引用本文： 刘凤林, 秦新裕. 胃癌根治术现状与展望. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(7): 769-771. doi: 10.7507/1007-9424.201905116 复制
根据国家肿瘤登记中心流行病学调查数据，胃癌列中国癌症发病率和病死率的第 2 位，每年死亡患者近 50 万例[1]，造成沉重的医疗卫生负担并制约了人民群众的健康需求。近年来，随着国内外相关治疗指南的不断更新和高级别循证医学研究的不断深入，胃癌外科的规范化手术以及综合诊疗的理念已经在国内普遍推广和指导临床实践。尽管随着内镜诊断和治疗技术的不断进步，早期胃癌的比例有所提高，但是目前我国进展期胃癌仍占整体的 80% 以上[2]，因而外科手术在今后相当长的时间里仍然是胃癌治疗中的重要组成部分。标准的胃癌根治术包括切除部分即淋巴结清扫和胃切除及消化道重建两部分，前者与患者远期生存密切相关，后者影响患者术后生活质量和营养状态。开放手术和以腹腔镜和机器人为代表的微创手术只是手术入路的不同而并不改变胃癌根治术的切除范围。
1 早期胃癌
对于进展期胃癌行 D2 淋巴结清扫目前在我国临床实践中已经达成共识。但是关于早期胃癌，自第 4 版《日本胃癌治疗指南》 [3]起，对于早期胃癌的的手术范围就提出了缩小手术的概念，但是对于超出内镜切除适应证范围的早期胃癌行手术治疗的手术方式及切除范围的描述不尽相同。2017 年第 5 版 NCCN 指南[2]中指出，对于 T1b～T3 期须行充分胃切除以获得阴性病理学切缘（大体肿瘤切缘≥4 cm），然而在淋巴结清扫范围方面未做特殊规定。欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南[4]则指出，对于不满足内镜切除适应证的 T1 期患者须考虑手术切除，但对原发灶切缘未做明确规定（原文描述：对于Ⅰ B～Ⅲ期的患者，若肉眼可见肿瘤上界距胃食管结合部距离>5 cm 或对于弥漫性胃癌患者若距离>8 cm，可行次全胃切除，否则行全胃切除；对于 T1 期患者则切除范围小于此范围）；淋巴结清扫范围可考虑适当缩小，推荐采用 D1+α 或 D1+β 的清扫范围，并且提出前哨淋巴结检测未来可能会改变淋巴结清扫范围[5]。而第 5 版《日本胃癌治疗指南》[6]规定，对于 T1 期的患者，需要保证 2 cm 的安全切缘，对于边界不清的肿瘤，需行术前内镜标记：① cT1N+患者推荐行标准 D2 根治手术；② cT1bN0 患者，若直径≤1.5 cm 行 D1 根治术，反之则行 D1+ 根治术；③ cT1N0 患者，若不满足内镜切除绝对适应证，则推荐行 D1 手术。
腹腔镜手术，作为微创手术的典型代表，在胃癌患者中已经逐渐开展并逐渐积累了循证医学依据。日本 JCOG0912 研究[7]证实，采用腹腔镜胃癌根治术治疗临床Ⅰ A 期或Ⅰ B 期（T1N1 或 T2N0）胃癌，患者总存活率不劣于开放手术，5 年存活率为 99.8%，无病存活率为 98.7%；韩国腹腔镜胃肠手术研究组的 KLASS01 研究[8]也得出相似结果。因此，腹腔镜远端胃癌已被第 5 版《日本胃癌治疗指南》 [6]推荐为早期远端胃癌的标准术式之一，切除范围可以根据肿瘤部位进行功能保留手术，如保留幽门的胃切除。根据 JLSSG0901 研究[9]结果，临床分期Ⅱ期病例可以推荐做腹腔镜辅助下远端胃切除术。腹腔镜全胃切除术的技术难度高，对早期胃癌进行的 JCOG1401[10]并发症发生率高；分析其可能原因为术者手术量相关的操作技艺影响了患者的短期临床疗效[11]。腹腔镜全胃切除可推荐为早期胃体或近端胃癌的选项之一。
2 食管胃结合部腺癌
近 40 年来，食管胃结合部癌的发病率呈上升趋势[1]。按照 WHO 分类标准，食管胃结合部腺癌定义为肿瘤中心位于食管胃结合部 5 cm 内并延伸到食管的腺癌[12]。根据 Siewert 分型标准[13]，Ⅰ型位于食管胃结合部的上方 1～5 cm，一般认为源于 Barrett 食管，Ⅱ型位于食管胃结合部上、下 1～2 cm，Ⅲ型位于食管胃结合部下方 2～5 cm（贲门下胃癌）。因食管胃结合部癌的病变位于食管和胃交界处，淋巴转移途径和切除范围都存在诸多争议，甚至其分期标准究竟按照胃癌分期还是食管癌分期，目前仍因缺乏高级别循证依据，而并无定论。
食管胃结合部腺癌可以同时向纵隔和腹部区域淋巴结转移。日本一项多中心回顾性研究结果[14]显示，Siewert Ⅱ型 pT2-4 食管胃结合部腺癌中，中、上纵隔淋巴结转移率分别为 4% 和 7%，这些伴淋巴结转移患者 5 年总生存率为 17%；当上、中纵隔淋巴结到原发肿瘤近端的距离>3 cm、下纵隔淋巴结到近端的距离>2 cm 时，淋巴结转移率显著升高。因此，建议将食管侵犯长度>3 cm 的食管胃结合部腺癌应联合中、上纵隔淋巴结清扫，建议采用胸腹联合切口；对于食管侵犯<3 cm 的 Siewert Ⅱ型或Ⅲ型食管胃结合部腺癌患者，建议采用经腹食管裂孔切除术入路行下纵隔淋巴结整块切除术。目前尚缺乏前瞻性研究观察纵隔淋巴结转移规律与不同淋巴结清扫间患者的受益情况，但是基于回顾性研究结果、按照国际标准设计的、用于评价纵隔淋巴结清扫疗效的随机临床研究正在进行，期待研究结果的公布[15]。
日本一项多中心回顾性研究[16]。报道，Siewert Ⅱ型肿瘤腹腔淋巴结转移率>10% 包括第 1、2、3、7、9 和 11p 组，而第 4sa、4sb、4d、5、6 和 12a 组淋巴结转移率低于 5%；对于直径<4 cm、肿瘤中心不超过食管胃结合部上下 2 cm 的患者，腹部淋巴结转移率高，尤其是贲门左右侧、胃小弯和胃左动脉旁的淋巴结，而胃远端分布的淋巴结鲜有转移，淋巴结清扫价值不大，因此，对于 SiewertⅡ型，没有必要行全胃切除而清扫第 4sa、4sb、4d 和 6 组及第 5 组淋巴结；如果肿瘤肛侧侵犯距离超过 5 cm 时，这些淋巴结转移的发生率很高，则应行全胃切除术并清扫上述淋巴结。Siewert Ⅰ型除了第 1、2、3 和 7 组外，其他组腹腔淋巴结转移率极为罕见，而 Siewert Ⅲ型第 4sa、4sb、4d、8a、9 和 11 组淋巴结转移率较高，因此，对于 Siewert Ⅰ型肿瘤，没有必要行全胃切除联合胃远端淋巴结清扫，而 Siewert Ⅲ型肿瘤的第 4d 组淋巴结转移率较高，则应行全胃切除术并清扫相应淋巴结。由于第 19 组和第 20 组淋巴结非常靠近食管胃结合部，因此，无论哪种分型的手术均应清扫这两组淋巴结。
关于食管胃结合部腺癌的外科治疗，基于当前的最佳临床研究证据，参考最新国际指南和共识，联合胃肠外科和胸外科两个领域的专家，国际食管疾病学会中国分会（CSDE）食管胃结合部疾病跨界联盟、中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会、中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师专业委员会及中华医学会肿瘤分会胃肠肿瘤学组于 2018 年 8 月制订的《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2018 年版）》 [17]共指出了 27 项推荐意见以及 9 项待探索的外科治疗相关问题。
3 手术范围及界定
伴随 D2 淋巴结清扫的标准化，一项前瞻性随机对照研究 JCOG1001 试验[18]纳入 1 204 例 T3/4a 期的患者，随机分为网膜囊切除及非网膜囊切除组，结果显示，网膜囊切除组的 3 年存活率略低于非网膜囊切除组（83.3% 比 86.0%），因此否定了网膜囊切除施行的意义。JCOG0110 研究[19]中的对象为 T2-4N0-2M0 期近端胃癌且胃大弯无病变的腺癌患者，确认纳入该研究的胃癌患者腹腔内脱落细胞阴性后，随机分为联合脾切除组（保留胰腺的 D2 全胃切除术）和保留脾脏组（D2 全胃切除术、未游离胰腺），最终发现 2 组患者生存情况接近，但脾切除组患者并发症发生率更高（30.3% 比 16.7%，P=0.000 4），254 例脾切除组患者中仅 6 例有第 10 组淋巴结转移（第 10 组淋巴结转移率为 2.36%），251 例保脾组患者中共 58 例进行第 10 组淋巴结清扫，其中仅 2 例有淋巴结转移，整体上第 10 组淋巴结转移率非常低，非大弯侧近端胃癌采取全胃切除+脾切除不但增加了手术并发症，而且不能提高患者的远期生存，因此第 5 版日本指南不再将第 10 组淋巴结清扫纳入 D2 手术的常规清扫范围。
4 胃癌术后并发症
胃癌根治术是建立在损伤基础上的治疗，术后并发症虽然可不同程度地减少，但不会彻底消除。标准胃癌根治术对消化道的切除与重建不仅改变了原有的解剖通路，还阻断了部分神经对消化道的支配，对胃肠道的运动功能和营养吸收功能都有不同程度的影响。胃癌根治性胃切除术后局部并发症主要有吻合口漏、胰瘘、腹腔脓肿、肠梗阻等。
循证医学研究和流行病学调查结果为胃癌术后并发症提供了确切的数据资料，中国胃肠肿瘤外科联盟[20]已经制定了我国胃肠肿瘤术后并发症的定义、分级和术后并发症评价标准，详细、规范评估术后并发症，精确比较不同外科手术并发症发生率。通过对患者术前全身状态、器官功能、基础疾病等多项指标制订评分量表，对各类风险进行量化，通过评分来预测手术风险，协助临床医师选择合理的手术方式，实现对患者进行围手术期的合理化管理。
根据国家肿瘤登记中心流行病学调查数据，胃癌列中国癌症发病率和病死率的第 2 位，每年死亡患者近 50 万例[1]，造成沉重的医疗卫生负担并制约了人民群众的健康需求。近年来，随着国内外相关治疗指南的不断更新和高级别循证医学研究的不断深入，胃癌外科的规范化手术以及综合诊疗的理念已经在国内普遍推广和指导临床实践。尽管随着内镜诊断和治疗技术的不断进步，早期胃癌的比例有所提高，但是目前我国进展期胃癌仍占整体的 80% 以上[2]，因而外科手术在今后相当长的时间里仍然是胃癌治疗中的重要组成部分。标准的胃癌根治术包括切除部分即淋巴结清扫和胃切除及消化道重建两部分，前者与患者远期生存密切相关，后者影响患者术后生活质量和营养状态。开放手术和以腹腔镜和机器人为代表的微创手术只是手术入路的不同而并不改变胃癌根治术的切除范围。
1 早期胃癌
对于进展期胃癌行 D2 淋巴结清扫目前在我国临床实践中已经达成共识。但是关于早期胃癌，自第 4 版《日本胃癌治疗指南》 [3]起，对于早期胃癌的的手术范围就提出了缩小手术的概念，但是对于超出内镜切除适应证范围的早期胃癌行手术治疗的手术方式及切除范围的描述不尽相同。2017 年第 5 版 NCCN 指南[2]中指出，对于 T1b～T3 期须行充分胃切除以获得阴性病理学切缘（大体肿瘤切缘≥4 cm），然而在淋巴结清扫范围方面未做特殊规定。欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南[4]则指出，对于不满足内镜切除适应证的 T1 期患者须考虑手术切除，但对原发灶切缘未做明确规定（原文描述：对于Ⅰ B～Ⅲ期的患者，若肉眼可见肿瘤上界距胃食管结合部距离>5 cm 或对于弥漫性胃癌患者若距离>8 cm，可行次全胃切除，否则行全胃切除；对于 T1 期患者则切除范围小于此范围）；淋巴结清扫范围可考虑适当缩小，推荐采用 D1+α 或 D1+β 的清扫范围，并且提出前哨淋巴结检测未来可能会改变淋巴结清扫范围[5]。而第 5 版《日本胃癌治疗指南》[6]规定，对于 T1 期的患者，需要保证 2 cm 的安全切缘，对于边界不清的肿瘤，需行术前内镜标记：① cT1N+患者推荐行标准 D2 根治手术；② cT1bN0 患者，若直径≤1.5 cm 行 D1 根治术，反之则行 D1+ 根治术；③ cT1N0 患者，若不满足内镜切除绝对适应证，则推荐行 D1 手术。
腹腔镜手术，作为微创手术的典型代表，在胃癌患者中已经逐渐开展并逐渐积累了循证医学依据。日本 JCOG0912 研究[7]证实，采用腹腔镜胃癌根治术治疗临床Ⅰ A 期或Ⅰ B 期（T1N1 或 T2N0）胃癌，患者总存活率不劣于开放手术，5 年存活率为 99.8%，无病存活率为 98.7%；韩国腹腔镜胃肠手术研究组的 KLASS01 研究[8]也得出相似结果。因此，腹腔镜远端胃癌已被第 5 版《日本胃癌治疗指南》 [6]推荐为早期远端胃癌的标准术式之一，切除范围可以根据肿瘤部位进行功能保留手术，如保留幽门的胃切除。根据 JLSSG0901 研究[9]结果，临床分期Ⅱ期病例可以推荐做腹腔镜辅助下远端胃切除术。腹腔镜全胃切除术的技术难度高，对早期胃癌进行的 JCOG1401[10]并发症发生率高；分析其可能原因为术者手术量相关的操作技艺影响了患者的短期临床疗效[11]。腹腔镜全胃切除可推荐为早期胃体或近端胃癌的选项之一。
2 食管胃结合部腺癌
近 40 年来，食管胃结合部癌的发病率呈上升趋势[1]。按照 WHO 分类标准，食管胃结合部腺癌定义为肿瘤中心位于食管胃结合部 5 cm 内并延伸到食管的腺癌[12]。根据 Siewert 分型标准[13]，Ⅰ型位于食管胃结合部的上方 1～5 cm，一般认为源于 Barrett 食管，Ⅱ型位于食管胃结合部上、下 1～2 cm，Ⅲ型位于食管胃结合部下方 2～5 cm（贲门下胃癌）。因食管胃结合部癌的病变位于食管和胃交界处，淋巴转移途径和切除范围都存在诸多争议，甚至其分期标准究竟按照胃癌分期还是食管癌分期，目前仍因缺乏高级别循证依据，而并无定论。
食管胃结合部腺癌可以同时向纵隔和腹部区域淋巴结转移。日本一项多中心回顾性研究结果[14]显示，Siewert Ⅱ型 pT2-4 食管胃结合部腺癌中，中、上纵隔淋巴结转移率分别为 4% 和 7%，这些伴淋巴结转移患者 5 年总生存率为 17%；当上、中纵隔淋巴结到原发肿瘤近端的距离>3 cm、下纵隔淋巴结到近端的距离>2 cm 时，淋巴结转移率显著升高。因此，建议将食管侵犯长度>3 cm 的食管胃结合部腺癌应联合中、上纵隔淋巴结清扫，建议采用胸腹联合切口；对于食管侵犯<3 cm 的 Siewert Ⅱ型或Ⅲ型食管胃结合部腺癌患者，建议采用经腹食管裂孔切除术入路行下纵隔淋巴结整块切除术。目前尚缺乏前瞻性研究观察纵隔淋巴结转移规律与不同淋巴结清扫间患者的受益情况，但是基于回顾性研究结果、按照国际标准设计的、用于评价纵隔淋巴结清扫疗效的随机临床研究正在进行，期待研究结果的公布[15]。
日本一项多中心回顾性研究[16]。报道，Siewert Ⅱ型肿瘤腹腔淋巴结转移率>10% 包括第 1、2、3、7、9 和 11p 组，而第 4sa、4sb、4d、5、6 和 12a 组淋巴结转移率低于 5%；对于直径<4 cm、肿瘤中心不超过食管胃结合部上下 2 cm 的患者，腹部淋巴结转移率高，尤其是贲门左右侧、胃小弯和胃左动脉旁的淋巴结，而胃远端分布的淋巴结鲜有转移，淋巴结清扫价值不大，因此，对于 SiewertⅡ型，没有必要行全胃切除而清扫第 4sa、4sb、4d 和 6 组及第 5 组淋巴结；如果肿瘤肛侧侵犯距离超过 5 cm 时，这些淋巴结转移的发生率很高，则应行全胃切除术并清扫上述淋巴结。Siewert Ⅰ型除了第 1、2、3 和 7 组外，其他组腹腔淋巴结转移率极为罕见，而 Siewert Ⅲ型第 4sa、4sb、4d、8a、9 和 11 组淋巴结转移率较高，因此，对于 Siewert Ⅰ型肿瘤，没有必要行全胃切除联合胃远端淋巴结清扫，而 Siewert Ⅲ型肿瘤的第 4d 组淋巴结转移率较高，则应行全胃切除术并清扫相应淋巴结。由于第 19 组和第 20 组淋巴结非常靠近食管胃结合部，因此，无论哪种分型的手术均应清扫这两组淋巴结。
关于食管胃结合部腺癌的外科治疗，基于当前的最佳临床研究证据，参考最新国际指南和共识，联合胃肠外科和胸外科两个领域的专家，国际食管疾病学会中国分会（CSDE）食管胃结合部疾病跨界联盟、中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会、中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师专业委员会及中华医学会肿瘤分会胃肠肿瘤学组于 2018 年 8 月制订的《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2018 年版）》 [17]共指出了 27 项推荐意见以及 9 项待探索的外科治疗相关问题。
3 手术范围及界定
伴随 D2 淋巴结清扫的标准化，一项前瞻性随机对照研究 JCOG1001 试验[18]纳入 1 204 例 T3/4a 期的患者，随机分为网膜囊切除及非网膜囊切除组，结果显示，网膜囊切除组的 3 年存活率略低于非网膜囊切除组（83.3% 比 86.0%），因此否定了网膜囊切除施行的意义。JCOG0110 研究[19]中的对象为 T2-4N0-2M0 期近端胃癌且胃大弯无病变的腺癌患者，确认纳入该研究的胃癌患者腹腔内脱落细胞阴性后，随机分为联合脾切除组（保留胰腺的 D2 全胃切除术）和保留脾脏组（D2 全胃切除术、未游离胰腺），最终发现 2 组患者生存情况接近，但脾切除组患者并发症发生率更高（30.3% 比 16.7%，P=0.000 4），254 例脾切除组患者中仅 6 例有第 10 组淋巴结转移（第 10 组淋巴结转移率为 2.36%），251 例保脾组患者中共 58 例进行第 10 组淋巴结清扫，其中仅 2 例有淋巴结转移，整体上第 10 组淋巴结转移率非常低，非大弯侧近端胃癌采取全胃切除+脾切除不但增加了手术并发症，而且不能提高患者的远期生存，因此第 5 版日本指南不再将第 10 组淋巴结清扫纳入 D2 手术的常规清扫范围。
4 胃癌术后并发症
胃癌根治术是建立在损伤基础上的治疗，术后并发症虽然可不同程度地减少，但不会彻底消除。标准胃癌根治术对消化道的切除与重建不仅改变了原有的解剖通路，还阻断了部分神经对消化道的支配，对胃肠道的运动功能和营养吸收功能都有不同程度的影响。胃癌根治性胃切除术后局部并发症主要有吻合口漏、胰瘘、腹腔脓肿、肠梗阻等。
循证医学研究和流行病学调查结果为胃癌术后并发症提供了确切的数据资料，中国胃肠肿瘤外科联盟[20]已经制定了我国胃肠肿瘤术后并发症的定义、分级和术后并发症评价标准，详细、规范评估术后并发症，精确比较不同外科手术并发症发生率。通过对患者术前全身状态、器官功能、基础疾病等多项指标制订评分量表，对各类风险进行量化，通过评分来预测手术风险，协助临床医师选择合理的手术方式，实现对患者进行围手术期的合理化管理。