引用本文： 冯飞灵, 程庆保, 高庆祥, 李斌, 于勇, 易滨, 刘辰, 姜小清. 左半部分胆囊癌与右半部分胆囊癌的外科治疗. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(3): 276-281. doi: 10.7507/1007-9424.201903002 复制
胆囊癌是最常见的胆管系统恶性肿瘤之一，其发病率为 2.5/10 万人，在消化道肿瘤中居第 5 位，并呈逐年上升趋势[1]。胆囊癌预后差，发生在胆囊颈部与胆囊底部的肿瘤的预后也不同[2]。有研究[3]显示，根据临床分期结合肿瘤部位实施相应治疗可有效提高手术切除率、改善患者临床症状及生活质量。本研究按照肿瘤的原发部位，将胆囊底部癌和胆囊体部癌归为右半部分胆囊癌，将胆囊颈部和胆囊管癌归为左半部分胆囊癌，笔者所在医院胆道外科 2012–2016 年期间共收治胆囊癌患者 423 例，其中 382 例（90.3%）获得完整随访资料，现就 382 例患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取 2012–2016 年 382 例行胆囊癌手术的患者资料，其中男 169 例，女 213 例，年龄（59.2±9.5）岁；其中合并有胆囊结石 341 例（89.3%）；常见症状包括腹痛、腹部包块、发热、黄疽或瘙痒等，还常伴有纳差、恶心呕吐、体质量下降等症状。
1.2 临床分期与肿瘤部位
本组患者根据手术及术后病理诊断以及美国癌症联合委员会（AJCC）癌症分期系统第 8 版[4]确定肿瘤分期，其中属于 TNM Ⅰ 期 28 例（7.3%），Ⅱ 期 30 例（7.9%），Ⅲ 期 103 例（27.0%），Ⅳ 期 221 例（57.9%）。按照肿瘤位置进行分组，将肿瘤侵及全层并主要侵犯胆囊颈部和胆囊管部的归为左半部分胆囊癌组，将肿瘤侵及全层并主要侵犯胆囊底部及体部的归为右半部分胆囊癌组；其中胆囊管癌的定义采用 Yokoyama 等[5]提出的以瘤体中心位于胆囊管者定义为胆囊癌。左半部分胆囊癌组 163 例（42.7%），其中合并黄疸 130 例；TNM I 期 5 例，Ⅱ 期 13 例，Ⅲ 期 56 例，Ⅳ 期 89 例；接受根治术 125 例，姑息性切除术 38 例。右半部分胆囊癌组 219 例（57.3%），其中合并黄疸 18 例；TNM I 期 23 例，Ⅱ 期 17 例，Ⅲ 期 47 例，Ⅳ 期 132 例；接受根治术 144 例，姑息性切除术 75 例。
1.3 手术方法
1.3.1 标准的根治性胆囊切除术
行完整的胆囊切除，楔形切除胆囊床深达 2 cm 以上的肝组织，清扫第 1 站及部分第 2 站淋巴结。
1.3.2 扩大的胆囊癌根治性切除术
① 胆囊癌通常侵犯肝脏、横结肠、十二指肠、腹壁等，除根治性切除胆囊外，整体切除肝脏的Ⅳb+Ⅴ段，以及被肿瘤侵犯的结肠、十二指肠或腹壁等，再加上清扫 No. 8、9、13 和 14 组淋巴结，门静脉局部受侵行部分切除再对端吻合，若肝脏侵犯范围较大，则行右半肝切除。② 胆囊肿瘤通常侵犯胆总管、门静脉和肝动脉，除根治性切除胆囊外，还需整块切除受侵犯的肝总管和胆总管，并行肝管-空肠吻合术，再加上清扫 No.5–9、13 及 14 组淋巴结，若门静脉局部受侵行部分切除再对端吻合；若侵犯右肝动脉，尚未侵犯左肝动脉或肝固有动脉，可考虑单纯切除右肝动脉；若肿瘤虽侵犯胆管但长度较短，可行肝总管及左右肝管分叉部切除，再将左肝管和右肝管与胆总管整形重建，为“T”字吻合；若胆总管末端受侵犯或 No.13 组淋巴结转移并无法从胰腺剥离则需行肝胰十二指肠联合切除术，这些手术方式的前提是确保肿瘤切缘均为阴性，远处脏器没有转移。
1.3.3 姑息性切除术
对于晚期而且不能接受根治术的患者，行剖腹探查、肿瘤活检术，或胆囊癌部分切除术。如存在梗阻性黄疸，可加行胆道探查、T 管引流术，在条件允许下尽量做胆管空肠吻合术。
1.4 随访
本组 382 例胆囊癌患者术后进行电话或入户随访，随访截止时间 2018 年 9 月 10 日。随访时我们对入组患者进行系统的检查信息调查，包括影像学检查（CT、MRI 等）的诊断结果、血液肿瘤标志物检查（AFP、CA19-9 等）等检测结果，以及患者的身体状况。
1.5 统计学方法
应用 SPSS 11.0 统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（
±s）表示，行双端 t 检验；计数资料用 χ2 检验或 Fisher 检验；影响胆囊癌患者预后的多因素分析采用 logistic回归分析方法；采用 Kaplan-Meier 分析方法绘制生存曲线以及无进展生存曲线，采用 log- rank 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 手术类型
右半部分胆囊癌组患者施行标准的根治性胆囊切除术 144 例，其中行扩大根治术 36 例；左半部分胆囊癌组患者施行标准的根治性胆囊切除术 125 例，其中行扩大根治术 49 例。2 组胆囊癌的手术方式比较差异有统计学意义（P<0.05）。具体见表 1。
表1
2 组患者的手术方式比较
2.2 不同部位胆囊癌的临床病理特点
左半部分胆囊癌和右半部分胆囊癌的临床特点不同，右半部分胆囊癌的肿瘤侵犯深度为 T4 的较多，左半部分胆囊癌淋巴结转移 N1 和 N2 较多，临床分期也较差，病理分化程度也较差（P<0.05）；2 组的远处转移和病理组织学分类差异均无统计学意义（P>0.05）。具体见表 2。
表2
不同部位胆囊癌的临床病理特点
2.3 随访及生存情况
382 例胆囊癌患者中获获访 341 例（89.3%），失访 41 例，占病例总数的 9.7%，其构成与整组差异无统计学意义（P>0.05）；随访时间为 33～71 个月，平均 46 个月；其生存时间为（17.45±14.08）个月，1 年生存率为 58.9% （225/382），3 年生存率为 18.1%（69/382），5 年生存率为 4.7%（18/382）。其中右半部分胆囊癌组患者的生存时间为（19.57±15.63）个月，左半部分胆囊癌组患者的生存时间为（14.62±11.12）个月，2 组患者的生存时间比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4 多因素分析结果
经 logistic 回归分析的多因素分析结果表明：肿瘤部位、手术根治方法、临床分期、肝脏浸润、病理分级以及是否腺癌均是影响患者预后的独立危险因素（P<0.05）。具体见表 3。
表3
影响 382 例胆囊癌患者预后的多因素分析结果
2.5 左半部分胆囊癌与右半部分胆囊癌的预后比较
2 组患者的 Kaplan-Meier 分析结果显示，左半部分胆囊癌患者的预后较右半部分胆囊癌患者差（P<0.05），见图 1a；行根治术后，左半部分胆囊癌患者的生存时间为（23.82±12.47）个月，右半部分胆囊癌患者的生存时间为（30.63±17.81）个月， 2 组患者的预后比较差异无统计学意义（P>0.05），见图 1b。
图1
示不同部位胆囊癌行不同手术患者的生存曲线比较
a：示胆囊管癌与胆囊底体部癌患者的生存曲线；b：示胆囊管癌与胆囊底体部癌行根治术的生存曲线；c：示不同部位胆囊癌行扩大根治术与常规根治术的预后比较，R0 为镜下完全切除，R1 为镜下残留，R2 为肉眼残留
2.6 左半部分和右半部分胆囊癌行扩大根治术的预后情况
左半部分胆囊癌和右半部分胆囊癌行常规根治术者的生存时间虽较行扩大根治术者的长，但差异无统计学意义（P>0.05）。达到 R0（镜下完全切除）切除患者的生存时间较 R1（镜下残留）和 R2（肉眼残留）切除者的生存时间长（P<0.05），见图 1c。2 组胆囊癌患者实施的扩大根治术的方式也均不一样，左半部分胆囊癌有 15 例行肝胰十二指肠切除，但这部分患者的预后较差，与常规根治术患者比较差异有统计学意义（P<0.05）；其余接受扩大根治术患者的预后与常规根治术的预后差异均无统计学意义（P>0.05）。右半部分胆囊癌行常规根治术患者的比例较高，扩大根治术以联合结肠切除为主，而左半部分胆囊癌患者接受扩大根治术的比例较高，其中以联合半肝切除、肝胰十二指肠切除和联合胆管“T”字吻合为主（表 4）。
表4
不同部位胆囊癌行扩大根治术与常规根治术患者的预后比较
2.7 并发症
本组患者围手术期出现胆瘘 23 例，腹腔出血 3 例，腹腔感染 5 例，肺部感染 3 例，均治愈出院。死亡 6 例，其死亡原因：出现门静脉栓塞导致肝功能衰竭（2 例）、出现严重腹腔感染（2 例）、出现肾功能衰竭（1 例）和出现肠瘘（1 例）。
3 讨论
胆囊癌是最常见的胆管恶性肿瘤，因缺乏特异的临床表现，一旦出现临床体征多属中晚期。胆囊癌是一种相对罕见的恶性肿瘤，其易发生淋巴结和血行转移以及腹腔种植倾向。胆囊癌的预后主要取决于肿瘤的范围和手术切除的可能性。由于胆囊在解剖学上接近肝脏和其他器官，以及肿瘤细胞扩散的独特模式，晚期胆囊癌切除术需要选择积极的手术方式。对于 T2 期或更晚期的肿瘤，根治性切除术包括部分肝切除和广泛切除。有临床研究[6]报道，胆囊癌的 5 年存活率为 2%～5%，其平均术后存活时间<6 个月，80%以上的患者在 1 年之内死亡。目前，手术切除治疗可能是唯一治愈胆囊癌的方法。在临床实践中，笔者发现，相当比例的胆囊癌患者在 N1 转移后甚至在治愈性切除后仍表现出异常差的结果，尤其是 T3N1 期患者。
就胆囊癌的发病部位，从本组资料来看，右半部分胆囊癌多于左半部分胆囊癌，右半部分胆囊癌肿瘤容易侵犯肝脏、结肠，部分容易侵犯十二指肠球降部，因此 T4 分期的较多。左半部分胆囊癌易侵犯肝门部胆管、门静脉和肝动脉，往往合并黄疸、肝内胆管扩张、胆囊增大等症状。但胆囊管癌的定义一直存有争议，1951 Farrar[7]首次提出诊断标准：① 肿瘤必须严格位于胆囊管；② 肿瘤未侵犯胆囊体、肝管和胆总管，但是按这个标准符合诊断者仅 2.6%～3.3%。Yokoyama 等[5]提出以瘤体中心位于胆囊管的胆囊癌定义为胆囊管癌，分为病变累及胆囊管汇合部、未侵犯肝门、肝外胆管在汇合部呈不均匀狭窄的胆囊管汇合型（CC 型）和病变侵犯肝门、导致阻塞性黄疸合并胆管扩张的肝门型（HH 型），本组病例是按 Yokoyama 的定义来分组的。
有研究[8]表明，胆囊颈癌和胆囊管癌易发生转移和侵犯，手术切除率低，胆囊体或底部癌虽然肿瘤大，但容易行扩大清扫，其生存率高于胆囊颈部癌。本组资料分析结果显示：左半部分胆囊癌组的预后差于右半部分胆囊癌组；而且从临床分期来看，左半部分胆囊癌组属于 N1 和 N2 期患者较多，提示胆囊管癌和胆囊颈部癌更容易出现淋巴结的转移。有文献[9]报道，胆囊癌淋巴结转移的数量是影响患者预后的重要因素，这点也说明了胆囊管癌预后更差的原因。淋巴结的肿瘤细胞扩散是胆囊癌最常见的进展形式，也是术后生存的重要预测因子。随着肝胰外科手术安全性的不断提高，提倡各种根治性手术以提高晚期胆囊癌切除术的疗效[10-12]。有些患者的淋巴结切片仅显示微转移而不是明显转移，建议进行广泛的淋巴结切片和免疫组织化学染色，以准确评估胆囊癌患者的预后。积极手术切除可提高长期生存率。
从本组资料来看，同时影响患者预后的因素还有手术切缘是否为 R0、肿瘤的临床分期以及病理学分级。术前伴黄疸者左半部分胆囊癌组有 130 例，而右半部分胆囊癌组仅有 18 例，导致黄疸的主要原因为肿瘤直接侵犯肝门部胆管及淋巴结转移，也有少部分患者为胆管癌栓或者结石压迫所致。有文献[13-14]报道，胆囊癌合并黄疸也是影响患者预后的主要因素，这些患者基本属于进展期，生存时间仅 3～5 个月，但是如果这部分患者有机会接受根治术治疗，则预后明显改善，其生存时间可以达到 17 个月左右，并且其预后与非黄疸患者接受根治性手术者的预后相似。因此，对于胆囊癌合并黄疸的患者，在条件允许的情况下应尽可能地实施根治性切除手术，以改善预后[15-17]。本组资料显示，左半部分胆囊癌组患者中中分化和低分化者的比例较右半胆囊癌组患者偏高，这也从一方面说明，左半部分胆囊癌的病理学分级较差，也预示着其预后比较差。
从本研究 2 组的根治率（R0 手术）比较，差异不明显，右半部分胆囊癌组接受常规根治术 110 例，扩大根治术 28 例，左半部分胆囊癌组接受常规根治术 74 例，扩大根治术 49 例；从 2 组接受根治术的患者来看，其预后也无明显差异；再比较扩大根治术不同术式对患者预后的影响，其中行肝胰十二指肠切除患者的预后仍较差，平均生存时间仅 18 个月，与常规根治术有明显差异。但是有文献[18-20]报道，胆囊癌实施肝胰十二指肠联合切除可以改善预后转归。本组资料中接受该术式的患者临床分期较晚，其中 7 例为 ⅣA 期，5 例为 ⅣB 期，仅 3 例为 ⅢB 期，这可能也是导致这部分患者预后差的原因。而联合半肝切除和结肠切除联合胆管“T”字吻合与常规根治术的患者比较预后无明显差异。为了提高这部分患者的患者预后，有必要尝试其他方式的外科治疗，其中实施扩大根治术是一个重要选择。从本组患者的治疗来看，侵犯一侧肝脏 Glisson 系统者可实施联合半肝切除，侵犯结肠者可考虑行联合右半结肠切除术或结肠部分切除再吻合的术式。若肿瘤已紧邻但尚未侵犯肝外胆管，在胆管上下切缘可以保证无肿瘤残余，则可以考虑行胆管、胆囊“T”字切除+胆管对端吻合，本组患者中行该术式者有 4 例存活，最长生存时间 45 个月，平均生存时间达 23 个月，适用该术式的患者较少，主要是胆囊管癌的发生率较低，但是能够很好地保存胆管及十二指肠乳头的功能，改善患者术后生活质量，可以更早的接受化疗，因此患者预后较好，可以更多地尝试应用。
综上所述，胆囊癌恶性程度高、预后差，左半部分胆囊癌即胆囊颈和胆囊管癌预后更差，右半部分胆囊癌即胆囊底部和体部癌预后相对较好；左半部分胆囊癌更容易出现黄疸和淋巴结转移，临床分期较晚，而且病理分级也较差，这均是影响其预后的危险因素；实施根治性切除术是提高这部分患者预后的方法，左半部分胆囊癌患者接受根治性切除术后其预后可与右半部分胆囊癌患者预后相当。根据肿瘤病变情况，如尚无广泛转移和远处器官转移、门静脉主干未受明显侵犯和癌栓形成等，可以考虑行扩大根治术，以达到肿瘤根治性切除的目的。在本组患者中，右半部分胆囊癌的扩大根治术的手术方式与左半部分胆囊癌不尽相同。综上所述，这两个不同部位的胆囊癌在临床治疗中应当区别对待。
胆囊癌是最常见的胆管系统恶性肿瘤之一，其发病率为 2.5/10 万人，在消化道肿瘤中居第 5 位，并呈逐年上升趋势[1]。胆囊癌预后差，发生在胆囊颈部与胆囊底部的肿瘤的预后也不同[2]。有研究[3]显示，根据临床分期结合肿瘤部位实施相应治疗可有效提高手术切除率、改善患者临床症状及生活质量。本研究按照肿瘤的原发部位，将胆囊底部癌和胆囊体部癌归为右半部分胆囊癌，将胆囊颈部和胆囊管癌归为左半部分胆囊癌，笔者所在医院胆道外科 2012–2016 年期间共收治胆囊癌患者 423 例，其中 382 例（90.3%）获得完整随访资料，现就 382 例患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取 2012–2016 年 382 例行胆囊癌手术的患者资料，其中男 169 例，女 213 例，年龄（59.2±9.5）岁；其中合并有胆囊结石 341 例（89.3%）；常见症状包括腹痛、腹部包块、发热、黄疽或瘙痒等，还常伴有纳差、恶心呕吐、体质量下降等症状。
1.2 临床分期与肿瘤部位
本组患者根据手术及术后病理诊断以及美国癌症联合委员会（AJCC）癌症分期系统第 8 版[4]确定肿瘤分期，其中属于 TNM Ⅰ 期 28 例（7.3%），Ⅱ 期 30 例（7.9%），Ⅲ 期 103 例（27.0%），Ⅳ 期 221 例（57.9%）。按照肿瘤位置进行分组，将肿瘤侵及全层并主要侵犯胆囊颈部和胆囊管部的归为左半部分胆囊癌组，将肿瘤侵及全层并主要侵犯胆囊底部及体部的归为右半部分胆囊癌组；其中胆囊管癌的定义采用 Yokoyama 等[5]提出的以瘤体中心位于胆囊管者定义为胆囊癌。左半部分胆囊癌组 163 例（42.7%），其中合并黄疸 130 例；TNM I 期 5 例，Ⅱ 期 13 例，Ⅲ 期 56 例，Ⅳ 期 89 例；接受根治术 125 例，姑息性切除术 38 例。右半部分胆囊癌组 219 例（57.3%），其中合并黄疸 18 例；TNM I 期 23 例，Ⅱ 期 17 例，Ⅲ 期 47 例，Ⅳ 期 132 例；接受根治术 144 例，姑息性切除术 75 例。
1.3 手术方法
1.3.1 标准的根治性胆囊切除术
行完整的胆囊切除，楔形切除胆囊床深达 2 cm 以上的肝组织，清扫第 1 站及部分第 2 站淋巴结。
1.3.2 扩大的胆囊癌根治性切除术
① 胆囊癌通常侵犯肝脏、横结肠、十二指肠、腹壁等，除根治性切除胆囊外，整体切除肝脏的Ⅳb+Ⅴ段，以及被肿瘤侵犯的结肠、十二指肠或腹壁等，再加上清扫 No. 8、9、13 和 14 组淋巴结，门静脉局部受侵行部分切除再对端吻合，若肝脏侵犯范围较大，则行右半肝切除。② 胆囊肿瘤通常侵犯胆总管、门静脉和肝动脉，除根治性切除胆囊外，还需整块切除受侵犯的肝总管和胆总管，并行肝管-空肠吻合术，再加上清扫 No.5–9、13 及 14 组淋巴结，若门静脉局部受侵行部分切除再对端吻合；若侵犯右肝动脉，尚未侵犯左肝动脉或肝固有动脉，可考虑单纯切除右肝动脉；若肿瘤虽侵犯胆管但长度较短，可行肝总管及左右肝管分叉部切除，再将左肝管和右肝管与胆总管整形重建，为“T”字吻合；若胆总管末端受侵犯或 No.13 组淋巴结转移并无法从胰腺剥离则需行肝胰十二指肠联合切除术，这些手术方式的前提是确保肿瘤切缘均为阴性，远处脏器没有转移。
1.3.3 姑息性切除术
对于晚期而且不能接受根治术的患者，行剖腹探查、肿瘤活检术，或胆囊癌部分切除术。如存在梗阻性黄疸，可加行胆道探查、T 管引流术，在条件允许下尽量做胆管空肠吻合术。
1.4 随访
本组 382 例胆囊癌患者术后进行电话或入户随访，随访截止时间 2018 年 9 月 10 日。随访时我们对入组患者进行系统的检查信息调查，包括影像学检查（CT、MRI 等）的诊断结果、血液肿瘤标志物检查（AFP、CA19-9 等）等检测结果，以及患者的身体状况。
1.5 统计学方法
应用 SPSS 11.0 统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，行双端 t 检验；计数资料用 χ2 检验或 Fisher 检验；影响胆囊癌患者预后的多因素分析采用 logistic回归分析方法；采用 Kaplan-Meier 分析方法绘制生存曲线以及无进展生存曲线，采用 log- rank 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 手术类型
右半部分胆囊癌组患者施行标准的根治性胆囊切除术 144 例，其中行扩大根治术 36 例；左半部分胆囊癌组患者施行标准的根治性胆囊切除术 125 例，其中行扩大根治术 49 例。2 组胆囊癌的手术方式比较差异有统计学意义（P<0.05）。具体见表 1。
表1
2 组患者的手术方式比较
2.2 不同部位胆囊癌的临床病理特点
左半部分胆囊癌和右半部分胆囊癌的临床特点不同，右半部分胆囊癌的肿瘤侵犯深度为 T4 的较多，左半部分胆囊癌淋巴结转移 N1 和 N2 较多，临床分期也较差，病理分化程度也较差（P<0.05）；2 组的远处转移和病理组织学分类差异均无统计学意义（P>0.05）。具体见表 2。
表2
不同部位胆囊癌的临床病理特点
2.3 随访及生存情况
382 例胆囊癌患者中获获访 341 例（89.3%），失访 41 例，占病例总数的 9.7%，其构成与整组差异无统计学意义（P>0.05）；随访时间为 33～71 个月，平均 46 个月；其生存时间为（17.45±14.08）个月，1 年生存率为 58.9% （225/382），3 年生存率为 18.1%（69/382），5 年生存率为 4.7%（18/382）。其中右半部分胆囊癌组患者的生存时间为（19.57±15.63）个月，左半部分胆囊癌组患者的生存时间为（14.62±11.12）个月，2 组患者的生存时间比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4 多因素分析结果
经 logistic 回归分析的多因素分析结果表明：肿瘤部位、手术根治方法、临床分期、肝脏浸润、病理分级以及是否腺癌均是影响患者预后的独立危险因素（P<0.05）。具体见表 3。
表3
影响 382 例胆囊癌患者预后的多因素分析结果
2.5 左半部分胆囊癌与右半部分胆囊癌的预后比较
2 组患者的 Kaplan-Meier 分析结果显示，左半部分胆囊癌患者的预后较右半部分胆囊癌患者差（P<0.05），见图 1a；行根治术后，左半部分胆囊癌患者的生存时间为（23.82±12.47）个月，右半部分胆囊癌患者的生存时间为（30.63±17.81）个月， 2 组患者的预后比较差异无统计学意义（P>0.05），见图 1b。
图1
示不同部位胆囊癌行不同手术患者的生存曲线比较
a：示胆囊管癌与胆囊底体部癌患者的生存曲线；b：示胆囊管癌与胆囊底体部癌行根治术的生存曲线；c：示不同部位胆囊癌行扩大根治术与常规根治术的预后比较，R0 为镜下完全切除，R1 为镜下残留，R2 为肉眼残留
2.6 左半部分和右半部分胆囊癌行扩大根治术的预后情况
左半部分胆囊癌和右半部分胆囊癌行常规根治术者的生存时间虽较行扩大根治术者的长，但差异无统计学意义（P>0.05）。达到 R0（镜下完全切除）切除患者的生存时间较 R1（镜下残留）和 R2（肉眼残留）切除者的生存时间长（P<0.05），见图 1c。2 组胆囊癌患者实施的扩大根治术的方式也均不一样，左半部分胆囊癌有 15 例行肝胰十二指肠切除，但这部分患者的预后较差，与常规根治术患者比较差异有统计学意义（P<0.05）；其余接受扩大根治术患者的预后与常规根治术的预后差异均无统计学意义（P>0.05）。右半部分胆囊癌行常规根治术患者的比例较高，扩大根治术以联合结肠切除为主，而左半部分胆囊癌患者接受扩大根治术的比例较高，其中以联合半肝切除、肝胰十二指肠切除和联合胆管“T”字吻合为主（表 4）。
表4
不同部位胆囊癌行扩大根治术与常规根治术患者的预后比较
2.7 并发症
本组患者围手术期出现胆瘘 23 例，腹腔出血 3 例，腹腔感染 5 例，肺部感染 3 例，均治愈出院。死亡 6 例，其死亡原因：出现门静脉栓塞导致肝功能衰竭（2 例）、出现严重腹腔感染（2 例）、出现肾功能衰竭（1 例）和出现肠瘘（1 例）。
3 讨论
胆囊癌是最常见的胆管恶性肿瘤，因缺乏特异的临床表现，一旦出现临床体征多属中晚期。胆囊癌是一种相对罕见的恶性肿瘤，其易发生淋巴结和血行转移以及腹腔种植倾向。胆囊癌的预后主要取决于肿瘤的范围和手术切除的可能性。由于胆囊在解剖学上接近肝脏和其他器官，以及肿瘤细胞扩散的独特模式，晚期胆囊癌切除术需要选择积极的手术方式。对于 T2 期或更晚期的肿瘤，根治性切除术包括部分肝切除和广泛切除。有临床研究[6]报道，胆囊癌的 5 年存活率为 2%～5%，其平均术后存活时间<6 个月，80%以上的患者在 1 年之内死亡。目前，手术切除治疗可能是唯一治愈胆囊癌的方法。在临床实践中，笔者发现，相当比例的胆囊癌患者在 N1 转移后甚至在治愈性切除后仍表现出异常差的结果，尤其是 T3N1 期患者。
就胆囊癌的发病部位，从本组资料来看，右半部分胆囊癌多于左半部分胆囊癌，右半部分胆囊癌肿瘤容易侵犯肝脏、结肠，部分容易侵犯十二指肠球降部，因此 T4 分期的较多。左半部分胆囊癌易侵犯肝门部胆管、门静脉和肝动脉，往往合并黄疸、肝内胆管扩张、胆囊增大等症状。但胆囊管癌的定义一直存有争议，1951 Farrar[7]首次提出诊断标准：① 肿瘤必须严格位于胆囊管；② 肿瘤未侵犯胆囊体、肝管和胆总管，但是按这个标准符合诊断者仅 2.6%～3.3%。Yokoyama 等[5]提出以瘤体中心位于胆囊管的胆囊癌定义为胆囊管癌，分为病变累及胆囊管汇合部、未侵犯肝门、肝外胆管在汇合部呈不均匀狭窄的胆囊管汇合型（CC 型）和病变侵犯肝门、导致阻塞性黄疸合并胆管扩张的肝门型（HH 型），本组病例是按 Yokoyama 的定义来分组的。
有研究[8]表明，胆囊颈癌和胆囊管癌易发生转移和侵犯，手术切除率低，胆囊体或底部癌虽然肿瘤大，但容易行扩大清扫，其生存率高于胆囊颈部癌。本组资料分析结果显示：左半部分胆囊癌组的预后差于右半部分胆囊癌组；而且从临床分期来看，左半部分胆囊癌组属于 N1 和 N2 期患者较多，提示胆囊管癌和胆囊颈部癌更容易出现淋巴结的转移。有文献[9]报道，胆囊癌淋巴结转移的数量是影响患者预后的重要因素，这点也说明了胆囊管癌预后更差的原因。淋巴结的肿瘤细胞扩散是胆囊癌最常见的进展形式，也是术后生存的重要预测因子。随着肝胰外科手术安全性的不断提高，提倡各种根治性手术以提高晚期胆囊癌切除术的疗效[10-12]。有些患者的淋巴结切片仅显示微转移而不是明显转移，建议进行广泛的淋巴结切片和免疫组织化学染色，以准确评估胆囊癌患者的预后。积极手术切除可提高长期生存率。
从本组资料来看，同时影响患者预后的因素还有手术切缘是否为 R0、肿瘤的临床分期以及病理学分级。术前伴黄疸者左半部分胆囊癌组有 130 例，而右半部分胆囊癌组仅有 18 例，导致黄疸的主要原因为肿瘤直接侵犯肝门部胆管及淋巴结转移，也有少部分患者为胆管癌栓或者结石压迫所致。有文献[13-14]报道，胆囊癌合并黄疸也是影响患者预后的主要因素，这些患者基本属于进展期，生存时间仅 3～5 个月，但是如果这部分患者有机会接受根治术治疗，则预后明显改善，其生存时间可以达到 17 个月左右，并且其预后与非黄疸患者接受根治性手术者的预后相似。因此，对于胆囊癌合并黄疸的患者，在条件允许的情况下应尽可能地实施根治性切除手术，以改善预后[15-17]。本组资料显示，左半部分胆囊癌组患者中中分化和低分化者的比例较右半胆囊癌组患者偏高，这也从一方面说明，左半部分胆囊癌的病理学分级较差，也预示着其预后比较差。
从本研究 2 组的根治率（R0 手术）比较，差异不明显，右半部分胆囊癌组接受常规根治术 110 例，扩大根治术 28 例，左半部分胆囊癌组接受常规根治术 74 例，扩大根治术 49 例；从 2 组接受根治术的患者来看，其预后也无明显差异；再比较扩大根治术不同术式对患者预后的影响，其中行肝胰十二指肠切除患者的预后仍较差，平均生存时间仅 18 个月，与常规根治术有明显差异。但是有文献[18-20]报道，胆囊癌实施肝胰十二指肠联合切除可以改善预后转归。本组资料中接受该术式的患者临床分期较晚，其中 7 例为 ⅣA 期，5 例为 ⅣB 期，仅 3 例为 ⅢB 期，这可能也是导致这部分患者预后差的原因。而联合半肝切除和结肠切除联合胆管“T”字吻合与常规根治术的患者比较预后无明显差异。为了提高这部分患者的患者预后，有必要尝试其他方式的外科治疗，其中实施扩大根治术是一个重要选择。从本组患者的治疗来看，侵犯一侧肝脏 Glisson 系统者可实施联合半肝切除，侵犯结肠者可考虑行联合右半结肠切除术或结肠部分切除再吻合的术式。若肿瘤已紧邻但尚未侵犯肝外胆管，在胆管上下切缘可以保证无肿瘤残余，则可以考虑行胆管、胆囊“T”字切除+胆管对端吻合，本组患者中行该术式者有 4 例存活，最长生存时间 45 个月，平均生存时间达 23 个月，适用该术式的患者较少，主要是胆囊管癌的发生率较低，但是能够很好地保存胆管及十二指肠乳头的功能，改善患者术后生活质量，可以更早的接受化疗，因此患者预后较好，可以更多地尝试应用。
综上所述，胆囊癌恶性程度高、预后差，左半部分胆囊癌即胆囊颈和胆囊管癌预后更差，右半部分胆囊癌即胆囊底部和体部癌预后相对较好；左半部分胆囊癌更容易出现黄疸和淋巴结转移，临床分期较晚，而且病理分级也较差，这均是影响其预后的危险因素；实施根治性切除术是提高这部分患者预后的方法，左半部分胆囊癌患者接受根治性切除术后其预后可与右半部分胆囊癌患者预后相当。根据肿瘤病变情况，如尚无广泛转移和远处器官转移、门静脉主干未受明显侵犯和癌栓形成等，可以考虑行扩大根治术，以达到肿瘤根治性切除的目的。在本组患者中，右半部分胆囊癌的扩大根治术的手术方式与左半部分胆囊癌不尽相同。综上所述，这两个不同部位的胆囊癌在临床治疗中应当区别对待。
