重症急性胰腺炎患者实施肠内营养支持治疗对免疫及营养状态指标的影响_《中国普外基础与临床杂志》

作者：

 程相超 , 袁启东 , 赵建红

河南省直第三人民医院普外科（郑州 450006）;

关键词：

重症急性胰腺炎经鼻空肠管肠内营养治疗免疫功能营养状态

DOI：

10.7507/1007-9424.201903075

视频：

导出 下载 收藏 扫码 引用

摘要 全文 图表 视频 参考文献 施引文献 补充材料

目的探讨重症急性胰腺炎（SAP）患者经鼻空肠管肠内营养治疗的临床效果。方法回顾性收集符合病例纳入条件、2015 年 6 月至 2018 年 12 月期间在河南省直第三人民医院治疗的 76 例 SAP 患者的临床病理资料。根据治疗过程中采用的营养支持治疗方式分为肠内营养组（n=44）和肠外营养组（n=32），肠内营养组给予经鼻空肠管肠内营养治疗，肠外营养组给予常规肠外营养治疗，观察 2 组患者治疗前及治疗后 2 周时的急性生理与慢性健康评估Ⅱ（APACHE Ⅱ）和序贯器官功能衰竭（SOFA）评分、营养状态及免疫功能变化。结果 2 组患者的性别、年龄、体质量指数等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.050）。① APACHE Ⅱ 和 SOFA 评分在 2 组患者治疗后 2 周时均较治疗前明显降低（P<0.050），且在治疗后 2 周时肠内营养组明显低于肠外营养组（P<0.050）；② 白蛋白和前白蛋白在 2 组患者治疗后 2 周时均较治疗前明显升高（P<0.050）而 Hb 较治疗前降低（P<0.050），且在治疗后 2 周时肠内营养组均明显高于肠外营养组（P<0.050）；③ CD4、CD8、CD4/CD8 和 IgG、IgM、IgA 在 2 组患者治疗后 2 周时较治疗前均明显降低（P<0.050），但在治疗后 2 周时肠内营养组均明显高于肠外营养组（P<0.050）；④ 内毒素、D-乳酸、二胺氧化酶和血清高迁移率族蛋白 B1 水平在 2 组患者的治疗后 2 周时均较治疗前明显降低（P<0.050），且在治疗后 2 周时肠内营养组均明显低于肠外营养组（P<0.050）。⑤ 肠内营养组总并发症发生率明显低于肠外营养组［20.45%（9/44）比 53.13%（17/32），χ ²=8.786，P=0.003］。结论 SAP 患者经鼻空肠管肠内营养治疗有较好的效果，有助于患者免疫及营养状态改善。

引用本文： 程相超, 袁启东, 赵建红. 重症急性胰腺炎患者实施肠内营养支持治疗对免疫及营养状态指标的影响. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(9): 1067-1071. doi: 10.7507/1007-9424.201903075 复制

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是临床常见的危重疾病，属于全身炎症反应，多数患者合并有多脏器功能衰竭，临床病死率较高，严重地影响了患者生活质量和身心健康，由于 SAP 患者处在高代谢、高分解状态，因此体内能力代谢较高，而患者需要长期禁食会导致肠黏膜细胞发生凋亡和萎缩，肠道通透性降低，菌群失衡，极易加重感染，影响预后^[1]。目前营养支持治疗一直是 SAP 重要的治疗原则之一，但是肠外营养支持方法会影响胰液、肠液、胆汁分泌，影响了机体对于细菌防御机能与肠道正常的功能。近年来肠内营养支持已成为临床重要的营养支持方法，肠内营养支持能够保证肠黏膜紧密连接上皮细胞，避免了细菌在肠道移位，维护了胃肠道功能的完整性^[2]。本研究观察了 SAP 患者经鼻空肠管进行肠内营养治疗的效果，以期为临床提供指导和依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集 2015 年 6 月至 2018 年 12 月期间在河南省直第三人民医院治疗的 SAP 患者。患者纳入标准：① SAP 诊断符合中华医学会消化病学分会制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》 ^[3]中的标准；② 临床资料保存完整。排除标准：① 合并有恶性肿瘤、肠梗阻、消化道出血等其他疾病；② 入院前1 个月内使用过免疫制剂者。纳入的患者根据采用的营养支持治疗方式分为肠内营养组和肠外营养组。本研究共纳入 76 例符合纳入标准的患者，其中肠内营养组有 44 例，肠外营养组有 32 例，2 组患者的性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.050），见表 1。

表1 2 组患者的一般资料比较

表选项

下载CSV

组别	n	年龄（岁，±s）	男/女（例）	体质量指数（kg/m²，±s）	病因（例）
肠内营养组	44	50±9	29/15	21.28±3.29	30	9	5
肠外营养组	32	51±10	19/13	20.01±4.34	22	7	3
t 值或χ ² 值		–0.390	0.340	1.452	0.088
P 值		0.698	0.560	0.151	0.957

1.2 治疗方法

2 组患者均给予常规治疗方法，包括禁饮食、胃肠减压、应用广谱敏感的抗菌药物联合应用。① 肠外营养组：给予常规肠外营养治疗，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳组成的 3 L 袋，加入氯化钾、氯化钠、微生素及胰岛素，采用中心静脉插管给予，初期热量为 104.6～753.1 kJ/kg，逐步增加总热量。连续应用 2 周。② 肠内营养组：给予经鼻空肠管肠内营养治疗，采用肠内营养混悬液作为肠内营养支持，在 X 射线辅助下置入鼻空肠营养管，使用生理盐水湿润导管，抽取液体测定 pH 值后插入营养管并固定，采用输注泵 24 h 匀速泵注，速度为 80～100 mL/h。连续应用 2 周。

1.3 观察指标及检测或评价方法

1.3.1 血生化指标白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）及血红蛋白（Hb）水平

抽取患者治疗前和治疗后第 2 周时（以下简称“治疗后” ）空腹静脉血 5 mL，离心后分离血清，ALB 和 PA 采用全自动生化分析仪测定，Hb 采用五分类法血液分析仪测定。

1.3.2 CD4、CD8、CD4/CD8 和 IgA、IgM、IgG 水平

采用流式细胞分析仪测定 CD4、CD8、CD4/CD8水平，采用酶联免疫吸附法测定患者 IgA、IgM、IgG 水平。

1.3.3 内毒素、D-乳酸、二胺氧化酶（DAO）、血清高迁移率族蛋白 B1（HMGB1）

采用酶联免疫吸附法测定，试剂盒均由南京建成生物制品有限公司提供。

1.3.4 病情程度

采用急性生理与慢性健康评估Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分系统和序贯器官功能衰竭（SOFA）评分系统评价病情程度，该评分系统包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分 3 部分组成，最高分为 71 分，分数越高，患者病情越严重；SOFA 评分系统包括呼吸系统、血液系统、肝脏、心血管系统、中枢神经系统及肾脏进行评价，分数越高，患者病情越严重。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 19.0 进行统计分析，符合正态分布的计量数据采用均数±标准差（±s）表示，组间比较使用独立样本 t 检验；计数资料比较使用χ² 检验。检验水准=0.050。

2 结果

2.1 2 组患者治疗前和治疗后 APACHE Ⅱ 和 SOFA 评分比较

肠内营养组和肠外营养组治疗后 APACHEⅡ 和 SOFA 评分均较治疗前明显降低（P<0.050）；治疗后肠内营养组的 APACHEⅡ 和 SOFA 评分均明显低于肠外营养组（P<0.050）。见表 2。

表2 2 组患者治疗前和治疗后 APACHE Ⅱ 和 SOFA 评分比较（

，分）

表选项

下载CSV

组别	n	APACHEⅡ 评分		SOFA 评分
肠内营养组	44	15.58±2.31	7.02±1.33^*		5.01±1.00	2.20±0.87^*
肠外营养组	32	15.77±2.50	10.00±1.40^*	4.92±0.98	3.00±0.90^*
t 值		–0.342	–9.433	0.391	–3.901
P 值		0.733	<0.001	0.697	<0.001
与同一组内各指标治疗前比较，*P<0.050

2.2 2 组患者治疗前和治疗后血清 ALB、PA 和 Hb 比较

肠内营养组和肠外营养组治疗后 ALB 和 PA 较治疗前明显升高（P<0.050），而 Hb 较治疗前降低（P<0.050）；治疗后肠内营养组 ALB、PA 和 Hb 均明显高于肠外营养组（P<0.050）。见表 3。

表3 2 组患者治疗前和治疗后血清 ALB、PA 和 Hb 比较（

）

表选项

下载CSV

组别	n	ALB（g/L）			Hb（g/L）
肠内营养组	44	30.03±3.38	41.21±4.55^*	122.39±91.02	251.22±100.04^*	130.02±34.44	112.20±32.02^*
肠外营养组	32	30.40±3.41	36.63±5.02^*	120.02±87.89	201.10±104.44^*	133.14±36.69	95.50±25.58^*
t 值		–0.469	4.148	0.114	2.117	–0.379	2.437
P 值		0.640	<0.001	0.910	0.038	0.706	0.017
与同一组内各指标治疗前比较，*P<0.050

2.3 2 组患者治疗前和治疗后免疫功能比较

肠内营养组和肠外营养组治疗后 CD4、CD8、CD4/CD8、IgG、IgM 和 IgA 较治疗前明显降低（P<0.050）；治疗后肠内营养组 CD4、CD8、CD4/CD8、IgG、lgM 和 IgA 明显高于肠外营养组（P<0.050）。见表 4。

表4 2 组患者治疗前和治疗后免疫功能比较（

）

表选项

下载CSV

组别	CD4（%）		CD8（%）		CD4/CD8		IgG（g/L）		IgM（g/L）		IgA（g/L）
肠内营养组	48.82±1.33	43.30±1.41^*		28.41±1.50	26.60±1.52^*		1.73±0.32	1.61±0.22^*		18.01±1.33	16.28±1.36^*		2.50±0.44	2.20±0.30^*	3.11±0.40	2.90±0.33^*
肠外营养组	49.01±1.40	35.59±1.50^*	28.73±1.63	24.23±1.60^*	1.71±0.30	1.46±0.20^*	17.92±1.35	13.33±1.40^*	2.54±0.34	1.80±0.28^*	3.08±0.42	2.20±0.30^*
t 值	–0.601	22.912	–0.885	6.564	0.276	3.048	0.289	9.222	–0.429	5.900	0.316	9.481
P 值	0.549	<0.001	0.379	<0.001	0.783	0.003	0.773	<0.001	0.669	<0.001	0.753	<0.001
注：肠内营养组n=44，肠外营养组n=32。与同一组内各指标治疗前比较，*P<0.050

2.4 2 组患者治疗前和治疗后内毒素、D-乳酸、DAO 和 HMGB1 水平比较

结果见表 5。从表 5 可见，肠内营养组和肠外营养组治疗后内毒素、D-乳酸、DAO 和 HMGB1 水平较治疗前均明显降低（P<0.050）；治疗后肠内营养组的内毒素、D-乳酸、DAO 和 HMGB1 水平均明显低于肠外营养组（P<0.050）。

表5 2 组患者治疗前和治疗后血清内毒素、D-乳酸、DAO 和 HMGB1 水平比较（

）

表选项

下载CSV

组别	n	内毒素（EU/mL）		D-乳酸（mg/L）		DAO（EU/mL）		HMGB-1（ng/L）
肠内营养组	44	0.35±0.10	0.10±0.02^*		4.18±0.82	2.01±0.32^*		3.50±0.79	1.72±0.42^*	17.12±2.20	6.30±1.63^*
肠外营养组	32	0.36±0.12	0.22±0.07^*	4.09±0.93	3.13±0.48^*	3.48±0.80	2.28±0.50^*	17.05±2.13	11.32±1.70^*
t 值		–0.396	–10.805	0.446	–12.205	0.108	–5.295	0.139	–13.019
P 值		0.694	<0.001	0.657	<0.001	0.914	<0.001	0.890	<0.001
与同一组内各指标治疗前比较，*P<0.050

2.5 2 组患者的并发症发生情况

肠内营养组发生并发症 9 例（20.45%），其中肺部感染 3 例、心力衰竭 4 例、应激性溃疡 2 例，肠外营养组发生并发症 17 例（53.13%），其中发生肺部感染 5 例、心力衰竭 7 例、应激性溃疡 5 例，肠内营养组总并发症发生率明显低于肠外营养组（χ ²=8.786，P=0.003）。

3 讨论

SAP 是临床较为危重的疾病，通常会发生机体蛋白质分解、糖原异生等情况，造成了人体内环境紊乱，极易出现免疫力低下和营养不良，病情变化快，病死率高达 20%，严重影响了患者生命安全和身心健康^[4]。

有研究^[5]证实，SAP 患者发生胰腺组织坏死和损伤，体内释放大量的炎症因子，病情进展后体内出现细菌移位与感染，继而刺激巨噬细胞形成大量的严重反应因子，体内循环细胞因子达到二次高峰，形成恶性循环，导致脏器产生进一步损伤。SAP 还会导致炎症和肠道动力紊乱，造成肠道黏膜上皮细胞的过度凋亡与黏膜屏障受损，肠道细菌毒素进入人体血循环后，机体内环境发生紊乱，营养支持无法得到保障，因此一旦处理不及时会造成营养缺乏继发性加重^[6]。有研究显示，胰腺炎患者肠黏膜功能发生异常后，一方面，细胞因子和血管活性物质作用在人体肠壁导致血流量降低，肠壁发生缺血，肠黏膜通透性升高^[7]；另一方面，肠黏膜的上皮细胞凋亡过多造成了体内凋亡诱导基因表达增加，体内炎症因子释放进一步增多，对肠道黏膜造成进一步损伤^[8]；此外，SAP 发病后肠道的免疫机能被损伤，肠道局部分泌的免疫细胞减少，淋巴细胞发生凋亡增多，肠道的细菌毒素进入体循环对人体肠道形成损伤。因此，改善肠道功能、防止肠黏膜发生萎缩对于减少体内细菌移位和继发感染发生具有重要的意义^[9-10]。

目前临床对于 SAP 的治疗需要开展禁食和胃肠减压，同时必要时配合抑制胰腺分泌药物，为了保证患者治疗期间营养供应，临床主要采取营养支持治疗作为重要的辅助手段。以往临床主要采取肠外营养支持，该方法容易实施，胃肠道副反应相对较少，可以满足胰腺炎患者获取营养支持的目的，但是在应用过程中发现该方式费用较高，而且在急性期使用会导致高血糖、细胞外液潴留等并发症，长期使用还会造成人体胆管系统的损伤与肝脏损伤，且应用后肠道黏膜会发生萎缩，肠黏膜通透性进一步升高，增加了对人体二次打击伤害^[11-13]。

肠内营养支持是临床新兴的支持方法，符合人体生理活动过程，可以满足肠黏膜营养需要，对于维持人体肠道机械活动以及免疫屏障功能具有重要意义，尤其是可以避免细菌移位发生^[14-16]。目前临床肠内营养支持治疗的途径包括空肠置管与经鼻肠管两种方法，空肠置管方法由于人体胰腺分泌反应过程中体内胰岛素和脂肪酶的浓度下降，因此影响了治疗效果^[17-19]。采用经鼻肠管置管开展治疗可以将患者体内负氮平衡转变为正氮平衡，而且患者的耐受性较好，并发症较少，经鼻肠管可以在透视下置管，避免了传统置管的盲视置管，安全性和准确性得到了提升，效果显著^[20-21]。在应用肠内营养时机方面近年来主张可以在患者病情稳定后给予早期营养支持应用，能够更好地保护患者肠黏膜屏障功能，同时避免细菌和毒素移位发生，对于体内炎症反应还具有抑制作用^[22-23]。

本研究对实施了肠内营养和肠外营养的患者进行比较，以分析肠外和肠内营养对 SAP 患者免疫和营养状态的影响。结果发现，无论是采用肠内还是肠外营养，与治疗前比较，治疗后 APACHEⅡ 和 SOFA 评分均降低，营养指标 ALB 和 PA 均升高，内毒素、D-乳酸、DAO、HMGB1 水平均降低，结果提示，肠内和肠外营养支持治疗在改善患者营养状态方面均有一定的效果。在研究中还发现，治疗后，与肠外营养治疗比较，采用肠内营养支持治疗 APACHEⅡ 和 SOFA 评分更低，营养指标 ALB 和 PA 更高，内毒素、D-乳酸、DAO、HMGB1 水平更低，CD4、CD8、CD4/CD8 和 IgG、IgM、IgA 升高，结果提示，肠内营养支持在提升患者免疫机能和改善免疫状态方面效果更优于肠外营养。另外，肠内营养组并发症发病率明显低于肠外营养组，结果提示，采用肠内营养支持应用在 SAP 患者中可以显著减少治疗期间的并发症。

总体而言，对于 SAP 患者采用经鼻空肠管肠内营养支持治疗有助于患者免疫和营养状态的改善，增强机体免疫机能，为临床治疗 SAP 时的营养支持方案提供参考。但是本研究纳入患者数量有限，随访时间较短，还需要开展多中心、大样本量、长期随访进一步验证研究结论。

重要声明

利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。

作者贡献声明：程相超负责论文课题设计，参考文献检索，资料收集、数据分析及论文撰写；袁启东负责论文课题的选题、立项及课题实施过程中的协调工作；赵建红负责课题研究在临床实施过程中与患者的沟通、知情告知、疗效评价以及数据记录和整理工作。

伦理声明：本研究通过了河南省直第三人民医院伦理委员会的审批（伦理编号：SZSY2018001）。