引用本文： 杨为锦, 林志雄, 宋俊川, 方永超, 吴伟航, 林楠, 林晨, 王瑜. 肠腔内造影CT对直肠癌术后吻合口漏的诊断价值. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(5): 568-572. doi: 10.7507/1007-9424.201901056 复制
吻合口漏是结直肠术后最严重的并发症，其发生率为 3%～28%[1]，患者死亡率为 7%～39%[2]。临床中吻合口漏漏诊会引起治疗延迟，可显著增加患者死亡率，延长住院时间[3]，因此，吻合口漏的早期诊断和早期治疗显得尤为重要。计算机断层扫描（CT）检查曾经被认为是诊断吻合口漏的优选方法[4]，但其诊断吻合口漏的敏感度不理想，受到部分学者的质疑；水溶剂灌肠造影因简便和安全，在临床上仍经常使用，但其准确率不及 CT 检查，因此准确诊断吻合口漏对临床医生来说仍是较大的挑战。国内对于直肠癌术后吻合口漏的影像学诊断方面的研究较少，本研究主要通过比较肠腔内造影 CT（泛影葡胺填充直肠盆腔 CT 平扫）与单纯泛影葡胺灌肠造影（RCE）对吻合口漏诊断的灵敏度及特异度，旨在为临床上早期和准确诊断吻合口漏提供新的影像学诊断思路及方法。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本研究病例纳入标准：肿瘤距肛缘距离小于 12 cm，病理学检查证实为恶性肿瘤；直肠癌切除后采用结肠-直肠/肛管端-端吻合；术后进行 3 个月随访。排除标准：行经腹会阴联合直肠癌切除术（Miles 手术）或 Hartmann 术；失访。
回顾性收集 2013 年 1 月至 2018 年 10 月期间就诊于联勤保障部队第九〇〇 医院普通外科且确诊为直肠恶性肿瘤并行直肠癌切除保肛手术的患者，经纳入和排除标准筛选后纳入患者 247 例，其中男 140 例（56.68%），女 107 例（43.32%）；年龄 24～88 岁、（59±11）岁；行开腹手术 98 例（39.68%），腹腔镜手术 149 例（60.32%）；肿瘤距肛缘距离 3～12 cm、（8.38±3.12）cm；预防性造瘘 54 例（21.86%），术后发生吻合口漏 26 例（10.53%）。该研究已通过联勤保障部队第九〇〇 医院医学伦理委员会审核，检查之前已告知患者相关检查技术风险和注意事项，以及可增加患者本身所接受的放射剂量等问题，并取得患者及家属同意。
1.2 方法
1.2.1 检查顺序
据文献[5]报道，吻合口漏多发生于术后 7 d 左右，故本研究选择于术后第 7 天常规行影像学序贯检查，先行单纯泛影葡胺灌肠造影检查，获得造影腹部平片，随即行盆腔 CT 平扫检查，获得肠腔内造影 CT 图像；若患者出现可疑吻合口漏的相关临床症状及可疑征象（见诊断标准），则于当天立即行上述检查。
1.2.2 泛影葡胺灌肠造影检查[6 ]
术后第 7 天行泛影葡胺灌肠检查，采用日本岛津 Sonialvision Safire 17 或荷兰 Philips Essenta RC 胃肠机，患者取站立位摄正位片，观察肠管是否扩张积气、积液以及确认吻合钉的位置。采用人工灌肠方法，嘱患者左侧卧位，头低脚高，与水平位成 30°，经肛管或肛门插如 F18 红头导尿管，缓慢推入复方泛影葡胺注射液（西安汉丰药业有限公司，20 mL/支，碘离子浓度为 76%）120 mL，5 min 内推完，至横结肠显影，确保造影剂达到吻合口上方 10 cm，并充盈肠腔。停止注射造影剂，夹闭肛管，并嘱患者憋紧肛门，以显示肠管形态及吻合口情况，透视下动态观察结直肠蠕动；调整体位（头低位、水平位、左右斜位、左右侧位及站立位）摄片，仔细观察是否存在对比剂外溢。
1.2.3 泛影葡胺填充直肠盆腔 CT 平扫
完成泛影葡胺灌肠造影检查后，随即进行多层螺旋 CT 扫描+三维重建，采用荷兰 Philips 256 iCT 仪 ［探测器 128×0.625（128 是指 CT z 轴上探测器的排数，0.625 是探测器的宽度）］ 或 Philips Brilliance CT 仪（探测器 64×0.625）扫描，患者取仰卧位，定位线位于耻骨联合下 3 cm。平静呼吸下行螺旋 CT 扫描，扫描条件为：管电压 120 kV，管电流 150 mA，层厚和层距为 5 mm，螺距 0.993，工作站重建出层厚层间距为 1 mm 的薄层图像用于三维处理，获取盆腔结直肠及肠腔造影的 CT 平扫图像。
1.2.4 吻合口漏的诊断标准
本研究最终确诊吻合口漏的标准为：依据 2010 年国际直肠癌研究组（ISREC）对直肠癌术后吻合口漏的诊断标准[1]，同时将再次手术或肠镜检查证实为吻合口漏，或临床医生及影像科医生一致认为存在吻合口漏也作为吻合口漏的诊断标准。排除吻合口漏的标准为：再次手术或直肠镜检未发现吻合口漏；灌肠造影及 CT 检查均未发现吻合口漏的证据；无感染征象，无需额外抗生素、手术等特殊治疗，且术后3 个月内随访未出现吻合口漏相关并发症。影像科医生诊断吻合口漏的影像学参考依据[7]：CT 图像中吻合口周围是否积气积液、吻合钉是否不连续，尤其要注意是否存在肠腔内造影剂外漏（图 1）。若存在以上影像学征象，则需考虑吻合口漏诊断。造影平片中，若见造影剂往肠腔外泄漏，则诊断吻合口漏明确，否则排除吻合口漏诊断。
图1
示吻合口漏的影像学特征改变
a：泛影葡胺灌肠造影的腹部 X 线平片显示造影剂外漏（黑箭）；b：肠腔内造影 CT 显示造影剂外漏（黑箭）；c：CT 显示吻合口周围积气积液（黑箭）；d：CT 提示吻合口缺损（黑箭）
1.3 阅片分析
由 2 名具有高级别诊断水平的高年资影像科医生（10 年以上临床专科工作经验）对采集的图片进行阅片，阅片方式采用双盲方式，2 名影像科医生阅片之前均不知患者的临床资料，且所有患者的 RCE 平片和 CT 图像分为 2 组分别进行独立阅片，防止 2 种检查互相干扰或提示对结果产生偏移。两名影像科医生先单独、隔离进行阅片，记录各自判断依据及结论，之后对双方不一致的图像进行讨论，得出结论。最后统计计算总体的灵敏度、特异度、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）。
1.4 统计学方法
整个研究资料用 Excel 2010 建立数据库，采用 SPSS 20.0 统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（
±s）表示。采用 χ2检验或 Fisher 精确检验法比较 2 种检查方法的灵敏度、特异度、PPV 和 NPV。不同观察者间的一致性检验采用 Cohen’s Kappa 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
本研究 247 例患者中有 26 例患者发生吻合口漏，吻合口漏发生率为 10.53%，其中 1 例患者于出院后 3 个月内发生吻合口漏，其余均在住院期间诊断发现。3 例患者无任何吻合口漏相关临床症状，但影像学检查提示吻合口漏，属于亚临床吻合口漏，其余 23 例为具有临床症状的吻合口漏。根据 ISREC 制定的直肠癌术后吻合口漏分级标准，A 级 12 例（46.15%），B 级 11 例（42.31%），C 级 3 例（11.54%）。其中 A 级和 B 级吻合口漏患者中，4 例经泛影葡胺填充直肠盆腔 CT 平扫证实为吻合口漏，在肛门双套管冲洗治疗过程中，出现肛门双套管移位，行肠镜下重新置管，在肠镜检查中证实吻合口漏（4 例患者经 CT 诊断吻合口漏明确，由于术后肛门双套管脱落，于肠镜下重新放置肛门双套管，肠镜中所见吻合口漏，与 CT 检查结果相符合），并未发现肠镜检查加重吻合口漏症状；其余 19 例结合临床症状体征、实验室检查、RCE 和 泛影葡胺填充直肠盆腔 CT 平扫均证实吻合口漏，未行肠镜检查。3 例 C 级患者均行二次手术，其中 2 例患者因感染较重，发生全身多器官功能衰竭，分别于术后 1 周及术后第 10 天死亡，1 例永久性造瘘；23 例未行二次手术的吻合口漏患者采用经肛联合腹腔双套管负压冲洗及全身支持治疗后痊愈。
经 2 名影像科医生对采集的图像进行阅片诊断，泛影葡胺灌肠造影和泛影葡胺填充直肠盆腔 CT 平扫诊断吻合口漏的诊断价值见表 1。由表 1 可见，泛影葡胺填充直肠盆腔 CT 平扫诊断吻合口漏的灵敏度和 NPV 均高于泛影葡胺灌肠造影（P<0.05）；但两者的特异度和 PPV 比较差异均无统计学意义（P>0.05）。2 名影像科医生通过泛影葡胺灌肠造影和泛影葡胺填充直肠盆腔 CT 平扫诊断吻合口漏的一致性较好，Kappa 值分别为 0.87 和 0.93。通过对吻合口漏病例的 CT 影像学图像进行分析（表 2），发现通过肠腔内造影剂外漏诊断吻合口漏的灵敏度最高，达 96.15%，其次为吻合口周围积气积液（46.15%）。
表1
2 种检查方法对吻合口漏的诊断价值 ［%（n/N） ］
表2
CT 图像中吻合口漏征象预测吻合口漏的灵敏度
3 讨论
直肠癌术后吻合口漏可带来高达 25%[8-9]的永久性造口率，给患者造成生理上的痛苦、心理上的创伤并加重经济负担[10]。尽管术前吻合口漏的高危因素的识别[11-12]以及术中充气试验、美蓝试验的应用[13-14]，可在一定程度上降低吻合口漏的发生率，但目前尚未能避免吻合口漏的发生，且无有效的预防方法。因此，早期发现和早期诊断吻合口漏，及时采取相应的治疗措施，对减轻病患痛苦、改善预后甚至挽救生命至关重要。目前，临床上主要根据临床表现及影像学检查两方面来诊断吻合口漏。临床上部分发生吻合口漏的患者无明显症状及体征，称为亚临床吻合口漏，占总吻合口漏发生率的 6%～30%[15]；降钙素原、C-反应蛋白等炎症指标在发生吻合口漏后常明显升高[16]，因此通过临床症状、体征及检验指标来诊断吻合口漏，缺乏特异性，难度较大。RCE 及 CT 检查是临床上最常用的吻合口漏诊断方法[17-18]。Hoffmann 等[19]报道，术后行 RCE 诊断吻合口漏的灵敏度仅 20%，且造影 X 线平片提供的图像存在组织间重叠干扰和成像模糊的问题，检查过程中患者需不断变换体位，诊断结果容易受到医生技术操作水平的影响[20]。CT 检查诊断吻合口漏的灵敏度明显优于 RCE，据报道[2]为 65%～89%，且 CT 能够发现吻合口漏以外的一些并发症，如腹腔脓肿、血肿、肠梗阻等[21]。因此将 CT 与 RCE 两者结合起来，可能会获得更高的诊断率[2, 22-23]。
本研究采用泛影葡胺填充直肠盆腔 CT 平扫以诊断直肠癌术后吻合口漏，经 2 位经验丰富的影像科医师阅片诊断，泛影葡胺填充直肠盆腔 CT 平扫诊断吻合口漏的灵敏度和 NPV 优于泛影葡胺灌肠造影（P<0.05），但两者的特异度和 PPV 比较差异无统计学意义，泛影葡胺填充直肠盆腔 CT 平扫整体诊断效能较好。本研究中泛影葡胺灌肠造影诊断吻合口漏的灵敏度为 69.23%，高于 Akyol 等[24]报道的 60%。一项系统性回顾研究纳入了 221 例结直肠癌术后行 CT 检查的患者，分析后发现，CT 诊断结直肠癌术后吻合口漏的灵敏度仅为 68%[2]。这些研究中病例数均较小，且包括各种结肠手术，循证医学证据等级较低。本研究所纳入的患者均为直肠癌术后患者，吻合方式均为端-端吻合，均一性较好，泛影葡胺填充直肠盆腔 CT 平扫诊断吻合口漏的灵敏度为 96.15%，显著优于报道的 68%[2]。Marres 等[3]对 127 例结直肠癌术后患者行 RCE 联合 CT 检查，发现诊断吻合口漏的灵敏度为 73%，在确诊病例中造影剂到达吻合口位置所占的比例为 85%；其中有 11 例漏诊，漏诊率为 31.4%，在 1/3 的漏诊病例中，造影剂未达到吻合口位置。另外一项研究[25]发现，108 例 RCE 联合 CT 检查中仅有 59 例（54.6%）造影到达吻合口位置，在确诊为吻合口漏的病例中，造影剂出现在吻合口位置占的比例较高，达到 71.4%，在无吻合口漏或诊断模糊的病例中，造影剂出现在吻合口位置者仅占 38.6%。该 2 项研究均表明，保证造影剂到达吻合口位置对于提高肠腔内造影 CT 诊断吻合口漏的准确性有重要意义，造影剂外漏是诊断吻合口漏的独立预测因素。Kauv 等[7]的研究发现，11 例漏诊的吻合口漏患者中，有 9 例（81.82%）未行 RCE，CT 联合 RCE 检查与单纯 CT 检查相比，能够更早发现吻合口漏，并采取干预措施。
本研究 247 例患者中，泛影葡胺填充直肠盆腔 CT 平扫的灵敏度明显高于前面所报道的结果，漏诊率较低，仅 1/26（3.85%），其中主要原因为，患者在检查中均由外科医生亲自进行灌肠，以保证造影剂全部越过吻合口位置，达到横结肠，造影剂到达吻合口的比例为 100%，避免因造影剂未达到吻合口而带来的假阴性（漏诊），减少研究过程中的偏移，提高诊断的灵敏度，降低漏诊率，与 Eckmann 等[26]报道的结果相符。术中肠管两端吻合所形成的三角形残余肠腔，在造影剂充盈下，容易形成影像学上的“dog-ears”，容易对阅片形成误导，造成误诊，需仔细识别[27]。对无吻合口漏可疑症状的患者，本研究同样采用 CT 联合 RCE，有助于诊断出该类人群存在的亚临床吻合口漏。对于亚临床吻合口漏，若不及早治疗，会出现吻合口漏增大、盆腔脓肿、吻合口狭窄等不良后果，从而延误患者的病情，影响预后[28]。与单纯 CT 检查相比，虽然增加了患者暴露于射线的风险，但是一次造影检查的放射剂量不足以对成人的健康造成严重影响。
本研究为目前国内样本量较大的关于 CT 联合 RCE 的单中心回顾性研究，研究结果表明：与 RCE 相比，泛影葡胺填充直肠盆腔 CT 平扫诊断吻合口漏的灵敏度高、漏诊率低；造影剂外漏是诊断吻合口漏的影像学特征，对于临床有一定指导意义。此外需强调一点，虽然影像学诊断吻合口漏的准确率较高，但是临床观察在准确诊断吻合口漏中起到同等重要的作用[29]。
吻合口漏是结直肠术后最严重的并发症，其发生率为 3%～28%[1]，患者死亡率为 7%～39%[2]。临床中吻合口漏漏诊会引起治疗延迟，可显著增加患者死亡率，延长住院时间[3]，因此，吻合口漏的早期诊断和早期治疗显得尤为重要。计算机断层扫描（CT）检查曾经被认为是诊断吻合口漏的优选方法[4]，但其诊断吻合口漏的敏感度不理想，受到部分学者的质疑；水溶剂灌肠造影因简便和安全，在临床上仍经常使用，但其准确率不及 CT 检查，因此准确诊断吻合口漏对临床医生来说仍是较大的挑战。国内对于直肠癌术后吻合口漏的影像学诊断方面的研究较少，本研究主要通过比较肠腔内造影 CT（泛影葡胺填充直肠盆腔 CT 平扫）与单纯泛影葡胺灌肠造影（RCE）对吻合口漏诊断的灵敏度及特异度，旨在为临床上早期和准确诊断吻合口漏提供新的影像学诊断思路及方法。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本研究病例纳入标准：肿瘤距肛缘距离小于 12 cm，病理学检查证实为恶性肿瘤；直肠癌切除后采用结肠-直肠/肛管端-端吻合；术后进行 3 个月随访。排除标准：行经腹会阴联合直肠癌切除术（Miles 手术）或 Hartmann 术；失访。
回顾性收集 2013 年 1 月至 2018 年 10 月期间就诊于联勤保障部队第九〇〇 医院普通外科且确诊为直肠恶性肿瘤并行直肠癌切除保肛手术的患者，经纳入和排除标准筛选后纳入患者 247 例，其中男 140 例（56.68%），女 107 例（43.32%）；年龄 24～88 岁、（59±11）岁；行开腹手术 98 例（39.68%），腹腔镜手术 149 例（60.32%）；肿瘤距肛缘距离 3～12 cm、（8.38±3.12）cm；预防性造瘘 54 例（21.86%），术后发生吻合口漏 26 例（10.53%）。该研究已通过联勤保障部队第九〇〇 医院医学伦理委员会审核，检查之前已告知患者相关检查技术风险和注意事项，以及可增加患者本身所接受的放射剂量等问题，并取得患者及家属同意。
1.2 方法
1.2.1 检查顺序
据文献[5]报道，吻合口漏多发生于术后 7 d 左右，故本研究选择于术后第 7 天常规行影像学序贯检查，先行单纯泛影葡胺灌肠造影检查，获得造影腹部平片，随即行盆腔 CT 平扫检查，获得肠腔内造影 CT 图像；若患者出现可疑吻合口漏的相关临床症状及可疑征象（见诊断标准），则于当天立即行上述检查。
1.2.2 泛影葡胺灌肠造影检查[6 ]
术后第 7 天行泛影葡胺灌肠检查，采用日本岛津 Sonialvision Safire 17 或荷兰 Philips Essenta RC 胃肠机，患者取站立位摄正位片，观察肠管是否扩张积气、积液以及确认吻合钉的位置。采用人工灌肠方法，嘱患者左侧卧位，头低脚高，与水平位成 30°，经肛管或肛门插如 F18 红头导尿管，缓慢推入复方泛影葡胺注射液（西安汉丰药业有限公司，20 mL/支，碘离子浓度为 76%）120 mL，5 min 内推完，至横结肠显影，确保造影剂达到吻合口上方 10 cm，并充盈肠腔。停止注射造影剂，夹闭肛管，并嘱患者憋紧肛门，以显示肠管形态及吻合口情况，透视下动态观察结直肠蠕动；调整体位（头低位、水平位、左右斜位、左右侧位及站立位）摄片，仔细观察是否存在对比剂外溢。
1.2.3 泛影葡胺填充直肠盆腔 CT 平扫
完成泛影葡胺灌肠造影检查后，随即进行多层螺旋 CT 扫描+三维重建，采用荷兰 Philips 256 iCT 仪 ［探测器 128×0.625（128 是指 CT z 轴上探测器的排数，0.625 是探测器的宽度）］ 或 Philips Brilliance CT 仪（探测器 64×0.625）扫描，患者取仰卧位，定位线位于耻骨联合下 3 cm。平静呼吸下行螺旋 CT 扫描，扫描条件为：管电压 120 kV，管电流 150 mA，层厚和层距为 5 mm，螺距 0.993，工作站重建出层厚层间距为 1 mm 的薄层图像用于三维处理，获取盆腔结直肠及肠腔造影的 CT 平扫图像。
1.2.4 吻合口漏的诊断标准
本研究最终确诊吻合口漏的标准为：依据 2010 年国际直肠癌研究组（ISREC）对直肠癌术后吻合口漏的诊断标准[1]，同时将再次手术或肠镜检查证实为吻合口漏，或临床医生及影像科医生一致认为存在吻合口漏也作为吻合口漏的诊断标准。排除吻合口漏的标准为：再次手术或直肠镜检未发现吻合口漏；灌肠造影及 CT 检查均未发现吻合口漏的证据；无感染征象，无需额外抗生素、手术等特殊治疗，且术后3 个月内随访未出现吻合口漏相关并发症。影像科医生诊断吻合口漏的影像学参考依据[7]：CT 图像中吻合口周围是否积气积液、吻合钉是否不连续，尤其要注意是否存在肠腔内造影剂外漏（图 1）。若存在以上影像学征象，则需考虑吻合口漏诊断。造影平片中，若见造影剂往肠腔外泄漏，则诊断吻合口漏明确，否则排除吻合口漏诊断。
图1
示吻合口漏的影像学特征改变
a：泛影葡胺灌肠造影的腹部 X 线平片显示造影剂外漏（黑箭）；b：肠腔内造影 CT 显示造影剂外漏（黑箭）；c：CT 显示吻合口周围积气积液（黑箭）；d：CT 提示吻合口缺损（黑箭）
1.3 阅片分析
由 2 名具有高级别诊断水平的高年资影像科医生（10 年以上临床专科工作经验）对采集的图片进行阅片，阅片方式采用双盲方式，2 名影像科医生阅片之前均不知患者的临床资料，且所有患者的 RCE 平片和 CT 图像分为 2 组分别进行独立阅片，防止 2 种检查互相干扰或提示对结果产生偏移。两名影像科医生先单独、隔离进行阅片，记录各自判断依据及结论，之后对双方不一致的图像进行讨论，得出结论。最后统计计算总体的灵敏度、特异度、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）。
1.4 统计学方法
整个研究资料用 Excel 2010 建立数据库，采用 SPSS 20.0 统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示。采用 χ2检验或 Fisher 精确检验法比较 2 种检查方法的灵敏度、特异度、PPV 和 NPV。不同观察者间的一致性检验采用 Cohen’s Kappa 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
本研究 247 例患者中有 26 例患者发生吻合口漏，吻合口漏发生率为 10.53%，其中 1 例患者于出院后 3 个月内发生吻合口漏，其余均在住院期间诊断发现。3 例患者无任何吻合口漏相关临床症状，但影像学检查提示吻合口漏，属于亚临床吻合口漏，其余 23 例为具有临床症状的吻合口漏。根据 ISREC 制定的直肠癌术后吻合口漏分级标准，A 级 12 例（46.15%），B 级 11 例（42.31%），C 级 3 例（11.54%）。其中 A 级和 B 级吻合口漏患者中，4 例经泛影葡胺填充直肠盆腔 CT 平扫证实为吻合口漏，在肛门双套管冲洗治疗过程中，出现肛门双套管移位，行肠镜下重新置管，在肠镜检查中证实吻合口漏（4 例患者经 CT 诊断吻合口漏明确，由于术后肛门双套管脱落，于肠镜下重新放置肛门双套管，肠镜中所见吻合口漏，与 CT 检查结果相符合），并未发现肠镜检查加重吻合口漏症状；其余 19 例结合临床症状体征、实验室检查、RCE 和 泛影葡胺填充直肠盆腔 CT 平扫均证实吻合口漏，未行肠镜检查。3 例 C 级患者均行二次手术，其中 2 例患者因感染较重，发生全身多器官功能衰竭，分别于术后 1 周及术后第 10 天死亡，1 例永久性造瘘；23 例未行二次手术的吻合口漏患者采用经肛联合腹腔双套管负压冲洗及全身支持治疗后痊愈。
经 2 名影像科医生对采集的图像进行阅片诊断，泛影葡胺灌肠造影和泛影葡胺填充直肠盆腔 CT 平扫诊断吻合口漏的诊断价值见表 1。由表 1 可见，泛影葡胺填充直肠盆腔 CT 平扫诊断吻合口漏的灵敏度和 NPV 均高于泛影葡胺灌肠造影（P<0.05）；但两者的特异度和 PPV 比较差异均无统计学意义（P>0.05）。2 名影像科医生通过泛影葡胺灌肠造影和泛影葡胺填充直肠盆腔 CT 平扫诊断吻合口漏的一致性较好，Kappa 值分别为 0.87 和 0.93。通过对吻合口漏病例的 CT 影像学图像进行分析（表 2），发现通过肠腔内造影剂外漏诊断吻合口漏的灵敏度最高，达 96.15%，其次为吻合口周围积气积液（46.15%）。
表1
2 种检查方法对吻合口漏的诊断价值 ［%（n/N） ］
表2
CT 图像中吻合口漏征象预测吻合口漏的灵敏度
3 讨论
直肠癌术后吻合口漏可带来高达 25%[8-9]的永久性造口率，给患者造成生理上的痛苦、心理上的创伤并加重经济负担[10]。尽管术前吻合口漏的高危因素的识别[11-12]以及术中充气试验、美蓝试验的应用[13-14]，可在一定程度上降低吻合口漏的发生率，但目前尚未能避免吻合口漏的发生，且无有效的预防方法。因此，早期发现和早期诊断吻合口漏，及时采取相应的治疗措施，对减轻病患痛苦、改善预后甚至挽救生命至关重要。目前，临床上主要根据临床表现及影像学检查两方面来诊断吻合口漏。临床上部分发生吻合口漏的患者无明显症状及体征，称为亚临床吻合口漏，占总吻合口漏发生率的 6%～30%[15]；降钙素原、C-反应蛋白等炎症指标在发生吻合口漏后常明显升高[16]，因此通过临床症状、体征及检验指标来诊断吻合口漏，缺乏特异性，难度较大。RCE 及 CT 检查是临床上最常用的吻合口漏诊断方法[17-18]。Hoffmann 等[19]报道，术后行 RCE 诊断吻合口漏的灵敏度仅 20%，且造影 X 线平片提供的图像存在组织间重叠干扰和成像模糊的问题，检查过程中患者需不断变换体位，诊断结果容易受到医生技术操作水平的影响[20]。CT 检查诊断吻合口漏的灵敏度明显优于 RCE，据报道[2]为 65%～89%，且 CT 能够发现吻合口漏以外的一些并发症，如腹腔脓肿、血肿、肠梗阻等[21]。因此将 CT 与 RCE 两者结合起来，可能会获得更高的诊断率[2, 22-23]。
本研究采用泛影葡胺填充直肠盆腔 CT 平扫以诊断直肠癌术后吻合口漏，经 2 位经验丰富的影像科医师阅片诊断，泛影葡胺填充直肠盆腔 CT 平扫诊断吻合口漏的灵敏度和 NPV 优于泛影葡胺灌肠造影（P<0.05），但两者的特异度和 PPV 比较差异无统计学意义，泛影葡胺填充直肠盆腔 CT 平扫整体诊断效能较好。本研究中泛影葡胺灌肠造影诊断吻合口漏的灵敏度为 69.23%，高于 Akyol 等[24]报道的 60%。一项系统性回顾研究纳入了 221 例结直肠癌术后行 CT 检查的患者，分析后发现，CT 诊断结直肠癌术后吻合口漏的灵敏度仅为 68%[2]。这些研究中病例数均较小，且包括各种结肠手术，循证医学证据等级较低。本研究所纳入的患者均为直肠癌术后患者，吻合方式均为端-端吻合，均一性较好，泛影葡胺填充直肠盆腔 CT 平扫诊断吻合口漏的灵敏度为 96.15%，显著优于报道的 68%[2]。Marres 等[3]对 127 例结直肠癌术后患者行 RCE 联合 CT 检查，发现诊断吻合口漏的灵敏度为 73%，在确诊病例中造影剂到达吻合口位置所占的比例为 85%；其中有 11 例漏诊，漏诊率为 31.4%，在 1/3 的漏诊病例中，造影剂未达到吻合口位置。另外一项研究[25]发现，108 例 RCE 联合 CT 检查中仅有 59 例（54.6%）造影到达吻合口位置，在确诊为吻合口漏的病例中，造影剂出现在吻合口位置占的比例较高，达到 71.4%，在无吻合口漏或诊断模糊的病例中，造影剂出现在吻合口位置者仅占 38.6%。该 2 项研究均表明，保证造影剂到达吻合口位置对于提高肠腔内造影 CT 诊断吻合口漏的准确性有重要意义，造影剂外漏是诊断吻合口漏的独立预测因素。Kauv 等[7]的研究发现，11 例漏诊的吻合口漏患者中，有 9 例（81.82%）未行 RCE，CT 联合 RCE 检查与单纯 CT 检查相比，能够更早发现吻合口漏，并采取干预措施。
本研究 247 例患者中，泛影葡胺填充直肠盆腔 CT 平扫的灵敏度明显高于前面所报道的结果，漏诊率较低，仅 1/26（3.85%），其中主要原因为，患者在检查中均由外科医生亲自进行灌肠，以保证造影剂全部越过吻合口位置，达到横结肠，造影剂到达吻合口的比例为 100%，避免因造影剂未达到吻合口而带来的假阴性（漏诊），减少研究过程中的偏移，提高诊断的灵敏度，降低漏诊率，与 Eckmann 等[26]报道的结果相符。术中肠管两端吻合所形成的三角形残余肠腔，在造影剂充盈下，容易形成影像学上的“dog-ears”，容易对阅片形成误导，造成误诊，需仔细识别[27]。对无吻合口漏可疑症状的患者，本研究同样采用 CT 联合 RCE，有助于诊断出该类人群存在的亚临床吻合口漏。对于亚临床吻合口漏，若不及早治疗，会出现吻合口漏增大、盆腔脓肿、吻合口狭窄等不良后果，从而延误患者的病情，影响预后[28]。与单纯 CT 检查相比，虽然增加了患者暴露于射线的风险，但是一次造影检查的放射剂量不足以对成人的健康造成严重影响。
本研究为目前国内样本量较大的关于 CT 联合 RCE 的单中心回顾性研究，研究结果表明：与 RCE 相比，泛影葡胺填充直肠盆腔 CT 平扫诊断吻合口漏的灵敏度高、漏诊率低；造影剂外漏是诊断吻合口漏的影像学特征，对于临床有一定指导意义。此外需强调一点，虽然影像学诊断吻合口漏的准确率较高，但是临床观察在准确诊断吻合口漏中起到同等重要的作用[29]。
