引用本文： 韩永强, 高广荣, 李达, 单永琪, 张成. 影响直肠癌预防性末段回肠造口还纳手术难度及并发症的相关因素分析. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(7): 803-807. doi: 10.7507/1007-9424.201902032 复制
结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，其中直肠癌占全部结直肠癌的 60%～70%[1]。随着各种医疗器械的进步及手术理念的更新，更多的低位直肠癌患者不需要行 Miles 手术而得以保留肛门。随着保肛手术的增加，外科医生必然面临越来越多的吻合口漏患者。为规避上述风险，越来越多的术者对吻合口漏高危患者采取预防性回肠造口术[2-6]。虽然大部分造口还纳手术相对简单，但我们发现有一小部分患者还纳手术非常困难且术后出现并发症。本研究旨在探讨影响造口还纳手术难度及术后并发症发生的相关因素，从中找到增加手术难度和术后并发症的风险因素，从而指导临床工作。
1 资料与方法
1.1 研究对象纳入和排除标准
纳入北部战区总医院 2014 年 1 月至 2017 年 7 月期间施行直肠癌根治并预防性末段回肠造口术患者。纳入标准：① 术后定期规律随访，无肿瘤复发或转移；② 无吻合口漏、狭窄，或经治疗后吻合口漏愈合或吻合口狭窄症状改善；③ 直肠肛门功能评估满意。排除标准：① 合并结肠等其他部位或者其他系统的肿瘤；② 合并炎症性肠病、自身免疫性疾病或者炎症性疾病；③ 整体治疗期间有多家医院或中心参与或在外院行手术治疗；④ 术中合并小肠或结肠切除者；⑤ 直肠癌术后到肠造口还纳期间有再次手术或多次手术史者。
1.2 造口还纳手术困难及切口感染诊断标准
本研究中以造口还纳手术时间作为评估造口还纳手术困难的指标[7]。切口感染依据《医院感染诊断标准（试行）》[8]进行诊断。
1.3 观察指标
1.3.1 影响造口还纳手术困难的观察指标
年龄、性别、糖尿病、高血压、吸烟史、体质量指数、腹壁厚度、新辅助放化疗、辅助化疗、既往腹部手术史、吻合口漏史、联合脏器切除、腹腔引流管位置、初次手术方式及造口旁疝。
1.3.2 影响切口感染的观察指标
年龄、性别、糖尿病、高血压、贫血、体质量指数、腹壁厚度、新辅助放化疗、辅助化疗、手术时间、造口保留时间及造口周围皮炎。
1.4 统计学方法
利用 SPSS 17.0 统计软件，对上述各潜在因素分别进行单因素 χ2 检验或 Fisher 精确概率法检验。从单因素分析中筛选出 P<0.05 的风险因素代入二元 logistic 回归模型中进行多因素 logistic 回归分析。检验水准 α=0.050。
2 结果
2.1 研究对象及分组情况
2.1.1 纳入患者的基本情况
北部战区总医院 2014 年 1 月至 2017 年 7 月期间施行直肠癌根治并预防性末段回肠造口术患者共 112 例，其中符合纳入条件的施行末段回肠造口还纳术患者 103 例纳入本研究，其中男 67 例，女 36 例；年龄 43～89 岁，中位年龄为 63 岁。
2.1.2 分组
对纳入的 103 例患者的手术时间进行统计描述，频数分布情况见图 1。103 例患者的手术时间均值为 84.2 min，手术时间在 100 min 以内的患者所占比例为 89.3%（92 例），10.7%（11 例）的患者手术时间为 120～200 min。根据统计分析结果，将造口还纳手术时间>100 min 定义为造口还纳手术困难，≤100 min 者定义为造口还纳手术容易。103 例患者中造口还纳手术时间>100 min 者共 11 例。
图1
示回肠造口还纳手术时间分布
2.2 影响造口还纳手术困难的因素分析结果
本组造口还纳手术困难发生率为 10.7%（11/103）。影响造口还纳手术困难的单因素分析结果见表 1。从表 1 可见，腹壁厚度≥45 mm、既往腹部手术史及微创手术与预防性回肠造口还纳手术困难有关（P<0.050）。将单因素分析中与预防性回肠造口还纳手术困难有关的 3 个影响因素代入二元 logistic 回归模型中进行多因素分析，结果显示，既往腹部手术史是增加造口还纳手术难度的独立影响因素（P<0.050），微创手术是降低造口还纳手术难度的独立影响因素（P<0.050），见表 2。
表1
影响造口还纳手术困难的单因素分析结果［例（%） ］
表2
影响造口还纳手术困难的多因素 logistic 回归分析结果
2.3 术后并发症发生情况及影响切口感染的因素分析结果
本组造口还纳手术后发生切口感染 16 例（15.5%），肠梗阻 5 例（4.9%），肺部感染 3 例（2.9%）。因切口感染发病率较高，故对可能影响切口感染的风险因素进行分析，单因素分析结果显示，糖尿病、手术时间>100 min 及造口周围皮炎是增加造口还纳手术后切口感染的相关影响因素（P<0.050），见表 3。将单因素分析中与切口感染有关的 3 个影响因素代入二元 logistic 回归模型中进行多因素 logistic 回归分析，结果显示，糖尿病、手术时间>100 min 及造口周围皮炎为术后切口感染的独立影响因素（P<0.050），见表 4。
表3
影响造口还纳手术后切口感染的单因素分析结果 ［例（%） ］
表4
影响造口还纳手术后切口感染的多因素 logistic 回归分析结果
3 讨论
对于施行预防性回肠造口术的患者，回肠造口能否顺利还纳以及有无术后并发症是外科医生关注的重点。充分了解增加还纳手术难度及并发症的影响因素，对减少还纳手术患者的伤害、指导后续临床工作至关重要。
3.1 增加还纳手术困难的影响因素
本研究分析了影响造口还纳手术困难的因素，结果发现，微创手术是降低还纳手术困难的风险因素，既往腹部手术史是增加手术困难度的独立风险因素，对其原因进行分析。
3.1.1 既往腹部手术史
既往一次或多次腹部手术史可使腹部术后腹腔粘连的发生率增高。有文献[9]报道，腹部手术后腹腔粘连的发生率高达 90%。腹腔粘连使术者再次手术时无法获得正常的解剖结构。因此，对于合并有腹部手术史的患者，在造口还纳手术过程中外科医生应做好仔细分离粘连的心理准备；同时对于不影响手术效果的粘连应避免分离，尽可能减少术中创伤，降低术后肠梗阻的发生率。
3.1.2 微创手术
开放手术后较微创手术后更容易发生术后粘连[10-11]。还纳回肠造口时，由于造口位置距开放手术的下腹正中切口较近，肠管易在切口下方与腹壁粘连，术者常需花费更多时间松解粘连。因此，在患者经济条件许可及病情合适的情况下应尽可能建议患者选择微创手术，借此避免开放手术后造口还纳手术困难。
3.1.3 腹壁厚度
本研究中单因素分析结果发现，腹壁厚度与造口还纳手术难度有关，但多因素分析结果未发现此是独立影响因素。腹壁厚度增加使得术者操作空间的深度增加，而空间深度的增加可影响术野及术者操作的稳定性。研究[12-13]表明，大而清晰的操作空间对确保手术安全有重要意义。对于施行回肠造口还纳术的肥胖患者而言，末段回肠嵌入腹壁位置较深，肠系膜脂肪组织丰富，游离肠管入腹时易引起副损伤。因此，术前控制体质量或可降低肥胖对还纳手术造成的不利影响。
3.1.4 腹腔引流管的安置
外科医师经常选择在低位直肠吻合口附近放置引流管保护吻合口。在临床工作中发现，经右侧腹壁穿出腹腔引流管较左侧更易引起较为严重的腹腔粘连，推测与右侧腹腔引流管的异物刺激作用有关。右侧腹腔引流管的异物刺激作用促使末段回肠与周围组织形成粘连，围绕引流管形成通往体外的窦道。因此，对于有可能还纳回肠造口的患者，我们建议经左侧腹壁引出并固定腹腔引流管。
3.2 造口还纳手术后切口感染的影响因素分析
造口还纳术后切口感染的发病率为 8.0%～20%[14-16]。本研究中造口还纳术后切口感染发病率为15.5%，分析其影响因素的结果发现，糖尿病、手术时间>100 min 及造口周围皮炎是其独立的影响因素。
3.2.1 糖尿病
本研究中发现，糖尿病是术后切口感染的独立风险因素，这与叶颖江等[17]研究发现糖尿病可明显增加切口感染率的结果一致。糖尿病患者高血糖及服用的类固醇药物均可影响组织修复，致使伤口延迟愈合。此外，糖尿病所致的周围血管硬化可引起手术切口供血不佳，增加了切口感染风险。因此，对于糖尿病患者须严格调控血糖，一般应调整到 6～10 mmol/L[18]。
3.2.2 造口周围皮炎
造口周围皮炎的发病率为 12%～55%[19]，包括粪性皮炎、过敏性皮炎等。频繁更换造口袋或经回肠造口排泄大量稀薄碱性消化液均对造口周围皮肤产生刺激，轻者引发造口周围皮炎，严重者可导致组织脓肿或糜烂[20-21]。对于此类患者应加强术前造口周围的皮肤护理，而且术中延迟缝合、荷包缝合等非一期闭合方法亦可良好控制切口感染[22-25]，或可借此控制还纳术后切口感染率。
3.2.3 造口还纳手术时间
Sharma 等[26]研究显示，回肠造口还纳手术时间过长（>100 min）可导致切口感染发生率显著升高。潘宏达等[7]研究亦证明造口还纳手术时间过长（>90 min）是回肠造口还纳术后切口感染的独立风险因素。手术时间延长使得原本属于Ⅲ类手术切口接受更长时间的暴露，增加了切口污染的几率，最终增加了切口感染的风险。因此，缩短手术操作时间对于降低术后切口感染率至关重要。
总之，从本研究初步得出，微创手术是降低还纳手术困难的风险因素，既往腹部手术史是增加手术困难度的独立风险因素；糖尿病、造口周围皮炎和造口还纳手术时间过长则是切口感染的独立风险因素。不过值得注意的是，由于本组收集的病例数相对不足，得出的研究结果或许有所偏倚；同时又是基于既往病例的回顾性分析，具有一定的局限性。因此，本研究结论尚需大样本、前瞻性随机对照试验进一步验证，从而增加研究结论的可信度，更好地指导临床实践。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：韩永强负责论文资料的具体收集、整理及论文撰写工作；高广荣、李达医生协助论文资料收集；单永琪医生在论文书写时中提出修改意见；张成提出本论文的研究思路、设计研究方案以及在论文的修改中提出意见及建议。
伦理声明：本研究通过了原沈阳军区总医院医学伦理委员会审批［伦理编号：研伦审第 K（2017）36 号］。
结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，其中直肠癌占全部结直肠癌的 60%～70%[1]。随着各种医疗器械的进步及手术理念的更新，更多的低位直肠癌患者不需要行 Miles 手术而得以保留肛门。随着保肛手术的增加，外科医生必然面临越来越多的吻合口漏患者。为规避上述风险，越来越多的术者对吻合口漏高危患者采取预防性回肠造口术[2-6]。虽然大部分造口还纳手术相对简单，但我们发现有一小部分患者还纳手术非常困难且术后出现并发症。本研究旨在探讨影响造口还纳手术难度及术后并发症发生的相关因素，从中找到增加手术难度和术后并发症的风险因素，从而指导临床工作。
1 资料与方法
1.1 研究对象纳入和排除标准
纳入北部战区总医院 2014 年 1 月至 2017 年 7 月期间施行直肠癌根治并预防性末段回肠造口术患者。纳入标准：① 术后定期规律随访，无肿瘤复发或转移；② 无吻合口漏、狭窄，或经治疗后吻合口漏愈合或吻合口狭窄症状改善；③ 直肠肛门功能评估满意。排除标准：① 合并结肠等其他部位或者其他系统的肿瘤；② 合并炎症性肠病、自身免疫性疾病或者炎症性疾病；③ 整体治疗期间有多家医院或中心参与或在外院行手术治疗；④ 术中合并小肠或结肠切除者；⑤ 直肠癌术后到肠造口还纳期间有再次手术或多次手术史者。
1.2 造口还纳手术困难及切口感染诊断标准
本研究中以造口还纳手术时间作为评估造口还纳手术困难的指标[7]。切口感染依据《医院感染诊断标准（试行）》[8]进行诊断。
1.3 观察指标
1.3.1 影响造口还纳手术困难的观察指标
年龄、性别、糖尿病、高血压、吸烟史、体质量指数、腹壁厚度、新辅助放化疗、辅助化疗、既往腹部手术史、吻合口漏史、联合脏器切除、腹腔引流管位置、初次手术方式及造口旁疝。
1.3.2 影响切口感染的观察指标
年龄、性别、糖尿病、高血压、贫血、体质量指数、腹壁厚度、新辅助放化疗、辅助化疗、手术时间、造口保留时间及造口周围皮炎。
1.4 统计学方法
利用 SPSS 17.0 统计软件，对上述各潜在因素分别进行单因素 χ2 检验或 Fisher 精确概率法检验。从单因素分析中筛选出 P<0.05 的风险因素代入二元 logistic 回归模型中进行多因素 logistic 回归分析。检验水准 α=0.050。
2 结果
2.1 研究对象及分组情况
2.1.1 纳入患者的基本情况
北部战区总医院 2014 年 1 月至 2017 年 7 月期间施行直肠癌根治并预防性末段回肠造口术患者共 112 例，其中符合纳入条件的施行末段回肠造口还纳术患者 103 例纳入本研究，其中男 67 例，女 36 例；年龄 43～89 岁，中位年龄为 63 岁。
2.1.2 分组
对纳入的 103 例患者的手术时间进行统计描述，频数分布情况见图 1。103 例患者的手术时间均值为 84.2 min，手术时间在 100 min 以内的患者所占比例为 89.3%（92 例），10.7%（11 例）的患者手术时间为 120～200 min。根据统计分析结果，将造口还纳手术时间>100 min 定义为造口还纳手术困难，≤100 min 者定义为造口还纳手术容易。103 例患者中造口还纳手术时间>100 min 者共 11 例。
图1
示回肠造口还纳手术时间分布
2.2 影响造口还纳手术困难的因素分析结果
本组造口还纳手术困难发生率为 10.7%（11/103）。影响造口还纳手术困难的单因素分析结果见表 1。从表 1 可见，腹壁厚度≥45 mm、既往腹部手术史及微创手术与预防性回肠造口还纳手术困难有关（P<0.050）。将单因素分析中与预防性回肠造口还纳手术困难有关的 3 个影响因素代入二元 logistic 回归模型中进行多因素分析，结果显示，既往腹部手术史是增加造口还纳手术难度的独立影响因素（P<0.050），微创手术是降低造口还纳手术难度的独立影响因素（P<0.050），见表 2。
表1
影响造口还纳手术困难的单因素分析结果［例（%） ］
表2
影响造口还纳手术困难的多因素 logistic 回归分析结果
2.3 术后并发症发生情况及影响切口感染的因素分析结果
本组造口还纳手术后发生切口感染 16 例（15.5%），肠梗阻 5 例（4.9%），肺部感染 3 例（2.9%）。因切口感染发病率较高，故对可能影响切口感染的风险因素进行分析，单因素分析结果显示，糖尿病、手术时间>100 min 及造口周围皮炎是增加造口还纳手术后切口感染的相关影响因素（P<0.050），见表 3。将单因素分析中与切口感染有关的 3 个影响因素代入二元 logistic 回归模型中进行多因素 logistic 回归分析，结果显示，糖尿病、手术时间>100 min 及造口周围皮炎为术后切口感染的独立影响因素（P<0.050），见表 4。
表3
影响造口还纳手术后切口感染的单因素分析结果 ［例（%） ］
表4
影响造口还纳手术后切口感染的多因素 logistic 回归分析结果
3 讨论
对于施行预防性回肠造口术的患者，回肠造口能否顺利还纳以及有无术后并发症是外科医生关注的重点。充分了解增加还纳手术难度及并发症的影响因素，对减少还纳手术患者的伤害、指导后续临床工作至关重要。
3.1 增加还纳手术困难的影响因素
本研究分析了影响造口还纳手术困难的因素，结果发现，微创手术是降低还纳手术困难的风险因素，既往腹部手术史是增加手术困难度的独立风险因素，对其原因进行分析。
3.1.1 既往腹部手术史
既往一次或多次腹部手术史可使腹部术后腹腔粘连的发生率增高。有文献[9]报道，腹部手术后腹腔粘连的发生率高达 90%。腹腔粘连使术者再次手术时无法获得正常的解剖结构。因此，对于合并有腹部手术史的患者，在造口还纳手术过程中外科医生应做好仔细分离粘连的心理准备；同时对于不影响手术效果的粘连应避免分离，尽可能减少术中创伤，降低术后肠梗阻的发生率。
3.1.2 微创手术
开放手术后较微创手术后更容易发生术后粘连[10-11]。还纳回肠造口时，由于造口位置距开放手术的下腹正中切口较近，肠管易在切口下方与腹壁粘连，术者常需花费更多时间松解粘连。因此，在患者经济条件许可及病情合适的情况下应尽可能建议患者选择微创手术，借此避免开放手术后造口还纳手术困难。
3.1.3 腹壁厚度
本研究中单因素分析结果发现，腹壁厚度与造口还纳手术难度有关，但多因素分析结果未发现此是独立影响因素。腹壁厚度增加使得术者操作空间的深度增加，而空间深度的增加可影响术野及术者操作的稳定性。研究[12-13]表明，大而清晰的操作空间对确保手术安全有重要意义。对于施行回肠造口还纳术的肥胖患者而言，末段回肠嵌入腹壁位置较深，肠系膜脂肪组织丰富，游离肠管入腹时易引起副损伤。因此，术前控制体质量或可降低肥胖对还纳手术造成的不利影响。
3.1.4 腹腔引流管的安置
外科医师经常选择在低位直肠吻合口附近放置引流管保护吻合口。在临床工作中发现，经右侧腹壁穿出腹腔引流管较左侧更易引起较为严重的腹腔粘连，推测与右侧腹腔引流管的异物刺激作用有关。右侧腹腔引流管的异物刺激作用促使末段回肠与周围组织形成粘连，围绕引流管形成通往体外的窦道。因此，对于有可能还纳回肠造口的患者，我们建议经左侧腹壁引出并固定腹腔引流管。
3.2 造口还纳手术后切口感染的影响因素分析
造口还纳术后切口感染的发病率为 8.0%～20%[14-16]。本研究中造口还纳术后切口感染发病率为15.5%，分析其影响因素的结果发现，糖尿病、手术时间>100 min 及造口周围皮炎是其独立的影响因素。
3.2.1 糖尿病
本研究中发现，糖尿病是术后切口感染的独立风险因素，这与叶颖江等[17]研究发现糖尿病可明显增加切口感染率的结果一致。糖尿病患者高血糖及服用的类固醇药物均可影响组织修复，致使伤口延迟愈合。此外，糖尿病所致的周围血管硬化可引起手术切口供血不佳，增加了切口感染风险。因此，对于糖尿病患者须严格调控血糖，一般应调整到 6～10 mmol/L[18]。
3.2.2 造口周围皮炎
造口周围皮炎的发病率为 12%～55%[19]，包括粪性皮炎、过敏性皮炎等。频繁更换造口袋或经回肠造口排泄大量稀薄碱性消化液均对造口周围皮肤产生刺激，轻者引发造口周围皮炎，严重者可导致组织脓肿或糜烂[20-21]。对于此类患者应加强术前造口周围的皮肤护理，而且术中延迟缝合、荷包缝合等非一期闭合方法亦可良好控制切口感染[22-25]，或可借此控制还纳术后切口感染率。
3.2.3 造口还纳手术时间
Sharma 等[26]研究显示，回肠造口还纳手术时间过长（>100 min）可导致切口感染发生率显著升高。潘宏达等[7]研究亦证明造口还纳手术时间过长（>90 min）是回肠造口还纳术后切口感染的独立风险因素。手术时间延长使得原本属于Ⅲ类手术切口接受更长时间的暴露，增加了切口污染的几率，最终增加了切口感染的风险。因此，缩短手术操作时间对于降低术后切口感染率至关重要。
总之，从本研究初步得出，微创手术是降低还纳手术困难的风险因素，既往腹部手术史是增加手术困难度的独立风险因素；糖尿病、造口周围皮炎和造口还纳手术时间过长则是切口感染的独立风险因素。不过值得注意的是，由于本组收集的病例数相对不足，得出的研究结果或许有所偏倚；同时又是基于既往病例的回顾性分析，具有一定的局限性。因此，本研究结论尚需大样本、前瞻性随机对照试验进一步验证，从而增加研究结论的可信度，更好地指导临床实践。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：韩永强负责论文资料的具体收集、整理及论文撰写工作；高广荣、李达医生协助论文资料收集；单永琪医生在论文书写时中提出修改意见；张成提出本论文的研究思路、设计研究方案以及在论文的修改中提出意见及建议。
伦理声明：本研究通过了原沈阳军区总医院医学伦理委员会审批［伦理编号：研伦审第 K（2017）36 号］。
