引用本文： 乔唐, 王亚巍, 杨炎. 近端胃癌根治术中 3 种消化道重建方式短期临床评价. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(8): 943-948. doi: 10.7507/1007-9424.201903029 复制
胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤，其中位于胃上部 1/3 及 Siewert Ⅱ型、Siewert Ⅲ型肿瘤的近端胃癌（proximal gastric cancer，PGC）的发病率有逐渐增高的趋势[1]。《日本胃癌治疗指南》指出，胃的切除范围和淋巴结清扫范围根据肿瘤的具体情况是可以进行调整的，对于近端胃癌，当肿瘤局限于 T1N0，在保证切缘 2 cm 的前提下可以保留 1/2 以上胃时，可行近端胃切除术，并进行 D1+淋巴结清扫[2]。也有学者将肿瘤直径小于 4 cm 的 PGC 行近端胃切除的手术适应证放宽至 T2N0 以内，或者当切缘满足近端大于 3 cm、远端大于 5 cm 时 T3N1 以内的肿瘤[3-4]。针对 PGC，采用全胃切除术（total gastrectomy，TG）或者近端胃切除术（proximal gastrectomy，PG）尚无明确定论。本研究旨在总结近端胃癌根治术中 3 种消化道重建方式在短期内（术后半年内）的效果，为近端胃癌手术方式的选择提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集 2016 年 1 月至 2018 年 10 月期间苏北人民医院普通外科收治的 130 例近端胃癌临床资料，其中行空肠间置双通道术（double tract reconstruction，DT）35 例、TG 50 例、食管-残胃吻合手术（esophagogastrostomy，EG）45 例。纳入标准：① 符合原发性胃癌诊断标准，并行根治性手术；② 病灶位于胃上部 1/3，肿瘤直径不超过 3 cm；③ 根据（UICC/AJCC）TNM 分期标准（第 8 版）[5]，术后病理分期为 T1N0M0 或 T2N0M0。排除标准：① 术前有严重心脑血管疾病、肝肾功能异常等情况；② 术前术后有放化疗病史；③ 既往腹部手术史。行不同手术的 3 组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表 1）。
表1
行不同手术的 3 组患者的一般资料比较
1.2 消化道重建方法
纳入分析的 130 例近端胃癌患者均行胃癌根治术。DT 消化道重建方式如下：切除近端胃后，在距屈氏韧带 15 cm 处切断空肠，将远端空肠在结肠前上提并和食管实施侧-端吻合；在距食管-空肠吻合口以远 10 cm 处空肠与残胃做侧-侧吻合；空肠近端在胃肠吻合口以远 30 cm 处与空肠做端-侧吻合（图 1a）。TG 手术采用 Roux-en-Y 的消化道重建方式：切除全胃后，在距屈氏韧带 15 cm 处切断空肠，将远端空肠在结肠前上提并和食管实施侧-端吻合，空肠近端在食管-空肠肠吻合口以远 40 cm 处与空肠做端-侧吻合（图 1b）。EG 消化道重建方式如下：切除近端胃后，将残胃前壁切开 3 cm 长切口，做残胃前壁与食管的吻合（图 1c）。
图1
示 3 种消化道重建手术示意图
a：DT 消化道重建；b：TG 后 Roux-en-Y 消化道重建；c：EG 消化道重建
1.3 临床参数评价
统计患者的手术时间，术中出血量，术后胃肠道功能恢复情况（以首次肛门排气时间表示）；检测术前及术后 1、3 和 6 个月时的血清总蛋白、白蛋白和血红蛋白水平；术后 6 个月时，根据 GIQLI 量表[6]评估患者术后腹部主观感受；术后反流症状依据 Visick 评分[7]诊断（表 2）。
表2
Visick 评分
1.4 统计学方法
应用 SPSS 24.0 软件进行统计学分析。所有计量资料用均数±标准差（
±s）表示。连续变量采用单因素方差分析 F 检验，若出现统计学差异，采用 Bonferroni t 检验方法进行 3 组间的两两比较。双向无序分类数据采用卡方检验，若出现统计学差异，采用卡方分割进行 3 组间的两两比较。单向有序分类数据采用 Kruskal-Wallis 检验进行非参数秩和检验，若出现统计学差异，采用 Ridit 分析进行 3 组间的两两比较[8]。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 3 组患者手术及术后恢复情况比较
所有患者中，有 2 例 TG 患者术后 8 h 内发生腹腔内出血，行二次手术剖腹探查止血，其余患者的手术均顺利。3 组患者在术后消化道功能恢复时间及住院时间方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），但在手术时间及术中出血量方面的差异具有统计学意义（P<0.05），EG 组手术时间最短，TG 组出血量最多（表 3）。
表3
3 组手术患者手术及术后恢复情况（
）
2.2 3 组患者手术前后总蛋白、白蛋白及血红蛋白检测结果
结果见表 4。由表 4 可见，术前 3 组患者的血清总蛋白、白蛋白及血红蛋白水平的差异均无统计学意义（P>0.05）。总蛋白水平术后 1 个月和 3 个月时 3 组间的差异均无统计学（P>0.05）；术后 6 个月时，3 组间差异有统计学意义（P<0.001），其中 TG 组最低，配对 t 检验显示术后 6 个月时，DT 组和 TG 组的总蛋白水平与术前相比均出现下降，差异有统计学意义（P<0.05），而 EG 组的差异无统计学意义（P=0.749）。白蛋白水平术后 1、3 及 6 个月时 3 组间的差异均有统计学意义（P<0.001），其中 TG 组最低，配对 t 检验显示术后 6 个月时，3 组的白蛋白水平与术前相比均出现下降，差异有统计学意义（P<0.05）。血红蛋白水平术后 1、3 及 6 个月时 3 组间的差异均均有统计学意义（P<0.05），其中 TG 组最低，配对 t 检验显示术后 6 个月时，TG 组的血红蛋白水平与术前相比出现下降，差异有统计学意义（P<0.05），DT 组和 EG 组的差异则无统计学意义（P>0.05）。
表4
3组患者手术前后不同时相总蛋白、白蛋白及血红蛋白检测结果（
）
2.3 3 组患者术后并发症发生情况比较
术后并发症以 30 d 为界，分为早期并发症（术后 30 d 内发生）和晚期并发症（术后 30 d 以后发生）。早期并发症包括：出血、感染、吻合口/十二指肠残端漏及器官功能障碍。晚期并发症包括：吻合口狭窄、倾倒综合征、反流症状和肠梗阻。DT 组术后发生肺部感染 2 例，吻合口狭窄 1 例，肠梗阻 2 例；TG 组术后发生肺部感染 4 例，腹腔出血 1 例，吻合口狭窄 2 例，肠梗阻 3 例，反流 1 例；EG 组术后发生肺部感染 3 例，肠梗阻 1 例，反流 21 例。3 组患者术后早期并发症发生情况比较差异无统计学意义（χ2=0.635，P=0.728），晚期并发症发生情况比较其差异有统计学意义（χ2=25.855，P<0.001）。其差异主要体现在反流情况。术后 6 个月时的 Visick 评分 DT 组总分为 35 分，其中 Visick 1 级 35 分；TG 组总分为 50 分，其中 Visick 1 级 49 分，Visick 2 级 1 分；EG 组总分为 46 分，其中 Visick 1 级 25 分，Visick 2 级 15 分，Visick 3 级 5 分，Visick 4 级 1 分。经 Kruskal-Wallis 检验，3 组间差异有统计学意义（c2=41.986，P<0.001）；进一步利用 Ridit 分析显示 EG 组反流症状较重（P<0.001），见表 5。发生反流症状的患者，通过改善饮食习惯、规律服用抑酸药和内科系统治疗均得到缓解。
表5
3 组患者间差异有统计学意义项目进一步两两分析的 P 值
2.4 3 组患者术后生存质量比较
各种主观感受是患者术后生活质量的重要体现，这些异常感受经过相关检查均未发现明显器质性异常，故考虑为功能性表现。消化系统疾病患者术后生存质量可以通过 GIQLI 量表来评价，该量表从自觉症状、躯体生理功能状态、日常生活、社会活动和心理情绪状态 5 个方面进行评估消化系统疾病患者的生存质量。结果显示，GIQLI 评分 DT 组为（123.51±9.70）分，TG 组为（113.84±14.59）分，EG 组为（103.56±22.01）分，其差异有统计学意义（F=14.380，P<0.001），其中 EG 组术后 GIQLI 评分最低，DT 组评分最高，差异有统计学意义（P<0.05），见表 5。
2.5 3 组患者间差异有统计学意义项目进一步两两分析结果
对 3 组患者间差异有统计学意义项目，结合前述相关内容进一步两两分析，结果见表 5。由表 5 可见，EG 手术时间短，TG 手术出血量多，总蛋白含量在术后 6 个月时出现差异，TG 组总蛋白含量最低，白蛋白含量在术后 1、3 及 6 个月时均存在差异，TG 组始终最低，血红蛋白含量在术后 1 和 6 个月时存在差异，TG 组同样始终最低，晚期并发症和术后反流情况 EG 组效果最差，GIQLI 评分 3 组间互有差异，DT 组分数最高，EG 组分数最低。
3 讨论
目前针对 PGC 的标准术式并没有定论，是 TG 还是 PG，以及采取何种消化道重建方式一直存有争议[9-10]，而不同术式能否开展，主要受到 3 个方面的限制，即肿瘤安全性、功能益处和相关并发症。
3.1 肿瘤安全性
胃癌根治术要求做到切缘的阴性以及对可疑淋巴结的完全清扫，由于 PG 清扫的淋巴结较少，因此对胃癌的手术治愈率理论上比 TG 小。有研究[11]认为，对于处于 T2 级及以上的肿瘤，确实容易发生幽门上下淋巴结的转移，但是对于局限于固有肌层的 PGC，无 No.4 及 No.8 组淋巴结转移，并且其 5 年生存率在 TG 和 PG 之间无差异，PGC 患者可以采用 PG。日本胃癌治疗指南[2]已经明确了何种胃癌可以行 PG，并且 PGC 采取 TG 或者 PG，其总的生存率是相同的[12]。所以 PG 或 TG 在肿瘤学上来说，都是相对安全的。
但是，PG 不可避免地需要关注残胃癌的问题。有研究[13]指出，在 316 例行 PG 的患者中，术后有 5% 的患者发生残胃癌，并且间置空肠大于 15 cm 的患者更易发生。依据相关研究[14]，本组病例在 DT 手术中间置的空肠在 10 cm 左右，期望能够降低残胃癌的发生，同时也有助于术后内镜检查的进行。
3.2 功能益处
对于 PGC，外科医生需要在切除范围以及消化道重建方式上权衡，以期给患者带来更大的功能益处。传统的 TG 后 Roux-en-Y 消化道重建，离断了连续性肠管，电活动传导异常使得小肠原有的蠕动出现异常，部分患者术后会出现上腹饱胀、恶心、呕吐、疼痛等 Roux 潴留综合征（RSS）表现[15]。而 PG 保留了迷走神经的肝支和幽门分支，残胃的运动能力和幽门的功能得到了保留[16]，由此可能会减少 RSS 的发生[17]。本研究结果也证实了 PG 后，DT 在生活质量方面的优势，相比之下 EG 和 TG 后患者常有不适的表现。
临床医生倾向于用血清学指标及体质量来评价患者术后的营养状态。与 TG 相比，有研究[18]发现多项血清学指标在 PG 后处于更高的水平。大多数胃癌患者术后都会出现贫血症状，这与胃切除后内因子缺乏导致维生素 B12 的吸收障碍相关，由于整个胃的丢失，贫血情况理论上 TG 后更严重。TG 与 PG 后患者的贫血情况从长期来看，后者的血红蛋白水平要显著高于前者[12]，PG 能更好地吸收铁和维生素 B12，在预防贫血方面优于 TG[19]。本研究发现，3 组患者术后 1 个月内的总蛋白、白蛋白和血红蛋白均出现下降，但 EG 组和 DT 组患者的术后血清学指标在之后的随访过程中基本恢复到术前水平，TG 组患者则明显较差。但是从长期表现来看，有 meta 分析发现患者术后营养状态及体质量的降低情况在 PG 和 TG 术后无差异[20]。
3.3 术后并发症
PG 中 EG 的吻合方式是最简单的消化道重建模式，但由于缺乏贲门的约束，反流性食管炎和吻合口狭窄的发生较为多见，患者术后的生活质量受到很大的影响[21-22]，但可以通过改良 PG 后消化道重建的方式来改善反流的问题，包括空肠间置术（jejunal interposition，JI）[23]、间置空肠代胃（jejunal pouch interposition，JPI）[24]、DT[25]等。这些改良的重建方式，在术后吻合口相关并发症方面与行 Roux-en-Y 吻合的 TG 相比没有显著区别[26-27]。不过 JI 及 JPI 的手术方式较为复杂，需要重建更多的吻合口，插入复杂的肠段，术后更容易发生肠梗阻以及饱胀不适等腹部症状[27-28]。DT 有 3 个吻合口，食物可以通过残胃或者空肠 2 条通道下行。该术式不仅有助于预防术后反流性食管炎的发生，而且降低了胃潴留发生的可能，并且 DT 也更适合糖耐量减低的患者[29]，所以在某种程度上来说，DT 是优于 JI 及 JPI 手术方式的。本研究发现，3 种手术方式的术后早期并发症发生情况并无明显差异，这可能与目前手术技术的提升相关，吻合口漏等发生的可能性比之前明显降低；但是在晚期并发症中，EG 组的反流情况明显较重，Visick 评分较高。
PGC 采取何种手术方式目前还无统一结论，笔者认为把握手术指针，准确评价肿瘤的术前状态是首要问题，特别是在术前如何评价肿瘤的侵犯情况可能需要借助多种辅助检查，同时联合术中探查才能明确。在此基础上，传统的 EG 由于其明显的反流症状，在临床应用方面值得商榷。DT 有一定的优势，但吻合较多，可能需要一定的临床经验及手术技术来规避吻合口相关并发症，并且需要定期复查内镜监测残胃情况。TG 术后患者的营养状况及腹部主观感受需要术后密切关注与调整。限于本次研究样本数量的局限，还需大样本数据的分析，同时术后长期效果如何，还需要进一步研究。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：乔唐与王亚巍对本文贡献一致，为共同第一作者，负责起草文章、数据搜集与分析等；作者杨炎，负责数据分析与搜集；乔唐为通讯作者。
伦理声明：本研究通过了苏北人民医院的伦理审批（批准文号：2019056）。
胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤，其中位于胃上部 1/3 及 Siewert Ⅱ型、Siewert Ⅲ型肿瘤的近端胃癌（proximal gastric cancer，PGC）的发病率有逐渐增高的趋势[1]。《日本胃癌治疗指南》指出，胃的切除范围和淋巴结清扫范围根据肿瘤的具体情况是可以进行调整的，对于近端胃癌，当肿瘤局限于 T1N0，在保证切缘 2 cm 的前提下可以保留 1/2 以上胃时，可行近端胃切除术，并进行 D1+淋巴结清扫[2]。也有学者将肿瘤直径小于 4 cm 的 PGC 行近端胃切除的手术适应证放宽至 T2N0 以内，或者当切缘满足近端大于 3 cm、远端大于 5 cm 时 T3N1 以内的肿瘤[3-4]。针对 PGC，采用全胃切除术（total gastrectomy，TG）或者近端胃切除术（proximal gastrectomy，PG）尚无明确定论。本研究旨在总结近端胃癌根治术中 3 种消化道重建方式在短期内（术后半年内）的效果，为近端胃癌手术方式的选择提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集 2016 年 1 月至 2018 年 10 月期间苏北人民医院普通外科收治的 130 例近端胃癌临床资料，其中行空肠间置双通道术（double tract reconstruction，DT）35 例、TG 50 例、食管-残胃吻合手术（esophagogastrostomy，EG）45 例。纳入标准：① 符合原发性胃癌诊断标准，并行根治性手术；② 病灶位于胃上部 1/3，肿瘤直径不超过 3 cm；③ 根据（UICC/AJCC）TNM 分期标准（第 8 版）[5]，术后病理分期为 T1N0M0 或 T2N0M0。排除标准：① 术前有严重心脑血管疾病、肝肾功能异常等情况；② 术前术后有放化疗病史；③ 既往腹部手术史。行不同手术的 3 组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表 1）。
表1
行不同手术的 3 组患者的一般资料比较
1.2 消化道重建方法
纳入分析的 130 例近端胃癌患者均行胃癌根治术。DT 消化道重建方式如下：切除近端胃后，在距屈氏韧带 15 cm 处切断空肠，将远端空肠在结肠前上提并和食管实施侧-端吻合；在距食管-空肠吻合口以远 10 cm 处空肠与残胃做侧-侧吻合；空肠近端在胃肠吻合口以远 30 cm 处与空肠做端-侧吻合（图 1a）。TG 手术采用 Roux-en-Y 的消化道重建方式：切除全胃后，在距屈氏韧带 15 cm 处切断空肠，将远端空肠在结肠前上提并和食管实施侧-端吻合，空肠近端在食管-空肠肠吻合口以远 40 cm 处与空肠做端-侧吻合（图 1b）。EG 消化道重建方式如下：切除近端胃后，将残胃前壁切开 3 cm 长切口，做残胃前壁与食管的吻合（图 1c）。
图1
示 3 种消化道重建手术示意图
a：DT 消化道重建；b：TG 后 Roux-en-Y 消化道重建；c：EG 消化道重建
1.3 临床参数评价
统计患者的手术时间，术中出血量，术后胃肠道功能恢复情况（以首次肛门排气时间表示）；检测术前及术后 1、3 和 6 个月时的血清总蛋白、白蛋白和血红蛋白水平；术后 6 个月时，根据 GIQLI 量表[6]评估患者术后腹部主观感受；术后反流症状依据 Visick 评分[7]诊断（表 2）。
表2
Visick 评分
1.4 统计学方法
应用 SPSS 24.0 软件进行统计学分析。所有计量资料用均数±标准差（±s）表示。连续变量采用单因素方差分析 F 检验，若出现统计学差异，采用 Bonferroni t 检验方法进行 3 组间的两两比较。双向无序分类数据采用卡方检验，若出现统计学差异，采用卡方分割进行 3 组间的两两比较。单向有序分类数据采用 Kruskal-Wallis 检验进行非参数秩和检验，若出现统计学差异，采用 Ridit 分析进行 3 组间的两两比较[8]。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 3 组患者手术及术后恢复情况比较
所有患者中，有 2 例 TG 患者术后 8 h 内发生腹腔内出血，行二次手术剖腹探查止血，其余患者的手术均顺利。3 组患者在术后消化道功能恢复时间及住院时间方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），但在手术时间及术中出血量方面的差异具有统计学意义（P<0.05），EG 组手术时间最短，TG 组出血量最多（表 3）。
表3
3 组手术患者手术及术后恢复情况（）
2.2 3 组患者手术前后总蛋白、白蛋白及血红蛋白检测结果
结果见表 4。由表 4 可见，术前 3 组患者的血清总蛋白、白蛋白及血红蛋白水平的差异均无统计学意义（P>0.05）。总蛋白水平术后 1 个月和 3 个月时 3 组间的差异均无统计学（P>0.05）；术后 6 个月时，3 组间差异有统计学意义（P<0.001），其中 TG 组最低，配对 t 检验显示术后 6 个月时，DT 组和 TG 组的总蛋白水平与术前相比均出现下降，差异有统计学意义（P<0.05），而 EG 组的差异无统计学意义（P=0.749）。白蛋白水平术后 1、3 及 6 个月时 3 组间的差异均有统计学意义（P<0.001），其中 TG 组最低，配对 t 检验显示术后 6 个月时，3 组的白蛋白水平与术前相比均出现下降，差异有统计学意义（P<0.05）。血红蛋白水平术后 1、3 及 6 个月时 3 组间的差异均均有统计学意义（P<0.05），其中 TG 组最低，配对 t 检验显示术后 6 个月时，TG 组的血红蛋白水平与术前相比出现下降，差异有统计学意义（P<0.05），DT 组和 EG 组的差异则无统计学意义（P>0.05）。
表4
3组患者手术前后不同时相总蛋白、白蛋白及血红蛋白检测结果（）
2.3 3 组患者术后并发症发生情况比较
术后并发症以 30 d 为界，分为早期并发症（术后 30 d 内发生）和晚期并发症（术后 30 d 以后发生）。早期并发症包括：出血、感染、吻合口/十二指肠残端漏及器官功能障碍。晚期并发症包括：吻合口狭窄、倾倒综合征、反流症状和肠梗阻。DT 组术后发生肺部感染 2 例，吻合口狭窄 1 例，肠梗阻 2 例；TG 组术后发生肺部感染 4 例，腹腔出血 1 例，吻合口狭窄 2 例，肠梗阻 3 例，反流 1 例；EG 组术后发生肺部感染 3 例，肠梗阻 1 例，反流 21 例。3 组患者术后早期并发症发生情况比较差异无统计学意义（χ2=0.635，P=0.728），晚期并发症发生情况比较其差异有统计学意义（χ2=25.855，P<0.001）。其差异主要体现在反流情况。术后 6 个月时的 Visick 评分 DT 组总分为 35 分，其中 Visick 1 级 35 分；TG 组总分为 50 分，其中 Visick 1 级 49 分，Visick 2 级 1 分；EG 组总分为 46 分，其中 Visick 1 级 25 分，Visick 2 级 15 分，Visick 3 级 5 分，Visick 4 级 1 分。经 Kruskal-Wallis 检验，3 组间差异有统计学意义（c2=41.986，P<0.001）；进一步利用 Ridit 分析显示 EG 组反流症状较重（P<0.001），见表 5。发生反流症状的患者，通过改善饮食习惯、规律服用抑酸药和内科系统治疗均得到缓解。
表5
3 组患者间差异有统计学意义项目进一步两两分析的 P 值
2.4 3 组患者术后生存质量比较
各种主观感受是患者术后生活质量的重要体现，这些异常感受经过相关检查均未发现明显器质性异常，故考虑为功能性表现。消化系统疾病患者术后生存质量可以通过 GIQLI 量表来评价，该量表从自觉症状、躯体生理功能状态、日常生活、社会活动和心理情绪状态 5 个方面进行评估消化系统疾病患者的生存质量。结果显示，GIQLI 评分 DT 组为（123.51±9.70）分，TG 组为（113.84±14.59）分，EG 组为（103.56±22.01）分，其差异有统计学意义（F=14.380，P<0.001），其中 EG 组术后 GIQLI 评分最低，DT 组评分最高，差异有统计学意义（P<0.05），见表 5。
2.5 3 组患者间差异有统计学意义项目进一步两两分析结果
对 3 组患者间差异有统计学意义项目，结合前述相关内容进一步两两分析，结果见表 5。由表 5 可见，EG 手术时间短，TG 手术出血量多，总蛋白含量在术后 6 个月时出现差异，TG 组总蛋白含量最低，白蛋白含量在术后 1、3 及 6 个月时均存在差异，TG 组始终最低，血红蛋白含量在术后 1 和 6 个月时存在差异，TG 组同样始终最低，晚期并发症和术后反流情况 EG 组效果最差，GIQLI 评分 3 组间互有差异，DT 组分数最高，EG 组分数最低。
3 讨论
目前针对 PGC 的标准术式并没有定论，是 TG 还是 PG，以及采取何种消化道重建方式一直存有争议[9-10]，而不同术式能否开展，主要受到 3 个方面的限制，即肿瘤安全性、功能益处和相关并发症。
3.1 肿瘤安全性
胃癌根治术要求做到切缘的阴性以及对可疑淋巴结的完全清扫，由于 PG 清扫的淋巴结较少，因此对胃癌的手术治愈率理论上比 TG 小。有研究[11]认为，对于处于 T2 级及以上的肿瘤，确实容易发生幽门上下淋巴结的转移，但是对于局限于固有肌层的 PGC，无 No.4 及 No.8 组淋巴结转移，并且其 5 年生存率在 TG 和 PG 之间无差异，PGC 患者可以采用 PG。日本胃癌治疗指南[2]已经明确了何种胃癌可以行 PG，并且 PGC 采取 TG 或者 PG，其总的生存率是相同的[12]。所以 PG 或 TG 在肿瘤学上来说，都是相对安全的。
但是，PG 不可避免地需要关注残胃癌的问题。有研究[13]指出，在 316 例行 PG 的患者中，术后有 5% 的患者发生残胃癌，并且间置空肠大于 15 cm 的患者更易发生。依据相关研究[14]，本组病例在 DT 手术中间置的空肠在 10 cm 左右，期望能够降低残胃癌的发生，同时也有助于术后内镜检查的进行。
3.2 功能益处
对于 PGC，外科医生需要在切除范围以及消化道重建方式上权衡，以期给患者带来更大的功能益处。传统的 TG 后 Roux-en-Y 消化道重建，离断了连续性肠管，电活动传导异常使得小肠原有的蠕动出现异常，部分患者术后会出现上腹饱胀、恶心、呕吐、疼痛等 Roux 潴留综合征（RSS）表现[15]。而 PG 保留了迷走神经的肝支和幽门分支，残胃的运动能力和幽门的功能得到了保留[16]，由此可能会减少 RSS 的发生[17]。本研究结果也证实了 PG 后，DT 在生活质量方面的优势，相比之下 EG 和 TG 后患者常有不适的表现。
临床医生倾向于用血清学指标及体质量来评价患者术后的营养状态。与 TG 相比，有研究[18]发现多项血清学指标在 PG 后处于更高的水平。大多数胃癌患者术后都会出现贫血症状，这与胃切除后内因子缺乏导致维生素 B12 的吸收障碍相关，由于整个胃的丢失，贫血情况理论上 TG 后更严重。TG 与 PG 后患者的贫血情况从长期来看，后者的血红蛋白水平要显著高于前者[12]，PG 能更好地吸收铁和维生素 B12，在预防贫血方面优于 TG[19]。本研究发现，3 组患者术后 1 个月内的总蛋白、白蛋白和血红蛋白均出现下降，但 EG 组和 DT 组患者的术后血清学指标在之后的随访过程中基本恢复到术前水平，TG 组患者则明显较差。但是从长期表现来看，有 meta 分析发现患者术后营养状态及体质量的降低情况在 PG 和 TG 术后无差异[20]。
3.3 术后并发症
PG 中 EG 的吻合方式是最简单的消化道重建模式，但由于缺乏贲门的约束，反流性食管炎和吻合口狭窄的发生较为多见，患者术后的生活质量受到很大的影响[21-22]，但可以通过改良 PG 后消化道重建的方式来改善反流的问题，包括空肠间置术（jejunal interposition，JI）[23]、间置空肠代胃（jejunal pouch interposition，JPI）[24]、DT[25]等。这些改良的重建方式，在术后吻合口相关并发症方面与行 Roux-en-Y 吻合的 TG 相比没有显著区别[26-27]。不过 JI 及 JPI 的手术方式较为复杂，需要重建更多的吻合口，插入复杂的肠段，术后更容易发生肠梗阻以及饱胀不适等腹部症状[27-28]。DT 有 3 个吻合口，食物可以通过残胃或者空肠 2 条通道下行。该术式不仅有助于预防术后反流性食管炎的发生，而且降低了胃潴留发生的可能，并且 DT 也更适合糖耐量减低的患者[29]，所以在某种程度上来说，DT 是优于 JI 及 JPI 手术方式的。本研究发现，3 种手术方式的术后早期并发症发生情况并无明显差异，这可能与目前手术技术的提升相关，吻合口漏等发生的可能性比之前明显降低；但是在晚期并发症中，EG 组的反流情况明显较重，Visick 评分较高。
PGC 采取何种手术方式目前还无统一结论，笔者认为把握手术指针，准确评价肿瘤的术前状态是首要问题，特别是在术前如何评价肿瘤的侵犯情况可能需要借助多种辅助检查，同时联合术中探查才能明确。在此基础上，传统的 EG 由于其明显的反流症状，在临床应用方面值得商榷。DT 有一定的优势，但吻合较多，可能需要一定的临床经验及手术技术来规避吻合口相关并发症，并且需要定期复查内镜监测残胃情况。TG 术后患者的营养状况及腹部主观感受需要术后密切关注与调整。限于本次研究样本数量的局限，还需大样本数据的分析，同时术后长期效果如何，还需要进一步研究。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：乔唐与王亚巍对本文贡献一致，为共同第一作者，负责起草文章、数据搜集与分析等；作者杨炎，负责数据分析与搜集；乔唐为通讯作者。
伦理声明：本研究通过了苏北人民医院的伦理审批（批准文号：2019056）。
