引用本文： 尚培中, 苗建军, 李晓武, 刘冰, 王金, 吕瑞昌, 张金江, 蔡大伟, 赵伟男, 张洁. 腹腔镜下应用壶腹钟表定位法实施胆囊切除的安全性评价. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(7): 792-797. doi: 10.7507/1007-9424.201902057 复制
随着腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）在各级医院广泛开展，医源性胆管损伤率仍居高不下[1-6]。中国人民解放军第二五一医院（以下简称“我院”）自 1998 年开展 LC 以来，认真贯彻“三管一壶腹”手术原则，但在 2007 年之前仍有少数病例因解剖辨识错误而发生了胆管损伤。在临床工作中游离胆囊壶腹时发现其位置具有多态性，因此给胆管损伤埋下了隐患。为了减少或避免此类问题，我院自 2007 年开始对胆囊壶腹的各种形态进行了深入的研究后发现，可以采用一个虚拟的钟表对胆囊壶腹进行定位，要求手术医师术中首先按照钟表定位法辨识和处理胆囊壶腹及胆囊管，从而在坚持不中转开腹的前提下避免发生胆管损伤，现将其安全性结果及技术要点分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例纳入和排除标准
回顾性收集 1998 年 7 月至 2018 年 2 月期间在我院实施腹腔镜胆囊切除术（LC）患者的临床资料。本研究纳入因满足以下条件而实施 LC 的患者：① 经彩超等影像学检查确诊的胆囊结石或胆囊息肉而导致的慢性非萎缩性胆囊炎，胆囊形态、大小正常，胆囊壁厚不超过 5 mm；② 胆绞痛不超过 3 d 的急性单纯性胆囊炎，无局限性腹膜炎体征，彩超显示胆囊形态大致正常，胆囊最长径不超过 10 cm，胆囊壁厚不超过 7 mm。排除因以下条件而实施 LC 的患者：① 慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积明显缩小，长径不超过 4 cm，或长径虽超过 4 cm 但胆囊腔内已无胆汁；② 胆绞痛超过 3 d 的亚急性胆囊炎；③ 胆囊最长径超过 10 cm，胆囊壁厚超过 7 mm 的梗阻性胆囊炎；④ 右上腹局限性腹膜炎伴寒战发热、白细胞增高至 15×109/L 以上的化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎及胆囊穿孔。
1.2 纳入病例的基本情况及分组
本研究共纳入符合条件的 LC 患者 8 707 例。1998 年 7 月至 2007 年 2 月期间的患者实施的传统 LC（传统方法组，3 168 例），2007 年 3 月至 2018 年 2 月期间的患者采用的壶腹钟表定位法实施 LC（钟表定位法组，5 539 例），2 组患者的性别比、年龄、病程及胆囊炎类型比较差异均无统计学意义（P>0.050），具有可比性。见表 1。
表1
传统方法组和钟表定位法组患者的临床资料比较结果
1.3 手术方法
患者均在术前完成常规检查，排除严重的合并疾病，治疗方案经我院医学伦理委员会审批同意，所有患者术前签署知情同意书。气管插管全麻，常规采取 3 孔法，必要时增加第 4 孔，分别采用传统手术方法和壶腹钟表定位方法。术后给予抗生素治疗 2～3 d。
1.3.1 传统手术方法
按照传统“三管一壶腹”手术原则实施完全 LC，术中粘连、出血或解剖不清者中转开腹。
1.3.2 壶腹钟表定位法
按照钟表定位法辨识胆囊壶腹，其垂直面定位方法为：患者仰卧位，手术医师站位于患者左侧，假设视线与胆总管平行，由左向右水平观看胆囊，以胆囊颈部为中心轴，虚拟一个垂直摆放的钟表，面对表盘将位于患者头侧的胆囊壶腹定义为 3 点区位（图 1a），此类壶腹占据胆囊三角区；位于背侧的胆囊壶腹定义为 6 点区位（图 1b），此类壶腹位于胆总管右侧，突向背侧，较大者遮挡或堵塞 Winslow 孔；位于尾侧的胆囊壶腹定义为 9 点区位（图 1c），此类壶腹多呈游离的悬空状态，少数也可与胆总管紧密并行甚至由完整浆膜将两者同时覆盖；位于腹侧的胆囊壶腹定义为 12 点区位（图 1d），较大者常覆盖甚至包绕胆囊管与胆总管汇合部、肝总管和胆总管右侧及腹侧面；位于中心点的胆囊壶腹定义为轴位，位置在胆囊底穹顶与胆囊管汇入胆总管处的轴线上，壶腹呈类圆锥体由右侧腹侧面凸向左侧背侧面者为轴位Ⅰ型（图 1e）；壶腹形态不明显，呈鼠尾状外观为轴位Ⅱ型（图 1f）。遵循上述定位方法，分别采取相应的显露技巧，清晰辨识胆囊管与胆囊壶腹的对应关系。3 点区位壶腹，胆囊管位于壶腹同一矢状面尾侧，切开浆膜层后即可见胆囊管遮挡壶腹中分，形似条索状压迹，壶腹较大时胆囊管相对较短，牵拉胆囊尾侧时，三角区被壶腹占据，多需将壶腹向腹侧、右侧及尾侧牵拉、推开才能显露胆囊颈部，游离胆囊管；6 点区位壶腹，胆囊管位于壶腹同一横切面左侧，易于显露胆囊颈部，向腹侧、右侧及尾侧牵拉胆囊便可游离胆囊管，显露三角区；9 点区位壶腹，胆囊管位于壶腹同一矢状面头侧，较大壶腹犹如悬空的小气球，占据并遮挡胆囊管和三角区视野，将壶腹向头侧、腹侧及右侧牵拉才能显露胆囊颈部及胆囊管；12 点区位壶腹，胆囊管位于壶腹同一横切面右侧，胆总管位于壶腹背侧，需切开浆膜层后将壶腹向腹侧及右侧牵拉、推开才能显露胆囊颈部及胆囊管；轴位壶腹，胆囊管位于壶腹最突出部位的中心点，与胆囊体中轴大致可延伸成一条直线。在明确辨识出胆囊管之后，把胆囊颈部作为 LC 的安全警界，根据胆囊管具体情况选择恰当的离断方法。
图1
示钟表定位法辨识胆囊壶腹
a：胆囊壶腹 3 点区位，壶腹占据胆囊三角区，凸向头侧，胆囊管位于壶腹同一矢状面尾侧；b：胆囊壶腹 6 点区位，壶腹位于胆总管右侧，凸向背侧，胆囊管位于壶腹同一横切面左侧；c：胆囊壶腹 9 点区位，壶腹与胆总管相向并列，凸向尾侧，胆囊管位于壶腹同一矢状面头侧；d：胆囊壶腹 12 点区位，壶腹位于胆总管腹侧，凸向左侧，胆囊管位于壶腹同一横切面右侧；e：胆囊壶腹轴位Ⅰ型，壶腹呈类圆锥体由右侧腹侧面凸向左侧背侧面；f：胆囊壶腹轴位Ⅱ型，壶腹形态不明显，呈鼠尾状外观
1.4 观察指标
观察 2 组患者的中转开腹、胆管损伤、术后腹腔大出血（超过 500 mL）而重返手术室、术后非胆管损伤性胆汁漏情况及手术时间、术中出血量和术后住院时间。
1.5 统计学方法
数据资料应用 SPSS 17.0 统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（
±s）表示，采用 t 检验；计数资料用百分率表示，采用 χ2 检验。检验水准 α=0.050。
2 结果
壶腹钟表定位法组无中转开腹、胆管损伤、术后腹腔大出血而重返手术室及术后非胆管损伤性胆汁漏发生，而传统方法组分别有 95、4、3 及 1 例发生，除术后非胆管损伤性胆汁漏外 2 组其他几个指标比较差异有统计学意义（P<0.050）；壶腹钟表定位法组的手术时间和术中出血量均明显少于传统方法组（P<0.050），但 2 组术后住院时间比较差异无统计学意义（P>0.050）。见表 2。
表2
传统方法组和钟表定位法组患者的手术结果比较
3 讨论
我院通过总结 20 余年逾万例胆囊炎腹腔镜治疗的临床实践经验后认为基本上可分为两种情况：一种是轻型胆囊炎或称非困难胆囊，主要包括慢性非萎缩性胆囊炎、急性单纯性胆囊炎，其解剖形态大致正常，胆囊壁无明显增厚，周围及三角区无明显粘连或纤维化；另一种则是重型胆囊炎或称困难胆囊，主要包括慢性萎缩性胆囊炎、亚急性胆囊炎、化脓性或坏疽性胆囊炎、胆囊炎穿孔等，胆囊失去正常解剖形态，周围及三角区明显粘连或纤维化。腹腔镜手术应针对这两种情况分别采取不同的技术思路和处理策略才能保障手术安全。本研究筛选了我院 1998 年开展 LC 以来的非困难胆囊病例，对腹腔镜下应用壶腹钟表定位法和传统 LC 方法治疗进行比较，同时分析壶腹钟表定位法实施胆囊切除的技术要点与安全性。
3.1 胆囊壶腹钟表定位法对保障 LC 安全具有重要指导价值
回顾我院开展 LC 手术历程，大致经历了 2 个阶段，1998～2007 年期间主要是学习、掌握、熟练，早期适应证掌握较严格，按照当时学界共识，主要选择年龄较轻且无其他合并症的病例，对患有心、肺、血管疾病、糖尿病、肥胖、上腹部手术史等患者入选手术十分谨慎。就胆囊炎本身而言，主要选择了病程较短的慢性非萎缩性胆囊炎，将萎缩性胆囊炎、亚急性胆囊炎多列为相对禁忌。尽管如此，仍有个别医师因解剖辨识错误发生了胆管损伤，我们在总结经验后，对贯彻传统 LC 要求的“三管一壶腹”原则过程中壶腹的形态位置进行了全面的分析，注意到胆囊壶腹的位置和大小具有多种形态并于 2007 年初进行了归类总结，对胆囊壶腹的多态性初步形成了新认识并在实践中有意识地用这种新理念指导手术，只是当时不知道如何对其进行称谓，直到 2012 年才基本形成了按照一个虚拟的钟表对壶腹进行定位的新思路，通过随后 3 年的临床验证，于 2015 年在《解放军医药杂志》公开发表了“采用钟表法定位辨识胆囊壶腹是保证 LC 手术安全性的可靠方法”这一新观念[7]。至此，我院腹腔镜治疗胆囊炎步入了全面提升期，统一要求所有医师在手术记录中务必详细描述胆囊壶腹的定位、胆囊管和胆囊动脉的解剖形态及相互关系，要求切实以钟表定位法规律作为指南针或导航仪，正确辨识胆囊壶腹与胆囊管、肝总管、胆总管对应的腹腔镜应用解剖关系，进而按照壶腹定位实施相应的操作路线图，形成了以胆囊壶腹为中心、以胆囊颈部为警界、以胆囊管为重点分层明辨的个体化手术模式[8-10]。通过与前期未应用钟表定位法的 LC 结果对比分析，结果发现，避免了中转开腹和胆管损伤，明显缩短了手术时间。与此同时我们也体会到，该法对指导形态大致正常的慢性非萎缩性胆囊炎手术意义最为突出。急性单纯性胆囊炎胆囊及三角区虽充血水肿，但炎症较轻，壶腹尚存基本解剖形态，仍可采用钟表法定位。由于胆囊壁解剖层次清晰，剥离胆囊时找对浆肌层间隙即可采用常规顺行切除法完全切除胆囊。炎症较重者胆囊体积增大，壶腹及三角区水肿增厚难以清晰分离，采用逆行或顺逆结合切除技术也多可顺利完成手术[11-12]。
3.2 胆囊管的妥善处理是 LC 的核心技术
LC 发生医源性胆管损伤最常见的原因就是错误地把胆总管当作胆囊管施夹离断[1-6, 13-15]，如何增强手术医师对胆囊管各种形态的辨识能力，成为减少或避免悲剧发生的关键所在。胆囊管的方位、长短、粗细、曲直、汇入胆总管的方式等各种形态具有较大差异[16]，遵循胆囊壶腹钟表定位法规律，有助于正确引导辨识胆囊管与胆囊壶腹对应的解剖关系，从不同角度和不同侧面对胆囊管进行分类分型，进而全面、正确辨识胆囊管与肝外胆管的各种解剖关系和病理特点，选择最适宜的个体化手术操作方法。无结石、无闭锁的胆囊管多可直接施夹离断，结石堵塞者可酌情采取横向或纵向切开，取出结石见清亮胆汁流出，经超细纤维胆管镜探查胆总管后再予施夹离断。无论施夹或缝扎离断，距胆总管的距离都可灵活掌握，不必过于强调残根 0.3～0.5 cm 标准。6 点区位壶腹大多与肝总管、胆总管有一定距离或空间，不分离或稍作牵拉、分离即可完全显露胆囊管，如有浆膜掩盖胆囊体，则需切开才能将壶腹清晰显露；3 点区位壶腹与肝总管关系紧密，共同被覆浆膜层，较小者紧贴肝总管右侧，较大者可部分或全部覆盖肝总管右侧面及腹侧面，胆囊管位于壶腹尾侧，提起胆囊或稍切开浆膜层后即能分离、显露；12 点区位壶腹与肝总管和胆总管关系紧密，共同被覆浆膜层，较小者仅部分或全部覆盖肝总管和胆总管右侧面及腹侧面，较大者可跨越至肝固有动脉腹侧面，甚至抵达肝十二指肠左侧，需要先切开浆膜层，然后将壶腹向腹侧及右侧分离、牵拉才能显露出胆囊管；9 点区位壶腹可分为 3 种情况，一是壶腹完全有浆膜层覆盖与胆总管紧密并列突向尾侧，二是壶腹部分有浆膜层覆盖与胆总管紧密并列突向尾侧，三是壶腹与胆总管紧密并列共同有完整浆膜层覆盖突向尾侧，上述 3 态，加之壶腹大小各异，导致其与胆总管的距离或夹角各不相同。手术操作中，6 点区位壶腹以及完全有浆膜覆盖的 9 点区位壶腹较易显露；3 点区位壶腹易损伤肝总管、右肝管以及被“挤出”三角区之外的副肝管、胆囊动脉或肝右动脉，12 点区位壶腹以及与胆总管紧密并列共同有完整浆膜层覆盖的 9 点区位壶腹，被牵位提起后其尾侧缘的“胆囊管”实际就是胆总管，此类情况最易在术中判断失误，造成医源性胆总管横断性损伤。回顾我们在传统手术方法时期造成胆管损伤需要开腹实施胆肠吻合挽救的 4 例患者，胆总管横断性损伤的 3 例中有 2 例系 12 点区位壶腹，1 例系 9 点区位壶腹的第 3 种情况；另外 1 例低位右肝管损伤系 3 点区位壶腹。如果当时对胆囊壶腹钟表定位有所意识，有所警惕，可能就会避免胆管损伤的发生。
3.3 避免胆囊动脉出血是保障手术安全的重要措施
胆囊动脉处理不当导致大出血是造成胆管损伤或被迫中转开腹的重要原因，因而正确辨识和妥善处理胆囊动脉是保障手术安全的重要环节[4-5,17-19]。胆囊动脉在起源、数目、位置、长度、管径、进入胆囊壁部位等各方面具有多种形态[20-21]。胆囊的供血来源有 5 个途径：① 起源于肝右动脉等处的胆囊动脉干分支；② 胆囊三角区纤维结缔组织中的纤细小动脉；③ 肝脏穿出的动脉向胆囊供血；④ 肝总管和胆总管壁间毛细血管网经胆囊管壁向胆囊供血；⑤ 胆囊游离面附着的网膜向胆囊供血。根据上述途径向胆囊供血量的不同又可分为显性供血和隐性供血 2 种，前者术中可见明确的动脉干，后者则无明确独立的血管支。与胆囊动脉伴行的淋巴结在三角区内的位置相对固定，无论是 1 支动脉主干、前分支，或是 2 支动脉的腹侧支、尾侧支，淋巴结位于血管干头侧缘、腹侧缘较多，尾侧缘、背侧缘较少，以肿大淋巴结为解剖定位标记，有助于引导确认胆囊动脉[22-24]。有研究者[25-26]倡导的“critical view of safety”原则需掏空三角区脂肪、淋巴组织，裸化胆囊动脉，对壶腹为 6 点区位和 9 点区位的患者如三角区组织疏松、无炎性纤维化、胆囊动脉直径较粗者可增加手术安全性，但对壶腹较大且为 3 点区位、12 点区位的患者以及多支或细径胆囊动脉、副肝管、副肝右动脉等情况不仅费时且会增加损伤血管及胆管的风险。我们在前期对胆囊壶腹与胆囊管、胆囊动脉的相互关系认识不足，术中出血量相对较多，甚至个别患者术后发生大出血而需要重返手术室，后来通过长期临床实践，在壶腹钟表定位规律指导下，逐步认识和熟悉了胆囊动脉的各种分布形态，从而有效减少了术中出血量，缩短了手术时间，避免了术后再出血。通过多年临床实践我们深刻体会到，正确辨识胆囊动脉的解剖细节有利于避免或减少胆囊动脉出血。无论胆囊动脉有多长，均应坚持贴近胆囊壁处理的基本原则，高度警惕将肝右动脉误认为胆囊动脉离断。剥离胆囊后胆囊床若有渗液，须用纱布条擦试干净并认真辨识是否出血或胆汁漏。我院前期 1 例非胆管损伤性胆汁漏即为胆囊底部与肝内有小胆管相连，切除胆囊后未能即时发现，术后导致腹腔积聚大量胆汁，重返手术室开腹缝合关闭漏口。
总之，胆囊壶腹钟表定位法对保障 LC 安全具有重要指导意义和实用价值，遵循这一自然规律，有助于正确辨识胆囊壶腹与胆囊管、胆囊动脉、肝总管、胆总管等肝门十二指肠区各种解剖关系和病理特点，进而按照壶腹钟表定位法实施相应的个体化操作路线图，把妥善处理胆囊管作为 LC 核心技术，把正确处理胆囊动脉作为 LC 重要环节，则可避免中转开腹及胆管损伤。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：尚培中负责总体设计，首次提出胆囊壶腹钟表定位法概念，指导监督实施手术和质量控制，收集整理资料，主笔撰写论文，并对结果和结论负责；苗建军、李晓武、刘冰、王金、吕瑞昌、张金江、蔡大伟、赵伟男、张洁分管患者，参与手术并落实有关要求，术后观察随访，收集整理资料。
伦理声明：本研究通过了中国人民解放军第二五一医院伦理委员会审批。
随着腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）在各级医院广泛开展，医源性胆管损伤率仍居高不下[1-6]。中国人民解放军第二五一医院（以下简称“我院”）自 1998 年开展 LC 以来，认真贯彻“三管一壶腹”手术原则，但在 2007 年之前仍有少数病例因解剖辨识错误而发生了胆管损伤。在临床工作中游离胆囊壶腹时发现其位置具有多态性，因此给胆管损伤埋下了隐患。为了减少或避免此类问题，我院自 2007 年开始对胆囊壶腹的各种形态进行了深入的研究后发现，可以采用一个虚拟的钟表对胆囊壶腹进行定位，要求手术医师术中首先按照钟表定位法辨识和处理胆囊壶腹及胆囊管，从而在坚持不中转开腹的前提下避免发生胆管损伤，现将其安全性结果及技术要点分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例纳入和排除标准
回顾性收集 1998 年 7 月至 2018 年 2 月期间在我院实施腹腔镜胆囊切除术（LC）患者的临床资料。本研究纳入因满足以下条件而实施 LC 的患者：① 经彩超等影像学检查确诊的胆囊结石或胆囊息肉而导致的慢性非萎缩性胆囊炎，胆囊形态、大小正常，胆囊壁厚不超过 5 mm；② 胆绞痛不超过 3 d 的急性单纯性胆囊炎，无局限性腹膜炎体征，彩超显示胆囊形态大致正常，胆囊最长径不超过 10 cm，胆囊壁厚不超过 7 mm。排除因以下条件而实施 LC 的患者：① 慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积明显缩小，长径不超过 4 cm，或长径虽超过 4 cm 但胆囊腔内已无胆汁；② 胆绞痛超过 3 d 的亚急性胆囊炎；③ 胆囊最长径超过 10 cm，胆囊壁厚超过 7 mm 的梗阻性胆囊炎；④ 右上腹局限性腹膜炎伴寒战发热、白细胞增高至 15×109/L 以上的化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎及胆囊穿孔。
1.2 纳入病例的基本情况及分组
本研究共纳入符合条件的 LC 患者 8 707 例。1998 年 7 月至 2007 年 2 月期间的患者实施的传统 LC（传统方法组，3 168 例），2007 年 3 月至 2018 年 2 月期间的患者采用的壶腹钟表定位法实施 LC（钟表定位法组，5 539 例），2 组患者的性别比、年龄、病程及胆囊炎类型比较差异均无统计学意义（P>0.050），具有可比性。见表 1。
表1
传统方法组和钟表定位法组患者的临床资料比较结果
1.3 手术方法
患者均在术前完成常规检查，排除严重的合并疾病，治疗方案经我院医学伦理委员会审批同意，所有患者术前签署知情同意书。气管插管全麻，常规采取 3 孔法，必要时增加第 4 孔，分别采用传统手术方法和壶腹钟表定位方法。术后给予抗生素治疗 2～3 d。
1.3.1 传统手术方法
按照传统“三管一壶腹”手术原则实施完全 LC，术中粘连、出血或解剖不清者中转开腹。
1.3.2 壶腹钟表定位法
按照钟表定位法辨识胆囊壶腹，其垂直面定位方法为：患者仰卧位，手术医师站位于患者左侧，假设视线与胆总管平行，由左向右水平观看胆囊，以胆囊颈部为中心轴，虚拟一个垂直摆放的钟表，面对表盘将位于患者头侧的胆囊壶腹定义为 3 点区位（图 1a），此类壶腹占据胆囊三角区；位于背侧的胆囊壶腹定义为 6 点区位（图 1b），此类壶腹位于胆总管右侧，突向背侧，较大者遮挡或堵塞 Winslow 孔；位于尾侧的胆囊壶腹定义为 9 点区位（图 1c），此类壶腹多呈游离的悬空状态，少数也可与胆总管紧密并行甚至由完整浆膜将两者同时覆盖；位于腹侧的胆囊壶腹定义为 12 点区位（图 1d），较大者常覆盖甚至包绕胆囊管与胆总管汇合部、肝总管和胆总管右侧及腹侧面；位于中心点的胆囊壶腹定义为轴位，位置在胆囊底穹顶与胆囊管汇入胆总管处的轴线上，壶腹呈类圆锥体由右侧腹侧面凸向左侧背侧面者为轴位Ⅰ型（图 1e）；壶腹形态不明显，呈鼠尾状外观为轴位Ⅱ型（图 1f）。遵循上述定位方法，分别采取相应的显露技巧，清晰辨识胆囊管与胆囊壶腹的对应关系。3 点区位壶腹，胆囊管位于壶腹同一矢状面尾侧，切开浆膜层后即可见胆囊管遮挡壶腹中分，形似条索状压迹，壶腹较大时胆囊管相对较短，牵拉胆囊尾侧时，三角区被壶腹占据，多需将壶腹向腹侧、右侧及尾侧牵拉、推开才能显露胆囊颈部，游离胆囊管；6 点区位壶腹，胆囊管位于壶腹同一横切面左侧，易于显露胆囊颈部，向腹侧、右侧及尾侧牵拉胆囊便可游离胆囊管，显露三角区；9 点区位壶腹，胆囊管位于壶腹同一矢状面头侧，较大壶腹犹如悬空的小气球，占据并遮挡胆囊管和三角区视野，将壶腹向头侧、腹侧及右侧牵拉才能显露胆囊颈部及胆囊管；12 点区位壶腹，胆囊管位于壶腹同一横切面右侧，胆总管位于壶腹背侧，需切开浆膜层后将壶腹向腹侧及右侧牵拉、推开才能显露胆囊颈部及胆囊管；轴位壶腹，胆囊管位于壶腹最突出部位的中心点，与胆囊体中轴大致可延伸成一条直线。在明确辨识出胆囊管之后，把胆囊颈部作为 LC 的安全警界，根据胆囊管具体情况选择恰当的离断方法。
图1
示钟表定位法辨识胆囊壶腹
a：胆囊壶腹 3 点区位，壶腹占据胆囊三角区，凸向头侧，胆囊管位于壶腹同一矢状面尾侧；b：胆囊壶腹 6 点区位，壶腹位于胆总管右侧，凸向背侧，胆囊管位于壶腹同一横切面左侧；c：胆囊壶腹 9 点区位，壶腹与胆总管相向并列，凸向尾侧，胆囊管位于壶腹同一矢状面头侧；d：胆囊壶腹 12 点区位，壶腹位于胆总管腹侧，凸向左侧，胆囊管位于壶腹同一横切面右侧；e：胆囊壶腹轴位Ⅰ型，壶腹呈类圆锥体由右侧腹侧面凸向左侧背侧面；f：胆囊壶腹轴位Ⅱ型，壶腹形态不明显，呈鼠尾状外观
1.4 观察指标
观察 2 组患者的中转开腹、胆管损伤、术后腹腔大出血（超过 500 mL）而重返手术室、术后非胆管损伤性胆汁漏情况及手术时间、术中出血量和术后住院时间。
1.5 统计学方法
数据资料应用 SPSS 17.0 统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用 t 检验；计数资料用百分率表示，采用 χ2 检验。检验水准 α=0.050。
2 结果
壶腹钟表定位法组无中转开腹、胆管损伤、术后腹腔大出血而重返手术室及术后非胆管损伤性胆汁漏发生，而传统方法组分别有 95、4、3 及 1 例发生，除术后非胆管损伤性胆汁漏外 2 组其他几个指标比较差异有统计学意义（P<0.050）；壶腹钟表定位法组的手术时间和术中出血量均明显少于传统方法组（P<0.050），但 2 组术后住院时间比较差异无统计学意义（P>0.050）。见表 2。
表2
传统方法组和钟表定位法组患者的手术结果比较
3 讨论
我院通过总结 20 余年逾万例胆囊炎腹腔镜治疗的临床实践经验后认为基本上可分为两种情况：一种是轻型胆囊炎或称非困难胆囊，主要包括慢性非萎缩性胆囊炎、急性单纯性胆囊炎，其解剖形态大致正常，胆囊壁无明显增厚，周围及三角区无明显粘连或纤维化；另一种则是重型胆囊炎或称困难胆囊，主要包括慢性萎缩性胆囊炎、亚急性胆囊炎、化脓性或坏疽性胆囊炎、胆囊炎穿孔等，胆囊失去正常解剖形态，周围及三角区明显粘连或纤维化。腹腔镜手术应针对这两种情况分别采取不同的技术思路和处理策略才能保障手术安全。本研究筛选了我院 1998 年开展 LC 以来的非困难胆囊病例，对腹腔镜下应用壶腹钟表定位法和传统 LC 方法治疗进行比较，同时分析壶腹钟表定位法实施胆囊切除的技术要点与安全性。
3.1 胆囊壶腹钟表定位法对保障 LC 安全具有重要指导价值
回顾我院开展 LC 手术历程，大致经历了 2 个阶段，1998～2007 年期间主要是学习、掌握、熟练，早期适应证掌握较严格，按照当时学界共识，主要选择年龄较轻且无其他合并症的病例，对患有心、肺、血管疾病、糖尿病、肥胖、上腹部手术史等患者入选手术十分谨慎。就胆囊炎本身而言，主要选择了病程较短的慢性非萎缩性胆囊炎，将萎缩性胆囊炎、亚急性胆囊炎多列为相对禁忌。尽管如此，仍有个别医师因解剖辨识错误发生了胆管损伤，我们在总结经验后，对贯彻传统 LC 要求的“三管一壶腹”原则过程中壶腹的形态位置进行了全面的分析，注意到胆囊壶腹的位置和大小具有多种形态并于 2007 年初进行了归类总结，对胆囊壶腹的多态性初步形成了新认识并在实践中有意识地用这种新理念指导手术，只是当时不知道如何对其进行称谓，直到 2012 年才基本形成了按照一个虚拟的钟表对壶腹进行定位的新思路，通过随后 3 年的临床验证，于 2015 年在《解放军医药杂志》公开发表了“采用钟表法定位辨识胆囊壶腹是保证 LC 手术安全性的可靠方法”这一新观念[7]。至此，我院腹腔镜治疗胆囊炎步入了全面提升期，统一要求所有医师在手术记录中务必详细描述胆囊壶腹的定位、胆囊管和胆囊动脉的解剖形态及相互关系，要求切实以钟表定位法规律作为指南针或导航仪，正确辨识胆囊壶腹与胆囊管、肝总管、胆总管对应的腹腔镜应用解剖关系，进而按照壶腹定位实施相应的操作路线图，形成了以胆囊壶腹为中心、以胆囊颈部为警界、以胆囊管为重点分层明辨的个体化手术模式[8-10]。通过与前期未应用钟表定位法的 LC 结果对比分析，结果发现，避免了中转开腹和胆管损伤，明显缩短了手术时间。与此同时我们也体会到，该法对指导形态大致正常的慢性非萎缩性胆囊炎手术意义最为突出。急性单纯性胆囊炎胆囊及三角区虽充血水肿，但炎症较轻，壶腹尚存基本解剖形态，仍可采用钟表法定位。由于胆囊壁解剖层次清晰，剥离胆囊时找对浆肌层间隙即可采用常规顺行切除法完全切除胆囊。炎症较重者胆囊体积增大，壶腹及三角区水肿增厚难以清晰分离，采用逆行或顺逆结合切除技术也多可顺利完成手术[11-12]。
3.2 胆囊管的妥善处理是 LC 的核心技术
LC 发生医源性胆管损伤最常见的原因就是错误地把胆总管当作胆囊管施夹离断[1-6, 13-15]，如何增强手术医师对胆囊管各种形态的辨识能力，成为减少或避免悲剧发生的关键所在。胆囊管的方位、长短、粗细、曲直、汇入胆总管的方式等各种形态具有较大差异[16]，遵循胆囊壶腹钟表定位法规律，有助于正确引导辨识胆囊管与胆囊壶腹对应的解剖关系，从不同角度和不同侧面对胆囊管进行分类分型，进而全面、正确辨识胆囊管与肝外胆管的各种解剖关系和病理特点，选择最适宜的个体化手术操作方法。无结石、无闭锁的胆囊管多可直接施夹离断，结石堵塞者可酌情采取横向或纵向切开，取出结石见清亮胆汁流出，经超细纤维胆管镜探查胆总管后再予施夹离断。无论施夹或缝扎离断，距胆总管的距离都可灵活掌握，不必过于强调残根 0.3～0.5 cm 标准。6 点区位壶腹大多与肝总管、胆总管有一定距离或空间，不分离或稍作牵拉、分离即可完全显露胆囊管，如有浆膜掩盖胆囊体，则需切开才能将壶腹清晰显露；3 点区位壶腹与肝总管关系紧密，共同被覆浆膜层，较小者紧贴肝总管右侧，较大者可部分或全部覆盖肝总管右侧面及腹侧面，胆囊管位于壶腹尾侧，提起胆囊或稍切开浆膜层后即能分离、显露；12 点区位壶腹与肝总管和胆总管关系紧密，共同被覆浆膜层，较小者仅部分或全部覆盖肝总管和胆总管右侧面及腹侧面，较大者可跨越至肝固有动脉腹侧面，甚至抵达肝十二指肠左侧，需要先切开浆膜层，然后将壶腹向腹侧及右侧分离、牵拉才能显露出胆囊管；9 点区位壶腹可分为 3 种情况，一是壶腹完全有浆膜层覆盖与胆总管紧密并列突向尾侧，二是壶腹部分有浆膜层覆盖与胆总管紧密并列突向尾侧，三是壶腹与胆总管紧密并列共同有完整浆膜层覆盖突向尾侧，上述 3 态，加之壶腹大小各异，导致其与胆总管的距离或夹角各不相同。手术操作中，6 点区位壶腹以及完全有浆膜覆盖的 9 点区位壶腹较易显露；3 点区位壶腹易损伤肝总管、右肝管以及被“挤出”三角区之外的副肝管、胆囊动脉或肝右动脉，12 点区位壶腹以及与胆总管紧密并列共同有完整浆膜层覆盖的 9 点区位壶腹，被牵位提起后其尾侧缘的“胆囊管”实际就是胆总管，此类情况最易在术中判断失误，造成医源性胆总管横断性损伤。回顾我们在传统手术方法时期造成胆管损伤需要开腹实施胆肠吻合挽救的 4 例患者，胆总管横断性损伤的 3 例中有 2 例系 12 点区位壶腹，1 例系 9 点区位壶腹的第 3 种情况；另外 1 例低位右肝管损伤系 3 点区位壶腹。如果当时对胆囊壶腹钟表定位有所意识，有所警惕，可能就会避免胆管损伤的发生。
3.3 避免胆囊动脉出血是保障手术安全的重要措施
胆囊动脉处理不当导致大出血是造成胆管损伤或被迫中转开腹的重要原因，因而正确辨识和妥善处理胆囊动脉是保障手术安全的重要环节[4-5,17-19]。胆囊动脉在起源、数目、位置、长度、管径、进入胆囊壁部位等各方面具有多种形态[20-21]。胆囊的供血来源有 5 个途径：① 起源于肝右动脉等处的胆囊动脉干分支；② 胆囊三角区纤维结缔组织中的纤细小动脉；③ 肝脏穿出的动脉向胆囊供血；④ 肝总管和胆总管壁间毛细血管网经胆囊管壁向胆囊供血；⑤ 胆囊游离面附着的网膜向胆囊供血。根据上述途径向胆囊供血量的不同又可分为显性供血和隐性供血 2 种，前者术中可见明确的动脉干，后者则无明确独立的血管支。与胆囊动脉伴行的淋巴结在三角区内的位置相对固定，无论是 1 支动脉主干、前分支，或是 2 支动脉的腹侧支、尾侧支，淋巴结位于血管干头侧缘、腹侧缘较多，尾侧缘、背侧缘较少，以肿大淋巴结为解剖定位标记，有助于引导确认胆囊动脉[22-24]。有研究者[25-26]倡导的“critical view of safety”原则需掏空三角区脂肪、淋巴组织，裸化胆囊动脉，对壶腹为 6 点区位和 9 点区位的患者如三角区组织疏松、无炎性纤维化、胆囊动脉直径较粗者可增加手术安全性，但对壶腹较大且为 3 点区位、12 点区位的患者以及多支或细径胆囊动脉、副肝管、副肝右动脉等情况不仅费时且会增加损伤血管及胆管的风险。我们在前期对胆囊壶腹与胆囊管、胆囊动脉的相互关系认识不足，术中出血量相对较多，甚至个别患者术后发生大出血而需要重返手术室，后来通过长期临床实践，在壶腹钟表定位规律指导下，逐步认识和熟悉了胆囊动脉的各种分布形态，从而有效减少了术中出血量，缩短了手术时间，避免了术后再出血。通过多年临床实践我们深刻体会到，正确辨识胆囊动脉的解剖细节有利于避免或减少胆囊动脉出血。无论胆囊动脉有多长，均应坚持贴近胆囊壁处理的基本原则，高度警惕将肝右动脉误认为胆囊动脉离断。剥离胆囊后胆囊床若有渗液，须用纱布条擦试干净并认真辨识是否出血或胆汁漏。我院前期 1 例非胆管损伤性胆汁漏即为胆囊底部与肝内有小胆管相连，切除胆囊后未能即时发现，术后导致腹腔积聚大量胆汁，重返手术室开腹缝合关闭漏口。
总之，胆囊壶腹钟表定位法对保障 LC 安全具有重要指导意义和实用价值，遵循这一自然规律，有助于正确辨识胆囊壶腹与胆囊管、胆囊动脉、肝总管、胆总管等肝门十二指肠区各种解剖关系和病理特点，进而按照壶腹钟表定位法实施相应的个体化操作路线图，把妥善处理胆囊管作为 LC 核心技术，把正确处理胆囊动脉作为 LC 重要环节，则可避免中转开腹及胆管损伤。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：尚培中负责总体设计，首次提出胆囊壶腹钟表定位法概念，指导监督实施手术和质量控制，收集整理资料，主笔撰写论文，并对结果和结论负责；苗建军、李晓武、刘冰、王金、吕瑞昌、张金江、蔡大伟、赵伟男、张洁分管患者，参与手术并落实有关要求，术后观察随访，收集整理资料。
伦理声明：本研究通过了中国人民解放军第二五一医院伦理委员会审批。
