疗意义重大。
3.1.3 腔内介入治疗
下肢 DVT 合并髂静脉狭窄的治疗一直以来都是个繁杂的问题，但各种腔内治疗技术的发现与应用，为血栓性髂静脉狭窄的治疗开拓了新的前景。随着临床医学水平的提升和医疗技术的发展，关于血栓性髂静脉狭窄处理有了一定的共识。
3.1.3.1 是否常规置入下腔静脉滤器
就髂静脉受压综合征引起的急性髂股 DVT，在腔内治疗过程中是否常规置入下腔静脉滤器，目前尚有争议。国内外资料[18-19]显示，尽管 DVT 在髂静脉受压综合征患者中很常见，但是很少发生肺栓塞。欧洲一项通过 19 个中心导管直接溶栓术和机械血栓切除术研究[20]汇总分析显示，肺栓塞的平均发病率仅为 0.9%，所以他们并不推荐常规滤器置入。而 Avgerinos 等[21]发现，血栓延伸到下腔静脉（特别是有漂浮新鲜血栓）以及接受机械血栓切除术治疗的患者是肺栓塞的高危因素。所以，尽管肺栓塞发病率较低，但在操作或溶栓过程中仍有血栓脱落导致致死性肺栓塞可能，对拟行导管直接溶栓术、机械血栓切除术或者手术取栓等血栓清除术者，应该置入下腔静脉滤器[22]。
3.1.3.2 关于血栓性髂静脉狭窄的处理时机
对此目前学界观点不一。常见的急性下肢 DVT 介入治疗方法为先行介入取栓或导管直接溶栓术，待血栓明显减少后再行经皮腔内血管成形术、支架置入术等[22]。然而近年来有学者[23]发现，髂静脉受压综合征合并 DVT 患者髂静脉主干分隔或闭塞，溶栓药物很难与局部血栓充分接触，或通过侧支循环回流，从而导致溶栓时间延长，甚至血栓残留；若在溶栓之前先行髂静脉扩张成形，再行导管直接溶栓术，能够显著缩短溶栓时间，减少溶栓药物用量。还有学者[24]主张机械血栓切除术、经皮腔内血管成形术及髂静脉支架置入同期进行，不仅可以迅速清除血栓缓解临床症状，还能明显减少患者住院时间及治疗费用。传统治疗疗程较长，出血风险较高，而同期腔内综合治疗短期疗效及安全性可观，但远期效果及安全性有待进一步评估[17, 24]。
3.1.3.3 是否需要置入支架及如何置入支架
血栓性髂静脉狭窄是否需要置入支架，如何置入支架，目前亦尚无统一标准。有学者[25]认为，髂静脉受压综合征合并 DVT 患者的慢性静脉受压很难被经皮腔内血管成形术缓解，往往扩张后若不放置支架，血栓复发率很高，并且众多研究表明，支架置入治疗下肢 DVT 合并髂静脉狭窄的短期、中期效果令人满意。Oguzkurta 等[26]对 36 例血栓性髂静脉狭窄患者支架置入术后进行中期随访，1 年及 4 年的初始通畅率和二次通畅率分别为 85% 和 94%、80% 和 82%，仅 1 例发生严重并发症。一项 247 例急性下肢 DVT 合并髂静脉受压综合征患者回顾性研究[27]中支架置入术后 1 年血栓形成后综合征发病率约 21.55%，而未置入支架患者血栓形成后综合征发病率约 37.4%，可见支架置入对预防血栓形成后综合征具有重要作用。但也有学者[22, 28]认为，当髂静脉狭窄达 30%～50% 时可考虑以单纯球囊扩张为主，而当狭窄>50% 时应联合置入支架来为受压迫的静脉提供支撑，以改善髂静脉血流，防止血栓复发。因为支架置入亦存在很多并发症，如支架内血栓形成、对侧 DVT 形成、支架再狭窄、支架断裂等，应严格把握支架置入适应证。根据笔者所在科室的临床经验及笔者的大量文献复习，认为支架良好放置的关键在于熟悉髂静脉狭窄位置，充分有效扩张髂静脉粘连结构，合理选择支架，精准定位，控制支架置入进入下腔静脉长度，以及术后充分抗凝。当前，国际上髂静脉专用支架款型较多，如镍钛激光雕刻支架、丝编支架、Z 型支架，其中镍钛激光雕刻支架最常用，其定位准，支撑力强，柔顺性好。2014 年欧洲髂静脉治疗指南[29]推荐支架进入下腔静脉的长度应控制在 1 cm 以内。而李文东等[30]认为支架的放置应以病变部位为中心，对于髂-下腔静脉交界处的病变，支架充分进入下腔静脉 2～3 cm，控制进入下腔静脉的长度 1 cm 以内，若支架进入下腔静脉过多会影响对侧髂静脉的血液回流，导致对侧 DVT，但过度控制则可能出现原局部病变静脉再狭窄或闭塞。而对非交界处的狭窄或闭塞，支架的近端可不进入下腔静脉。
与开放手术及单纯球囊扩张术相比，髂静脉支架置入是一种损伤更小、更安全、疗效更确切的处理方法，辅以导管溶栓、机械吸栓、球囊扩张等腔内治疗手段，是当前血栓性髂静脉狭窄的首选治疗方法。但应严格把握适应证、规范操作，治疗方案选择要合理化、个体化。术后管理、随访也至关重要。
3.2 慢性血栓性髂静脉狭窄
慢性血栓性髂静脉狭窄常并发严重的血栓形成后综合征，是当前治疗的难点。目前治疗往往只能缓解症状，无法恢复已被破坏的深静脉结构。主要治疗方法包括保守治疗（压力治疗、运动训练、抬高肢体等）、开放手术（Palma-Dale 术、髂动脉悬吊术、人工血管旁路术、动静脉造瘘等）、腔内治疗（支架置入等）。应根据患者的病前状况、病变程度、症状改善的可能性以及患者抗凝意愿选择合适的治疗方式[31]。国内 DVT 治疗指南[22]推荐，对年龄小、预期寿命较长、Villalta 评分为轻中度的患者以保守治疗为主，如抗凝、压力治疗、静脉活性药物、运动训练等；对于 Villalta 评分为重度或者发生静脉性溃疡、狭窄或闭塞性病变仅累及髂股静脉者，可考虑首选腔内治疗。研究[32]表明，支架置入对髂股静脉慢性血栓性髂静脉狭窄治疗的技术安全性及成功率较高，术后 1 年和 3 年初次通畅率、辅助通畅率、二次通畅率分别达 90.1%、92.8、97.3% 和 82.3%、86.9%、88.8%，症状明显改善。但腔内治疗也会存在局限性，当慢性血栓形成后损伤延伸到髂静脉水平以远，支架置入会损害髂股静脉的流入道，导致支架内血流量减少，易诱发支架内血栓形成，甚至加重下肢症状。当支架穿过腹股沟韧带易处于摩擦运动应力状态，可能会发生移位或变形，具有折断和再闭塞的风险[33-34]。因而，有学者[35]提出，对于广泛髂股静脉闭塞患者，特别是反复髂股静脉狭窄、髂静脉支架延伸到腹股沟韧带下方后闭塞或腔内治疗困难者，股静脉内膜切除联合髂静脉支架置入是个更实用而有效的选择。
总之，处于不同病期的血栓性髂静脉狭窄的治疗疗效及远期预后存在明显的差异，尽早诊断与治疗是其良好预后的关键。随着杂交技术的开展与应用，慢性复杂性血栓性髂静脉狭窄的治疗也逐渐有了新的曙光。
4 总结与展望
血栓性髂静脉狭窄发病率高，危害严重，需要广大临床医师引起重视。血栓性髂静脉狭窄的诊治是个综合性问题，在诊疗过程中需要整体观念，充分评估患者身体和心理状况，选择个性化及合理化方案至关重要。血栓性髂静脉狭窄可疑者需及时行影像学检查，尽早解除髂静脉狭窄是良好预后的关键。对于慢性血栓性髂静脉狭窄，症状轻者应加强管理以防止加重，症状重者应及时恢复髂股静脉通畅以缓解病情并长期随访管理。只有严格把握适应证，综合医疗技术水平与患者的病情，采取恰当治疗策略，才能使患者受益最大化。血栓性髂静脉狭窄的诊治仍存在很多争议与挑战，应予更深层次的探索和验证。相信在未来对血栓性髂静脉狭窄的治疗越来越高效，血栓形成后综合征的发生率会越来越低。
正常人的左髂总静脉在汇入下腔静脉前会受到前方右髂动脉压迫，在各种因素影响下会发生髂静脉狭窄或闭塞，使下肢和盆腔静脉回流障碍而引起一系列临床症候群，称之为髂静脉受压综合征，又称 Cockett 综合征。当出现长期卧床、外伤、手术、恶性肿瘤等易血栓因素时极易继发髂股深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），这种血栓性髂静脉狭窄若未能被及时发现或恰当治疗，易导致髂静脉血栓反复，甚至长期处于闭塞状态而难以治愈。随着临床对血栓性髂静脉狭窄认识的不断加深，其诊断及治疗方法越来越被重视。现就血栓性髂静脉狭窄的临床诊断与治疗策略作一综述。
1 血栓性髂静脉狭窄的发病机制与临床表现
1.1 发病机制
血栓性髂静脉狭窄的发病原因主要包括腔内及腔外因素。1851 年，Virchow[1]提出左下肢 DVT 的发病率明显高于右下肢，并认为这种现象是左髂总静脉受前方右髂总动脉压迫的结果。此后陆续有学者对淋巴瘤、腹膜后肿瘤、髂动脉支架、髂动脉瘤、腰椎退行性病变等压迫髂静脉的报道，这些因素均可加重髂静脉狭窄而导致下肢 DVT[2-4]。1957 年，May 等[5]对尸体解剖发现，部分人群左髂静脉腔内存在粘连结构，并认为它是引起左髂总静脉受压处狭窄的重要原因，也是左下肢 DVT 形成的始动点。然而，髂静脉狭窄到何种程度会导致下肢 DVT，至今尚不明确。Narayan 等[6]研究发现，仅当髂静脉狭窄>70% 时，狭窄程度与左下肢 DVT 发生密切相关。但是也有学者[7-8]认为，左髂静脉狭窄的存在不一定会导致左下肢DVT形成，它只是一个解剖基础或前提，DVT的发生还需要其他一些血栓诱发因素的共同作用。
1.2 临床表现
髂静脉狭窄一旦继发血栓形成，患肢会突发肿胀、疼痛，腹股沟三角区有明显压痛，可伴有静脉曲张。严重者可出现皮肤发绀，张力性水泡形成，甚至足背动脉搏动消失，即股青肿。DVT 脱落引起肺栓塞可危及生命。当慢性血栓形成后会出现下肢顽固性肿胀、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、瘀滞性溃疡等，即血栓形成后综合征。
2 血栓性髂静脉狭窄的诊断
及时和准确的诊断是髂静脉狭窄良好治疗的前提。血栓性髂静脉狭窄的诊断方法多样，包括彩色多普勒超声、腔内超声、静脉造影、磁共振静脉成像、多层螺旋CT血管造影等影像学检查。
2.1 彩色多普勒超声
当前指南推荐筛查DVT首选彩色多普勒超声，其简便、快捷、可重复，它不仅可以了解血栓累及的范围，还能评估血栓新旧性及其稳定性[9-10]。然而，彩色多普勒超声易受盆腔肠道气体、脂肪等因素干扰，且对髂静脉异常的解剖因素显示困难，所以对血栓性髂静脉狭窄的诊断价值有限[11]。
2.2 血管腔内超声
血管腔内超声既能评估髂静脉有无邻近组织压迫，又可显示血栓形成后髂静脉腔内解剖（如有无粘连结构、附壁血栓等）以及血栓的新旧性，判断否是需要进行溶栓[12]。还能通过测量血管直径及病变范围，为球囊、支架的选择和定位也起到参考作用[11]。血管腔内超声对血栓性髂静脉狭窄的诊断和治疗具有重要意义，但具有创伤性，价格昂贵，广泛应用尚受限。
2.3 静脉造影
静脉造影常被作为髂静脉受压综合征诊断的“金标准”，不仅可以清晰描绘髂静脉解剖，观察侧支循环，同时还能进行治疗[13]。但该项检查对血栓性髂静脉狭窄缺乏良好的鉴别能力，难以观察腔内病变形态，容易遗漏腔外的压迫性病变，多用作腔内治疗的术中病变评估。
2.4 磁共振静脉成像
磁共振检查对组织及血管显像更为清晰，能够准确显示髂静脉受压及血栓形成，观察盆腔侧支循环，并能评估血栓的新旧性，且不具有放射性。适用于孕妇、肾功能障碍等患者，但对有金属植入物患者不可实施此项检查。
2.5 多层螺旋 CT 血管造影
多层螺旋 CT 血管造影能从多方位、多层面清晰显示髂静脉狭窄、血栓位置和周围侧支循环情况，既具有静脉造影成像的优点，又克服了超声和静脉造影的不足，在血栓性髂静脉狭窄的诊断中有着明显优势，它能准确鉴别血栓形成近端狭窄或阻塞的原因，评估髂静脉受压位置、程度，可为临床预防与治疗提供可靠依据。所以髂股静脉血栓可疑患者优先选择多层螺旋 CT 血管造影检查对血栓性髂静脉狭窄的早期诊断具有重要意义。但髂静脉狭窄程度评估方法多样，如短径法、面积法、髂静脉与下腔静脉延线夹角等，各有利弊，目前尚无统一标准[14-15]。
随着影像技术的发展，临床对血栓性髂静脉狭窄的认识不断加深，但各检查仍存在弊端，临床上应综合患者情况，个体化、合理化选择诊断方案，以减少疾病的漏诊率，必要时可采用多种影像学方法联合评估，做到尽早、最优诊断。
3 血栓性髂静脉狭窄的治疗
关于血栓性髂静脉狭窄的治疗，目前尚无统一高效的方法，共识与争议共存，而且治疗理念也在不断变迁，由症状治疗到病因消除，由有创到无创，由单一到综合，由追求近期疗效到统筹远期预后。
3.1 急性血栓性髂静脉狭窄
急性血栓性髂静脉狭窄是血栓形成后综合征形成的重要危险因素[16]，除了及时发现与诊断，尽早和恰当的治疗是良好预后的关键，对其治疗的常见方法包括保守治疗、开放手术及腔内介入治疗。
3.1.1 保守治疗
急性或亚急性 DVT 常见保守治疗方法主要包括抗凝和系统溶栓，可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞发病率和病死率。然而，在髂静脉受压综合征人群中，这样的治疗并不能有效预防由腔内粘连结构导致的慢性血栓，因为仅仅药物治疗无法解除髂静脉狭窄以及腔内粘连结构；并且髂静脉受压综合征合并 DVT 患者，髂静脉主干部位常堵塞、血流中断，妨碍了药物与血栓的直接接触，使用药物剂量大、出血风险高[17]。所以保守治疗效果不彻底，并发症多，复发率高。
3.1.2 手术治疗
主要包括静脉切开取栓和髂静脉狭窄的处理，如血管成形术、人工血管置换术、静脉旁路转流术等，术后辅以抗凝、溶栓、祛聚、加压等治疗。手术治疗方法较多，但创伤大，并发症多，术后血栓复发率较高，现临床应用较少。但对一些腔外因素、伴有股青肿或肢体高度肿胀有坏死危险的患者，及时手术治疗意义重大。
3.1.3 腔内介入治疗
下肢 DVT 合并髂静脉狭窄的治疗一直以来都是个繁杂的问题，但各种腔内治疗技术的发现与应用，为血栓性髂静脉狭窄的治疗开拓了新的前景。随着临床医学水平的提升和医疗技术的发展，关于血栓性髂静脉狭窄处理有了一定的共识。
3.1.3.1 是否常规置入下腔静脉滤器
就髂静脉受压综合征引起的急性髂股 DVT，在腔内治疗过程中是否常规置入下腔静脉滤器，目前尚有争议。国内外资料[18-19]显示，尽管 DVT 在髂静脉受压综合征患者中很常见，但是很少发生肺栓塞。欧洲一项通过 19 个中心导管直接溶栓术和机械血栓切除术研究[20]汇总分析显示，肺栓塞的平均发病率仅为 0.9%，所以他们并不推荐常规滤器置入。而 Avgerinos 等[21]发现，血栓延伸到下腔静脉（特别是有漂浮新鲜血栓）以及接受机械血栓切除术治疗的患者是肺栓塞的高危因素。所以，尽管肺栓塞发病率较低，但在操作或溶栓过程中仍有血栓脱落导致致死性肺栓塞可能，对拟行导管直接溶栓术、机械血栓切除术或者手术取栓等血栓清除术者，应该置入下腔静脉滤器[22]。
3.1.3.2 关于血栓性髂静脉狭窄的处理时机
对此目前学界观点不一。常见的急性下肢 DVT 介入治疗方法为先行介入取栓或导管直接溶栓术，待血栓明显减少后再行经皮腔内血管成形术、支架置入术等[22]。然而近年来有学者[23]发现，髂静脉受压综合征合并 DVT 患者髂静脉主干分隔或闭塞，溶栓药物很难与局部血栓充分接触，或通过侧支循环回流，从而导致溶栓时间延长，甚至血栓残留；若在溶栓之前先行髂静脉扩张成形，再行导管直接溶栓术，能够显著缩短溶栓时间，减少溶栓药物用量。还有学者[24]主张机械血栓切除术、经皮腔内血管成形术及髂静脉支架置入同期进行，不仅可以迅速清除血栓缓解临床症状，还能明显减少患者住院时间及治疗费用。传统治疗疗程较长，出血风险较高，而同期腔内综合治疗短期疗效及安全性可观，但远期效果及安全性有待进一步评估[17, 24]。
3.1.3.3 是否需要置入支架及如何置入支架
血栓性髂静脉狭窄是否需要置入支架，如何置入支架，目前亦尚无统一标准。有学者[25]认为，髂静脉受压综合征合并 DVT 患者的慢性静脉受压很难被经皮腔内血管成形术缓解，往往扩张后若不放置支架，血栓复发率很高，并且众多研究表明，支架置入治疗下肢 DVT 合并髂静脉狭窄的短期、中期效果令人满意。Oguzkurta 等[26]对 36 例血栓性髂静脉狭窄患者支架置入术后进行中期随访，1 年及 4 年的初始通畅率和二次通畅率分别为 85% 和 94%、80% 和 82%，仅 1 例发生严重并发症。一项 247 例急性下肢 DVT 合并髂静脉受压综合征患者回顾性研究[27]中支架置入术后 1 年血栓形成后综合征发病率约 21.55%，而未置入支架患者血栓形成后综合征发病率约 37.4%，可见支架置入对预防血栓形成后综合征具有重要作用。但也有学者[22, 28]认为，当髂静脉狭窄达 30%～50% 时可考虑以单纯球囊扩张为主，而当狭窄>50% 时应联合置入支架来为受压迫的静脉提供支撑，以改善髂静脉血流，防止血栓复发。因为支架置入亦存在很多并发症，如支架内血栓形成、对侧 DVT 形成、支架再狭窄、支架断裂等，应严格把握支架置入适应证。根据笔者所在科室的临床经验及笔者的大量文献复习，认为支架良好放置的关键在于熟悉髂静脉狭窄位置，充分有效扩张髂静脉粘连结构，合理选择支架，精准定位，控制支架置入进入下腔静脉长度，以及术后充分抗凝。当前，国际上髂静脉专用支架款型较多，如镍钛激光雕刻支架、丝编支架、Z 型支架，其中镍钛激光雕刻支架最常用，其定位准，支撑力强，柔顺性好。2014 年欧洲髂静脉治疗指南[29]推荐支架进入下腔静脉的长度应控制在 1 cm 以内。而李文东等[30]认为支架的放置应以病变部位为中心，对于髂-下腔静脉交界处的病变，支架充分进入下腔静脉 2～3 cm，控制进入下腔静脉的长度 1 cm 以内，若支架进入下腔静脉过多会影响对侧髂静脉的血液回流，导致对侧 DVT，但过度控制则可能出现原局部病变静脉再狭窄或闭塞。而对非交界处的狭窄或闭塞，支架的近端可不进入下腔静脉。
与开放手术及单纯球囊扩张术相比，髂静脉支架置入是一种损伤更小、更安全、疗效更确切的处理方法，辅以导管溶栓、机械吸栓、球囊扩张等腔内治疗手段，是当前血栓性髂静脉狭窄的首选治疗方法。但应严格把握适应证、规范操作，治疗方案选择要合理化、个体化。术后管理、随访也至关重要。
3.2 慢性血栓性髂静脉狭窄
慢性血栓性髂静脉狭窄常并发严重的血栓形成后综合征，是当前治疗的难点。目前治疗往往只能缓解症状，无法恢复已被破坏的深静脉结构。主要治疗方法包括保守治疗（压力治疗、运动训练、抬高肢体等）、开放手术（Palma-Dale 术、髂动脉悬吊术、人工血管旁路术、动静脉造瘘等）、腔内治疗（支架置入等）。应根据患者的病前状况、病变程度、症状改善的可能性以及患者抗凝意愿选择合适的治疗方式[31]。国内 DVT 治疗指南[22]推荐，对年龄小、预期寿命较长、Villalta 评分为轻中度的患者以保守治疗为主，如抗凝、压力治疗、静脉活性药物、运动训练等；对于 Villalta 评分为重度或者发生静脉性溃疡、狭窄或闭塞性病变仅累及髂股静脉者，可考虑首选腔内治疗。研究[32]表明，支架置入对髂股静脉慢性血栓性髂静脉狭窄治疗的技术安全性及成功率较高，术后 1 年和 3 年初次通畅率、辅助通畅率、二次通畅率分别达 90.1%、92.8、97.3% 和 82.3%、86.9%、88.8%，症状明显改善。但腔内治疗也会存在局限性，当慢性血栓形成后损伤延伸到髂静脉水平以远，支架置入会损害髂股静脉的流入道，导致支架内血流量减少，易诱发支架内血栓形成，甚至加重下肢症状。当支架穿过腹股沟韧带易处于摩擦运动应力状态，可能会发生移位或变形，具有折断和再闭塞的风险[33-34]。因而，有学者[35]提出，对于广泛髂股静脉闭塞患者，特别是反复髂股静脉狭窄、髂静脉支架延伸到腹股沟韧带下方后闭塞或腔内治疗困难者，股静脉内膜切除联合髂静脉支架置入是个更实用而有效的选择。
总之，处于不同病期的血栓性髂静脉狭窄的治疗疗效及远期预后存在明显的差异，尽早诊断与治疗是其良好预后的关键。随着杂交技术的开展与应用，慢性复杂性血栓性髂静脉狭窄的治疗也逐渐有了新的曙光。
4 总结与展望
血栓性髂静脉狭窄发病率高，危害严重，需要广大临床医师引起重视。血栓性髂静脉狭窄的诊治是个综合性问题，在诊疗过程中需要整体观念，充分评估患者身体和心理状况，选择个性化及合理化方案至关重要。血栓性髂静脉狭窄可疑者需及时行影像学检查，尽早解除髂静脉狭窄是良好预后的关键。对于慢性血栓性髂静脉狭窄，症状轻者应加强管理以防止加重，症状重者应及时恢复髂股静脉通畅以缓解病情并长期随访管理。只有严格把握适应证，综合医疗技术水平与患者的病情，采取恰当治疗策略，才能使患者受益最大化。血栓性髂静脉狭窄的诊治仍存在很多争议与挑战，应予更深层次的探索和验证。相信在未来对血栓性髂静脉狭窄的治疗越来越高效，血栓形成后综合征的发生率会越来越低。