引用本文： 严辉弟, 周立新, 王茂林, 林培艺, 苏继钦. 腹腔镜腹股沟疝修补术后慢性疼痛的临床特征及危险因素分析. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(2): 180-184. doi: 10.7507/1007-9424.201810040 复制
外科手术是腹股沟疝治疗的主要手段，随着腹腔镜技术在腹壁疝外科中应用的不断成熟，腹腔镜腹股沟疝修补术被证实能显著缩短术后恢复时间，可以让患者更早地回归日常活动和工作岗位，笔者团队[1]前期也报道了腹腔镜术式的微创优势。慢性疼痛是腹股沟疝修补术后一种常见的并发症，越来越引起人们的重视和关注，其总体发病率在开放手术中为 1%～63%（绝大多数为 5%～15%），其中中重度疼痛占全部慢性疼痛的 10%～20%，有些疼痛甚至严重影响患者的日常生活[2]。当前，术后生活质量的高低已成为疗效优劣甚至手术成功与否的重要指标之一，鉴于对腹腔镜腹股沟疝修补术后慢性疼痛相关因素的认识尚不充分，本研究旨在了解腹腔镜腹股沟疝修补术后慢性疼痛的发生率，并探讨其临床特征和危险因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2013 年 1 月至 2017 年 12 月期间厦门医学院附属第二医院普外肝胆外科完成的 142 例行腹腔镜腹股沟疝修补术患者的临床和随访资料。病例纳入标准：① 符合腹股沟疝诊断标准；② 年龄≥18 岁，性别不限；③ 接受腹腔镜腹股沟疝修补术。排除标准：① 复发疝；② 中转开放手术者；③ 既往有腹股沟区或下腹部手术史者；④ 信息资料不全者。最终纳入行腹腔镜腹股沟疝修补术患者 142 例，其中男 128 例，女 14 例；年龄 18～77 岁，中位年龄为 60 岁，其中≥65 岁者 77 例；腹股沟疝病程：<1 年者 82 例，1～3 年者 47 例，>3 年者 13 例；腹股沟疝部位：左侧 60 例，右侧 75 例，双侧 7 例；腹股沟疝类型：直疝 12 例，斜疝 128 例，混合疝 2 例；术式：经腹腔腹膜前疝修补术（transperitoneal preperitoneal hernia repair，TAPP）85 例，完全腹膜外疝修补术（totally extra- peritoneal hernia repair，TEP）57 例。
1.2 腹腔镜腹股沟疝修补术的手术方法
患者行全身麻醉，取头低脚高 10°～15° 仰卧位，双臂紧贴身体的两侧。① TAPP：观察孔（10 mm）经脐下穿刺，建立 CO2 气腹 ［12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］，操作孔（5 mm）位于患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外科脐下水平。常规探查腹腔，寻找疝囊和内环口，于内环口上 2 cm 处切开腹膜，沿腹膜翻开剥离疝囊，注意保护精索、膀胱和输精管。充分游离腹膜前间隙，内侧超过中线 1～2 cm，外侧至髂前上棘，上方至联合肌腱弓状上缘上方 2～3 cm，内下方至耻骨梳韧带下方约 2 cm，外下方需精索壁化 6 cm 左右。平铺 Bard 3D Max 补片，将各标志点对准腹股沟区相应解剖标志。原则上≤3 cm 的缺损不固定，>3 cm 的缺损采用疝钉或缝合固定。对女性患者，采用腹膜切开再缝合法保留子宫圆韧带，沿子宫圆韧带两侧纵行切开腹膜以替代壁化，将补片平铺在子宫圆韧带后方，然后再缝合关闭腹膜。② TEP：观察孔（10 mm）经脐下穿刺进入腹膜前间隙，置入腹腔镜后利用镜推法分离扩大该间隙，建立 CO2 气腹至腹膜前间隙内压为 12 mm Hg。操作孔（5 mm）位于脐与耻骨连线上、下各 1/3 处，穿刺至腹膜前间隙。充分游离腹膜前间隙，内侧至耻骨联合并越过中线，外侧至髂腰肌和髂前上棘，上方至联合肌腱上 2～3 cm，内下方至耻骨梳韧带下方约 2 cm，外下方需精索壁化 6 cm 左右。游离疝囊，注意保护输精管和精索血管，显露死亡三角，回纳或切断疝囊，平铺 Bard 3D Max 补片，将各标志点对准腹股沟区相应解剖标志。
1.3 慢性疼痛的诊断标准与评估方法
术后通过门诊及电话随访，采用视觉模拟评分法对术后疼痛进行评估，术后腹股沟区或切口疼痛持续 3 个月及以上为慢性疼痛的诊断标准[3]。腹股沟疝修补术后慢性疼痛最典型的临床表现是疼痛，还可伴感觉迟钝、感觉减退、感觉过敏等症状，其中疼痛程度和持续时间因人而异，可表现为持续性或间歇性钝痛、锐痛、烧灼样痛等，多数在卧位、屈髋时疼痛缓解，活动、伸髋时加重。神经损伤性疼痛多呈放射痛。轻度疼痛为间断轻微疼痛，不影响日常生活和工作；中度疼痛影响日常工作；重度疼痛影响到日常生活。术后慢性疼痛病例常规予以超声检查，必要时行 MRI 检查，确诊临床疝复发者予以再次手术修补，排除临床疝复发者的轻度疼痛以观察或理疗为主，中度及以上疼痛予以镇痛治疗，保守无效者考虑手术取出补片并神经切断治疗[3-4]。
1.4 观察指标
① 人口学特征：性别和年龄。② 疾病指标：腹股沟疝病程、部位（左、右及双侧）和类型（直疝、斜疝及复合疝）。③ 手术指标：术式（腹腔镜下 TAPP 及 TEP）和手术时间。④ 补片指标：补片型号（轻量型及标准量型）、补片尺寸（大号及中号）和有无固定。⑤ 术后恢复指标：术后并发症（出血、血肿、皮下淤血及切口感染）和术后住院时间。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 20.0 统计学软件进行数据处理分析。计量资料以均数±标准差（
±s）表示，统计方法采用两独立样本比较的 t 检验；计数资料采用例数或百分比表示，统计方法采用成组 χ2 检验；采用多因素非条件 logistic 回归分析探索术后慢性疼痛的影响因素，关联强度以比值比（OR）和 95% 可信区间（CI）表示。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 慢性疼痛发生情况及其临床特征
本组患者行腹腔镜腹股沟疝修补术后慢性疼痛的发生率为 12.7%（18/142），其中有 83.3%（15/18）患者的疼痛部位位于腹股沟区，有 83.3%（15/18）患者为偶发性轻度疼痛，仅 16.7%（3/18）患者几乎每天发生中度或以上程度的疼痛。轻、中及重度慢性疼痛患者分别占 83.3%（15 例）、11.1%（2 例）和 5.6%（1 例）。本组慢性疼痛均在非手术治疗下症状消失或缓解，其中接受理疗 11 例，接受理疗+口服止痛药 5 例，接受脉冲射频治疗 1 例，接受神经阻滞 1 例。
2.2 慢性疼痛影响因素的单因素分析
单因素分析结果表明，腹腔镜腹股沟疝修补术后慢性疼痛的发生与性别、年龄、腹股沟疝病程、部位、类型、术式、手术时间及术后住院时间均无关（P>0.05），但与补片型号、补片尺寸、机械性固定情况及术后并发症发生情况有关（P<0.05），接受标准量型补片、大号补片、机械性固定补片及术后发生并发症者的术后慢性疼痛的发生率高。具体见表 1。
表1
慢性疼痛影响因素的单因素分析
2.3 慢性疼痛影响因素的多因素分析
将单因素分析具有统计学意义的变量纳入 logistic 回归模型进行多因素分析，结果表明，大号补片、机械性固定补片及术后出现并发症是术后慢性疼痛发生的独立危险因素，差异均具有统计学意义（P<0.05）。具体见表 2。
表2
术后慢性疼痛影响因素的多因素 logistic 回归分析结果
3 讨论
开放腹股沟疝修补术后慢性疼痛的发生与特点已被国内外所熟知，被认为是影响患者术后生活质量的主要问题之一[5-6]。腹腔镜疝修补术具有微创优势，与开放手术相比，可以减轻术后早期疼痛和缩短术后恢复时间[7-8]。但是，腹腔镜疝修补术后慢性疼痛的发生情况尚缺少客观细致地评估。
本组 142 例腹腔镜腹股沟疝修补术后慢性疼痛的发生率为 12.7%，其中 83.3% 患者的疼痛位于腹股沟区，83.3% 患者为偶发性轻度疼痛，仅 16.7% 为频发性中度或以上程度的疼痛。本研究结果提示，腹腔镜腹股沟疝修补术后也有一定比例的患者遭受慢性疼痛的困扰，今后应加以更多关注。既往研究[9-12]表明，开放腹股沟疝修补术后慢性疼痛的发生与年龄、性别、术前高疼痛评分、复发疝、术后并发症、补片等因素有关，中青年、女性、复发疝、术后感染并发症、使用重量型补片、大号补片及机械性固定的患者的术后慢性疼痛的发生风险升高。而腹腔镜疝修补术后慢性疼痛发生的危险因素尚不清楚，本研究结果未见腹腔镜疝修补术后慢性疼痛与患者特征（性别和年龄）、疾病特征（腹股沟疝病程、类型和部位）、手术方式（TAPP 和 TEP）、手术时间、术后住院时间等因素相关，但是发现补片因素（补片尺寸和是否机械性固定）、出血和感染等相关并发症与腹腔镜疝修补术后慢性疼痛的发生存在联系，使用中号补片、不进行机械性固定及避免出血和感染相关并发症可能有助于降低术后慢性疼痛的发生风险。
从理论上来讲，TAPP 术中切开了腹膜，可能增加术后慢性疼痛的发生风险；而 TEP 不切开腹膜，术后慢性疼痛的发生风险可能更低[13]，但本研究并未证实这一论断，可能与本研究仅为单中心数据且例数相对较少有关，需要今后开展多中心前瞻性随机对照研究加以验证。与本研究结论一致的是，Schopf 等[14]也发现，使用轻量型补片有助于降低术后慢性疼痛的发生率，但是使用轻量型补片是否会增加术后疝复发风险尚存争议。Li 等[15]发现，不进行机械性固定补片可以降低术后慢性疼痛的发生风险。但是，Pommergaard 等[16]却认为，机械性固定不是导致术后慢性疼痛的相关因素。笔者认为，这可能与不同研究中所使用的慢性疼痛的评估方法、观察指标和诊断标准并不完全一致有关，也可能与术后随访时间的长短不同有关。因此，腹股沟疝术后慢性疼痛的诊断标准亟待统一。本研究结果支持，术后慢性疼痛的发生与补片机械性固定相关；本组患者临床上使用美国巴德（Bard）3D-Max Mesh 免钉合补片，免除了钉枪固定，术后慢性疼痛发生率较低，这与其他相关研究[17-20]结论一致。另外，由于腹股沟疝患者腹壁缺损大小是决定选择何种尺寸补片以及补片是否行机械性固定的重要依据之一，选择大号补片、进行机械性固定的患者往往其腹壁缺损程度也较大，所以腹壁缺损程度可能也在一定程度上与术后慢性疼痛的发生具有关联。腹腔镜腹股沟疝修补术后慢性疼痛随时间推移可有一定程度减轻，大多数慢性疼痛患者对非手术干预方法有效，只有少数重度疼痛患者可能需要外科干预[21-23]。另外，腹股沟疝修补术中致神经损伤也与术后慢性疼痛的发生密切相关[24-25]，因此术中应精细解剖、注意神经保护及减少副损伤。术后补片移位或卷曲也可导致慢性疼痛的发生，因此术中应将补片充分展平，避免术后移位或卷曲。
总之，本研究结果表明，腹腔镜腹股沟疝修补术后慢性疼痛的发生是多种因素共同作用的结果，尤其是与术后并发症及补片因素有关。
外科手术是腹股沟疝治疗的主要手段，随着腹腔镜技术在腹壁疝外科中应用的不断成熟，腹腔镜腹股沟疝修补术被证实能显著缩短术后恢复时间，可以让患者更早地回归日常活动和工作岗位，笔者团队[1]前期也报道了腹腔镜术式的微创优势。慢性疼痛是腹股沟疝修补术后一种常见的并发症，越来越引起人们的重视和关注，其总体发病率在开放手术中为 1%～63%（绝大多数为 5%～15%），其中中重度疼痛占全部慢性疼痛的 10%～20%，有些疼痛甚至严重影响患者的日常生活[2]。当前，术后生活质量的高低已成为疗效优劣甚至手术成功与否的重要指标之一，鉴于对腹腔镜腹股沟疝修补术后慢性疼痛相关因素的认识尚不充分，本研究旨在了解腹腔镜腹股沟疝修补术后慢性疼痛的发生率，并探讨其临床特征和危险因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析 2013 年 1 月至 2017 年 12 月期间厦门医学院附属第二医院普外肝胆外科完成的 142 例行腹腔镜腹股沟疝修补术患者的临床和随访资料。病例纳入标准：① 符合腹股沟疝诊断标准；② 年龄≥18 岁，性别不限；③ 接受腹腔镜腹股沟疝修补术。排除标准：① 复发疝；② 中转开放手术者；③ 既往有腹股沟区或下腹部手术史者；④ 信息资料不全者。最终纳入行腹腔镜腹股沟疝修补术患者 142 例，其中男 128 例，女 14 例；年龄 18～77 岁，中位年龄为 60 岁，其中≥65 岁者 77 例；腹股沟疝病程：<1 年者 82 例，1～3 年者 47 例，>3 年者 13 例；腹股沟疝部位：左侧 60 例，右侧 75 例，双侧 7 例；腹股沟疝类型：直疝 12 例，斜疝 128 例，混合疝 2 例；术式：经腹腔腹膜前疝修补术（transperitoneal preperitoneal hernia repair，TAPP）85 例，完全腹膜外疝修补术（totally extra- peritoneal hernia repair，TEP）57 例。
1.2 腹腔镜腹股沟疝修补术的手术方法
患者行全身麻醉，取头低脚高 10°～15° 仰卧位，双臂紧贴身体的两侧。① TAPP：观察孔（10 mm）经脐下穿刺，建立 CO2 气腹 ［12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］，操作孔（5 mm）位于患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外科脐下水平。常规探查腹腔，寻找疝囊和内环口，于内环口上 2 cm 处切开腹膜，沿腹膜翻开剥离疝囊，注意保护精索、膀胱和输精管。充分游离腹膜前间隙，内侧超过中线 1～2 cm，外侧至髂前上棘，上方至联合肌腱弓状上缘上方 2～3 cm，内下方至耻骨梳韧带下方约 2 cm，外下方需精索壁化 6 cm 左右。平铺 Bard 3D Max 补片，将各标志点对准腹股沟区相应解剖标志。原则上≤3 cm 的缺损不固定，>3 cm 的缺损采用疝钉或缝合固定。对女性患者，采用腹膜切开再缝合法保留子宫圆韧带，沿子宫圆韧带两侧纵行切开腹膜以替代壁化，将补片平铺在子宫圆韧带后方，然后再缝合关闭腹膜。② TEP：观察孔（10 mm）经脐下穿刺进入腹膜前间隙，置入腹腔镜后利用镜推法分离扩大该间隙，建立 CO2 气腹至腹膜前间隙内压为 12 mm Hg。操作孔（5 mm）位于脐与耻骨连线上、下各 1/3 处，穿刺至腹膜前间隙。充分游离腹膜前间隙，内侧至耻骨联合并越过中线，外侧至髂腰肌和髂前上棘，上方至联合肌腱上 2～3 cm，内下方至耻骨梳韧带下方约 2 cm，外下方需精索壁化 6 cm 左右。游离疝囊，注意保护输精管和精索血管，显露死亡三角，回纳或切断疝囊，平铺 Bard 3D Max 补片，将各标志点对准腹股沟区相应解剖标志。
1.3 慢性疼痛的诊断标准与评估方法
术后通过门诊及电话随访，采用视觉模拟评分法对术后疼痛进行评估，术后腹股沟区或切口疼痛持续 3 个月及以上为慢性疼痛的诊断标准[3]。腹股沟疝修补术后慢性疼痛最典型的临床表现是疼痛，还可伴感觉迟钝、感觉减退、感觉过敏等症状，其中疼痛程度和持续时间因人而异，可表现为持续性或间歇性钝痛、锐痛、烧灼样痛等，多数在卧位、屈髋时疼痛缓解，活动、伸髋时加重。神经损伤性疼痛多呈放射痛。轻度疼痛为间断轻微疼痛，不影响日常生活和工作；中度疼痛影响日常工作；重度疼痛影响到日常生活。术后慢性疼痛病例常规予以超声检查，必要时行 MRI 检查，确诊临床疝复发者予以再次手术修补，排除临床疝复发者的轻度疼痛以观察或理疗为主，中度及以上疼痛予以镇痛治疗，保守无效者考虑手术取出补片并神经切断治疗[3-4]。
1.4 观察指标
① 人口学特征：性别和年龄。② 疾病指标：腹股沟疝病程、部位（左、右及双侧）和类型（直疝、斜疝及复合疝）。③ 手术指标：术式（腹腔镜下 TAPP 及 TEP）和手术时间。④ 补片指标：补片型号（轻量型及标准量型）、补片尺寸（大号及中号）和有无固定。⑤ 术后恢复指标：术后并发症（出血、血肿、皮下淤血及切口感染）和术后住院时间。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 20.0 统计学软件进行数据处理分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，统计方法采用两独立样本比较的 t 检验；计数资料采用例数或百分比表示，统计方法采用成组 χ2 检验；采用多因素非条件 logistic 回归分析探索术后慢性疼痛的影响因素，关联强度以比值比（OR）和 95% 可信区间（CI）表示。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 慢性疼痛发生情况及其临床特征
本组患者行腹腔镜腹股沟疝修补术后慢性疼痛的发生率为 12.7%（18/142），其中有 83.3%（15/18）患者的疼痛部位位于腹股沟区，有 83.3%（15/18）患者为偶发性轻度疼痛，仅 16.7%（3/18）患者几乎每天发生中度或以上程度的疼痛。轻、中及重度慢性疼痛患者分别占 83.3%（15 例）、11.1%（2 例）和 5.6%（1 例）。本组慢性疼痛均在非手术治疗下症状消失或缓解，其中接受理疗 11 例，接受理疗+口服止痛药 5 例，接受脉冲射频治疗 1 例，接受神经阻滞 1 例。
2.2 慢性疼痛影响因素的单因素分析
单因素分析结果表明，腹腔镜腹股沟疝修补术后慢性疼痛的发生与性别、年龄、腹股沟疝病程、部位、类型、术式、手术时间及术后住院时间均无关（P>0.05），但与补片型号、补片尺寸、机械性固定情况及术后并发症发生情况有关（P<0.05），接受标准量型补片、大号补片、机械性固定补片及术后发生并发症者的术后慢性疼痛的发生率高。具体见表 1。
表1
慢性疼痛影响因素的单因素分析
2.3 慢性疼痛影响因素的多因素分析
将单因素分析具有统计学意义的变量纳入 logistic 回归模型进行多因素分析，结果表明，大号补片、机械性固定补片及术后出现并发症是术后慢性疼痛发生的独立危险因素，差异均具有统计学意义（P<0.05）。具体见表 2。
表2
术后慢性疼痛影响因素的多因素 logistic 回归分析结果
3 讨论
开放腹股沟疝修补术后慢性疼痛的发生与特点已被国内外所熟知，被认为是影响患者术后生活质量的主要问题之一[5-6]。腹腔镜疝修补术具有微创优势，与开放手术相比，可以减轻术后早期疼痛和缩短术后恢复时间[7-8]。但是，腹腔镜疝修补术后慢性疼痛的发生情况尚缺少客观细致地评估。
本组 142 例腹腔镜腹股沟疝修补术后慢性疼痛的发生率为 12.7%，其中 83.3% 患者的疼痛位于腹股沟区，83.3% 患者为偶发性轻度疼痛，仅 16.7% 为频发性中度或以上程度的疼痛。本研究结果提示，腹腔镜腹股沟疝修补术后也有一定比例的患者遭受慢性疼痛的困扰，今后应加以更多关注。既往研究[9-12]表明，开放腹股沟疝修补术后慢性疼痛的发生与年龄、性别、术前高疼痛评分、复发疝、术后并发症、补片等因素有关，中青年、女性、复发疝、术后感染并发症、使用重量型补片、大号补片及机械性固定的患者的术后慢性疼痛的发生风险升高。而腹腔镜疝修补术后慢性疼痛发生的危险因素尚不清楚，本研究结果未见腹腔镜疝修补术后慢性疼痛与患者特征（性别和年龄）、疾病特征（腹股沟疝病程、类型和部位）、手术方式（TAPP 和 TEP）、手术时间、术后住院时间等因素相关，但是发现补片因素（补片尺寸和是否机械性固定）、出血和感染等相关并发症与腹腔镜疝修补术后慢性疼痛的发生存在联系，使用中号补片、不进行机械性固定及避免出血和感染相关并发症可能有助于降低术后慢性疼痛的发生风险。
从理论上来讲，TAPP 术中切开了腹膜，可能增加术后慢性疼痛的发生风险；而 TEP 不切开腹膜，术后慢性疼痛的发生风险可能更低[13]，但本研究并未证实这一论断，可能与本研究仅为单中心数据且例数相对较少有关，需要今后开展多中心前瞻性随机对照研究加以验证。与本研究结论一致的是，Schopf 等[14]也发现，使用轻量型补片有助于降低术后慢性疼痛的发生率，但是使用轻量型补片是否会增加术后疝复发风险尚存争议。Li 等[15]发现，不进行机械性固定补片可以降低术后慢性疼痛的发生风险。但是，Pommergaard 等[16]却认为，机械性固定不是导致术后慢性疼痛的相关因素。笔者认为，这可能与不同研究中所使用的慢性疼痛的评估方法、观察指标和诊断标准并不完全一致有关，也可能与术后随访时间的长短不同有关。因此，腹股沟疝术后慢性疼痛的诊断标准亟待统一。本研究结果支持，术后慢性疼痛的发生与补片机械性固定相关；本组患者临床上使用美国巴德（Bard）3D-Max Mesh 免钉合补片，免除了钉枪固定，术后慢性疼痛发生率较低，这与其他相关研究[17-20]结论一致。另外，由于腹股沟疝患者腹壁缺损大小是决定选择何种尺寸补片以及补片是否行机械性固定的重要依据之一，选择大号补片、进行机械性固定的患者往往其腹壁缺损程度也较大，所以腹壁缺损程度可能也在一定程度上与术后慢性疼痛的发生具有关联。腹腔镜腹股沟疝修补术后慢性疼痛随时间推移可有一定程度减轻，大多数慢性疼痛患者对非手术干预方法有效，只有少数重度疼痛患者可能需要外科干预[21-23]。另外，腹股沟疝修补术中致神经损伤也与术后慢性疼痛的发生密切相关[24-25]，因此术中应精细解剖、注意神经保护及减少副损伤。术后补片移位或卷曲也可导致慢性疼痛的发生，因此术中应将补片充分展平，避免术后移位或卷曲。
总之，本研究结果表明，腹腔镜腹股沟疝修补术后慢性疼痛的发生是多种因素共同作用的结果，尤其是与术后并发症及补片因素有关。
