引用本文： 郭威, 张冲, 李桂鲜, 姚红兵, 吴嘉兴, 蒋建晖. 保脾胰体尾切除在小儿胰腺损伤中的应用评价. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(2): 153-156. doi: 10.7507/1007-9424.201810038 复制
胰腺为腹膜后位器官，横位于结肠上区、脊柱前腹膜后间隙内，位置较固定。小儿胰腺损伤临床上并不多见，多为钝性损伤所致，约占小儿腹部闭合性损伤的 2%[1]。单纯的胰腺体尾部损伤则更为少见，CT 是诊断和评价胰腺损伤最有价值的检查手段，但早期诊断仍比较困难。若处理不当，并发症及死亡率非常高，根据国内[2]报道，死亡率约 20%。本研究分析了 10 例严重胰腺体尾部损伤患儿的临床资料，探讨了保留脾脏的胰腺体尾部切除在小儿胰腺体尾部损伤中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
病例纳入标准：术前已证实为 Ⅲ 级或以上的胰腺体尾部损伤，同时不伴有无法修复的脾脏损伤。排除标准：Ⅲ 级以下或合并无法修复的脾脏损伤。回顾性分析 2012 年 1 月至 2017 年 7 月期间在桂林医学院第二附属医院肝胆胰外科行保留脾脏胰腺体尾部切除并接受完整随访的 10 例严重胰腺体尾部损伤患儿的临床资料。其中男 7 例，女3 例；年龄 3～10 岁，中位年龄为 6 岁。7 例患儿术中明确为 Ⅲ 级胰腺损伤，另外有 3 例患儿因胰腺组织损伤较重，术中虽然无法探查是否存在主胰管损伤，但分级至少在 Ⅲ 级或以上，纳入本次分析。受伤原因：车祸 7 例，高处坠落伤 3 例。合并脾裂伤 2 例，肋骨骨折伴肺挫裂伤 3 例，四肢骨折 3 例，左肾挫裂伤 2 例。受伤至入院时间为 1～4 h，中位数为 2.5 h。所有患者均符合美国创伤外科学会（AAST）分级标准[3]的 Ⅲ 级胰腺损伤。本组患儿的腹部 CT 表现为胰腺体尾部断裂或严重裂伤（图 1a），术前诊断为胰腺体尾部损伤。
图1
示胰腺体尾部损伤患儿的术前 CT 图像及术中操作
a：CT 图像见与胰腺长轴垂直的线性低密度影（红箭）；b：胰腺断裂术中所见（白箭）；c：胰体尾切除术后（白箭）及引流管放置
1.2 手术方法
采用上腹正中探查切口进入腹腔后附加左侧横切口，或左侧肋缘下 L 型切口进入腹腔，以框架拉勾暴露术野。术中均见洗肉水样腹水，大网膜、横结肠系膜及小肠系膜可见皂化斑、血肿及坏死组织（图 1b），术中诊断 AAST 分级为 Ⅲ 级胰腺损伤，决定行保留脾脏的胰腺体尾部切除。
在胰腺裂伤的上下缘分别用 3-0 Prolene 线各缝扎 1 针，沿胰腺裂伤处将胰腺体尾部与颈部分离，近端结扎或缝扎胰管断端，以减少胰瘘发生；间断横褥式缝合胰腺断端，将胰腺体尾部向左侧腹部牵拉，逐步分离胰腺上下缘及背侧，直至脾门处，小心分离结扎进入脾动静脉的细小分支，较大的分支要用 5-0 Prolene 线缝扎；最后将胰腺体尾部完整切除。使用大量温生理盐水冲洗腹腔，分别在胰腺残端及脾门处放置 1 根腹腔引流管（图 1c）。
1.3 术后处理
小儿保脾胰腺体尾部切除术后的处理，应密切关注以下几点：① 在补液的同时，严密监测其生命体征与血流动力学变化，维持水电解质和酸碱平衡。注意其腹部体征、引流液的量和性状变化。② 术后应用生长抑素的同时监测引流液淀粉酶情况，预防术后胰瘘，必要时给予经引流管腹腔灌洗。③ 术后监护人陪伴护理期间尽量避免其哭闹等导致腹内压升高的因素。④ 适当选用抗生素，预防胰周、膈下及腹腔感染的发生。⑤ 严密观察病情变化，及时处理术后胰瘘、感染等并发症。⑥ 动态监测血糖及血小板计数变化情况。⑦ 由静脉营养支持逐步过渡到经口饮食。
1.4 合并伤的处理
合并脾裂伤的 2 例患者，术中探查发现裂伤较为表浅且无活动性出血，给予缝合裂伤处理。肋骨骨折伴肺挫裂伤的 3 例患者，术前未发现血气胸暂无特殊处理。四肢骨折的 3 例患者，术前给予石膏固定，优先处理胰腺外伤，待病情平稳后择期处理骨折。左肾挫裂伤的 2 例患者，因无持续性血尿且无活动性出血，给予动态观察，术中未做特殊处理。
1.5 观察指标
观察患儿术中和术后情况，包括手术时间、术中出血量、术后血小板计数及术后并发症发生情况。
2 结果
10 例患儿均救治成功。手术时间的中位数为 3 h（2～6 h），平均术中出血量为 100 mL（50～300 mL）；术后血小板计数为 75×109/L～260×109/L，中位数为 175×109/L。术后并发胰瘘2 例（术后第 7 天和第 9 天），均为 A 级胰瘘[4]，经过通畅引流约 1 个月后，引流量逐步减少、直至消失；行腹水彩超检查无明显腹腔积液后拔除腹腔引流管（分别于胰瘘发生后第 30 天和第 40 天拔除）。发生膈下感染 1 例（术后第 5 天），超声引导下行膈下脓肿穿刺引流，同时给予加强抗炎治疗后痊愈。发生肺部感染 1 例（术后第 3 天），根据血培养及痰培养结果调整抗生素使用，随后炎症逐步得到有效控制。术后所有患者均在门诊完成随访，随访时间为 4～60 个月，中位数为 30 个月。术后每3 个月复查腹部超声及血常规，脾脏血供、形态及结构均无异常，血小板计数均波动在正常范围之内。随访期间，无任何患儿因脾功能减退而导致凶险性感染。
3 讨论
胰腺损伤是一种极其凶险的急腹症，根据 AAST 胰腺损伤分级标准，Ⅲ 级胰腺损伤即属于严重胰腺损伤[5]。由于胰腺位于腹膜后，其症状常较为隐匿，小儿往往不能清楚地表达不适症状或不能配合体格检查。对于胰腺损伤，无论是隐匿表现还是明确表现，CT 检查均有独特优势，如表现为胰腺局部肿大、密度不均或与胰腺长轴垂直的线性低密度影（图 1a），胰腺周围积液，左肾筋膜增厚、挫伤、裂伤等[6]，但在胰管损伤的诊断中常常存在困难。经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）对胰管损伤的诊断率近乎 100%，是诊断胰管损伤的金标准，同时它可以对胰管损伤进行程度判断、支架置入等进一步处理[7-8]。动态监测患儿外伤后血尿淀粉酶变化情况，对小儿胰腺损伤的协助诊断具有非常重要的临床意义[9]。虽然小儿胰腺损伤临床较为少见，但病情发展迅速，诊断不及时或处理不得当则并发症发生率和死亡率极高。
对于小儿 Ⅰ 级和 Ⅱ 级胰腺损伤的治疗，多数小儿外科医生已达成共识，主要采用非手术治疗[10]，而 Ⅲ 级胰腺损往往都合并胰腺导管的损伤。胰管断裂是诊断胰腺损伤程度的重要依据，多采用手术干预[11-13]，但是近年来越来越多的病例报道成功应用内镜下放置支架来治疗胰管断裂，甚至在主胰管完全断裂时都可以成功治愈[14]。也有学者[15]认为，对于小儿胰腺损伤，非手术治疗应成为 Ⅲ 级胰腺外伤的标准治疗方式。丁威威等[16]在对 9 例 Ⅲ/Ⅳ 级胰腺外伤患者的治疗中，采用 ERCP 放置胰管支架、联合腹腔或胰周穿刺引流、肠内营养支持、应用生长抑素等治疗后，患者均治愈，避免遭受手术打击以及术后胰瘘、出血等并发症的发生，取得了很好的临床效果。对于胰腺损伤的传统手术往往是胰腺体尾部联合脾脏切除，但术后糖尿病、深静脉血栓、脾切除术后凶险性感染等并发症的发生率明显增高，因此术中如何有效地保护器官功能、避免不必要的器官切除越来越多地受到重视[17-18]。戴睿武[19]采用的胰管桥接法可以明显缩短手术时间，同时手术效果牢靠，尤其对于血流动力学不稳定的患者更为适用。也有文献[20]报道，术前利用 ERCP 评估有无胰腺导管损伤，检查的同时可以完成导管支架置入。与传统手术相比，腹腔镜手术有其无法比拟的优势，比如创伤小、术野清晰、视角独特、术后恢复快、并发症少等[21]，同时可以对腹腔进行全面探查，从而减少剖腹探查的盲目性。但是，腹部外伤患者不同于普通患者，往往存在很多不确定因素，因此腹腔镜技术仍然不能完全取代传统开腹手术，当患者出现血流动力学不稳定、腹膜后大血管损伤等不适合建立气腹的情况下，应该果断采取剖腹探查。
小儿胰腺损伤的外科治疗同样也遵循损伤控制原则，Ⅲ 级以上的胰腺损伤常常合并周围重要脏器损伤，处理此类患儿时手术应力求简洁，在治疗过程中尽量减少破坏性手术，尽可能减少手术创伤给机体带来的打击，保护器官功能[22]。对于 Ⅲ 级远端胰管损伤者，保脾胰腺远端切除术为首选。这样既保证了脾脏的免疫功能，一般又不影响胰腺功能[23]，但前提是生命体征和血流动力学稳定，否则连同脾脏一并切除。本组的 10 例患儿术前已经出现不同程度的腹膜炎体征，但生命体征及血流动力血均稳定，虽然磁共振胰胆管造影（MRCP）检查可清晰显示胰管，对判断有无胰管损伤或胰管损伤程度有很大帮助，但因为此检查需屏气下完成，小儿往往无法配合，所以直接行剖腹探查，术中发现损伤均位于胰腺体尾部、肠系膜上静脉左侧。其中 7 例术中已证实胰管损伤或胰腺体尾部横断，另有 3 例胰腺损伤较重术中无法证实有无胰管损伤，为了安全起见，均按照 Ⅲ 级损伤处理，也把这 3 例患儿归类在 Ⅲ 级胰腺损伤的范畴内。对于严重胰腺损伤患者的处理，其关键就是明确是否存在主胰管的损伤，如果处理不当，极易引起胰瘘，从而继发引起出血、腹腔感染、肠漏等严重的并发症[24]，所以笔者团队选择保留脾脏的胰腺体尾部切除治疗此类患儿的胰腺损伤。由于胰腺与脾血管关系密切，术中解剖分离较为困难，容易引起难以控制的大出血，而小儿的总血容量较低，对失血的耐受力较差，即便是少量出血都可以导致失血性休克[25]。因此，对于胰腺合并胰管损伤的处理，往往采取胰体尾连同脾切除术[26]。为了安全快捷地完成手术，将未损伤的脾脏切除，称之为无辜性脾切除。目前越来越多的研究[27-28]表明，脾脏作为人体最大的免疫器官，在免疫调节和机体防御方面有很重要的作用，尤其是儿童则更为重要。研究[29]表明，脾切除术后免疫相关的 Th2 细胞和 IL-12 浓度均显著降低。随着对解剖认识和理解的深入，以及临床技术的不断提高，越来越多的医生在临床工作中逐步开展了保脾手术。对于胰腺体尾部损伤的患儿，采取保留脾脏的胰体尾切除术，可有效减少脾切除术后凶险性感染的发生率。本组 10 例患儿术后均痊愈出院，随访期间，无一例出现因脾功能减退所致的凶险性感染。
综上所述，保留脾脏的胰腺体尾部切除对于治疗小儿胰腺损伤具有较大的临床意义，并具有现实可行性。
胰腺为腹膜后位器官，横位于结肠上区、脊柱前腹膜后间隙内，位置较固定。小儿胰腺损伤临床上并不多见，多为钝性损伤所致，约占小儿腹部闭合性损伤的 2%[1]。单纯的胰腺体尾部损伤则更为少见，CT 是诊断和评价胰腺损伤最有价值的检查手段，但早期诊断仍比较困难。若处理不当，并发症及死亡率非常高，根据国内[2]报道，死亡率约 20%。本研究分析了 10 例严重胰腺体尾部损伤患儿的临床资料，探讨了保留脾脏的胰腺体尾部切除在小儿胰腺体尾部损伤中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
病例纳入标准：术前已证实为 Ⅲ 级或以上的胰腺体尾部损伤，同时不伴有无法修复的脾脏损伤。排除标准：Ⅲ 级以下或合并无法修复的脾脏损伤。回顾性分析 2012 年 1 月至 2017 年 7 月期间在桂林医学院第二附属医院肝胆胰外科行保留脾脏胰腺体尾部切除并接受完整随访的 10 例严重胰腺体尾部损伤患儿的临床资料。其中男 7 例，女3 例；年龄 3～10 岁，中位年龄为 6 岁。7 例患儿术中明确为 Ⅲ 级胰腺损伤，另外有 3 例患儿因胰腺组织损伤较重，术中虽然无法探查是否存在主胰管损伤，但分级至少在 Ⅲ 级或以上，纳入本次分析。受伤原因：车祸 7 例，高处坠落伤 3 例。合并脾裂伤 2 例，肋骨骨折伴肺挫裂伤 3 例，四肢骨折 3 例，左肾挫裂伤 2 例。受伤至入院时间为 1～4 h，中位数为 2.5 h。所有患者均符合美国创伤外科学会（AAST）分级标准[3]的 Ⅲ 级胰腺损伤。本组患儿的腹部 CT 表现为胰腺体尾部断裂或严重裂伤（图 1a），术前诊断为胰腺体尾部损伤。
图1
示胰腺体尾部损伤患儿的术前 CT 图像及术中操作
a：CT 图像见与胰腺长轴垂直的线性低密度影（红箭）；b：胰腺断裂术中所见（白箭）；c：胰体尾切除术后（白箭）及引流管放置
1.2 手术方法
采用上腹正中探查切口进入腹腔后附加左侧横切口，或左侧肋缘下 L 型切口进入腹腔，以框架拉勾暴露术野。术中均见洗肉水样腹水，大网膜、横结肠系膜及小肠系膜可见皂化斑、血肿及坏死组织（图 1b），术中诊断 AAST 分级为 Ⅲ 级胰腺损伤，决定行保留脾脏的胰腺体尾部切除。
在胰腺裂伤的上下缘分别用 3-0 Prolene 线各缝扎 1 针，沿胰腺裂伤处将胰腺体尾部与颈部分离，近端结扎或缝扎胰管断端，以减少胰瘘发生；间断横褥式缝合胰腺断端，将胰腺体尾部向左侧腹部牵拉，逐步分离胰腺上下缘及背侧，直至脾门处，小心分离结扎进入脾动静脉的细小分支，较大的分支要用 5-0 Prolene 线缝扎；最后将胰腺体尾部完整切除。使用大量温生理盐水冲洗腹腔，分别在胰腺残端及脾门处放置 1 根腹腔引流管（图 1c）。
1.3 术后处理
小儿保脾胰腺体尾部切除术后的处理，应密切关注以下几点：① 在补液的同时，严密监测其生命体征与血流动力学变化，维持水电解质和酸碱平衡。注意其腹部体征、引流液的量和性状变化。② 术后应用生长抑素的同时监测引流液淀粉酶情况，预防术后胰瘘，必要时给予经引流管腹腔灌洗。③ 术后监护人陪伴护理期间尽量避免其哭闹等导致腹内压升高的因素。④ 适当选用抗生素，预防胰周、膈下及腹腔感染的发生。⑤ 严密观察病情变化，及时处理术后胰瘘、感染等并发症。⑥ 动态监测血糖及血小板计数变化情况。⑦ 由静脉营养支持逐步过渡到经口饮食。
1.4 合并伤的处理
合并脾裂伤的 2 例患者，术中探查发现裂伤较为表浅且无活动性出血，给予缝合裂伤处理。肋骨骨折伴肺挫裂伤的 3 例患者，术前未发现血气胸暂无特殊处理。四肢骨折的 3 例患者，术前给予石膏固定，优先处理胰腺外伤，待病情平稳后择期处理骨折。左肾挫裂伤的 2 例患者，因无持续性血尿且无活动性出血，给予动态观察，术中未做特殊处理。
1.5 观察指标
观察患儿术中和术后情况，包括手术时间、术中出血量、术后血小板计数及术后并发症发生情况。
2 结果
10 例患儿均救治成功。手术时间的中位数为 3 h（2～6 h），平均术中出血量为 100 mL（50～300 mL）；术后血小板计数为 75×109/L～260×109/L，中位数为 175×109/L。术后并发胰瘘2 例（术后第 7 天和第 9 天），均为 A 级胰瘘[4]，经过通畅引流约 1 个月后，引流量逐步减少、直至消失；行腹水彩超检查无明显腹腔积液后拔除腹腔引流管（分别于胰瘘发生后第 30 天和第 40 天拔除）。发生膈下感染 1 例（术后第 5 天），超声引导下行膈下脓肿穿刺引流，同时给予加强抗炎治疗后痊愈。发生肺部感染 1 例（术后第 3 天），根据血培养及痰培养结果调整抗生素使用，随后炎症逐步得到有效控制。术后所有患者均在门诊完成随访，随访时间为 4～60 个月，中位数为 30 个月。术后每3 个月复查腹部超声及血常规，脾脏血供、形态及结构均无异常，血小板计数均波动在正常范围之内。随访期间，无任何患儿因脾功能减退而导致凶险性感染。
3 讨论
胰腺损伤是一种极其凶险的急腹症，根据 AAST 胰腺损伤分级标准，Ⅲ 级胰腺损伤即属于严重胰腺损伤[5]。由于胰腺位于腹膜后，其症状常较为隐匿，小儿往往不能清楚地表达不适症状或不能配合体格检查。对于胰腺损伤，无论是隐匿表现还是明确表现，CT 检查均有独特优势，如表现为胰腺局部肿大、密度不均或与胰腺长轴垂直的线性低密度影（图 1a），胰腺周围积液，左肾筋膜增厚、挫伤、裂伤等[6]，但在胰管损伤的诊断中常常存在困难。经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）对胰管损伤的诊断率近乎 100%，是诊断胰管损伤的金标准，同时它可以对胰管损伤进行程度判断、支架置入等进一步处理[7-8]。动态监测患儿外伤后血尿淀粉酶变化情况，对小儿胰腺损伤的协助诊断具有非常重要的临床意义[9]。虽然小儿胰腺损伤临床较为少见，但病情发展迅速，诊断不及时或处理不得当则并发症发生率和死亡率极高。
对于小儿 Ⅰ 级和 Ⅱ 级胰腺损伤的治疗，多数小儿外科医生已达成共识，主要采用非手术治疗[10]，而 Ⅲ 级胰腺损往往都合并胰腺导管的损伤。胰管断裂是诊断胰腺损伤程度的重要依据，多采用手术干预[11-13]，但是近年来越来越多的病例报道成功应用内镜下放置支架来治疗胰管断裂，甚至在主胰管完全断裂时都可以成功治愈[14]。也有学者[15]认为，对于小儿胰腺损伤，非手术治疗应成为 Ⅲ 级胰腺外伤的标准治疗方式。丁威威等[16]在对 9 例 Ⅲ/Ⅳ 级胰腺外伤患者的治疗中，采用 ERCP 放置胰管支架、联合腹腔或胰周穿刺引流、肠内营养支持、应用生长抑素等治疗后，患者均治愈，避免遭受手术打击以及术后胰瘘、出血等并发症的发生，取得了很好的临床效果。对于胰腺损伤的传统手术往往是胰腺体尾部联合脾脏切除，但术后糖尿病、深静脉血栓、脾切除术后凶险性感染等并发症的发生率明显增高，因此术中如何有效地保护器官功能、避免不必要的器官切除越来越多地受到重视[17-18]。戴睿武[19]采用的胰管桥接法可以明显缩短手术时间，同时手术效果牢靠，尤其对于血流动力学不稳定的患者更为适用。也有文献[20]报道，术前利用 ERCP 评估有无胰腺导管损伤，检查的同时可以完成导管支架置入。与传统手术相比，腹腔镜手术有其无法比拟的优势，比如创伤小、术野清晰、视角独特、术后恢复快、并发症少等[21]，同时可以对腹腔进行全面探查，从而减少剖腹探查的盲目性。但是，腹部外伤患者不同于普通患者，往往存在很多不确定因素，因此腹腔镜技术仍然不能完全取代传统开腹手术，当患者出现血流动力学不稳定、腹膜后大血管损伤等不适合建立气腹的情况下，应该果断采取剖腹探查。
小儿胰腺损伤的外科治疗同样也遵循损伤控制原则，Ⅲ 级以上的胰腺损伤常常合并周围重要脏器损伤，处理此类患儿时手术应力求简洁，在治疗过程中尽量减少破坏性手术，尽可能减少手术创伤给机体带来的打击，保护器官功能[22]。对于 Ⅲ 级远端胰管损伤者，保脾胰腺远端切除术为首选。这样既保证了脾脏的免疫功能，一般又不影响胰腺功能[23]，但前提是生命体征和血流动力学稳定，否则连同脾脏一并切除。本组的 10 例患儿术前已经出现不同程度的腹膜炎体征，但生命体征及血流动力血均稳定，虽然磁共振胰胆管造影（MRCP）检查可清晰显示胰管，对判断有无胰管损伤或胰管损伤程度有很大帮助，但因为此检查需屏气下完成，小儿往往无法配合，所以直接行剖腹探查，术中发现损伤均位于胰腺体尾部、肠系膜上静脉左侧。其中 7 例术中已证实胰管损伤或胰腺体尾部横断，另有 3 例胰腺损伤较重术中无法证实有无胰管损伤，为了安全起见，均按照 Ⅲ 级损伤处理，也把这 3 例患儿归类在 Ⅲ 级胰腺损伤的范畴内。对于严重胰腺损伤患者的处理，其关键就是明确是否存在主胰管的损伤，如果处理不当，极易引起胰瘘，从而继发引起出血、腹腔感染、肠漏等严重的并发症[24]，所以笔者团队选择保留脾脏的胰腺体尾部切除治疗此类患儿的胰腺损伤。由于胰腺与脾血管关系密切，术中解剖分离较为困难，容易引起难以控制的大出血，而小儿的总血容量较低，对失血的耐受力较差，即便是少量出血都可以导致失血性休克[25]。因此，对于胰腺合并胰管损伤的处理，往往采取胰体尾连同脾切除术[26]。为了安全快捷地完成手术，将未损伤的脾脏切除，称之为无辜性脾切除。目前越来越多的研究[27-28]表明，脾脏作为人体最大的免疫器官，在免疫调节和机体防御方面有很重要的作用，尤其是儿童则更为重要。研究[29]表明，脾切除术后免疫相关的 Th2 细胞和 IL-12 浓度均显著降低。随着对解剖认识和理解的深入，以及临床技术的不断提高，越来越多的医生在临床工作中逐步开展了保脾手术。对于胰腺体尾部损伤的患儿，采取保留脾脏的胰体尾切除术，可有效减少脾切除术后凶险性感染的发生率。本组 10 例患儿术后均痊愈出院，随访期间，无一例出现因脾功能减退所致的凶险性感染。
综上所述，保留脾脏的胰腺体尾部切除对于治疗小儿胰腺损伤具有较大的临床意义，并具有现实可行性。
