引用本文： 刘朔珲, 严俊, 张奇煜, 王海平, 李汛. 白蛋白-胆红素评分联合标准化残肝体积比对肝细胞癌患者肝切除术后肝功能衰竭的预测价值. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(5): 545-550. doi: 10.7507/1007-9424.201903012 复制
肝细胞癌（以下简称“肝癌”）是我国第 4 大常见恶性肿瘤，也是第 2 大致死恶性肿瘤[1]。手术切除是肝癌的一线治疗方法，而术后肝功能衰竭是肝癌患者围手术期死亡的重要原因之一[2-3]。大量数据[4-6]表明，术后肝功能衰竭的发生与残余肝脏体积（future liver remnant，FLR）及其肝功能相关。Kishi 等[7]发现，标准化残肝体积比（standardized future liver remnant，sFLR）能够准确地反映实际 FLR 并预测术后肝功能衰竭等并发症的发生。Child-Pugh 评分一直是临床上应用最广泛的肝功能评估方式，但其仍存在着主观性过强的缺点[8]。Johnson 等[9]提出了一种更方便、更客观的评估肝脏功能的方式即白蛋白-胆红素（albumin-bilirubin，ALBI）评分。本研究回顾性分析了肝癌切除术后肝功能衰竭发生的危险因素并探讨了 ALBI 评分联合 sFLR 在预测术后肝功能衰竭发生中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 纳入标准与排除标准
收集 2016 年 1 月至 2018 年 6 月期间于兰州大学第一医院普外二科和普外五科因肝癌行肝切除术治疗患者的临床资料。患者纳入标准：① 术前 Child-Pugh 评分为 A 级；② 术前行三维重建；③ 行根治性切除且均符合 R0 标准；④ 术后病理学检查结果诊断为肝细胞癌。排除标准：① 此前接受过肝脏切除手术、射频消融、动脉栓塞治疗；② 存在胆管梗阻，行胆道探查或重建；③ 术前合并心、肺等脏器重大基础疾病。本研究经兰州大学第一医院伦理委员会批准并经患者知情同意。
1.2 手术情况
所有患者术前均进行过多学科协作讨论，评估肝切除术的可行性及具体手术方式并同意行相应手术治疗。术前通过三维重建进行个体化手术规划及虚拟切割，拟选择最佳手术方案进行手术。腹腔镜手术采用五孔法施行肝切除术，开腹手术取腹部右上方“」”形切口。进入腹腔后常规探查腹腔内有无转移，充分暴露肝门，在第一肝门处常规放置肝门阻断带，借助术中超声探查肿瘤大小、位置及周围侵犯情况。对于肿瘤局部切除，在距肿瘤边缘 1 cm 处做好切除线，参照无瘤切除原则，切除肿瘤周围至少 1 cm 的组织；对于肝段、肝叶切除，需要寻找标志性肝静脉及门静脉并以此定位拟切除的平面；对于半肝切除，根据中肝静脉走行，循中肝静脉作为切肝平面。术中精细分离肝动脉、门静脉及分支，采用对肝脏损伤较小的超声刀、超声吸引装置等方式离断肝实质，肿瘤切除后送病理检查，对手术创面进行清洗并止血，放置腹腔引流管，关闭腹腔。
1.3 收集资料
1.3.1 一般资料
包括患者性别、年龄、体质量指数（boby mass index，BMI）。
1.3.2 术前资料
包括门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、血小板计数（PLT）、血肌酐（Cr）、肝炎病毒复制情况、甲胎蛋白（AFP）、ALBI 分级、终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分、门静脉主干内径、三维重建测量的肿瘤体积、肿瘤与肝脏体积比、FLR、sFLR。
1.3.3 术中及术后相关资料
① 术中资料：术式（解剖性肝切除或非解剖性肝切除[10]）、肝切除范围（<3 个肝段切除的小范围肝切除、≥3 个肝段的大范围肝切除[11]）、手术时间、术中出血量、是否肝门阻断；② 病理资料：肿瘤数量、肿瘤最大直径、是否合并肝硬变；③ 术后相关资料：术后第 5 天的 TBIL、ALB、PT、INR 及并发症发生、治疗及转归情况。
1.4 评价标准
1.4.1 术后肝功能衰竭的诊断标准及分级
① 术后肝功能衰竭的诊断标准：采用国际肝脏外科研究小组（ISGLS）[12-13]提出的标准：排除药物或胆管梗阻等影响生化指标的因素，术后第 5 天或之后出现 TBIL 升高及 INR 升高，如果 INR 或 TBIL 在术前就升高，则术后肝功能衰竭就定义为术后第 5 天或之后，与术前值相比较，TBIL 升高及 INR 升高。② 术后肝功能衰竭分级分为 A、B、C 三级，A 级：无需临床治疗干预；B 级：需要输注新鲜冰冻血浆、凝血因子、白蛋白等非有创性的治疗，包括胸穿、腹穿等术后并发症的处理；C 级：需要气管插管、机械通气、血液透析、人工肝支持等有创性临床治疗。
1.4.2 Child-Pugh 评分[14 ]
以 ALB、TBIL、PT、腹水及肝性脑病作为主要评分指标，5～6 分为 A 级，7～9 分为 B 级，10～15 分为 C 级。
1.4.3 ALBI 评分及分级[9 ]
以 ALB 及 TBIL 为评分指标，其公式为：ALBI 评分=log10 TBIL（μmol/L）×0.66–0.085×ALB（g/L）。ALBI 评分分为 3 级，≤–2.60 分为Ⅰ级，>–2.60 且≤–1.39 分为Ⅱ级，>–1.39 分为Ⅲ级。
1.4.4 MELD 评分[15 ]
以 TBIL、INR、Cr 及肝硬变病因作为评分指标，其公式为：R=3.8×ln ［TBIL（mg/dL）］+11.2×ln（INR）+9.6×ln ［Cr（mg/dL）］+6.4×肝硬变病因（胆汁淤积性或酒精性肝硬变为 0，其他原因为 1），得分范围为 6～40 分。其中“R”表示风险量。
1.4.5 术后死亡[16 ]
术后 30 d 内死亡者定义为术后死亡。
1.5 肝脏体积测量和 sFLR 计算
术前所有患者均行 CT 平扫和增强扫描，层厚 1 mm，并利用 IQQA-Liver 三维重建图像分析软件进行肝脏体积测量，所测量的肝脏体积不包括胆囊、下腔静脉，但包括肝内胆管和肝内血管的体积。在至少两名主治及以上水平的肝胆外科医生的评估下，根据肿瘤大小、位置及与周围血管毗邻情况进行个性化手术规划和虚拟切割并进行FLR 测量和 sFLR 计算。sFLR=FLR/标准肝脏体积，其表示术后剩余肝脏体积占全肝体积的百分比。标准肝脏体积（cm3）=706.2×体表面积（m2）+2.4，体表面积（m2）=0.006 1×身高（cm）+0.012 4×体质量（kg）–0.009 9。
1.6 统计学方法
采用 SPSS 23.0 统计学软件对数据进行整理与统计分析。计量资料进行正态性检验，符合正态性分布的资料用均数±标准差（
±s） 表示，非正态性分布资料用中位数（M）和百分位数（P25，P75）表示。计数资料采用率或构成比表示。分类变量分析比较采用 χ2检验或 Fisher 精确概率法。采用 logistic 回归模型分析影响术后肝功能衰竭发生的相关影响因素，将单因素分析结果中 P<0.050 者纳入多因素分析。用受试者工作特征（ROC）曲线分析并比较 ALBI 评分、sFLR 及 ALBI 评分×sFLR 对术后肝功能衰竭发生的预测价值。检验水准 α=0.050。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况
2.1.1 患者的一般情况
本研究共纳入 2016 年 1 月至 2018 年 6 月期间于兰州大学第一医院普外二科和普外五科因肝癌行肝切除术治疗的患者 72 例，均为 Child-Pugh 评分 A 级，其中 ALBI- Ⅰ级患者 54 例，ALBI- Ⅱ级患者 18 例；男 56 例，女 16 例；年龄 32～79 岁、（53±9）岁。有肝炎病史患者 71 例，其中 HBsAg（+）60 例，抗-HCV（+）4 例。
2.1.2 患者的手术相关情况
72 例患者均顺利完成手术，其中解剖性肝切除 31 例，非解剖性肝切除 41 例；47 例行小范围肝切除，25 例行大范围肝切除；术中出血量为 100～1 100 mL，中位值为 250 mL；手术时间为 120～500 min，中位值为 270 min。
2.1.3 患者的术后相关情况
术后病理证实合并肝硬变 57 例。肿瘤单发 58 例，肿瘤多发 14 例；肿瘤最大直径 1.0～11.0 cm，中位值为 3.9 cm。发生肝功能衰竭者 20 例（27.78%），A 级 13 例，B 级 7 例；其中 ALBI- Ⅰ级和 ALBI- Ⅱ级患者术后肝功能衰竭发生率分别为 12.96%（7/54）和 72.22%（13/18），二者比较差异有统计学意义（χ2=23.631，P<0.001）。其他并发症如腹腔积液 15 例，肺部感染或胸腔积液 12 例，出血 3 例，胆汁漏 1 例，切口感染 1 例。患者的并发症均经积极对症及支持治疗后恢复良好，顺利出院。无术后死亡患者。
2.2 肝癌患者肝切除术后肝功能衰竭发生的影响因素分析结果
单因素分析结果显示，TBIL、ALB、PT、PLT、ALBI 分级、MELD 评分、门静脉主干内径、sFLR、肝切除范围及术中出血量与肝癌患者肝切除术后肝功能衰竭发生有关（P<0.050），见表 1。进一步对此进行多因素分析（为了避免共线性，剔除 TBIL、ALB、PT 及肝切除范围），结果显示，PLT（OR=0.030，P=0.018）、sFLR（OR=0.839，P=0.003）及 ALBI 分级（OR=11.758，P=0.020）是肝癌患者肝切除术后肝功能衰竭发生的独立影响因素，其中 ALBI 分级是危险因素，PLT 和 sFLR 是保护性因素，见表 2。
表1
影响肝癌患者肝切除术后肝功能衰竭发生的单因素分析结果
表2
影响肝癌患者肝切除术后肝功能衰竭发生的多因素回归分析结果
2.3 ALBI 评分、sFLR 及 ALBI 评分×sFLR 预测肝切除术后肝功能衰竭发生的 ROC 曲线分析结果
ALBI 评分、sFLR 及 ALBI 评分×sFLR 作为肝癌切除术后肝功能衰竭发生的诊断指标绘制的 ROC 曲线见图 1。ALBI 评分、sFLR 及 ALBI 评分×sFLR 的ROC 曲线下面积（ AUC） 值均>0.7，结果提示，均有一定的诊断价值，但其中 ALBI 评分×sFLR 的诊断效果较好，结果见表 3。
图1
ALBI 评分、sFLR 及 ALBI 评分×sFLR 预测肝癌患者肝切除术后肝功能衰竭发生的 ROC 曲线
表3
ALBI 评分、sFLR 及 ALBI 评分×sFLR 预测肝癌切除术后肝功能衰竭的诊断价值结果
3 讨论
根治性切除是肝癌最有效和最常用的治疗方式[17]。尽管外科技术的提高和手术器械的改进使得肝癌患者的预后得到了显著改善，但术后仍存在发生肝功能衰竭的风险，FLR 和肝脏储备功能是其重要的影响因素。因此，术前对 FLR 及其功能的精准评估是预测肝切除术后肝功能衰竭发生、确保手术安全和疗效的基础和前提。
Child-Pugh 评分作为一种肝功能的评估方式，在临床上被广泛应用于评估手术风险，以决定治疗方式，预测患者的预后[8]。对于 Child-Pugh 分级 A 级患者因为术后具有良好的预后，被认为是肝癌患者行肝切除术的适应证[18-19]，但在实际临床工作中发现，同为 Child-Pugh 分级 A 级的患者，其术后预后也存在着差异[8]。ALBI 评分是由 Johnson 等[9]提出的一种肝功能评估方式，其排除了肝性脑病、腹水等主观指标，更方便、更客观，在预测肝癌患者术后预后方面优于肝功能 Child-Pugh 评分。本研究根据 ALBI 分级，将术前肝功能Child-Pugh分级A级的肝癌患者分为 ALBI- Ⅰ级和 ALBI- Ⅱ级，结果发现，ALBI- Ⅱ级肝癌患者术后肝功能衰竭发生率明显高于 ALBI- Ⅰ级患者，因此，术前可以通过 ALBI 评分对 Child-Pugh 分级 A 级的患者进行进一步划分，从而对肝功能衰竭发生高风险患者进行区分；本研究对术后肝功能衰竭发生的危险因素进行 logistic 多因素回归分析结果显示，ALBI 分级是术后肝功能衰竭发生的独立危险因素，ALBI- Ⅱ级患者发生肝功能衰竭的风险是 ALBI- Ⅰ级患者的 11.758 倍，ALBI 评分预测肝癌患者术后肝功能衰竭发生的 ROC 曲线的临界值为–2.53 分，较接近 ALBI- Ⅰ级与 ALBI- Ⅱ级之间的临界值（–2.60），提示了 ALBI 分级的合理性。
FLR 对降低肝切除术后肝功能衰竭发生及改善预后有着重要意义。大量研究[6,20-22]表明，FLR 越小，术后肝功能衰竭发生几率越高。因此，术前对 FLR 精准评估非常重要。虽然与传统的 CT 相比，通过三维重建技术测量的 FLR 准确性提高了[23-24]，但是由于患者的肝脏体积存在着个体化差异，因此，FLR 在临床应用中仍存在着一定的局限性。Kishi 等[7]提出的 sFLR 相较于 FLR 能够更准确地预测肝癌切除术后肝功能衰竭等并发症的发生。本研究中发现，sFLR 是肝癌切除术后肝功能衰竭发生的独立影响因素且为保护性因素，sFLR 每增加 1%，相应的发生肝功能衰竭的风险优势改变 0.839 倍；并且 ROC 曲线分析结果显示，sFLR 预测肝癌切除术后肝功能衰竭发生的临界值为 67.48%，高于现有文献[6,25]报道的值，如《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识（2011 版）》中提出，对于正常肝实质患者的剩余功能性肝脏体积要≥标准肝脏体积的 20%，对于合并肝硬变患者的其剩余功能性肝脏体积要≥标准肝脏体积的 40%。分析其原因主要是由于本研究纳入的患者中有 98.6% 的患者有肝炎病史，79.2% 的患者合并肝硬变，在行肝切除术时需要保留更多的 FLR。以上研究结果提示，无论是 FLR 还是 sFLR，都不能准确地反映残肝功能，其功能还会受到肝实质疾病的影响。因此，为了更准确地预测肝切除术后肝功能衰竭的发生，sFLR 应结合精准的肝功能评估方法。
一个理想的肝功能评估系统应该是肝脏形态与其功能两方面的结合[2]。因此，在本研究中提出了将 ALBI 评分×sFLR 结合，其是将 FLR 与其功能结合，在对残肝功能的分析方面具有明显的优势，其 ROC 曲线分析结果显示，ALBI 评分×sFLR 预测肝癌切除术后肝功能衰竭发生的 AUC 值高达 0.892，其临界值为-1.765 时的灵敏度为 85.0%、特异度为 86.5%，其诊断价值明显优于单用 ALBI 评分或 sFLR。由于患者肝脏体积及肝实质情况存在较大差异，很难制定 FLR 安全限量的统一标准，而 ALBI 评分×sFLR 是对 FLR 及其功能的综合评估并考虑到患者间个体差异，因此，对 FLR 安全限量的制定、指导肝癌患者的个体化治疗、减少肝切除术后肝功能衰竭等并发症的发生、改善预后等方面有一定的价值。
总之，从本研究结果看，相较于 Child-Pugh 评分，ALBI 评分预测肝癌患者肝切除术后肝功能衰竭发生的效果更好，并且 ALBI 评分×sFLR 更优于单独 ALBI 评分或 sFLR，但其临床应用价值仍需大量临床研究来证实。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：刘朔珲和严俊设计了临床研究，刘朔珲和张奇煜收集了临床数据，王海平处理了数据，刘朔珲写作了论文，李汛修改了论文。
伦理声明：本研究通过了兰州大学第一医院伦理委员会审批（LDYYLL2015-0027）。
肝细胞癌（以下简称“肝癌”）是我国第 4 大常见恶性肿瘤，也是第 2 大致死恶性肿瘤[1]。手术切除是肝癌的一线治疗方法，而术后肝功能衰竭是肝癌患者围手术期死亡的重要原因之一[2-3]。大量数据[4-6]表明，术后肝功能衰竭的发生与残余肝脏体积（future liver remnant，FLR）及其肝功能相关。Kishi 等[7]发现，标准化残肝体积比（standardized future liver remnant，sFLR）能够准确地反映实际 FLR 并预测术后肝功能衰竭等并发症的发生。Child-Pugh 评分一直是临床上应用最广泛的肝功能评估方式，但其仍存在着主观性过强的缺点[8]。Johnson 等[9]提出了一种更方便、更客观的评估肝脏功能的方式即白蛋白-胆红素（albumin-bilirubin，ALBI）评分。本研究回顾性分析了肝癌切除术后肝功能衰竭发生的危险因素并探讨了 ALBI 评分联合 sFLR 在预测术后肝功能衰竭发生中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 纳入标准与排除标准
收集 2016 年 1 月至 2018 年 6 月期间于兰州大学第一医院普外二科和普外五科因肝癌行肝切除术治疗患者的临床资料。患者纳入标准：① 术前 Child-Pugh 评分为 A 级；② 术前行三维重建；③ 行根治性切除且均符合 R0 标准；④ 术后病理学检查结果诊断为肝细胞癌。排除标准：① 此前接受过肝脏切除手术、射频消融、动脉栓塞治疗；② 存在胆管梗阻，行胆道探查或重建；③ 术前合并心、肺等脏器重大基础疾病。本研究经兰州大学第一医院伦理委员会批准并经患者知情同意。
1.2 手术情况
所有患者术前均进行过多学科协作讨论，评估肝切除术的可行性及具体手术方式并同意行相应手术治疗。术前通过三维重建进行个体化手术规划及虚拟切割，拟选择最佳手术方案进行手术。腹腔镜手术采用五孔法施行肝切除术，开腹手术取腹部右上方“」”形切口。进入腹腔后常规探查腹腔内有无转移，充分暴露肝门，在第一肝门处常规放置肝门阻断带，借助术中超声探查肿瘤大小、位置及周围侵犯情况。对于肿瘤局部切除，在距肿瘤边缘 1 cm 处做好切除线，参照无瘤切除原则，切除肿瘤周围至少 1 cm 的组织；对于肝段、肝叶切除，需要寻找标志性肝静脉及门静脉并以此定位拟切除的平面；对于半肝切除，根据中肝静脉走行，循中肝静脉作为切肝平面。术中精细分离肝动脉、门静脉及分支，采用对肝脏损伤较小的超声刀、超声吸引装置等方式离断肝实质，肿瘤切除后送病理检查，对手术创面进行清洗并止血，放置腹腔引流管，关闭腹腔。
1.3 收集资料
1.3.1 一般资料
包括患者性别、年龄、体质量指数（boby mass index，BMI）。
1.3.2 术前资料
包括门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、血小板计数（PLT）、血肌酐（Cr）、肝炎病毒复制情况、甲胎蛋白（AFP）、ALBI 分级、终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分、门静脉主干内径、三维重建测量的肿瘤体积、肿瘤与肝脏体积比、FLR、sFLR。
1.3.3 术中及术后相关资料
① 术中资料：术式（解剖性肝切除或非解剖性肝切除[10]）、肝切除范围（<3 个肝段切除的小范围肝切除、≥3 个肝段的大范围肝切除[11]）、手术时间、术中出血量、是否肝门阻断；② 病理资料：肿瘤数量、肿瘤最大直径、是否合并肝硬变；③ 术后相关资料：术后第 5 天的 TBIL、ALB、PT、INR 及并发症发生、治疗及转归情况。
1.4 评价标准
1.4.1 术后肝功能衰竭的诊断标准及分级
① 术后肝功能衰竭的诊断标准：采用国际肝脏外科研究小组（ISGLS）[12-13]提出的标准：排除药物或胆管梗阻等影响生化指标的因素，术后第 5 天或之后出现 TBIL 升高及 INR 升高，如果 INR 或 TBIL 在术前就升高，则术后肝功能衰竭就定义为术后第 5 天或之后，与术前值相比较，TBIL 升高及 INR 升高。② 术后肝功能衰竭分级分为 A、B、C 三级，A 级：无需临床治疗干预；B 级：需要输注新鲜冰冻血浆、凝血因子、白蛋白等非有创性的治疗，包括胸穿、腹穿等术后并发症的处理；C 级：需要气管插管、机械通气、血液透析、人工肝支持等有创性临床治疗。
1.4.2 Child-Pugh 评分[14 ]
以 ALB、TBIL、PT、腹水及肝性脑病作为主要评分指标，5～6 分为 A 级，7～9 分为 B 级，10～15 分为 C 级。
1.4.3 ALBI 评分及分级[9 ]
以 ALB 及 TBIL 为评分指标，其公式为：ALBI 评分=log10 TBIL（μmol/L）×0.66–0.085×ALB（g/L）。ALBI 评分分为 3 级，≤–2.60 分为Ⅰ级，>–2.60 且≤–1.39 分为Ⅱ级，>–1.39 分为Ⅲ级。
1.4.4 MELD 评分[15 ]
以 TBIL、INR、Cr 及肝硬变病因作为评分指标，其公式为：R=3.8×ln ［TBIL（mg/dL）］+11.2×ln（INR）+9.6×ln ［Cr（mg/dL）］+6.4×肝硬变病因（胆汁淤积性或酒精性肝硬变为 0，其他原因为 1），得分范围为 6～40 分。其中“R”表示风险量。
1.4.5 术后死亡[16 ]
术后 30 d 内死亡者定义为术后死亡。
1.5 肝脏体积测量和 sFLR 计算
术前所有患者均行 CT 平扫和增强扫描，层厚 1 mm，并利用 IQQA-Liver 三维重建图像分析软件进行肝脏体积测量，所测量的肝脏体积不包括胆囊、下腔静脉，但包括肝内胆管和肝内血管的体积。在至少两名主治及以上水平的肝胆外科医生的评估下，根据肿瘤大小、位置及与周围血管毗邻情况进行个性化手术规划和虚拟切割并进行FLR 测量和 sFLR 计算。sFLR=FLR/标准肝脏体积，其表示术后剩余肝脏体积占全肝体积的百分比。标准肝脏体积（cm3）=706.2×体表面积（m2）+2.4，体表面积（m2）=0.006 1×身高（cm）+0.012 4×体质量（kg）–0.009 9。
1.6 统计学方法
采用 SPSS 23.0 统计学软件对数据进行整理与统计分析。计量资料进行正态性检验，符合正态性分布的资料用均数±标准差（±s） 表示，非正态性分布资料用中位数（M）和百分位数（P25，P75）表示。计数资料采用率或构成比表示。分类变量分析比较采用 χ2检验或 Fisher 精确概率法。采用 logistic 回归模型分析影响术后肝功能衰竭发生的相关影响因素，将单因素分析结果中 P<0.050 者纳入多因素分析。用受试者工作特征（ROC）曲线分析并比较 ALBI 评分、sFLR 及 ALBI 评分×sFLR 对术后肝功能衰竭发生的预测价值。检验水准 α=0.050。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况
2.1.1 患者的一般情况
本研究共纳入 2016 年 1 月至 2018 年 6 月期间于兰州大学第一医院普外二科和普外五科因肝癌行肝切除术治疗的患者 72 例，均为 Child-Pugh 评分 A 级，其中 ALBI- Ⅰ级患者 54 例，ALBI- Ⅱ级患者 18 例；男 56 例，女 16 例；年龄 32～79 岁、（53±9）岁。有肝炎病史患者 71 例，其中 HBsAg（+）60 例，抗-HCV（+）4 例。
2.1.2 患者的手术相关情况
72 例患者均顺利完成手术，其中解剖性肝切除 31 例，非解剖性肝切除 41 例；47 例行小范围肝切除，25 例行大范围肝切除；术中出血量为 100～1 100 mL，中位值为 250 mL；手术时间为 120～500 min，中位值为 270 min。
2.1.3 患者的术后相关情况
术后病理证实合并肝硬变 57 例。肿瘤单发 58 例，肿瘤多发 14 例；肿瘤最大直径 1.0～11.0 cm，中位值为 3.9 cm。发生肝功能衰竭者 20 例（27.78%），A 级 13 例，B 级 7 例；其中 ALBI- Ⅰ级和 ALBI- Ⅱ级患者术后肝功能衰竭发生率分别为 12.96%（7/54）和 72.22%（13/18），二者比较差异有统计学意义（χ2=23.631，P<0.001）。其他并发症如腹腔积液 15 例，肺部感染或胸腔积液 12 例，出血 3 例，胆汁漏 1 例，切口感染 1 例。患者的并发症均经积极对症及支持治疗后恢复良好，顺利出院。无术后死亡患者。
2.2 肝癌患者肝切除术后肝功能衰竭发生的影响因素分析结果
单因素分析结果显示，TBIL、ALB、PT、PLT、ALBI 分级、MELD 评分、门静脉主干内径、sFLR、肝切除范围及术中出血量与肝癌患者肝切除术后肝功能衰竭发生有关（P<0.050），见表 1。进一步对此进行多因素分析（为了避免共线性，剔除 TBIL、ALB、PT 及肝切除范围），结果显示，PLT（OR=0.030，P=0.018）、sFLR（OR=0.839，P=0.003）及 ALBI 分级（OR=11.758，P=0.020）是肝癌患者肝切除术后肝功能衰竭发生的独立影响因素，其中 ALBI 分级是危险因素，PLT 和 sFLR 是保护性因素，见表 2。
表1
影响肝癌患者肝切除术后肝功能衰竭发生的单因素分析结果
表2
影响肝癌患者肝切除术后肝功能衰竭发生的多因素回归分析结果
2.3 ALBI 评分、sFLR 及 ALBI 评分×sFLR 预测肝切除术后肝功能衰竭发生的 ROC 曲线分析结果
ALBI 评分、sFLR 及 ALBI 评分×sFLR 作为肝癌切除术后肝功能衰竭发生的诊断指标绘制的 ROC 曲线见图 1。ALBI 评分、sFLR 及 ALBI 评分×sFLR 的ROC 曲线下面积（ AUC） 值均>0.7，结果提示，均有一定的诊断价值，但其中 ALBI 评分×sFLR 的诊断效果较好，结果见表 3。
图1
ALBI 评分、sFLR 及 ALBI 评分×sFLR 预测肝癌患者肝切除术后肝功能衰竭发生的 ROC 曲线
表3
ALBI 评分、sFLR 及 ALBI 评分×sFLR 预测肝癌切除术后肝功能衰竭的诊断价值结果
3 讨论
根治性切除是肝癌最有效和最常用的治疗方式[17]。尽管外科技术的提高和手术器械的改进使得肝癌患者的预后得到了显著改善，但术后仍存在发生肝功能衰竭的风险，FLR 和肝脏储备功能是其重要的影响因素。因此，术前对 FLR 及其功能的精准评估是预测肝切除术后肝功能衰竭发生、确保手术安全和疗效的基础和前提。
Child-Pugh 评分作为一种肝功能的评估方式，在临床上被广泛应用于评估手术风险，以决定治疗方式，预测患者的预后[8]。对于 Child-Pugh 分级 A 级患者因为术后具有良好的预后，被认为是肝癌患者行肝切除术的适应证[18-19]，但在实际临床工作中发现，同为 Child-Pugh 分级 A 级的患者，其术后预后也存在着差异[8]。ALBI 评分是由 Johnson 等[9]提出的一种肝功能评估方式，其排除了肝性脑病、腹水等主观指标，更方便、更客观，在预测肝癌患者术后预后方面优于肝功能 Child-Pugh 评分。本研究根据 ALBI 分级，将术前肝功能Child-Pugh分级A级的肝癌患者分为 ALBI- Ⅰ级和 ALBI- Ⅱ级，结果发现，ALBI- Ⅱ级肝癌患者术后肝功能衰竭发生率明显高于 ALBI- Ⅰ级患者，因此，术前可以通过 ALBI 评分对 Child-Pugh 分级 A 级的患者进行进一步划分，从而对肝功能衰竭发生高风险患者进行区分；本研究对术后肝功能衰竭发生的危险因素进行 logistic 多因素回归分析结果显示，ALBI 分级是术后肝功能衰竭发生的独立危险因素，ALBI- Ⅱ级患者发生肝功能衰竭的风险是 ALBI- Ⅰ级患者的 11.758 倍，ALBI 评分预测肝癌患者术后肝功能衰竭发生的 ROC 曲线的临界值为–2.53 分，较接近 ALBI- Ⅰ级与 ALBI- Ⅱ级之间的临界值（–2.60），提示了 ALBI 分级的合理性。
FLR 对降低肝切除术后肝功能衰竭发生及改善预后有着重要意义。大量研究[6,20-22]表明，FLR 越小，术后肝功能衰竭发生几率越高。因此，术前对 FLR 精准评估非常重要。虽然与传统的 CT 相比，通过三维重建技术测量的 FLR 准确性提高了[23-24]，但是由于患者的肝脏体积存在着个体化差异，因此，FLR 在临床应用中仍存在着一定的局限性。Kishi 等[7]提出的 sFLR 相较于 FLR 能够更准确地预测肝癌切除术后肝功能衰竭等并发症的发生。本研究中发现，sFLR 是肝癌切除术后肝功能衰竭发生的独立影响因素且为保护性因素，sFLR 每增加 1%，相应的发生肝功能衰竭的风险优势改变 0.839 倍；并且 ROC 曲线分析结果显示，sFLR 预测肝癌切除术后肝功能衰竭发生的临界值为 67.48%，高于现有文献[6,25]报道的值，如《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识（2011 版）》中提出，对于正常肝实质患者的剩余功能性肝脏体积要≥标准肝脏体积的 20%，对于合并肝硬变患者的其剩余功能性肝脏体积要≥标准肝脏体积的 40%。分析其原因主要是由于本研究纳入的患者中有 98.6% 的患者有肝炎病史，79.2% 的患者合并肝硬变，在行肝切除术时需要保留更多的 FLR。以上研究结果提示，无论是 FLR 还是 sFLR，都不能准确地反映残肝功能，其功能还会受到肝实质疾病的影响。因此，为了更准确地预测肝切除术后肝功能衰竭的发生，sFLR 应结合精准的肝功能评估方法。
一个理想的肝功能评估系统应该是肝脏形态与其功能两方面的结合[2]。因此，在本研究中提出了将 ALBI 评分×sFLR 结合，其是将 FLR 与其功能结合，在对残肝功能的分析方面具有明显的优势，其 ROC 曲线分析结果显示，ALBI 评分×sFLR 预测肝癌切除术后肝功能衰竭发生的 AUC 值高达 0.892，其临界值为-1.765 时的灵敏度为 85.0%、特异度为 86.5%，其诊断价值明显优于单用 ALBI 评分或 sFLR。由于患者肝脏体积及肝实质情况存在较大差异，很难制定 FLR 安全限量的统一标准，而 ALBI 评分×sFLR 是对 FLR 及其功能的综合评估并考虑到患者间个体差异，因此，对 FLR 安全限量的制定、指导肝癌患者的个体化治疗、减少肝切除术后肝功能衰竭等并发症的发生、改善预后等方面有一定的价值。
总之，从本研究结果看，相较于 Child-Pugh 评分，ALBI 评分预测肝癌患者肝切除术后肝功能衰竭发生的效果更好，并且 ALBI 评分×sFLR 更优于单独 ALBI 评分或 sFLR，但其临床应用价值仍需大量临床研究来证实。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：刘朔珲和严俊设计了临床研究，刘朔珲和张奇煜收集了临床数据，王海平处理了数据，刘朔珲写作了论文，李汛修改了论文。
伦理声明：本研究通过了兰州大学第一医院伦理委员会审批（LDYYLL2015-0027）。
