引用本文： 杨晓佳, 赵凯亮, 王卫星. 高甘油三酯血症性急性胰腺炎的诊治进展. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(12): 1485-1489. doi: 10.7507/1007-9424.201904058 复制
高甘油三酯血症（hypertriglyceridemia，HTG）是急性胰腺炎的主要发病原因之一，占所有急性胰腺炎病例的 10%[1-3]，以脂质代谢紊乱为主要特征。高甘油三酯血症性急性胰腺炎（hypertriglyceridemia pancreatitis，HTGP）在临床上较为少见，但随着近些年来生活水平的提升和饮食习惯的改变，已逐渐成为了急性胰腺炎的第三大发病原因。HTGP 的病理生理机制还不十分明确。目前研究认为，HTG 引起的游离脂肪酸（free fatty acid，FFA）的过量释放而造成的直接损伤作用，以及 HTG 时乳糜微粒的增多导致的血液黏稠度增加，可促使胰腺组织中出现微循环障碍，最终诱发炎症[4]。有研究[5]报道，血清甘油三酯（triglyceride，TG）水平与急性胰腺炎的发病率存在相关性，在血脂异常的患者中，血 TG 水平高于 1 000 mg/dL 和高于 2 000 mg/dL 的患者，急性胰腺炎的发病率分别为 5% 和 10%～20%。笔者现就 HTGP 的临床特征及诊断标准、病理生理学、治疗进展及复发预防进行综述。
1 临床特征及诊断标准
HTGP 初发时的临床症状与其他原因的急性胰腺炎没有明显差异[6]，但 HTGP 患者的并发症发生率显著高于其他原因的急性胰腺炎患者[7-8]。Ewald[9]的研究报道，HTGP 患者并发症（包括肾功能衰竭、休克及感染）的发生率及死亡率显著高于其他原因的急性胰腺炎患者。因此，快速及准确的诊断对于治疗及预防复发至关重要[10]。
HTGP 的诊断基于修订后的亚特兰大分类标准[1]。一般认为，血清 TG>1 000 mg/dL 是诱发 HTGP 的必要条件，但目前尚无一个明确的 TG 阈值区分是否可诱发急性胰腺炎[2]。当患者发生急性胰腺炎并且血 TG>1 000 mg/dL 或者 TG 在 500～1 000 mg/dL 伴有乳糜血时，排除其他诱发胰腺炎的因素，可诊断为 HTGP。血 TG 水平会在发病 48 h内迅速下降，因此应在急性胰腺炎发病后尽早测定血清 TG 水平，以确保 HTGP 的诊断不会延误或漏诊。
2 病理生理学
HTG 诱发急性胰腺炎的具体机制仍不十分明确。目前研究[11]发现，当机体处于 HTG 环境时，血中过多的 TG 以富含 TG 的脂蛋白（主要是乳糜微粒）的形式运输到胰腺的血管床上并在此被水解，从而释放了大量 FFA，超过了血浆蛋白的结合能力，未结合的 FFA 相互凝集，形成具有细胞毒性的胶束结构，进而对血小板、血管内皮细胞和胰腺腺泡细胞造成损伤，导致酸中毒和胰腺缺血，而酸中毒又可通过激活胰蛋白酶原进一步增加 FFA 的毒性，加重损伤。同时血中乳糜微粒的增多可引起血浆黏稠度增高，导致毛细血管堵塞、缺血，从而加重酸中毒，最终诱发急性胰腺炎[12]。
事实上，仅有部分 HTG 患者出现急性胰腺炎发作，HTGP 的发生通常是高 TG 水平与其他因素（包括酗酒、糖尿病、妊娠、药物、遗传异常等）的协同作用结果[4]。HTGP 的病情严重程度及并发症的发生率往往高于其他原因导致的急性胰腺炎，但是血 TG 的水平与患者死亡率之间不存在显著的相关性[6]。同时，有研究[13]发现，反复发作的胰腺炎患者的死亡率往往更低，具体原因尚不十分明确，可能是由于经历过胰腺炎的发作后，胰腺组织对损伤的敏感度有所降低所致。虽然发病时血 TG 水平对 HTGP 患者的生存率无显著影响，但是维持 TG 在较低水平对降低急性胰腺炎的复发率存在重要的意义。有研究[14]显示，对于发生过 HTGP 的患者，维持较低的血 TG 水平可以显著降低 HTGP 的复发率，该研究指出，血 TG 水平每上升 100 mg/dL，HTGP 的复发率就可增加 4%。
3 治疗进展
急性期是 HTGP 治疗的关键时期，据 Zarnescu 等[15]的报道，近 50% 的死亡发生在急性胰腺炎的急性期，即发病后的前 14 d，死亡的可能原因主要为全身炎症综合征和多器官功能衰竭。因此，快速和有效的治疗在 HTGP 的早期管理中起着重要的作用，可有效降低发病率和死亡率。HTGP 的早期治疗与其他病因胰腺炎相似，包括禁食、积极静脉补液、对症支持治疗等。美国胃肠病学学会指南建议，在患者不合并心血管或肾脏疾病的情况下，所有患者均应当在最初的 24～48 h 内给予每小时 250～500 mL 的等渗晶体溶液（推荐使用乳酸林格液）进行静脉补液[16]。禁食可以有效减少胰液的排泄，而给予肠内营养不仅可以提供充足的营养支持，对于保护肠道功能和预防全身炎症反应综合征也有着积极的作用[16]。
对 HTGP 患者，除了禁食、胃肠减压、解痉止痛、抑制胰腺分泌、抑制胰酶活性、抗生素、营养支持、必要时外科手术干预等常规胰腺炎治疗措施外[17]，另一关键措施是采取适当的措施降低血清 TG 的水平。有研究[18]证实，维持血 TG 水平低于500 mg/dL 可有效加速患者恢复，且显著降低 HTGP 的复发率。对怀疑家族型 HTG 的患者，应进一步检查确定是否存在脂蛋白脂酶（LPL）或载脂蛋白 C-Ⅱ（Apo C-Ⅱ）的缺失。目前针对 HTGP 尚无明确的治疗指南，但胰岛素、肝素、血浆置换、抗 HTG 药物、omega-3 脂肪酸等措施均被证实可有效降低 HTG 患者的 TG 水平[4, 19]。
3.1 胰岛素
LPL 是一种在肌肉和脂肪组织毛细血管内皮细胞中表达的酶。LPL 负责将 TG 水解成甘油和脂肪酸，从而催化乳糜微粒的分解，在调节脂肪代谢中发挥重要作用[20]。因此，LPL 对降低血清 TG 水平至关重要，增强其活性可有效降低 HTG 患者的 TG 水平。胰岛素通过刺激 LPL 的活性，有效降低 TG 水平，增加乳糜微粒的降解。有研究[21]发现，无论患者是否伴有 2 型糖尿病，持续输注胰岛素 ［0.1～0.4 U/（kg·h）］均可有效缓解 HTG。据 Mikhail 等[22]报道，对 1 例 HTG 患者连续 4 d 静脉输注胰岛素（3～9 U/h），血清 TG 水平从 7 700 mg/dL下降至 246 mg/dL，且血糖水平未受明显影响。除了作为一种有效的单独治疗手段外，胰岛素还可与其他措施联合发挥协同治疗效果。据现有的病例报道，胰岛素是治疗 HTGP 的有效和安全的方案。
3.2 肝素
肝素也被证实可以有效降低血清 TG 水平，其具体机制可能是肝素刺激 LPL 活性，从而发挥水解 TG 的作用，降低血清 TG 水平。有报道[23]表明，每 4～6 h 静脉输注肝素（18 U/kg）可以有效促进 LPL 的释放，降低血清 TG 水平。同时，HTGP 患者的血液黏稠度增高，易形成血栓，促进微循环障碍，加重胰腺炎症状，应用肝素可增强血管内皮细胞的抗血栓作用，缓解 HTGP 患者的症状[24]。但是也有研究者[25]发现，由于 LPL 会在肝内降解，导致血中的 LPL 水平降低，反复应用肝素可能会导致体内 LPL 消耗过多，无法有效水解血中的 TG，甚至有报道[26]发现，1 例患者因使用了肝素导致 LPL 大量消耗，最终诱发妊娠期 HTG。肝素和胰岛素联合使用可作为 HTGP 的一种有效治疗手段。Berger等[27]发现，在严重的 HTGP 患者中，联用肝素和胰岛素可有效缓解症状。Henzen 等[28]的研究发现，对 5 例 HTGP 患者联合使用肝素和胰岛素治疗 3 d 后，他们的平均血清 TG 水平从 3 822.2 mg/dL 下降至了 888.8 mg/dL。在另一项研究[29]中同样也发现，连用肝素和胰岛素治疗 3 d 后，患者的平均血清 TG 水平从 3 500 mg/dL 下降至了 849.7 mg/dL，同时所有接受该治疗方案的患者的胰腺炎临床症状显著改善。肝素和胰岛素联合使用可以增强 LPL 活性，降低血清 TG 水平，HTGP 患者在禁食和积极静脉补液的基础上联用肝素和胰岛素可有效改善症状。
3.3 血浆置换
目前，HTGP 的基础治疗手段主要包括：禁食、积极静脉补液、对症支持治疗、降血脂治疗等，但是对于重症 HTGP 患者，这些治疗措施可能还不足以改善症状，此时血浆置换是一种快速有效的治疗手段。研究[30]证实，治疗性血浆置换（therapeutic plasma exchange，TPE）对于改善重症 HTGP 患者的临床症状具有显著效果，亚特兰大标准修订版[31]中将 TPE 作为对重度 HTGP 有效的治疗方案推荐使用。TPE 可以快速降低血中的 TG 水平，同时有利于迅速清除血中的炎症介质如 IL-1、TNF-α 等。据 Ewald 等[32]报道，单次血浆置换可使血清 TG 水平降低 70%，显著改善临床症状，同时降低并发症发病率和患者死亡率。Yeh 等[33]报道称，进行血浆置换 2 个疗程后，患者的血清 TG 水平下降了 83%。Syed 等[34]发现，单次血浆置换治疗可使患者的血 TG 水平降低 89%。多项研究证实，TPE 在治疗后2 h 内即可显著降低血 TG 水平[33, 35]。Lennertz 等[36]报道，TPE 可以迅速降低 5 例 HTGP 患者的 TG 水平和胆固醇水平。Piolot 等[37]的研究证实，常规使用 TPE 对预防严重 HTGP 患者的复发发作有重要的意义。
但是，最近有研究[38]表明，与其他治疗相比，血浆置换并不能改善预后。He 等[39]在对 66 例 HTGP 患者的随机试验中证明，尽管高容量血液过滤（highvolume hemofiltration，HVHF）能够在 9 h 内迅速降低 TG 水平，但其总体临床结果与肝素和胰岛素治疗组相当。Miyamoto 等[40]的一项回顾性研究比较了 10 例接受血浆置换治疗的 HTGP 患者与 20 例接受其他治疗的 HTGP 患者的结果，也发现血浆置换组的临床结果没有优势。
3.4 外科治疗
目前 HTGP 一般以内科治疗为主，较少选择外科手术治疗。有研究者[41]认为，HTGP 时，大量炎症介质释放入血，引起全身炎症反应综合征，损伤全身多个脏器，外科手术治疗无法纠正全身炎症损伤，反而可能加重脏器负担，增加并发症发生风险。因此，对 HTGP 患者实施外科手术治疗时应严格把握适应证，遵循个体化原则，在保障患者安全的前提下，尽可能推迟手术时间至发病 3～4 周后。目前公认的手术指征主要包括腹腔间隔室综合征、胰腺坏死继发感染、胆源性急性胰腺炎合并胆道梗阻、腹腔内大量出血等。
4 预防复发
HTGP 患者容易反复发生急性胰腺炎，治愈后应警惕再次复发，需要从多个方面着手，包括改变饮食习惯（减少饱和脂肪酸摄入，增加富含 omega-3脂肪酸的饮食）、减重、戒酒、限制碳水化合物摄入等。Kris-Etherton 等[42]进行的一项 meta 分析发现，体质量减轻与血清 TG 水平降低之间存在密切关系。研究[43-45]显示，维持 TG 水平低于 500 mg/dL 以下对于预防 HTGP 的复发有积极意义。烟酸可通过抑制肝脏分泌极低密度脂蛋白（VLDL）和 TG 而发挥降血脂的作用，同时烟酸还能提高血清高密度脂蛋白水平，降低低密度脂蛋白的水平，但是烟酸可能导致胃肠道功能紊乱、肝脏毒性等后果，因此其临床应用受到局限。在前期的前瞻性临床研究[4]中，omega-3 脂肪酸对 HTGP 的疗效得到了证实，该研究显示，omega-3 脂肪酸的最低有效剂量为1 g/d，患者每天服用 3～4 g 的 omega-3 脂肪酸可使血清 TG 水平降低 30%～50%[4]。另外，许多研究[24, 46-47]表明，血浆置换可安全高效地预防 HTGP 复发，为了达到预防 HTGP 复发的目标，需要将血清 TG 水平长期维持在 500 mg/dL 以下。
5 小结
HTGP 在临床较为少见，但近年来其发病率呈上升趋势，且与其他原因导致的急性胰腺炎相比，HTGP 的病情更为严重，并发症发生率更高，早期诊断并给予适当的治疗对 HTGP 的好转及预防复发具有重要意义。HTGP 患者除给予禁食、胃肠减压、静脉补液、对症支持治疗等常规胰腺炎治疗手段外，还需重视快速降低血清 TG 水平，包括使用胰岛素、肝素、血浆置换等手段，维持血 TG 在较低水平不仅有助于患者本次胰腺炎病情的好转，还可有效降低复发概率。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：杨晓佳进行了文献查阅并撰写了本文；赵凯亮对文章进行了修改及校对；王卫星为本文提供了研究思路，并对本文进行了审阅及修改。
高甘油三酯血症（hypertriglyceridemia，HTG）是急性胰腺炎的主要发病原因之一，占所有急性胰腺炎病例的 10%[1-3]，以脂质代谢紊乱为主要特征。高甘油三酯血症性急性胰腺炎（hypertriglyceridemia pancreatitis，HTGP）在临床上较为少见，但随着近些年来生活水平的提升和饮食习惯的改变，已逐渐成为了急性胰腺炎的第三大发病原因。HTGP 的病理生理机制还不十分明确。目前研究认为，HTG 引起的游离脂肪酸（free fatty acid，FFA）的过量释放而造成的直接损伤作用，以及 HTG 时乳糜微粒的增多导致的血液黏稠度增加，可促使胰腺组织中出现微循环障碍，最终诱发炎症[4]。有研究[5]报道，血清甘油三酯（triglyceride，TG）水平与急性胰腺炎的发病率存在相关性，在血脂异常的患者中，血 TG 水平高于 1 000 mg/dL 和高于 2 000 mg/dL 的患者，急性胰腺炎的发病率分别为 5% 和 10%～20%。笔者现就 HTGP 的临床特征及诊断标准、病理生理学、治疗进展及复发预防进行综述。
1 临床特征及诊断标准
HTGP 初发时的临床症状与其他原因的急性胰腺炎没有明显差异[6]，但 HTGP 患者的并发症发生率显著高于其他原因的急性胰腺炎患者[7-8]。Ewald[9]的研究报道，HTGP 患者并发症（包括肾功能衰竭、休克及感染）的发生率及死亡率显著高于其他原因的急性胰腺炎患者。因此，快速及准确的诊断对于治疗及预防复发至关重要[10]。
HTGP 的诊断基于修订后的亚特兰大分类标准[1]。一般认为，血清 TG>1 000 mg/dL 是诱发 HTGP 的必要条件，但目前尚无一个明确的 TG 阈值区分是否可诱发急性胰腺炎[2]。当患者发生急性胰腺炎并且血 TG>1 000 mg/dL 或者 TG 在 500～1 000 mg/dL 伴有乳糜血时，排除其他诱发胰腺炎的因素，可诊断为 HTGP。血 TG 水平会在发病 48 h内迅速下降，因此应在急性胰腺炎发病后尽早测定血清 TG 水平，以确保 HTGP 的诊断不会延误或漏诊。
2 病理生理学
HTG 诱发急性胰腺炎的具体机制仍不十分明确。目前研究[11]发现，当机体处于 HTG 环境时，血中过多的 TG 以富含 TG 的脂蛋白（主要是乳糜微粒）的形式运输到胰腺的血管床上并在此被水解，从而释放了大量 FFA，超过了血浆蛋白的结合能力，未结合的 FFA 相互凝集，形成具有细胞毒性的胶束结构，进而对血小板、血管内皮细胞和胰腺腺泡细胞造成损伤，导致酸中毒和胰腺缺血，而酸中毒又可通过激活胰蛋白酶原进一步增加 FFA 的毒性，加重损伤。同时血中乳糜微粒的增多可引起血浆黏稠度增高，导致毛细血管堵塞、缺血，从而加重酸中毒，最终诱发急性胰腺炎[12]。
事实上，仅有部分 HTG 患者出现急性胰腺炎发作，HTGP 的发生通常是高 TG 水平与其他因素（包括酗酒、糖尿病、妊娠、药物、遗传异常等）的协同作用结果[4]。HTGP 的病情严重程度及并发症的发生率往往高于其他原因导致的急性胰腺炎，但是血 TG 的水平与患者死亡率之间不存在显著的相关性[6]。同时，有研究[13]发现，反复发作的胰腺炎患者的死亡率往往更低，具体原因尚不十分明确，可能是由于经历过胰腺炎的发作后，胰腺组织对损伤的敏感度有所降低所致。虽然发病时血 TG 水平对 HTGP 患者的生存率无显著影响，但是维持 TG 在较低水平对降低急性胰腺炎的复发率存在重要的意义。有研究[14]显示，对于发生过 HTGP 的患者，维持较低的血 TG 水平可以显著降低 HTGP 的复发率，该研究指出，血 TG 水平每上升 100 mg/dL，HTGP 的复发率就可增加 4%。
3 治疗进展
急性期是 HTGP 治疗的关键时期，据 Zarnescu 等[15]的报道，近 50% 的死亡发生在急性胰腺炎的急性期，即发病后的前 14 d，死亡的可能原因主要为全身炎症综合征和多器官功能衰竭。因此，快速和有效的治疗在 HTGP 的早期管理中起着重要的作用，可有效降低发病率和死亡率。HTGP 的早期治疗与其他病因胰腺炎相似，包括禁食、积极静脉补液、对症支持治疗等。美国胃肠病学学会指南建议，在患者不合并心血管或肾脏疾病的情况下，所有患者均应当在最初的 24～48 h 内给予每小时 250～500 mL 的等渗晶体溶液（推荐使用乳酸林格液）进行静脉补液[16]。禁食可以有效减少胰液的排泄，而给予肠内营养不仅可以提供充足的营养支持，对于保护肠道功能和预防全身炎症反应综合征也有着积极的作用[16]。
对 HTGP 患者，除了禁食、胃肠减压、解痉止痛、抑制胰腺分泌、抑制胰酶活性、抗生素、营养支持、必要时外科手术干预等常规胰腺炎治疗措施外[17]，另一关键措施是采取适当的措施降低血清 TG 的水平。有研究[18]证实，维持血 TG 水平低于500 mg/dL 可有效加速患者恢复，且显著降低 HTGP 的复发率。对怀疑家族型 HTG 的患者，应进一步检查确定是否存在脂蛋白脂酶（LPL）或载脂蛋白 C-Ⅱ（Apo C-Ⅱ）的缺失。目前针对 HTGP 尚无明确的治疗指南，但胰岛素、肝素、血浆置换、抗 HTG 药物、omega-3 脂肪酸等措施均被证实可有效降低 HTG 患者的 TG 水平[4, 19]。
3.1 胰岛素
LPL 是一种在肌肉和脂肪组织毛细血管内皮细胞中表达的酶。LPL 负责将 TG 水解成甘油和脂肪酸，从而催化乳糜微粒的分解，在调节脂肪代谢中发挥重要作用[20]。因此，LPL 对降低血清 TG 水平至关重要，增强其活性可有效降低 HTG 患者的 TG 水平。胰岛素通过刺激 LPL 的活性，有效降低 TG 水平，增加乳糜微粒的降解。有研究[21]发现，无论患者是否伴有 2 型糖尿病，持续输注胰岛素 ［0.1～0.4 U/（kg·h）］均可有效缓解 HTG。据 Mikhail 等[22]报道，对 1 例 HTG 患者连续 4 d 静脉输注胰岛素（3～9 U/h），血清 TG 水平从 7 700 mg/dL下降至 246 mg/dL，且血糖水平未受明显影响。除了作为一种有效的单独治疗手段外，胰岛素还可与其他措施联合发挥协同治疗效果。据现有的病例报道，胰岛素是治疗 HTGP 的有效和安全的方案。
3.2 肝素
肝素也被证实可以有效降低血清 TG 水平，其具体机制可能是肝素刺激 LPL 活性，从而发挥水解 TG 的作用，降低血清 TG 水平。有报道[23]表明，每 4～6 h 静脉输注肝素（18 U/kg）可以有效促进 LPL 的释放，降低血清 TG 水平。同时，HTGP 患者的血液黏稠度增高，易形成血栓，促进微循环障碍，加重胰腺炎症状，应用肝素可增强血管内皮细胞的抗血栓作用，缓解 HTGP 患者的症状[24]。但是也有研究者[25]发现，由于 LPL 会在肝内降解，导致血中的 LPL 水平降低，反复应用肝素可能会导致体内 LPL 消耗过多，无法有效水解血中的 TG，甚至有报道[26]发现，1 例患者因使用了肝素导致 LPL 大量消耗，最终诱发妊娠期 HTG。肝素和胰岛素联合使用可作为 HTGP 的一种有效治疗手段。Berger等[27]发现，在严重的 HTGP 患者中，联用肝素和胰岛素可有效缓解症状。Henzen 等[28]的研究发现，对 5 例 HTGP 患者联合使用肝素和胰岛素治疗 3 d 后，他们的平均血清 TG 水平从 3 822.2 mg/dL 下降至了 888.8 mg/dL。在另一项研究[29]中同样也发现，连用肝素和胰岛素治疗 3 d 后，患者的平均血清 TG 水平从 3 500 mg/dL 下降至了 849.7 mg/dL，同时所有接受该治疗方案的患者的胰腺炎临床症状显著改善。肝素和胰岛素联合使用可以增强 LPL 活性，降低血清 TG 水平，HTGP 患者在禁食和积极静脉补液的基础上联用肝素和胰岛素可有效改善症状。
3.3 血浆置换
目前，HTGP 的基础治疗手段主要包括：禁食、积极静脉补液、对症支持治疗、降血脂治疗等，但是对于重症 HTGP 患者，这些治疗措施可能还不足以改善症状，此时血浆置换是一种快速有效的治疗手段。研究[30]证实，治疗性血浆置换（therapeutic plasma exchange，TPE）对于改善重症 HTGP 患者的临床症状具有显著效果，亚特兰大标准修订版[31]中将 TPE 作为对重度 HTGP 有效的治疗方案推荐使用。TPE 可以快速降低血中的 TG 水平，同时有利于迅速清除血中的炎症介质如 IL-1、TNF-α 等。据 Ewald 等[32]报道，单次血浆置换可使血清 TG 水平降低 70%，显著改善临床症状，同时降低并发症发病率和患者死亡率。Yeh 等[33]报道称，进行血浆置换 2 个疗程后，患者的血清 TG 水平下降了 83%。Syed 等[34]发现，单次血浆置换治疗可使患者的血 TG 水平降低 89%。多项研究证实，TPE 在治疗后2 h 内即可显著降低血 TG 水平[33, 35]。Lennertz 等[36]报道，TPE 可以迅速降低 5 例 HTGP 患者的 TG 水平和胆固醇水平。Piolot 等[37]的研究证实，常规使用 TPE 对预防严重 HTGP 患者的复发发作有重要的意义。
但是，最近有研究[38]表明，与其他治疗相比，血浆置换并不能改善预后。He 等[39]在对 66 例 HTGP 患者的随机试验中证明，尽管高容量血液过滤（highvolume hemofiltration，HVHF）能够在 9 h 内迅速降低 TG 水平，但其总体临床结果与肝素和胰岛素治疗组相当。Miyamoto 等[40]的一项回顾性研究比较了 10 例接受血浆置换治疗的 HTGP 患者与 20 例接受其他治疗的 HTGP 患者的结果，也发现血浆置换组的临床结果没有优势。
3.4 外科治疗
目前 HTGP 一般以内科治疗为主，较少选择外科手术治疗。有研究者[41]认为，HTGP 时，大量炎症介质释放入血，引起全身炎症反应综合征，损伤全身多个脏器，外科手术治疗无法纠正全身炎症损伤，反而可能加重脏器负担，增加并发症发生风险。因此，对 HTGP 患者实施外科手术治疗时应严格把握适应证，遵循个体化原则，在保障患者安全的前提下，尽可能推迟手术时间至发病 3～4 周后。目前公认的手术指征主要包括腹腔间隔室综合征、胰腺坏死继发感染、胆源性急性胰腺炎合并胆道梗阻、腹腔内大量出血等。
4 预防复发
HTGP 患者容易反复发生急性胰腺炎，治愈后应警惕再次复发，需要从多个方面着手，包括改变饮食习惯（减少饱和脂肪酸摄入，增加富含 omega-3脂肪酸的饮食）、减重、戒酒、限制碳水化合物摄入等。Kris-Etherton 等[42]进行的一项 meta 分析发现，体质量减轻与血清 TG 水平降低之间存在密切关系。研究[43-45]显示，维持 TG 水平低于 500 mg/dL 以下对于预防 HTGP 的复发有积极意义。烟酸可通过抑制肝脏分泌极低密度脂蛋白（VLDL）和 TG 而发挥降血脂的作用，同时烟酸还能提高血清高密度脂蛋白水平，降低低密度脂蛋白的水平，但是烟酸可能导致胃肠道功能紊乱、肝脏毒性等后果，因此其临床应用受到局限。在前期的前瞻性临床研究[4]中，omega-3 脂肪酸对 HTGP 的疗效得到了证实，该研究显示，omega-3 脂肪酸的最低有效剂量为1 g/d，患者每天服用 3～4 g 的 omega-3 脂肪酸可使血清 TG 水平降低 30%～50%[4]。另外，许多研究[24, 46-47]表明，血浆置换可安全高效地预防 HTGP 复发，为了达到预防 HTGP 复发的目标，需要将血清 TG 水平长期维持在 500 mg/dL 以下。
5 小结
HTGP 在临床较为少见，但近年来其发病率呈上升趋势，且与其他原因导致的急性胰腺炎相比，HTGP 的病情更为严重，并发症发生率更高，早期诊断并给予适当的治疗对 HTGP 的好转及预防复发具有重要意义。HTGP 患者除给予禁食、胃肠减压、静脉补液、对症支持治疗等常规胰腺炎治疗手段外，还需重视快速降低血清 TG 水平，包括使用胰岛素、肝素、血浆置换等手段，维持血 TG 在较低水平不仅有助于患者本次胰腺炎病情的好转，还可有效降低复发概率。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：杨晓佳进行了文献查阅并撰写了本文；赵凯亮对文章进行了修改及校对；王卫星为本文提供了研究思路，并对本文进行了审阅及修改。