引用本文： 龚新利, 程坤, 林海, 孙永辉, 陈启龙. 影像学和快速病理学检查对胰腺囊性肿瘤诊治价值的临床研究. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(12): 1409-1416. doi: 10.7507/1007-9424.201905096 复制
胰腺囊性肿瘤（PCN）临床上较少见，目前人群中的发病率为 0.6%～36.7%[1]。其占胰腺囊性病变的 10%～15%，占胰腺肿瘤的 1%～2%[2]。但随着影像学技术的发展和人们就医理念的提高，PCN 的检出率有大幅度提升。在过去 10 年中，对 PCN 的发现量就增加了 10 倍[3]。因 PCN 病例数少且种类繁多，有误诊误治可能，因而有效的诊断方法对此类疾病尤为重要。PCN 是以胰管或腺泡上皮细胞增生、分泌物潴留形成囊肿为主要特征的胰腺肿瘤[4]，其中最主要的 PCN 有 4 种：胰腺浆液性囊性肿瘤（SCN）、胰腺黏液性囊性肿瘤（MCN）、胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）和胰腺实性假乳头状瘤（SPN），约占所有 PCN 的 90%[5]。目前临床对于 PCN 的认识和诊断流程还不够具体。其主要原因可能为：① PCN 的种类较多，发病率低，各种疾病之间相似性和差异性并存。② PCN 生物学行为包括良性、交界性和恶性，某些肿瘤处于从良性到恶性的动态变化中。部分类型肿瘤直径越大，恶变率越高[6]。③ PCN 无特异性的临床表现，大多数无症状，少数患者有上腹部疼痛不适、腹部包块、消化道出血等症状，与其他胰腺囊性肿瘤以及胰腺其他疾病区分较难。④ 从影像学角度来说，PCN 表现为圆形或类圆形的低密度占位，但各种 PCN 亚型都有其各自特点。临床实际应用中，各型 PCN 之间、PCN 和其他胰腺疾病往往并不能完全明确区分。如 SPN 与胰腺神经内分泌瘤较难鉴别，SCN 与 MCN 及胰腺假性囊肿难以鉴别[7]。有报道[8]表明，有 PCN 误诊为胰腺假性囊肿而行内引流术。⑤ 目前对胰腺囊性疾病的研究多为个案报道或单中心小样本研究，无特异性较强的大样本随机对照研究。因上述原因，PCN 患者的诊治通常要在手术或随访观察之间作出选择，既要避免过度医疗造成的风险，又要防止因延误治疗而造成病情发展及失去最佳治疗时机。笔者现以上述 4 种常见的 PCN 为主要研究对象，回顾性分析了经病理学检查明确诊断为 PCN 患者的临床资料，分析其术前影像学、术中快速病理及术后常规病理诊断资料，旨在加强对该疾病的认识及对临床诊疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性收集 2003 年 7 月 14 日至 2018 年 7 月 31 日期间经新疆医科大学第一附属医院收治并且病理学检查证实为 PCN 患者的临床资料，共 205 例。病例资料收集标准：① 以患者入院后明确诊断时的年龄为发病年龄；② 临床表现以患者病例资料中的主要症状为准，由于影像学检查发现而无明显临床表现者标为体检发现；③ 影像学检查包括腹部超声（US）、增强型计算机断层扫描（CT）、核磁共振成像（MRI）等。④ 肿瘤直径按影像学及病理诊断的最大径为准；⑤ 肿瘤位置以影像学检查、手术记录及术后病理大体标本记录为准；⑥ 手术方式以临床病例资料为准；⑦ 患者诊断以术后病理诊断为金标准。纳入标准：① 行 PCN 相关手术，术后组织病理学资料明确诊断为 PCN，且病理资料完整者；② 未合并其他胰腺肿瘤者，如胰腺癌；③ 有完整临床资料者。排除标准：① 既往疑有 PCN，但诊断不明确者；② 明确诊断为 PCN 患者但未行手术治疗者；③ 病理资料不完整或诊断不确切或无具体分型者；④ 临床资料不完整或无法获取者。
1.2 相关定义
患者诊断以术后病理诊断为金标准，将术前影像学及术中快速病理结果分为精确诊断、模糊诊断及错误诊断。由于囊腺瘤、囊/实性占位、肿物/占位/结节等模糊诊断绝大多数术后病理学检查结果为 PCN，因而本研究将精确诊断和模糊诊断归类为精确+模糊诊断。精确诊断是指将 PCN 作出精确到 PCN 亚型的诊断；在术前影像学中模糊诊断包括囊腺瘤、囊/实性占位、肿物/占位/结节等，在术中快速病理中包括胰腺囊腺瘤、胰腺囊肿、胰腺占位等。影像学联合检查结果定义为：3 项联合时，以 2 项或 2 项以上检查的一致结果为该疾病结果，如 3 项均不一致，以 MRI 检查为准；2 项联合时，如出现结果不一致，以 CT 或 MRI 检查为准。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 21.0 统计软件进行统计分析：计量资料中正态分布资料用均数±标准差（
±s）描述，统计方法采用方差分析；计数资料以例（%）表述，统计方法采用配对 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 PCN 患者的临床特征
205 例患者中，SCN 患者占比最高（37.07%），MCN 第 2（27.80%），SPN 第 3（23.90%），IPMN 患者占比最低（11.22%）。随着时间推移，PCN 的检出人数逐渐升高：2003–2012 年期间所收治的病例数为 37 例（18.05%），2013–2015 年为 50 例（24.39%），2016–2018 年为 118 例（57.56%）。
PCN 的发病具有明显的年龄差异（表 1）。本研究所有患者的平均年龄为 50 岁，4 组患者年龄比较，SPN 患者年龄最小，IPMN 患者年龄最大，SCN 患者与 MCN 患者年龄居中，差异有统计学意义（F=17.505，P<0.001）。年龄极差中，IPMN 患者最小，SPN 患者最大。所有患者中男 68 例，女 137 例，男女比为 1.00∶2.01。SCN 患者和 MCN 患者多为老年女性患者，SPN 患者多为中年女性患者，而 IPMN 患者多为老年男性患者。4 种类型 PCN 的性别构成比较差异无统计学意义（χ2=0.076，P>0.05）。205 例患者中有 113 例（55.12%）无明显临床症状，通过体检发现；有明显临床症状者 92 例（44.88%），其中以腹痛为主要症状（包括腰背部疼痛不适）者 63 例（30.73%）。IPMN 患者多以腹痛为主（43.48%）；MCN 患者以腹痛为主要症状者占 36.84%；其余两类患者多以体检发现为主（表 1）。
表1
205 例 PCN 患者的一般特点
以病理资料为标准收集患者的肿瘤部位、肿瘤直径、良恶性等。其中体尾部肿瘤 117 例，而头颈部肿瘤 88 例；SCN、MCN 及 SPN 肿瘤分布以体尾部为主，而 IPMN 肿瘤分布以胰头为主。肿瘤直径最大为 20.0 cm，MCN 及 SPN 各 1 例，肿瘤最小为 IPMN（0.8 cm），4 种类型 PCN 的肿瘤直径比较差异无统计学意义（F=2.363，P>0.05）。见表 1。
2.2 影像学检查
205 例患者中，有 29 例患者因其他原因缺失术前影像学检查资料，筛选后共 176 例患者纳入分析。结果显示，最常见的检查方法为 US 和 CT 检查，分别为 146 例（82.95%）和 141 例（80.11%），MRI 较少，为 54 例（30.68%）。单项检查共 47 例（26.70%）；大多数患者为 2 项或 3 项影像学联合检查，共 129 例（73.30%），其中 US 联合 CT 检查最常见，为 123 例，占联合检查的 95.35%。
US、CT 和 MRI 检查对 PCN 的精确+模糊诊断率分别为 81.51%、81.56% 和 87.04%（表 2）。其中，US 检查的精确+模糊诊断率低于 CT 检查和 MRI 检查（χ2=47.747，P<0.001；χ2=11.873，P=0.018），但 CT 和 MRI 检查比较差异无统计学意义（χ2=5.012，P=0.286），具体见表 3。US 错误诊断 27 例，其中 14 例未发现明显异常（51.85%），11 例误诊为胰腺假性囊肿（40.74%），2 例误诊为其他 PCN；CT 错误诊断 26 例，其中 15 例误诊为胰腺癌（57.69%），4 例误诊为胰腺假性囊肿（15.38%），4 例误诊为其他 PCN（15.38%），3 例误诊为胆总管囊肿、胃间质瘤等胰周其他器官肿瘤；MRI 错误诊断 7 例，其中误诊为胰腺癌及胰腺假性囊肿各 3 例（42.86%），另外 1 例为 IPMN 误诊为 MCN。
表3
术前影像学诊断结果比较［例（%）］
表2
术前各种影像学结果的诊断准确率［例（%）］
术前影像学检查对 PCN 的精确+模糊诊断率为 80.68%（142/176），错误诊断率为 19.32%（34/176）。对各型 PCN 的诊断中，MCN 的精确+模糊诊断率最高（87.23%），SCN 的精确+模糊诊断率最低（77.27%），但各型 PCN 的精确+模糊诊断率比较差异无统计学意义（χ2=1.864，P>0.05）。错误诊断中，最高为 SCN（22.73%），最低为 MCN（12.77%），具体见表 4。综上，术前影像学检查结果对各型 PCN 的诊断准确率基本相同，无明显差异。
表4
术前影像学检查对各型 PCN 的诊断结果［例（%）］
2.3 术中快速病理学检查
由于各种原因术中未行快速病理检查者 37 例，排除后共有 168 例患者有术中快速病理资料。其中所有病例精确或模糊诊断为 137 例，包括精确诊断 111 例和模糊诊断 26 例。错误诊断 31 例，其中 PCN 误诊为胰腺假性囊肿 10 例（MCN 5 例，IPMN 3 例，SCN 与 SPN 各1 例，占 32.26%）；SPN 误诊为神经内分泌肿瘤 7 例（22.58%）；各 PCN 互相误诊 5 例（SCN 误诊为 MCN 2 例，SCN 误诊为 IPMN、MCN 误诊为 IPMN、IPMN 误诊为 SCN 各1 例）；PCN 误诊为胰腺恶性肿瘤 3 例，其他 6 例（SCN 误诊为胰腺导管腺瘤 1 例，SCN 误诊为胰腺导管囊性扩张 1 例，SPN 误诊为胰腺透明细胞癌1 例，MCN 误诊为淋巴结反应性增生 1 例，MCN 误诊为未见明显异常 2 例）。PCN 术中快速病理检查的精确+模糊诊断率为 81.55%（其中精确诊断率为 66.07%），错误诊断率为 18.45%（表 5）。因该部分研究各种模糊诊断的数量较少，本研究未将模糊诊断进一步细分。结果表明，各型 PCN 的精确+模糊诊断率比较差异无统计学意义（χ2=1.003，P>0.05）。
表5
术中快速病理学检查结果的诊断结果［例（%）］
2.4 术前影像学及术中快速病理联合检查
为分析术前影像学及术中快速病理联合检查是否会提高诊断准确率，在收集资料中筛选出同时完善术前影像学及术中快速病理联合检查的病例资料，共 152 例（表 6）。影像学检查对 PCN 患者的精确或模糊诊断率为 81.58%，快速病理检查为 86.84%，联合检查为 97.37%，呈逐渐上升趋势；相应地，错误诊断率分别为 18.42%、13.16% 和 2.63%，呈逐渐下降趋势。
表6
术前影像学及术中快速病理联合检查的诊断结果［例（%）］
3 讨论
PCN 种类繁多，每种 PCN 由于其良恶性及预后的差异故治疗方式各不相同：SCN 绝大多数为良性病变，通常随访治疗；MCN 及主胰管型 IPMN具有恶变潜能，一般建议手术治疗；分支胰管型 IPMN 的恶变率相对较低，小于 3 cm 者可随访观察；SPN 为低度恶性肿瘤，均行手术治疗。虽然多数 PCN 无症状，但还是有囊性病变破裂等并发症发生的可能[9]，所以精确诊断对 PCN 治疗方式的选择及预后尤为重要。
3.1 PCN 的临床特征
本研究收治的患者共 205 例，随着时间的推移（特别是近几年），PCN 患者的就诊人数逐渐增多。这可能与我国近年来医疗体制的完善，医疗基础设备的普及，医疗技术的提高及患者就诊意识的增强有关。本研究中 SCN 患者占比较高，IPMN 患者占比最低。而其他国内研究[10]报道表明，SPN 患者的占比较高。这可能与本研究样本量较少，或存在地域及民族差别有关，需要进一步研究证实。
在年龄和性别方面，PCN 患者多见于中老年女性，发病率随年龄增长而增加，高龄是影响 PCN 恶性程度的独立危险因素[11]。其他研究[12-13]也发现，随着年龄增加，恶性 PCN 患者的发病率明显升高。一般来说，SPN 患者多见于青年人，而其他 PCN 患者多见于中老年人；IPMN 患者的男女比例相当，而其他 PCN 患者多见于女性。但也有研究[14]表明，IPMN 的发病率男性高于女性，并可以作为和 MCN 患者的鉴别点之一。本研究中，患者的平均年龄为 50 岁，IPMN 患者的年龄差距最小，多为中老年患者。就性别而言，除了 IPMN 以外，其他类型 PCN 患者女性远多于男性。性别和年龄的差异可以为 PCN 患者的诊断提供一定的依据，但目前对于各型 PCN 的术前鉴别仍较困难。
本研究有 55.12% 的患者无明显临床症状，通过体检发现。有明显临床症状者占 44.88%，其中以腹痛为主要症状。这可能与肿瘤逐渐增大，压迫邻近器官或肿瘤囊内压力增高，出现腹部疼痛不适有关[15]。Hwang 等[16]发现，在 187 例 IPMN 患者中，约有 20% 的患者表现为轻度或中度重症胰腺炎的症状。本研究中部分 IPMN 及 MCN 患者也有其表现，IPMN 患者多以腹痛为主，有 10 例（43.48%）；MCN 患者以腹痛为主要症状者 21 例（36.84%），其余两类患者多以体检发现为主；在误诊的 31 例患者中，有 10 例被误诊为胰腺假性囊肿。再者，由于 IPMN 与胰管相通，术中囊液淀粉酶也可较高，PCN 特别是 IPMN 与急性胰腺炎的术前鉴别以及术中鉴别也非常重要。
3.2 术前影像学检查对 PCN 的诊断价值
本研究中术前影像学以 US 和 CT 检查为主，分别占 82.95% 和 80.11%，而 MRI 检查占 30.68%。有研究[17]表明，2 251 例 PCN 患者中检查也都以 CT 检查为主，约为 73.9%，MRI 检查仅占 33.7%。《2018 欧洲循证指南：胰腺囊性肿瘤》 [18]指出，MRI 检查的灵敏度比 CT 检查更高，对于鉴别 PCN 和胰管是否相通、壁结节及内部间隔更敏感，对于鉴别患者是否有多发 PCN 也较敏感，因此为 PCN 首选的检查方法。所以提高临床医师对 MRI 检查重要性的认识及完善影像科医师对 MRI 的诊断流程及技术可以降低 PCN 的误诊率。本研究中，单项检查占 26.70%，其中多数为 US 检查，联合检查占 73.30%，其中多数为 US 联合 CT 检查。虽然近年来 CT 和 MRI 检查占比逐渐升高，但还有很多病例仅依据单项 US 检查就决定是否手术治疗，这也是我国目前 PCN 术前诊断不明确的原因之一，联合多项检查将有助于提高 PCN 的正确诊断率。根据本研究结果，US 多数诊断结果较粗略，而 CT 及 MRI 检查多数以囊腺瘤或具体分型等较精确的诊断为主， US 与 CT 及 MRI 检查相比精确+模糊诊断率均较低，而 CT 和 MRI 检查比较差异无统计学意义。所以可将 US 作为初筛检查方法[4]，明确病变是否存在及部位后，再行进一步检查。在错误诊断中，未发现明显异常在 US 中最多，占 51.85%，其次为误诊为胰腺假性囊肿，占 40.74%，而 CT 及 MRI 检查最易误诊为胰腺癌，分别占 CT 及 MRI 错误诊断的 57.69% 和 42.86%。该结果进一步表明， US 诊断结果只可作为参考，并有可能误诊为胰腺假性囊肿，应结合临床表现、血尿淀粉酶及术中囊液淀粉酶检测进一步明确诊断[19]。而 CT 及 MRI 检查易误诊为胰腺癌，可通过肿瘤标志物、术中病理学检查等行鉴别诊断。在本研究中，术前影像学检查结果的诊断正确率在各型 PCN 中无明显差异，但也有研究[17]表明，SCN 及 MCN 有更多的错误诊断，这有待于进一步的研究。
近年来有研究[20]表明，超声内镜引导下细针穿刺活检（endoscopic ultrasonography guided fine-needle aspiration，EUS-FNA）也有助于 PCN 的诊断，EUS-FNA 可以做细胞学、肿瘤标志物、淀粉酶及基因突变检测，对鉴别 PCN 分类有帮助。van der Waaij 等[21]的研究指出，囊液淀粉酶<250 U/L 几乎可以排除胰腺假性囊肿。但并非淀粉酶升高就可以诊断为假性囊肿或排除胰腺黏液性囊性占位，因为淀粉酶升高也可见于 IPNM。此外，也有研究[22]表明，EUS 引导下囊肿穿刺可能会引起囊肿内容物在腹腔内播散，因此并不推荐常规 EUS-FNA 检查。EUS-FNA 检查的并发症发生率为 3.4%[18]，其常见的不良事件包括腹痛、胰腺炎和囊内出血。一项包括 909 例患者的回顾性研究[19]发现，有 5% 的患者出现 EUS-FNA 相关不良事件。有关 EUS-FNA 是否能作为 PCN 的主要检查方法有待于进一步研究。
3.3 术中快速病理对 PCN 的诊断价值
PCN 分类较多且互相难以鉴别。术中快速病理诊断 PCN 尚不完善，有一定的误诊率，不能完全精确诊断，但其精确诊断率明显高于相同患者的影像学检查。本研究中，术中快速病理检查的错误诊断率在各型 PCN 间并无明显差异。总体来说，PCN 术中快速病理检查结果比术前影像学结果更精确。且术中快速病理检查结果是决定术中手术方式及手术切缘范围的重要依据，其精确诊断率直接决定患者预后，所以提高术中快速病理检查正确率显得尤为重要。当术前影像学联合术中快速病理检查时，其诊断准确率进一步提升，精确+模糊诊断及错误诊断率分别为 97.37% 及 2.63%。因此，以术前影像学结果作为参考，根据术中快速病理结果行手术治疗将有利于改善患者的预后。目前我国已制定了《胰腺囊性肿瘤规范化影像和病理报告的建议》 [23]，可以进一步改善 PCN 的正确诊断及治疗。值得一提的是，本研究术中快速病理检查错误诊断最主要的为 PCN 误诊为胰腺假性囊肿及 SPN 误诊为神经内分泌肿瘤，前者是由于 PCN 和胰腺假性囊肿在临床表现及影像学相似所造成的，后者可能是由于 SPN 与神经内分泌肿瘤在镜下形态学相似造成的，可通过病理免疫组织化学检查区分。
由于精确诊断对 PCN 手术方式的选择及预后有决定性作用，所以完善术中快速病理及进一步提高快速病理精确诊断率可以改善 PCN 患者的预后。术者对于快速病理组织的选择及病理医师经验的积累有助于快速病理精确诊断率的提高。
本研究的不足之处为病例资料收集时间跨度较大且病例数较少，特别是 IPMN 较少，且存在地域差异，尚不能代表我国 PCN 的大体情况，但可以作为参考依据。
总之，PCN 由于其复杂性及相似性，诊断较胰腺其他疾病困难。术前影像学是评估患者是否手术治疗的指标，目前我国影像学检查以 US 及 CT 检查为主，且诊断结果多为模糊诊断，精确到 PCN 亚型的诊断较少，所以增强临床医师对 MRI 检查重要性的意识以及提高术前影像学检查的精确诊断率对 PCN 患者的诊疗尤为重要。由于 PCN 的复杂性，其术中快速病理学检查也有一定的错误率，结合术前影像学降低其错误率，可以有效改善患者的预后。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：龚新利负责实施研究、采集数据、参考文献检索和文章撰写；程坤负责分析数据、文章撰写及修改并获取研究经费；林海负责文章评阅修改；孙永辉负责数据记录和整理工作；陈启龙负责研究设计与指导，并负责和患者的沟通协调工作。
伦理声明：本研究已通过新疆医科大学第一附属医院医学伦理委员会的伦理审核批准（批准文号：K201907-02）。
胰腺囊性肿瘤（PCN）临床上较少见，目前人群中的发病率为 0.6%～36.7%[1]。其占胰腺囊性病变的 10%～15%，占胰腺肿瘤的 1%～2%[2]。但随着影像学技术的发展和人们就医理念的提高，PCN 的检出率有大幅度提升。在过去 10 年中，对 PCN 的发现量就增加了 10 倍[3]。因 PCN 病例数少且种类繁多，有误诊误治可能，因而有效的诊断方法对此类疾病尤为重要。PCN 是以胰管或腺泡上皮细胞增生、分泌物潴留形成囊肿为主要特征的胰腺肿瘤[4]，其中最主要的 PCN 有 4 种：胰腺浆液性囊性肿瘤（SCN）、胰腺黏液性囊性肿瘤（MCN）、胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）和胰腺实性假乳头状瘤（SPN），约占所有 PCN 的 90%[5]。目前临床对于 PCN 的认识和诊断流程还不够具体。其主要原因可能为：① PCN 的种类较多，发病率低，各种疾病之间相似性和差异性并存。② PCN 生物学行为包括良性、交界性和恶性，某些肿瘤处于从良性到恶性的动态变化中。部分类型肿瘤直径越大，恶变率越高[6]。③ PCN 无特异性的临床表现，大多数无症状，少数患者有上腹部疼痛不适、腹部包块、消化道出血等症状，与其他胰腺囊性肿瘤以及胰腺其他疾病区分较难。④ 从影像学角度来说，PCN 表现为圆形或类圆形的低密度占位，但各种 PCN 亚型都有其各自特点。临床实际应用中，各型 PCN 之间、PCN 和其他胰腺疾病往往并不能完全明确区分。如 SPN 与胰腺神经内分泌瘤较难鉴别，SCN 与 MCN 及胰腺假性囊肿难以鉴别[7]。有报道[8]表明，有 PCN 误诊为胰腺假性囊肿而行内引流术。⑤ 目前对胰腺囊性疾病的研究多为个案报道或单中心小样本研究，无特异性较强的大样本随机对照研究。因上述原因，PCN 患者的诊治通常要在手术或随访观察之间作出选择，既要避免过度医疗造成的风险，又要防止因延误治疗而造成病情发展及失去最佳治疗时机。笔者现以上述 4 种常见的 PCN 为主要研究对象，回顾性分析了经病理学检查明确诊断为 PCN 患者的临床资料，分析其术前影像学、术中快速病理及术后常规病理诊断资料，旨在加强对该疾病的认识及对临床诊疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性收集 2003 年 7 月 14 日至 2018 年 7 月 31 日期间经新疆医科大学第一附属医院收治并且病理学检查证实为 PCN 患者的临床资料，共 205 例。病例资料收集标准：① 以患者入院后明确诊断时的年龄为发病年龄；② 临床表现以患者病例资料中的主要症状为准，由于影像学检查发现而无明显临床表现者标为体检发现；③ 影像学检查包括腹部超声（US）、增强型计算机断层扫描（CT）、核磁共振成像（MRI）等。④ 肿瘤直径按影像学及病理诊断的最大径为准；⑤ 肿瘤位置以影像学检查、手术记录及术后病理大体标本记录为准；⑥ 手术方式以临床病例资料为准；⑦ 患者诊断以术后病理诊断为金标准。纳入标准：① 行 PCN 相关手术，术后组织病理学资料明确诊断为 PCN，且病理资料完整者；② 未合并其他胰腺肿瘤者，如胰腺癌；③ 有完整临床资料者。排除标准：① 既往疑有 PCN，但诊断不明确者；② 明确诊断为 PCN 患者但未行手术治疗者；③ 病理资料不完整或诊断不确切或无具体分型者；④ 临床资料不完整或无法获取者。
1.2 相关定义
患者诊断以术后病理诊断为金标准，将术前影像学及术中快速病理结果分为精确诊断、模糊诊断及错误诊断。由于囊腺瘤、囊/实性占位、肿物/占位/结节等模糊诊断绝大多数术后病理学检查结果为 PCN，因而本研究将精确诊断和模糊诊断归类为精确+模糊诊断。精确诊断是指将 PCN 作出精确到 PCN 亚型的诊断；在术前影像学中模糊诊断包括囊腺瘤、囊/实性占位、肿物/占位/结节等，在术中快速病理中包括胰腺囊腺瘤、胰腺囊肿、胰腺占位等。影像学联合检查结果定义为：3 项联合时，以 2 项或 2 项以上检查的一致结果为该疾病结果，如 3 项均不一致，以 MRI 检查为准；2 项联合时，如出现结果不一致，以 CT 或 MRI 检查为准。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 21.0 统计软件进行统计分析：计量资料中正态分布资料用均数±标准差（±s）描述，统计方法采用方差分析；计数资料以例（%）表述，统计方法采用配对 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 PCN 患者的临床特征
205 例患者中，SCN 患者占比最高（37.07%），MCN 第 2（27.80%），SPN 第 3（23.90%），IPMN 患者占比最低（11.22%）。随着时间推移，PCN 的检出人数逐渐升高：2003–2012 年期间所收治的病例数为 37 例（18.05%），2013–2015 年为 50 例（24.39%），2016–2018 年为 118 例（57.56%）。
PCN 的发病具有明显的年龄差异（表 1）。本研究所有患者的平均年龄为 50 岁，4 组患者年龄比较，SPN 患者年龄最小，IPMN 患者年龄最大，SCN 患者与 MCN 患者年龄居中，差异有统计学意义（F=17.505，P<0.001）。年龄极差中，IPMN 患者最小，SPN 患者最大。所有患者中男 68 例，女 137 例，男女比为 1.00∶2.01。SCN 患者和 MCN 患者多为老年女性患者，SPN 患者多为中年女性患者，而 IPMN 患者多为老年男性患者。4 种类型 PCN 的性别构成比较差异无统计学意义（χ2=0.076，P>0.05）。205 例患者中有 113 例（55.12%）无明显临床症状，通过体检发现；有明显临床症状者 92 例（44.88%），其中以腹痛为主要症状（包括腰背部疼痛不适）者 63 例（30.73%）。IPMN 患者多以腹痛为主（43.48%）；MCN 患者以腹痛为主要症状者占 36.84%；其余两类患者多以体检发现为主（表 1）。
表1
205 例 PCN 患者的一般特点
以病理资料为标准收集患者的肿瘤部位、肿瘤直径、良恶性等。其中体尾部肿瘤 117 例，而头颈部肿瘤 88 例；SCN、MCN 及 SPN 肿瘤分布以体尾部为主，而 IPMN 肿瘤分布以胰头为主。肿瘤直径最大为 20.0 cm，MCN 及 SPN 各 1 例，肿瘤最小为 IPMN（0.8 cm），4 种类型 PCN 的肿瘤直径比较差异无统计学意义（F=2.363，P>0.05）。见表 1。
2.2 影像学检查
205 例患者中，有 29 例患者因其他原因缺失术前影像学检查资料，筛选后共 176 例患者纳入分析。结果显示，最常见的检查方法为 US 和 CT 检查，分别为 146 例（82.95%）和 141 例（80.11%），MRI 较少，为 54 例（30.68%）。单项检查共 47 例（26.70%）；大多数患者为 2 项或 3 项影像学联合检查，共 129 例（73.30%），其中 US 联合 CT 检查最常见，为 123 例，占联合检查的 95.35%。
US、CT 和 MRI 检查对 PCN 的精确+模糊诊断率分别为 81.51%、81.56% 和 87.04%（表 2）。其中，US 检查的精确+模糊诊断率低于 CT 检查和 MRI 检查（χ2=47.747，P<0.001；χ2=11.873，P=0.018），但 CT 和 MRI 检查比较差异无统计学意义（χ2=5.012，P=0.286），具体见表 3。US 错误诊断 27 例，其中 14 例未发现明显异常（51.85%），11 例误诊为胰腺假性囊肿（40.74%），2 例误诊为其他 PCN；CT 错误诊断 26 例，其中 15 例误诊为胰腺癌（57.69%），4 例误诊为胰腺假性囊肿（15.38%），4 例误诊为其他 PCN（15.38%），3 例误诊为胆总管囊肿、胃间质瘤等胰周其他器官肿瘤；MRI 错误诊断 7 例，其中误诊为胰腺癌及胰腺假性囊肿各 3 例（42.86%），另外 1 例为 IPMN 误诊为 MCN。
表3
术前影像学诊断结果比较［例（%）］
表2
术前各种影像学结果的诊断准确率［例（%）］
术前影像学检查对 PCN 的精确+模糊诊断率为 80.68%（142/176），错误诊断率为 19.32%（34/176）。对各型 PCN 的诊断中，MCN 的精确+模糊诊断率最高（87.23%），SCN 的精确+模糊诊断率最低（77.27%），但各型 PCN 的精确+模糊诊断率比较差异无统计学意义（χ2=1.864，P>0.05）。错误诊断中，最高为 SCN（22.73%），最低为 MCN（12.77%），具体见表 4。综上，术前影像学检查结果对各型 PCN 的诊断准确率基本相同，无明显差异。
表4
术前影像学检查对各型 PCN 的诊断结果［例（%）］
2.3 术中快速病理学检查
由于各种原因术中未行快速病理检查者 37 例，排除后共有 168 例患者有术中快速病理资料。其中所有病例精确或模糊诊断为 137 例，包括精确诊断 111 例和模糊诊断 26 例。错误诊断 31 例，其中 PCN 误诊为胰腺假性囊肿 10 例（MCN 5 例，IPMN 3 例，SCN 与 SPN 各1 例，占 32.26%）；SPN 误诊为神经内分泌肿瘤 7 例（22.58%）；各 PCN 互相误诊 5 例（SCN 误诊为 MCN 2 例，SCN 误诊为 IPMN、MCN 误诊为 IPMN、IPMN 误诊为 SCN 各1 例）；PCN 误诊为胰腺恶性肿瘤 3 例，其他 6 例（SCN 误诊为胰腺导管腺瘤 1 例，SCN 误诊为胰腺导管囊性扩张 1 例，SPN 误诊为胰腺透明细胞癌1 例，MCN 误诊为淋巴结反应性增生 1 例，MCN 误诊为未见明显异常 2 例）。PCN 术中快速病理检查的精确+模糊诊断率为 81.55%（其中精确诊断率为 66.07%），错误诊断率为 18.45%（表 5）。因该部分研究各种模糊诊断的数量较少，本研究未将模糊诊断进一步细分。结果表明，各型 PCN 的精确+模糊诊断率比较差异无统计学意义（χ2=1.003，P>0.05）。
表5
术中快速病理学检查结果的诊断结果［例（%）］
2.4 术前影像学及术中快速病理联合检查
为分析术前影像学及术中快速病理联合检查是否会提高诊断准确率，在收集资料中筛选出同时完善术前影像学及术中快速病理联合检查的病例资料，共 152 例（表 6）。影像学检查对 PCN 患者的精确或模糊诊断率为 81.58%，快速病理检查为 86.84%，联合检查为 97.37%，呈逐渐上升趋势；相应地，错误诊断率分别为 18.42%、13.16% 和 2.63%，呈逐渐下降趋势。
表6
术前影像学及术中快速病理联合检查的诊断结果［例（%）］
3 讨论
PCN 种类繁多，每种 PCN 由于其良恶性及预后的差异故治疗方式各不相同：SCN 绝大多数为良性病变，通常随访治疗；MCN 及主胰管型 IPMN具有恶变潜能，一般建议手术治疗；分支胰管型 IPMN 的恶变率相对较低，小于 3 cm 者可随访观察；SPN 为低度恶性肿瘤，均行手术治疗。虽然多数 PCN 无症状，但还是有囊性病变破裂等并发症发生的可能[9]，所以精确诊断对 PCN 治疗方式的选择及预后尤为重要。
3.1 PCN 的临床特征
本研究收治的患者共 205 例，随着时间的推移（特别是近几年），PCN 患者的就诊人数逐渐增多。这可能与我国近年来医疗体制的完善，医疗基础设备的普及，医疗技术的提高及患者就诊意识的增强有关。本研究中 SCN 患者占比较高，IPMN 患者占比最低。而其他国内研究[10]报道表明，SPN 患者的占比较高。这可能与本研究样本量较少，或存在地域及民族差别有关，需要进一步研究证实。
在年龄和性别方面，PCN 患者多见于中老年女性，发病率随年龄增长而增加，高龄是影响 PCN 恶性程度的独立危险因素[11]。其他研究[12-13]也发现，随着年龄增加，恶性 PCN 患者的发病率明显升高。一般来说，SPN 患者多见于青年人，而其他 PCN 患者多见于中老年人；IPMN 患者的男女比例相当，而其他 PCN 患者多见于女性。但也有研究[14]表明，IPMN 的发病率男性高于女性，并可以作为和 MCN 患者的鉴别点之一。本研究中，患者的平均年龄为 50 岁，IPMN 患者的年龄差距最小，多为中老年患者。就性别而言，除了 IPMN 以外，其他类型 PCN 患者女性远多于男性。性别和年龄的差异可以为 PCN 患者的诊断提供一定的依据，但目前对于各型 PCN 的术前鉴别仍较困难。
本研究有 55.12% 的患者无明显临床症状，通过体检发现。有明显临床症状者占 44.88%，其中以腹痛为主要症状。这可能与肿瘤逐渐增大，压迫邻近器官或肿瘤囊内压力增高，出现腹部疼痛不适有关[15]。Hwang 等[16]发现，在 187 例 IPMN 患者中，约有 20% 的患者表现为轻度或中度重症胰腺炎的症状。本研究中部分 IPMN 及 MCN 患者也有其表现，IPMN 患者多以腹痛为主，有 10 例（43.48%）；MCN 患者以腹痛为主要症状者 21 例（36.84%），其余两类患者多以体检发现为主；在误诊的 31 例患者中，有 10 例被误诊为胰腺假性囊肿。再者，由于 IPMN 与胰管相通，术中囊液淀粉酶也可较高，PCN 特别是 IPMN 与急性胰腺炎的术前鉴别以及术中鉴别也非常重要。
3.2 术前影像学检查对 PCN 的诊断价值
本研究中术前影像学以 US 和 CT 检查为主，分别占 82.95% 和 80.11%，而 MRI 检查占 30.68%。有研究[17]表明，2 251 例 PCN 患者中检查也都以 CT 检查为主，约为 73.9%，MRI 检查仅占 33.7%。《2018 欧洲循证指南：胰腺囊性肿瘤》 [18]指出，MRI 检查的灵敏度比 CT 检查更高，对于鉴别 PCN 和胰管是否相通、壁结节及内部间隔更敏感，对于鉴别患者是否有多发 PCN 也较敏感，因此为 PCN 首选的检查方法。所以提高临床医师对 MRI 检查重要性的认识及完善影像科医师对 MRI 的诊断流程及技术可以降低 PCN 的误诊率。本研究中，单项检查占 26.70%，其中多数为 US 检查，联合检查占 73.30%，其中多数为 US 联合 CT 检查。虽然近年来 CT 和 MRI 检查占比逐渐升高，但还有很多病例仅依据单项 US 检查就决定是否手术治疗，这也是我国目前 PCN 术前诊断不明确的原因之一，联合多项检查将有助于提高 PCN 的正确诊断率。根据本研究结果，US 多数诊断结果较粗略，而 CT 及 MRI 检查多数以囊腺瘤或具体分型等较精确的诊断为主， US 与 CT 及 MRI 检查相比精确+模糊诊断率均较低，而 CT 和 MRI 检查比较差异无统计学意义。所以可将 US 作为初筛检查方法[4]，明确病变是否存在及部位后，再行进一步检查。在错误诊断中，未发现明显异常在 US 中最多，占 51.85%，其次为误诊为胰腺假性囊肿，占 40.74%，而 CT 及 MRI 检查最易误诊为胰腺癌，分别占 CT 及 MRI 错误诊断的 57.69% 和 42.86%。该结果进一步表明， US 诊断结果只可作为参考，并有可能误诊为胰腺假性囊肿，应结合临床表现、血尿淀粉酶及术中囊液淀粉酶检测进一步明确诊断[19]。而 CT 及 MRI 检查易误诊为胰腺癌，可通过肿瘤标志物、术中病理学检查等行鉴别诊断。在本研究中，术前影像学检查结果的诊断正确率在各型 PCN 中无明显差异，但也有研究[17]表明，SCN 及 MCN 有更多的错误诊断，这有待于进一步的研究。
近年来有研究[20]表明，超声内镜引导下细针穿刺活检（endoscopic ultrasonography guided fine-needle aspiration，EUS-FNA）也有助于 PCN 的诊断，EUS-FNA 可以做细胞学、肿瘤标志物、淀粉酶及基因突变检测，对鉴别 PCN 分类有帮助。van der Waaij 等[21]的研究指出，囊液淀粉酶<250 U/L 几乎可以排除胰腺假性囊肿。但并非淀粉酶升高就可以诊断为假性囊肿或排除胰腺黏液性囊性占位，因为淀粉酶升高也可见于 IPNM。此外，也有研究[22]表明，EUS 引导下囊肿穿刺可能会引起囊肿内容物在腹腔内播散，因此并不推荐常规 EUS-FNA 检查。EUS-FNA 检查的并发症发生率为 3.4%[18]，其常见的不良事件包括腹痛、胰腺炎和囊内出血。一项包括 909 例患者的回顾性研究[19]发现，有 5% 的患者出现 EUS-FNA 相关不良事件。有关 EUS-FNA 是否能作为 PCN 的主要检查方法有待于进一步研究。
3.3 术中快速病理对 PCN 的诊断价值
PCN 分类较多且互相难以鉴别。术中快速病理诊断 PCN 尚不完善，有一定的误诊率，不能完全精确诊断，但其精确诊断率明显高于相同患者的影像学检查。本研究中，术中快速病理检查的错误诊断率在各型 PCN 间并无明显差异。总体来说，PCN 术中快速病理检查结果比术前影像学结果更精确。且术中快速病理检查结果是决定术中手术方式及手术切缘范围的重要依据，其精确诊断率直接决定患者预后，所以提高术中快速病理检查正确率显得尤为重要。当术前影像学联合术中快速病理检查时，其诊断准确率进一步提升，精确+模糊诊断及错误诊断率分别为 97.37% 及 2.63%。因此，以术前影像学结果作为参考，根据术中快速病理结果行手术治疗将有利于改善患者的预后。目前我国已制定了《胰腺囊性肿瘤规范化影像和病理报告的建议》 [23]，可以进一步改善 PCN 的正确诊断及治疗。值得一提的是，本研究术中快速病理检查错误诊断最主要的为 PCN 误诊为胰腺假性囊肿及 SPN 误诊为神经内分泌肿瘤，前者是由于 PCN 和胰腺假性囊肿在临床表现及影像学相似所造成的，后者可能是由于 SPN 与神经内分泌肿瘤在镜下形态学相似造成的，可通过病理免疫组织化学检查区分。
由于精确诊断对 PCN 手术方式的选择及预后有决定性作用，所以完善术中快速病理及进一步提高快速病理精确诊断率可以改善 PCN 患者的预后。术者对于快速病理组织的选择及病理医师经验的积累有助于快速病理精确诊断率的提高。
本研究的不足之处为病例资料收集时间跨度较大且病例数较少，特别是 IPMN 较少，且存在地域差异，尚不能代表我国 PCN 的大体情况，但可以作为参考依据。
总之，PCN 由于其复杂性及相似性，诊断较胰腺其他疾病困难。术前影像学是评估患者是否手术治疗的指标，目前我国影像学检查以 US 及 CT 检查为主，且诊断结果多为模糊诊断，精确到 PCN 亚型的诊断较少，所以增强临床医师对 MRI 检查重要性的意识以及提高术前影像学检查的精确诊断率对 PCN 患者的诊疗尤为重要。由于 PCN 的复杂性，其术中快速病理学检查也有一定的错误率，结合术前影像学降低其错误率，可以有效改善患者的预后。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：龚新利负责实施研究、采集数据、参考文献检索和文章撰写；程坤负责分析数据、文章撰写及修改并获取研究经费；林海负责文章评阅修改；孙永辉负责数据记录和整理工作；陈启龙负责研究设计与指导，并负责和患者的沟通协调工作。
伦理声明：本研究已通过新疆医科大学第一附属医院医学伦理委员会的伦理审核批准（批准文号：K201907-02）。
