引用本文： 杨晓泉, 孙曦羽, 钟敏儿, 肖毅, 林国乐, 周皎琳, 牛备战, 邱辉忠, 吴斌. 腹腔镜与开腹手术治疗 T4a 期结肠癌的临床疗效比较. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(9): 1051-1055. doi: 10.7507/1007-9424.201905009 复制
近年来，随着腹腔镜技术的广泛普及和外科医生熟练程度的提高，腹腔镜技术已经广泛应用于临床治疗结肠癌[1-2]。然而，T4 期结肠癌是否适合腹腔镜手术存在争议，目前指南[3-4]尚不推荐腹腔镜技术应用于此类局部晚期结肠癌。但近年有一些回顾性研究[5-6]报道，T4 期结肠癌行腹腔镜手术的疗效与开放手术相当，尤其对于 T4a 期结肠癌，腹腔镜手术可能有一席之地。因此，笔者对 2011 年1 月至 2017 年 12 月期间于北京协和医院接受根治性手术治疗的 T4a 期非转移性结肠癌病例的临床资料进行了回顾性分析，探讨了腹腔镜手术治疗 T4a 期结肠癌的可行性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性收集 2011 年 1 月至 2017 年 12 月期间于北京协和医院行手术治疗且病理学结果明确为 T4a 期的结肠癌患者的临床资料。本研究病例的纳入标准：① 病理结果为 T4a 期的结肠癌病例；② 无远处转移；③ 非急诊手术；④ 未行新辅助治疗。排除标准：① 同时或异时的多原发肿瘤或有远处转移；② 伴随其他较严重的疾病；③ 出现肠穿孔、肠梗阻等严重并发症。共有 159 例病例符合入组标准，其中腹腔镜组 107 例，开腹组 52 例。2 组患者的手术均由北京协和医院结直肠专业组手术团队操作完成，且 2 组患者的年龄、性别、BMI、CEA、美国麻醉医师协会分级（ASA 分级）、手术年份、手术术式、TNM 分期、N 分期及肿瘤分化程度比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，具体见表1。
表1
腹腔镜组与开腹组 T4a 期结肠癌患者的临床资料比较
1.2 手术方法
术前检查包括肿瘤标志物、胸腹盆腔增强 CT、电子结肠镜及病理学检查。2 组患者均遵循肿瘤根治性原则，手术由结直肠专业组的专家完成。腹腔镜组患者在腹腔镜下行完全或辅助结肠癌根治手术：首先全面探查腹盆腔；在区域血管根部离断血管，清扫区域淋巴结，按解剖层次游离结肠，裁剪系膜；腹腔镜下完成标本切除和肠管重建，或者将游离肠管经小切口拖至腹腔外，直视下进行标本切除和肠管重建；冲洗腹腔，放置引流管，逐层关闭切口。开放组患者均行开腹结肠癌根治术，手术方法及步骤按常规进行。2 组患者均于术前30 min 给予抗生素预防性抗感染治疗。
1.3 观察指标
主要观察指标包括以下几个方面。① 手术相关指标：手术时间和术中出血量；② 术后恢复指标：术后排气时间和术后住院时间；③ 病理学结果：淋巴结获检数量和阳性淋巴结数量；④ 术后 30 d 内并发症和 Clavien-Dindo 分级；⑤ 术后生存情况，包括穿刺孔或切口种植转移率、3 年无瘤生存率和 3 年总生存率。
1.4 随访
通过门诊及电话的方式进行患者随访，具体指标包括：术后有无复发转移、术后总生存时间及术后其他情况。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 23.0 及 Excel 2010 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（
±s）或中位数（范围）表示，2 组间比较采用成组 Z 检验或秩和检验。计数资料以百分比表示，2 组间比较采用成组 χ2 检验或秩和检验。采用 Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，使用 Tarone-Ware 或 log-rank 法进行生存分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 2 组的手术效果比较
腹腔镜组手术中转开腹 9 例，中转率为 8.4%，其中 1 例患者因左侧输尿管被肿瘤包裹，牵拉肿瘤后输尿管断裂，开腹进行输尿管修补；1 例患者术中出现活动性出血，腔镜下止血困难；剩余 7 例患者均因为肿瘤与周围组织和邻近器官粘连严重而中转开腹手术。所有患者手术均获成功，无手术相关死亡病例，且所有患者均获得 R0 切除。腹腔镜组和开放组的手术时间、淋巴结获检数量、阳性淋巴结数量、30 d 内并发症发生率及 Clavien-Dindo 分级比较差异均无统计学意义（P>0.05），但腹腔镜组的术中出血量、术后排气时间及术后住院时间均少于（短于）开腹组（P<0.05）。具体见表2。2 组患者术后 30 d 内发生的各并发症均通过保守、对症治疗后好转，其中腔镜组患者发生吻合口漏 1 例，肠梗阻 2 例，腹泻 6 例，切口感染 4 例，腹腔感染1 例，肺部感染 2 例；开放组患者发生肠梗阻1 例，腹泻 2 例，切口感染 4 例，腹腔感染 1 例，肺部感染 3 例，便血 1 例。
表2
腹腔镜组与开放组的手术效果指标比较
2.2 2 组患者的长期生存情况比较
本组 131 例患者获访（截止随访时间为 2018 年 12 月或患者去世），随访时间为 1～90 个月，中位数为 34 个月。随访期间复发及远处转移 32 例，其中 7 例患者治疗后建在；死亡 42 例，其中 25 例因复发、远处转移死亡，17 例死于术后恶病质或其他原因。腹腔镜组和开放组均未出现穿刺孔或切口种植转移病例。随访资料通过 Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，使用 Tarone-Ware 法进行无瘤生存时间分析：腹腔镜组术后的 3 年无瘤生存率为 63.8%，开腹组为 65.6%，2 组的 3 年无瘤生存情况比较差异无统计学意义（χ2=0.007，P=0.931）；使用 log-rank 法进行总生存时间分析：腹腔镜组术后的3 年总生存率为 76.4%，开腹组为 69.8%，2 组的3 年总生存情况比较差异亦无统计学意义（χ2=1.137，P=0.286）。具体见图1。
图1
示 2 组患者的无瘤生存（a）和总生存（b）曲线
3 讨论
根据国家癌症中心发布的报告[7]，结直肠癌为全国发病率第 3 位的癌症，手术切除是治疗结直肠癌的首选治疗方案[8]。Jacobs 等[2]于 1991 年首次将腹腔镜技术应用于结肠手术，此后随着腹腔镜技术的成熟与相应设备的完善，腹腔镜手术已经是结肠癌根治术的常规术式。根据美国癌症联合会/国际抗癌联盟（American Joint Committee on Cancer/Union for International Cancer Control，AJCC/UICC）提出的 TNM 分期标准，T 分期为 T4a 期或 T4b 期的结肠癌都被认为是局部晚期（T4a 期：肿瘤穿透脏层腹膜；T4b 期：肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构），占结肠癌的 15%～20%[3]。目前美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）及欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）颁布的指南尚不推荐腹腔镜技术应用于此类局部晚期结肠癌[4]，但 T4a 期肿瘤尚未侵犯其他组织或器官、不涉及联合器官切除时，腹腔镜手术可能适合这部分患者。
3.1 腹腔镜手术可行性及安全性的评估
在 T4a 期结肠癌行腹腔镜切除术可行性的评估方面，本研究的主要评价指标为术中出血量及手术时间。与传统开放手术相比，腹腔镜手术的术野清晰，高清及 3D 腹腔镜的应用极大程度地还原了腹腔的解剖结构[9-10]，有助于全结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）的实施。术者在腔镜操作中更容易辨认血管走行，这使得腹腔镜组的术中出血量明显减少（P=0.004）。与开腹组相比，腔镜手术并未延长手术时间（P=0.068）。另外，腹腔镜组的术后排气时间以及术后住院时间均一定程度短于开腹组（P<0.05），考虑为腹腔镜下操作更加轻柔和精准，降低了腹腔内脏器以及其他肠管副损伤，有利于肠蠕动的快速恢复，因而患者能够更早恢复进食，同时也缩短了术后住院时间，符合快速康复外科的理念。
肿瘤学结果和 30 d 内并发症发生率是评价 T4a 期结肠癌行腹腔镜切除术安全性的 2 项重要指标。Klaver 等[11]报道，腹腔镜与开放 T4a 期结肠癌切除术在肿瘤切缘和淋巴结清扫数目方面无显著差异。本研究结果显示，腹腔镜组和开放组病例的 R0 切除率达到 100%，2 组的淋巴结清扫数目无明显差异。目前国外大部分关于 T4 期结肠癌切除术的报道[12-15]显示，腹腔镜手术的术后并发症发生率与开放手术相当。本研究结果也显示，腹腔镜组的术后 30 d 内并发症发生率与开放组比较无明显差异。此外，本研究中 2 组均无手术相关死亡病例，主要的并发症是术后腹泻、切口感染等，所有并发症通过保守或对症治疗后痊愈。此外，Jayne 等[16]和 Chan 等[17]发表的研究结果均显示，接受中转开腹手术患者的预后较差。本研究腹腔镜组的中转开腹率为 8.4%，在国外文献报道的 7.2%～24.75%[18-21]的范围中处于低值。
在腹腔镜技术应用于结肠癌手术的早期阶段，穿刺孔和切口肿瘤种植转移曾是受到争议的问题。Berends 等[22]认为，气腹改变了肿瘤细胞的播散方式及切口部位的生物学状态，从而导致腹腔镜结肠癌切除术的切口种植率较高。近年来，随着切口保护套的应用以及戳卡设备的不断更新，穿刺孔种植转移率明显降低。一项 meta 分析[23]结果显示，腹腔镜结肠癌手术的穿刺孔或切口种植转移率不足 1%。在本研究的随访过程中，腹腔镜组和开放组均未出现切口种植转移病例。国外针对腹腔镜与开放手术治疗 T4 期结肠癌的回顾性分析研究[24-25]结果显示，2 组的 3 年、5 年总生存率和无瘤生存率的差异均无统计学意义，这也与研究[1]报道的 COLOR 试验随访结果一致。本研究结果显示，腹腔镜组和开放组的总生存情况和无瘤生存情况的差异均无统计学意义，说明腹腔镜手术治疗 T4a 期结肠癌并没有对患者的长期预后产生不良影响。
3.2 腹腔镜手术规范化与个体化的探讨
目前国内各级医院都在开展腹腔镜手术，众多同行具有丰富的腔镜手术经验[26]。在临床中，局部晚期结肠癌手术方式的选择更多依赖于术者的经验。T4a 期肿瘤病变局限于肠管，在合适的条件下可进行腹腔镜手术，而对于需要进行联合器官切除的 T4b 期结肠癌而言，腹腔镜手术难度的增加不仅延长手术时间，还增加术中出血风险[27-28]。笔者认为，常规开展腹腔镜 T4 期结肠癌切除术应严格掌握手术适应证，建立规范化的纳入及排除标准，甚至应将手术团队技术水平及实践经验考虑在内。因患者的结肠病变部位及一般情况都不同，在腔镜下常有肿瘤位置不佳而使得手术难度增大的情况：如结肠肝曲肿瘤较大导致与十二指肠降部及胰头间的正常解剖结构消失，乙状结肠肿瘤较固定使得左侧输尿管受累可能等；同时患者的 BMI 水平以及腹腔手术史也会影响手术操作。此外，结肠癌的术前分期主要依据增强 CT 检查，临床分期有时较难区分 T3、T4a 及 T4b 期肿瘤，因此局部晚期结肠癌的治疗选择可以依据多学科讨论（multidisciplinary team，MDT）。鉴于辅助检查对局部晚期结肠癌的分期具有一定局限性，针对影像学检查难以区分的 T4a 和 T4b 期肿瘤，可考虑行腹腔镜探查术。一方面，可依据腹腔镜探查结果决定是否继续行腹腔镜手术，或行传统开放术式；另一方面，若腹腔镜探查术中发现失去根治性手术时机，亦可在腔镜下行“短路手术”，意在提高患者的生存质量。综上所述，个体化治疗在腹腔镜 T4 期结肠癌切除术中也尤为重要。鉴于以上讨论，考虑分期为 T4a 期、且不涉及联合器官切除的结肠癌适用于腹腔镜手术。
本研究回顾性分析了腹腔镜技术治疗 T4a 期非转移性结肠癌的疗效，其结果显示，腹腔镜技术在术中出血量、术后排气时间以及术后总住院时间方面依然保有微创手术的优势，且术后总生存情况及无瘤生存情况与开放手术相当。可以认为，腹腔镜技术应用于 T4a 期非转移性结肠癌是安全可行的，但同时应该严格掌握手术适应证，遵循个体化治疗原则。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：杨晓泉，参与试验设计，采集和分析数据，起草文章并进行统计分析；孙曦羽，指导试验，对文章知识性内容进行审阅；钟敏儿、肖毅、林国乐、周皎琳、牛备战和邱辉忠，对文章知识性内容进行审阅；吴斌，参与试验设计，实施研究和指导，并对文章知识性内容进行审阅，同时给予行政、技术和材料支持。
伦理声明：本研究已通过中国医学科学院 北京协和医院的伦理审核批准（批准文号：S-K481）。
近年来，随着腹腔镜技术的广泛普及和外科医生熟练程度的提高，腹腔镜技术已经广泛应用于临床治疗结肠癌[1-2]。然而，T4 期结肠癌是否适合腹腔镜手术存在争议，目前指南[3-4]尚不推荐腹腔镜技术应用于此类局部晚期结肠癌。但近年有一些回顾性研究[5-6]报道，T4 期结肠癌行腹腔镜手术的疗效与开放手术相当，尤其对于 T4a 期结肠癌，腹腔镜手术可能有一席之地。因此，笔者对 2011 年1 月至 2017 年 12 月期间于北京协和医院接受根治性手术治疗的 T4a 期非转移性结肠癌病例的临床资料进行了回顾性分析，探讨了腹腔镜手术治疗 T4a 期结肠癌的可行性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性收集 2011 年 1 月至 2017 年 12 月期间于北京协和医院行手术治疗且病理学结果明确为 T4a 期的结肠癌患者的临床资料。本研究病例的纳入标准：① 病理结果为 T4a 期的结肠癌病例；② 无远处转移；③ 非急诊手术；④ 未行新辅助治疗。排除标准：① 同时或异时的多原发肿瘤或有远处转移；② 伴随其他较严重的疾病；③ 出现肠穿孔、肠梗阻等严重并发症。共有 159 例病例符合入组标准，其中腹腔镜组 107 例，开腹组 52 例。2 组患者的手术均由北京协和医院结直肠专业组手术团队操作完成，且 2 组患者的年龄、性别、BMI、CEA、美国麻醉医师协会分级（ASA 分级）、手术年份、手术术式、TNM 分期、N 分期及肿瘤分化程度比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，具体见表1。
表1
腹腔镜组与开腹组 T4a 期结肠癌患者的临床资料比较
1.2 手术方法
术前检查包括肿瘤标志物、胸腹盆腔增强 CT、电子结肠镜及病理学检查。2 组患者均遵循肿瘤根治性原则，手术由结直肠专业组的专家完成。腹腔镜组患者在腹腔镜下行完全或辅助结肠癌根治手术：首先全面探查腹盆腔；在区域血管根部离断血管，清扫区域淋巴结，按解剖层次游离结肠，裁剪系膜；腹腔镜下完成标本切除和肠管重建，或者将游离肠管经小切口拖至腹腔外，直视下进行标本切除和肠管重建；冲洗腹腔，放置引流管，逐层关闭切口。开放组患者均行开腹结肠癌根治术，手术方法及步骤按常规进行。2 组患者均于术前30 min 给予抗生素预防性抗感染治疗。
1.3 观察指标
主要观察指标包括以下几个方面。① 手术相关指标：手术时间和术中出血量；② 术后恢复指标：术后排气时间和术后住院时间；③ 病理学结果：淋巴结获检数量和阳性淋巴结数量；④ 术后 30 d 内并发症和 Clavien-Dindo 分级；⑤ 术后生存情况，包括穿刺孔或切口种植转移率、3 年无瘤生存率和 3 年总生存率。
1.4 随访
通过门诊及电话的方式进行患者随访，具体指标包括：术后有无复发转移、术后总生存时间及术后其他情况。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 23.0 及 Excel 2010 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）或中位数（范围）表示，2 组间比较采用成组 Z 检验或秩和检验。计数资料以百分比表示，2 组间比较采用成组 χ2 检验或秩和检验。采用 Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，使用 Tarone-Ware 或 log-rank 法进行生存分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 2 组的手术效果比较
腹腔镜组手术中转开腹 9 例，中转率为 8.4%，其中 1 例患者因左侧输尿管被肿瘤包裹，牵拉肿瘤后输尿管断裂，开腹进行输尿管修补；1 例患者术中出现活动性出血，腔镜下止血困难；剩余 7 例患者均因为肿瘤与周围组织和邻近器官粘连严重而中转开腹手术。所有患者手术均获成功，无手术相关死亡病例，且所有患者均获得 R0 切除。腹腔镜组和开放组的手术时间、淋巴结获检数量、阳性淋巴结数量、30 d 内并发症发生率及 Clavien-Dindo 分级比较差异均无统计学意义（P>0.05），但腹腔镜组的术中出血量、术后排气时间及术后住院时间均少于（短于）开腹组（P<0.05）。具体见表2。2 组患者术后 30 d 内发生的各并发症均通过保守、对症治疗后好转，其中腔镜组患者发生吻合口漏 1 例，肠梗阻 2 例，腹泻 6 例，切口感染 4 例，腹腔感染1 例，肺部感染 2 例；开放组患者发生肠梗阻1 例，腹泻 2 例，切口感染 4 例，腹腔感染 1 例，肺部感染 3 例，便血 1 例。
表2
腹腔镜组与开放组的手术效果指标比较
2.2 2 组患者的长期生存情况比较
本组 131 例患者获访（截止随访时间为 2018 年 12 月或患者去世），随访时间为 1～90 个月，中位数为 34 个月。随访期间复发及远处转移 32 例，其中 7 例患者治疗后建在；死亡 42 例，其中 25 例因复发、远处转移死亡，17 例死于术后恶病质或其他原因。腹腔镜组和开放组均未出现穿刺孔或切口种植转移病例。随访资料通过 Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，使用 Tarone-Ware 法进行无瘤生存时间分析：腹腔镜组术后的 3 年无瘤生存率为 63.8%，开腹组为 65.6%，2 组的 3 年无瘤生存情况比较差异无统计学意义（χ2=0.007，P=0.931）；使用 log-rank 法进行总生存时间分析：腹腔镜组术后的3 年总生存率为 76.4%，开腹组为 69.8%，2 组的3 年总生存情况比较差异亦无统计学意义（χ2=1.137，P=0.286）。具体见图1。
图1
示 2 组患者的无瘤生存（a）和总生存（b）曲线
3 讨论
根据国家癌症中心发布的报告[7]，结直肠癌为全国发病率第 3 位的癌症，手术切除是治疗结直肠癌的首选治疗方案[8]。Jacobs 等[2]于 1991 年首次将腹腔镜技术应用于结肠手术，此后随着腹腔镜技术的成熟与相应设备的完善，腹腔镜手术已经是结肠癌根治术的常规术式。根据美国癌症联合会/国际抗癌联盟（American Joint Committee on Cancer/Union for International Cancer Control，AJCC/UICC）提出的 TNM 分期标准，T 分期为 T4a 期或 T4b 期的结肠癌都被认为是局部晚期（T4a 期：肿瘤穿透脏层腹膜；T4b 期：肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构），占结肠癌的 15%～20%[3]。目前美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）及欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）颁布的指南尚不推荐腹腔镜技术应用于此类局部晚期结肠癌[4]，但 T4a 期肿瘤尚未侵犯其他组织或器官、不涉及联合器官切除时，腹腔镜手术可能适合这部分患者。
3.1 腹腔镜手术可行性及安全性的评估
在 T4a 期结肠癌行腹腔镜切除术可行性的评估方面，本研究的主要评价指标为术中出血量及手术时间。与传统开放手术相比，腹腔镜手术的术野清晰，高清及 3D 腹腔镜的应用极大程度地还原了腹腔的解剖结构[9-10]，有助于全结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）的实施。术者在腔镜操作中更容易辨认血管走行，这使得腹腔镜组的术中出血量明显减少（P=0.004）。与开腹组相比，腔镜手术并未延长手术时间（P=0.068）。另外，腹腔镜组的术后排气时间以及术后住院时间均一定程度短于开腹组（P<0.05），考虑为腹腔镜下操作更加轻柔和精准，降低了腹腔内脏器以及其他肠管副损伤，有利于肠蠕动的快速恢复，因而患者能够更早恢复进食，同时也缩短了术后住院时间，符合快速康复外科的理念。
肿瘤学结果和 30 d 内并发症发生率是评价 T4a 期结肠癌行腹腔镜切除术安全性的 2 项重要指标。Klaver 等[11]报道，腹腔镜与开放 T4a 期结肠癌切除术在肿瘤切缘和淋巴结清扫数目方面无显著差异。本研究结果显示，腹腔镜组和开放组病例的 R0 切除率达到 100%，2 组的淋巴结清扫数目无明显差异。目前国外大部分关于 T4 期结肠癌切除术的报道[12-15]显示，腹腔镜手术的术后并发症发生率与开放手术相当。本研究结果也显示，腹腔镜组的术后 30 d 内并发症发生率与开放组比较无明显差异。此外，本研究中 2 组均无手术相关死亡病例，主要的并发症是术后腹泻、切口感染等，所有并发症通过保守或对症治疗后痊愈。此外，Jayne 等[16]和 Chan 等[17]发表的研究结果均显示，接受中转开腹手术患者的预后较差。本研究腹腔镜组的中转开腹率为 8.4%，在国外文献报道的 7.2%～24.75%[18-21]的范围中处于低值。
在腹腔镜技术应用于结肠癌手术的早期阶段，穿刺孔和切口肿瘤种植转移曾是受到争议的问题。Berends 等[22]认为，气腹改变了肿瘤细胞的播散方式及切口部位的生物学状态，从而导致腹腔镜结肠癌切除术的切口种植率较高。近年来，随着切口保护套的应用以及戳卡设备的不断更新，穿刺孔种植转移率明显降低。一项 meta 分析[23]结果显示，腹腔镜结肠癌手术的穿刺孔或切口种植转移率不足 1%。在本研究的随访过程中，腹腔镜组和开放组均未出现切口种植转移病例。国外针对腹腔镜与开放手术治疗 T4 期结肠癌的回顾性分析研究[24-25]结果显示，2 组的 3 年、5 年总生存率和无瘤生存率的差异均无统计学意义，这也与研究[1]报道的 COLOR 试验随访结果一致。本研究结果显示，腹腔镜组和开放组的总生存情况和无瘤生存情况的差异均无统计学意义，说明腹腔镜手术治疗 T4a 期结肠癌并没有对患者的长期预后产生不良影响。
3.2 腹腔镜手术规范化与个体化的探讨
目前国内各级医院都在开展腹腔镜手术，众多同行具有丰富的腔镜手术经验[26]。在临床中，局部晚期结肠癌手术方式的选择更多依赖于术者的经验。T4a 期肿瘤病变局限于肠管，在合适的条件下可进行腹腔镜手术，而对于需要进行联合器官切除的 T4b 期结肠癌而言，腹腔镜手术难度的增加不仅延长手术时间，还增加术中出血风险[27-28]。笔者认为，常规开展腹腔镜 T4 期结肠癌切除术应严格掌握手术适应证，建立规范化的纳入及排除标准，甚至应将手术团队技术水平及实践经验考虑在内。因患者的结肠病变部位及一般情况都不同，在腔镜下常有肿瘤位置不佳而使得手术难度增大的情况：如结肠肝曲肿瘤较大导致与十二指肠降部及胰头间的正常解剖结构消失，乙状结肠肿瘤较固定使得左侧输尿管受累可能等；同时患者的 BMI 水平以及腹腔手术史也会影响手术操作。此外，结肠癌的术前分期主要依据增强 CT 检查，临床分期有时较难区分 T3、T4a 及 T4b 期肿瘤，因此局部晚期结肠癌的治疗选择可以依据多学科讨论（multidisciplinary team，MDT）。鉴于辅助检查对局部晚期结肠癌的分期具有一定局限性，针对影像学检查难以区分的 T4a 和 T4b 期肿瘤，可考虑行腹腔镜探查术。一方面，可依据腹腔镜探查结果决定是否继续行腹腔镜手术，或行传统开放术式；另一方面，若腹腔镜探查术中发现失去根治性手术时机，亦可在腔镜下行“短路手术”，意在提高患者的生存质量。综上所述，个体化治疗在腹腔镜 T4 期结肠癌切除术中也尤为重要。鉴于以上讨论，考虑分期为 T4a 期、且不涉及联合器官切除的结肠癌适用于腹腔镜手术。
本研究回顾性分析了腹腔镜技术治疗 T4a 期非转移性结肠癌的疗效，其结果显示，腹腔镜技术在术中出血量、术后排气时间以及术后总住院时间方面依然保有微创手术的优势，且术后总生存情况及无瘤生存情况与开放手术相当。可以认为，腹腔镜技术应用于 T4a 期非转移性结肠癌是安全可行的，但同时应该严格掌握手术适应证，遵循个体化治疗原则。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：杨晓泉，参与试验设计，采集和分析数据，起草文章并进行统计分析；孙曦羽，指导试验，对文章知识性内容进行审阅；钟敏儿、肖毅、林国乐、周皎琳、牛备战和邱辉忠，对文章知识性内容进行审阅；吴斌，参与试验设计，实施研究和指导，并对文章知识性内容进行审阅，同时给予行政、技术和材料支持。
伦理声明：本研究已通过中国医学科学院 北京协和医院的伦理审核批准（批准文号：S-K481）。
