引用本文： 赵欣, 雷泽华, 高峰畏, 乌建平, 付金强, 杜波, 王志旭, 蒋康怡, 谢青云. 胰源性门静脉高压症并上消化道出血的诊治体会. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(3): 348-350. doi: 10.7507/1007-9424.201809055 复制
胰源性门静高压症（pancreatic portal hyper- tension，PPH）是因胰腺疾病累及门静脉及其属支，以脾静脉最为常见，导致血管阻塞、血液回流障碍等，引起以脾大和脾胃区静脉压增高为主要临床表现的区域性门静脉高压症，占肝外门静脉高压症型的 5%～10%[1-2]。PPH 并上消化道出血的患者，往往病情较为凶险，容易漏诊或误诊，死亡率较高[3-4]，因此，早期诊断及选择恰当的治疗方案是关键。笔者总结了 13 例 PPH 并上消化道出血患者的临床资料，以探讨 PPH 并上消化道出血的诊断及治疗方式。
1 临床资料
1.1 一般资料
回顾性收集 2014 年 6 月至 2018 年 6 月期间四川省乐山市人民医院收治的 13 例 PPH 并上消化道出血患者的临床资料，其中男 8 例，女 5 例；年龄 32～70 岁、（46±6）岁；病程 1 个月至 2 年，中位数为 13.5 个月。13 例患者均有不同程度的消化道症状，如食欲减退和纳差，其中 10 例以院外黑便或呕血为主要表现入院，3 例以腹痛入院。
本研究符合医学伦理学标准，经笔者所在医院伦理委员会批准，并获得患者或家属的知情同意。
1.2 实验室及影像学检查
13 例 PPH 并上消化道出血患者的血常规三系均减少，提示脾功能不同程度亢进。均行胃镜检查，提示孤立性胃底静脉曲张（IGV-1 型），食管下段光滑无曲张。均无肝炎病史，CT、超声以及生化检查不支持肝硬变诊断。结合患者病史、腹部 CT 平扫、增强 CT 检查、生化检验等相关辅助检查和病理学检查结果，术前明确 PPH 并上消化道出血诊断，其中胰腺疾病诊断包括：胰腺假性囊肿 7 例（既往均有急性胰腺炎发作史），慢性胰腺炎 3 例，急性胰腺炎 2 例，胰腺高分化腺癌 1 例。
1.3 治疗
2 例确诊的 PPH 并上消化道出血患者行内镜下治疗后，院外因反复出现黑便、贫血等症状再次入院行脾切除+胃底血管离断术。11 例明确 PPH 并上消化道出血诊断后行手术治疗，其中 1 例因急性呕血行急诊胰腺假性囊肿切除+脾切除+胃底血管离断术治疗；另 10 例手术方式均系在脾切除术的基础上联合胃底血管离断术，具体手术方式为：5 例行胰体尾切除+胰腺假性囊肿切除+脾切除+胃底血管离断术（腔镜手术 2 例，开腹手术 3 例）；3 例行开腹脾切除术+胃底血管离断术；1 例行开腹胰腺体尾肿瘤切除+脾切除+胃底血管离断术；1 例行开腹胰腺囊肿空肠 Roux-en-Y 吻合+脾切除+胃底血管离断术（该例行胰腺囊肿空肠 Roux-en-Y 吻合内引流的患者术后因反复出现黑便、贫血症状而再次入院行脾切除术联合胃底血管离断术）。
1.4 结果
所有行手术治疗的患者术后恢复顺利，无并发症发生。术后均获访，随访时间 6～24 个月，中位数为 18 个月。随访期间无患者死亡及失访病例，未再发生黑便、呕血等消化道出血症状及其他并发症。定期复查胃镜及腹部 CT 检查，曲张胃底静脉情况明显改善（图 1）。
图1
示 1 例 PPH 患者术前（a–c）与术后（d–f）的腹部 CT（a 和 d）、血管三维重建（b 和 e）、内镜下（c 和 f）胃底静脉曲张情况对比，白箭指示胃底静脉曲张
2 讨论
自 Greenwald 等于 1939 年第 1 次报道 PPH 以来[5]，PPH 及其并发症越来越受到临床医生的重视。而 PPH 的发生主要由脾静脉与胰腺的特殊位置关系决定，临床中常见脾静脉大部分被胰腺实质所包绕，故胰腺疾病易波及脾静脉致其狭窄或闭塞，导致脾胃区血流分流异常，以孤立性胃底静脉曲张最常见。
上消化道出血是 PPH 患者最为严重的并发症之一，本组 13 例患者中有 10 例因上消化道出血急诊来院。Chen 等[6]认为，PPH 患者存在有 45%～72% 的消化道出血风险。PPH 并上消化道出血的机制主要包括：胃短静脉高压引起胃底黏膜静脉曲张破裂出血；胰腺疾病导致消化道黏膜血管痉挛，组织黏膜缺血缺氧，或胰酶的过度分泌导致血管弹力纤维溶解及坏死、诱发大血管出血等；胰腺占位对周围的十二指肠、胃壁的压迫或侵蚀等引起胃肠组织糜烂、坏死，引起消化道出血[7-8]。因此，对 PPH 并上消化道出血的患者如不能早期明确诊断，及时采取相应的治疗措施，在多机制的作用下患者往往出现胃底静脉曲张破裂大出血，危及生命。
目前国内外尚无统一的 PPH 并上消化道出血的诊断规范，结合相关文献资料[1, 4, 9]，符合以下几点可考虑 PPH 并上消化道出血诊断：① 存在呕血、黑便、贫血等消化道出血表现；② 存在胰腺疾病，如慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺假性囊肿等；③ 胃镜或 CT 检查提示孤立性胃底静脉曲张或合并食管静脉曲张；④ 脾大和脾功能亢进表现；⑤ 排除肝硬变等其他可致门静脉高压的病因。国内有报道[10]称，使用超声内镜或利用多普勒超声对脾静脉血流进行定量测量能进一步明确 PPH 并上消化道出血的诊断。
笔者所在医院科室的经验是，PPH 并上消化道出血患者的治疗可分为以下 3 方面：① 对急慢性上消化道出血进行治疗（包括消化道大出血致休克患者的急救处理），应用质子泵抑制剂等对出血点胃黏膜进行治疗，对部分患者行急诊胃镜以对出血点进行套扎、夹闭等治疗。对于具有手术指征且能够耐受手术的患者，行贲门周围血管离断术是目前较为公认的手术方式，但也有学者[9]指出，胰腺病变常致血管解剖困难，贲门周围血管离断术往往治疗效果有限。笔者所在单位行选择性地离断胃底曲张静脉，手术方式更为简单，对于胃底血管曲张破裂出血有较好的效果。本组 13 例均行胃底曲张静脉离断术，术后未再发上消化道出血。对于部分丧失手术机会或不能耐受手术治疗的患者，有学者应用组织胶联合金属夹治疗[11]，或以经脾栓塞介入来治疗胃底静脉曲张破裂出血[12-13]。② 对于区域性门静脉高压症的治疗，是否行脾切除术一直存在较大争议。PPH 并上消化道出血患者的脾静脉往往长期处于高压状态，临床中多见脾大和脾功能亢进表现，部分患者可有脾静脉血栓形成。Butler 等[14]报道，胰腺炎并 PPH 脾静脉血栓形成的发生率为 14% 左右。因此脾切除术应是区域性门静脉高压症手术治疗的基本手术方式。但临床中多见因原发胰腺疾病的长期炎症作用，脾门区粘连较为致密，此时常规脾门入路，强行分离易致大出血等风险。国内有学者[15]提出行被膜下脾切除术或脾动脉栓塞后行腹腔镜下脾切除术，可减少术中出血量，但远期疗效还需进一步探讨。③ 针对胰腺疾病的治疗，主要包括胰腺肿瘤的根治术、胰腺假性囊肿的切除或内引流术，以及急性重症胰腺坏死组织清除术等，应依据 PHH 患者的具体情况采取相应的手术治疗方案，往往胰腺肿瘤致 PPH 患者的预后较差，胰腺假性囊肿等的预后较好。
综上，对 PPH 并上消化道出血患者，早期明确诊断是关键，应多种治疗手段并重，选择针对胰腺疾病的相应手术治疗方案。脾切除术联合胃底血管离断术是治疗 PPH 并上消化道出血的有效手术方式。
胰源性门静高压症（pancreatic portal hyper- tension，PPH）是因胰腺疾病累及门静脉及其属支，以脾静脉最为常见，导致血管阻塞、血液回流障碍等，引起以脾大和脾胃区静脉压增高为主要临床表现的区域性门静脉高压症，占肝外门静脉高压症型的 5%～10%[1-2]。PPH 并上消化道出血的患者，往往病情较为凶险，容易漏诊或误诊，死亡率较高[3-4]，因此，早期诊断及选择恰当的治疗方案是关键。笔者总结了 13 例 PPH 并上消化道出血患者的临床资料，以探讨 PPH 并上消化道出血的诊断及治疗方式。
1 临床资料
1.1 一般资料
回顾性收集 2014 年 6 月至 2018 年 6 月期间四川省乐山市人民医院收治的 13 例 PPH 并上消化道出血患者的临床资料，其中男 8 例，女 5 例；年龄 32～70 岁、（46±6）岁；病程 1 个月至 2 年，中位数为 13.5 个月。13 例患者均有不同程度的消化道症状，如食欲减退和纳差，其中 10 例以院外黑便或呕血为主要表现入院，3 例以腹痛入院。
本研究符合医学伦理学标准，经笔者所在医院伦理委员会批准，并获得患者或家属的知情同意。
1.2 实验室及影像学检查
13 例 PPH 并上消化道出血患者的血常规三系均减少，提示脾功能不同程度亢进。均行胃镜检查，提示孤立性胃底静脉曲张（IGV-1 型），食管下段光滑无曲张。均无肝炎病史，CT、超声以及生化检查不支持肝硬变诊断。结合患者病史、腹部 CT 平扫、增强 CT 检查、生化检验等相关辅助检查和病理学检查结果，术前明确 PPH 并上消化道出血诊断，其中胰腺疾病诊断包括：胰腺假性囊肿 7 例（既往均有急性胰腺炎发作史），慢性胰腺炎 3 例，急性胰腺炎 2 例，胰腺高分化腺癌 1 例。
1.3 治疗
2 例确诊的 PPH 并上消化道出血患者行内镜下治疗后，院外因反复出现黑便、贫血等症状再次入院行脾切除+胃底血管离断术。11 例明确 PPH 并上消化道出血诊断后行手术治疗，其中 1 例因急性呕血行急诊胰腺假性囊肿切除+脾切除+胃底血管离断术治疗；另 10 例手术方式均系在脾切除术的基础上联合胃底血管离断术，具体手术方式为：5 例行胰体尾切除+胰腺假性囊肿切除+脾切除+胃底血管离断术（腔镜手术 2 例，开腹手术 3 例）；3 例行开腹脾切除术+胃底血管离断术；1 例行开腹胰腺体尾肿瘤切除+脾切除+胃底血管离断术；1 例行开腹胰腺囊肿空肠 Roux-en-Y 吻合+脾切除+胃底血管离断术（该例行胰腺囊肿空肠 Roux-en-Y 吻合内引流的患者术后因反复出现黑便、贫血症状而再次入院行脾切除术联合胃底血管离断术）。
1.4 结果
所有行手术治疗的患者术后恢复顺利，无并发症发生。术后均获访，随访时间 6～24 个月，中位数为 18 个月。随访期间无患者死亡及失访病例，未再发生黑便、呕血等消化道出血症状及其他并发症。定期复查胃镜及腹部 CT 检查，曲张胃底静脉情况明显改善（图 1）。
图1
示 1 例 PPH 患者术前（a–c）与术后（d–f）的腹部 CT（a 和 d）、血管三维重建（b 和 e）、内镜下（c 和 f）胃底静脉曲张情况对比，白箭指示胃底静脉曲张
2 讨论
自 Greenwald 等于 1939 年第 1 次报道 PPH 以来[5]，PPH 及其并发症越来越受到临床医生的重视。而 PPH 的发生主要由脾静脉与胰腺的特殊位置关系决定，临床中常见脾静脉大部分被胰腺实质所包绕，故胰腺疾病易波及脾静脉致其狭窄或闭塞，导致脾胃区血流分流异常，以孤立性胃底静脉曲张最常见。
上消化道出血是 PPH 患者最为严重的并发症之一，本组 13 例患者中有 10 例因上消化道出血急诊来院。Chen 等[6]认为，PPH 患者存在有 45%～72% 的消化道出血风险。PPH 并上消化道出血的机制主要包括：胃短静脉高压引起胃底黏膜静脉曲张破裂出血；胰腺疾病导致消化道黏膜血管痉挛，组织黏膜缺血缺氧，或胰酶的过度分泌导致血管弹力纤维溶解及坏死、诱发大血管出血等；胰腺占位对周围的十二指肠、胃壁的压迫或侵蚀等引起胃肠组织糜烂、坏死，引起消化道出血[7-8]。因此，对 PPH 并上消化道出血的患者如不能早期明确诊断，及时采取相应的治疗措施，在多机制的作用下患者往往出现胃底静脉曲张破裂大出血，危及生命。
目前国内外尚无统一的 PPH 并上消化道出血的诊断规范，结合相关文献资料[1, 4, 9]，符合以下几点可考虑 PPH 并上消化道出血诊断：① 存在呕血、黑便、贫血等消化道出血表现；② 存在胰腺疾病，如慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺假性囊肿等；③ 胃镜或 CT 检查提示孤立性胃底静脉曲张或合并食管静脉曲张；④ 脾大和脾功能亢进表现；⑤ 排除肝硬变等其他可致门静脉高压的病因。国内有报道[10]称，使用超声内镜或利用多普勒超声对脾静脉血流进行定量测量能进一步明确 PPH 并上消化道出血的诊断。
笔者所在医院科室的经验是，PPH 并上消化道出血患者的治疗可分为以下 3 方面：① 对急慢性上消化道出血进行治疗（包括消化道大出血致休克患者的急救处理），应用质子泵抑制剂等对出血点胃黏膜进行治疗，对部分患者行急诊胃镜以对出血点进行套扎、夹闭等治疗。对于具有手术指征且能够耐受手术的患者，行贲门周围血管离断术是目前较为公认的手术方式，但也有学者[9]指出，胰腺病变常致血管解剖困难，贲门周围血管离断术往往治疗效果有限。笔者所在单位行选择性地离断胃底曲张静脉，手术方式更为简单，对于胃底血管曲张破裂出血有较好的效果。本组 13 例均行胃底曲张静脉离断术，术后未再发上消化道出血。对于部分丧失手术机会或不能耐受手术治疗的患者，有学者应用组织胶联合金属夹治疗[11]，或以经脾栓塞介入来治疗胃底静脉曲张破裂出血[12-13]。② 对于区域性门静脉高压症的治疗，是否行脾切除术一直存在较大争议。PPH 并上消化道出血患者的脾静脉往往长期处于高压状态，临床中多见脾大和脾功能亢进表现，部分患者可有脾静脉血栓形成。Butler 等[14]报道，胰腺炎并 PPH 脾静脉血栓形成的发生率为 14% 左右。因此脾切除术应是区域性门静脉高压症手术治疗的基本手术方式。但临床中多见因原发胰腺疾病的长期炎症作用，脾门区粘连较为致密，此时常规脾门入路，强行分离易致大出血等风险。国内有学者[15]提出行被膜下脾切除术或脾动脉栓塞后行腹腔镜下脾切除术，可减少术中出血量，但远期疗效还需进一步探讨。③ 针对胰腺疾病的治疗，主要包括胰腺肿瘤的根治术、胰腺假性囊肿的切除或内引流术，以及急性重症胰腺坏死组织清除术等，应依据 PHH 患者的具体情况采取相应的手术治疗方案，往往胰腺肿瘤致 PPH 患者的预后较差，胰腺假性囊肿等的预后较好。
综上，对 PPH 并上消化道出血患者，早期明确诊断是关键，应多种治疗手段并重，选择针对胰腺疾病的相应手术治疗方案。脾切除术联合胃底血管离断术是治疗 PPH 并上消化道出血的有效手术方式。
