引用本文： 刘畅, 张晓赟, 金谌, 杨家印, 吴泓, 王文涛, 卢强, 李伟, 焦河, 严律南, 文天夫, 卢武胜. 肝静脉系统栓堵术在第二阶段根治性肝癌切除术中的应用. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(7): 841-846. doi: 10.7507/1007-9424.201906029 复制
我国每年因乙肝病毒感染诱发的肝癌和死于肝癌的患者数目均居于全球前列[1-2]。肝切除术是首选的治疗手段，而剩余肝体积（future liver remnant，FLR）不足是造成患者切除术后肝功能衰竭等严重并发症的主要原因[3]。FLR 一般需占肝脏估计总体积（total estimated liver volume，TELV）的 25% 以上，而伴有纤维化背景肝脏的 FLR 需达 40% 以上才能保证患者的安全，每年约 80% 肝癌患者因 FLR 不足而错失手术根治的机会[4]。临床中常采用联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition with portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）[5]、经典的门静脉栓塞术（portal vein embolization，PVE）[6-7]等方法提高门静脉血流量以诱导肝脏再生。ALPPS 诱导肝再生效率高，但对患者造成二次外科创伤，且操作复杂，常伴严重并发症；PVE 虽然微创、安全，但效率较低，过长的等待肝再生时间常导致肿瘤进展。经皮肝静脉系统栓堵术（liver venous deprivation，LVD）作为诱导肝脏再生的新术式，具有微创、高效的特点[8]。LVD 术诱导结直肠癌肝转移、肝门胆管癌和丙肝肝硬变背景的肿瘤患者 FLR 增生均取得了满意效果[8-10]。本病例首次探讨和验证 LVD 诱导乙肝肝硬变背景的肝癌患者 FLR 增生行第二阶段根治性肝切除的可行性。
1 资料与方法
1.1 病史简介
患者，男，53 岁。因“乙肝病史 40+年，体检发现肝脏占位 1+月”入院。患者 40+年前诊断为乙肝小三阳，未规律复查及药物治疗。否认高血压、糖尿病等病史。家族中无恶性肿瘤史。查体：全身皮肤、巩膜无黄染，腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及确切包块。
1.2 实验室检查
血常规：血红蛋白 154 g/L，血小板 148×109/L，白细胞计数 4.88×109/L，中性粒细胞 61.2%。血生化：总胆红素 27.0 μmol/L，直接胆红素 8.7 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶 16 U/L，门冬氨酸氨基转移酶 21 U/L，白蛋白 47.7 g/L，肌酐 75.0 μmol/L，钠 141 mmol/L，钾 3.52 mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间 12.8 s，国际标准化比值 1.17。乙肝标志物五项：HBsAg（+）、HBsAb（–）、HBeAg（–）、HBeAb（+）和 HBcAb（+），高精度 HBV 病毒载量（–），甲胎蛋白 3.43 μg/L，CA19-9 8.85 U/mL，CA-125 13.73 U/mL，异常凝血酶原 55 mAU/mL。
1.3 影像学检查
术前 CT 上腹部增强扫描结果（华西医院影像中心结构化报告）如下。
1.3.1 肝脏整体评估
① 肝脏弥漫性改变：可疑肝硬变。② 门静脉高压及相关表现：门静脉增宽，宽约 1.5 cm。
1.3.2 肝脏可疑病变评估
① 病变 1，位置：Ⅴ/Ⅷ 交界处；大小：长径约 2.2 cm；主要征象：动脉期高强化，静脉期廓清，符合“快进快出”征象；次要征象（倾向恶性）：实性占位内乏脂质；LI-RAS 分类：5。② 良性病变，囊肿：多发，最大者位于 Ⅳ，长径约 1.0 cm。
1.3.3 结论
肝 Ⅴ/Ⅷ 病变，考虑肝细胞肝癌（HCC，LI-RADS 5）；肝脏囊肿，考虑良性（LI-RADS 1），建议随访。
1.4 术前评估
1.4.1 患者状况评估（手术耐受性评估）
患者中年男性，身高 168 cm，体质量 64 kg，生命体征平稳；美国东部肿瘤协作组体力状态评分：0 分；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅱ 级；手术风险分级标准（NNIS）分级：1 级；营养风险筛查（NSR2002）评分：1 分；肝功能 Child-Pugh 评分：5 分，肝功能分级为 A 级；吲哚氰绿 15 min 储留率（ICGR15）：5.13%； FLR：298 cm3，TELV：1 232 cm3，FLR/TELV：24.2%，剩余肝脏/体质量比为 0.459%（图 1a-1i）。心电图及胸片未见异常，心功能Ⅰ级，肺功能及肾功能正常，凝血功能和血糖正常。既往无高血压、糖尿病、冠心病及精神病史，无药物过敏史，无手术史，无输血史，3 个月内无药物服用史。
图1
示患者诊治过程中的主要影像学检查结果及手术切除的肝癌大体标本
a：示 DSA 监视下经皮穿刺肝脏门静脉主干造影，见肝脏左右门静脉显影良好；b：采用聚乙烯醇颗粒栓塞剂（PVA）和弹簧圈（白箭）栓塞右肝门静脉分支，再次于门静脉主干造影仅可见门静脉左支显影；c：示经右侧颈静脉穿刺置管于右肝静脉造影，见右肝静脉显影良好；d：采用弹簧圈和下腔静脉滤器（黑箭）栓堵右肝静脉，再次造影见右肝静脉远端未显影，同时可见栓塞门静脉右支的弹簧圈（白箭）；e：示患者门静脉栓堵术术前腹部 CT 扫描，见肿瘤位于肝Ⅴ、Ⅷ 段交界处（黄箭）；f：示 LVD 后 1 周复查 CT，见左肝体积约 354.1 mL，左肝/体质量比为 0.459%；g：示 LVD 后 2 周复查 CT，见左肝体积约 459.6 mL，左肝/体质量比为 0.545%；h：示 LVD 后 3 周复查 CT，见左肝体积约 532.7 mL，左肝/体质量比为 0.820%；i：示患者肝切除术后 1 周，复查 CT 见剩余肝脏体积为 726.6 mL；j：肿瘤（白箭）位于肝 Ⅴ、Ⅷ 段交界处，紧贴门静脉右支，可见肿瘤切缘超过 2 cm；k：剖视肝脏右肝静脉层面，可见置入于右肝静脉的下腔静脉滤器（白箭）和弹簧圈
1.4.2 手术可行性评估
患者肝癌巴塞罗那分期（BCLC）A 期，肝癌中国分期 Ⅰ a 期。理论上可行肝移植术、肝切除术、射频消融术、计划性二阶段肝切除术等治疗方式。
1.4.2.1 肝移植术
患者符合肝移植最严格的“米兰标准”，4 年生存率 83%，肝移植手术可以清除肝癌病灶，同时解决患者的肝硬变问题。与肝切除相比，肝移植患者肿瘤复发率低，无瘤生存率更高。但肝癌患者在等待肝源过程中，可能因肿瘤进展等原因而从移植等待名单中退出。而且较高的费用和移植术后可能面临的感染、排斥等并发症问题，也需要全面权衡。
1.4.2.2 肝切除术
手术切除方式可以采用标准右半肝切除术和肝癌局部剜除术。若行标准右半肝切除，术后患者 FLR 不足，其发生肝功能衰竭等严重并发症的风险高。该患者的肿瘤位于肝脏 Ⅴ 与 Ⅷ 段交界处，临近第一肝门，紧贴门静脉右支，行局部肿瘤剜除术不能保证阴性切缘，而且有损伤门静脉右支的风险。
1.4.2.3 射频消融术
患者肿瘤直径未超过 3 cm，射频消融可达到根治性治疗的目的。但肿瘤临近第一肝门，与周围管道关系密切，射频消融损伤临近重要血管和胆管的风险极大。
1.4.2.4 二阶段根治性肝切除术
患者现在行一期手术切除无法保证切缘阴性和足够的 FLR，可人为诱导计划手术保留部分的肝组织增生、肥大，拟切除部分肝脏萎缩，保证足够的肝储备。目前主要通过 ALPPS、PVE 和 LVD 等方式诱导肝脏再生。① ALPPS 可诱导 FLR 短期快速增生，诱导肝脏再生效率高。但其缺点也很明显，术后肝衰竭发生率高，且 10%～20% 患者死亡，2 个肝断面的存在导致胆汁漏和感染的发生率也明显升高。ALPPS 违背了“no touch”医学技术原则，甚至有学者称其为“all-touch technique”。② PVE 通过经皮肝穿刺完成门静脉栓塞，具有微创、操作方便和安全的优点，患者并发症少，围手术期病死率低。PVE 的缺点是有异位栓塞的可能，患者 PVE 术后等待肝脏再生时间约 3～8 周，等待期间可能发生肿瘤转移，失去手术机会。③ LVD 通过经皮穿刺完成门静脉栓塞，经颈静脉完成肝静脉栓堵，具有微创和操作方便的优点，诱导肝再生效率比 PVE 高，接近 ALPPS。但同样存在异位栓塞的风险。
1.5 手术实施计划
综合评估上述治疗方式，与患者及家属充分沟通后，决定实施 LVD 诱导下的第二阶段根治性肝癌切除术。首先在 DSA 引导下行 LVD 术，术后每周评估患者左肝体积变化，在 FLR 达到 40% 以上，剩余肝脏/体质量比>0.8% 时，再次评估并实施标准右半肝切除术。
2 手术步骤
2.1 LVD
术前根据腹部增强 CT 三维血管成像确定门静脉穿刺方案。在多普勒超声导向下确定穿刺点后采用利多卡因局部皮下浸润性麻醉，用 22G 的 Chiba 针穿刺右肝门静脉分支，插入 0.018 in（1 in=0.025 4 m）的 Cope mandril 导丝，交换 Cope 套管系统，再次交换 0.035 in 导丝，置入 5F 导管鞘。通过导管鞘在门静脉主干处造影，显示门静脉各分支解剖走形。再次交换微导管并超选择插管至需要栓塞的门静脉分支内，于 DSA 透视下缓慢注入栓塞剂（聚乙烯醇颗粒栓塞剂），先漂流栓塞门静脉末梢，再逐渐栓塞门静脉分支主干，直至靶血管血流停滞。最后用弹簧圈栓塞门静脉右支主干和主要分支。再次通过 5F 导管鞘于门静脉主干处造影，确定门静脉右支栓塞彻底，缓慢退出导管鞘，用金属弹簧圈栓塞和明胶海绵封堵门静脉穿刺点肝组织通道。结束操作。
在完成 PVE 的基础上，穿刺右侧颈内静脉，置入 7F 导管鞘，将 5F 单弯管送入右肝静脉。肝静脉造影明确肝静脉和第二肝门解剖位置，测量距离第二肝门 1 cm 距离的肝静脉直径，并于此位置释放腔静脉滤器，以利于后期肝切除操作。通过单弯导管送入 2.7F 微导管系统，将微导管头端置于滤器远端和滤器内，释放 10 mm 弹簧圈栓塞右肝静脉主干。再次通过 5F 单弯管行肝静脉造影术，确定肝静脉封堵效果，同时排查有无副右肝静脉及其他交通支回流。结束操作。
2.2 标准右半肝切除术
患者取仰卧位，腹部手术野消毒，铺无菌巾单。麻醉后，取右侧肋缘下切口（长约 12 cm），逐层切开进腹。腹腔内未见积液，脏器间无明显粘连，肝脏质地稍韧，表面呈轻度肝硬变表现，右肝体积缩小，左肝体积相对增大，右肝 Ⅴ、Ⅷ 段交界处扪及一实性占位，约 2.8 cm×2.0 cm×2.0 cm 大；胆囊大小约 7.0 cm×5.0 cm×3.0 cm，轻度充血，内未见结石及息肉。术中彩超检查证实右肝占位，余肝脏未见明显占位。遂行“右半肝切除术+胆囊切除术+门静脉修补术+腔静脉修补术+左肝活检术”。术中肝门阻断 4 次，分别为 20、20、20、10 min。检查术区无活动性出血及漏胆后于肝左叶断面附近留置腹腔引流管 1 根。清点纱布及手术器械无误后关腹、术毕。术后剖视切除标本，见肝脏占位为类圆形，呈黄白色鱼肉状；门静脉右支见金属弹簧圈，肝右静脉内见下腔静脉滤器和金属弹簧圈（图 1j、1k），标本送病理学检查。术中总入量 4 900 mL，其中晶体 3 900 mL，胶体 1 000 mL；术中失血量 300 mL，尿量 1 300 mL。
3 术后过程
3.1 LVD 术后
LVD 手术顺利，手术时间为 75 min。患者术后恢复顺利，无并发症发生，术后 2 d 患者出院。术后每周复查肝功能显示转氨酶轻度升高，术后第 3 周恢复正常（表 1）。LVD 术后第 1、2 及 3 周复查 FLR 别为 29.5%、38.3% 和 44.4%，剩余肝脏/体质量比分别为 0.545%、0.707% 和 0.820%。患者 LVD 术后 3 周时的 FLR 已经满足标准右半肝切除术的需要。
表1
患者诊治过程中主要肝功能指标变化情况
3.2 标准右半肝切除术
LVD 术后第 25 天，患者 FLR 已满足手术需要。复查患者 ICGR15：6.63%。在全麻下行“右半肝切除术+胆囊切除术+门静脉修补术+腔静脉修补术+左肝活检术”，手术过程顺利。手术时间为 300 min。患者术后恢复顺利，无并发症发生，术后 4 d 拔除腹腔引流管，于术后 8 d 康复出院。术后病理诊断：中分化肝细胞癌，脉管内见癌栓，数量<5，距离癌旁肝组织<1 cm；切缘为阴性。最后诊断：① 肝脏中分化肝细胞癌（中国分期 Ⅰ a 期）；② 乙肝后肝硬变代偿期；③ 慢性乙型病毒性肝炎。该患者术后已获访 3 个月，随访期间患者一般情况良好，未见肿瘤复发或转移征象。
4 讨论
手术切除是治疗肝癌首选方法和最有效的措施[11-12]。随着肝脏解剖学和影像学技术的发展及手术技术和设备的进步，外科切除已不存在绝对手术禁区，肝癌的外科治疗已发展为以手术治疗为主的综合治疗[13]。肝切除术的基本原则是彻底性和安全性，FLR 是评估能否实施大范围肝切除的重要指标，FLR 不足是肝切除术后并发症发生和围手术期病死的主要原因。肝功能正常情况下可耐受的极量 FLR 为 25%，相对安全的残留肝体积为 30%，而肝硬变者剩余肝体积则至少应>40%。二步肝切除术通过人为诱导 FLR 增生、肥大，为不可切除肝癌患者提供了安全接受手术的机会[14]。诱导肝脏再生的方法有传统的 PVE 或门静脉结扎术（portal vein ligation，PVL）和 21 世纪初兴起的 ALPPS以及近几年在 PVE 基础上发展起来的 LVD 技术。
1990 年，Makuuchi 等[15]率先在 1 例肝门胆管癌患者切除前行 PVE，促进 FLR 的增生，并取得了满意的效果。其具有创伤小、实施方便、二期手术时腹腔结构清晰、粘连少的优点，在国内外应用日益增多。一项 Meta 分析[16]评价了结直肠癌肝转移肝切除术前 PVE 的临床疗效，共纳入 267 例无法一期手术而行 PVE 的患者，其中 197 例获得肝切除机会（73.8%），7 例因肝体积增生不足无法手术（2.6%），63 例在 PVE 后因肿瘤进展无法手术（23.6%）；无法手术的患者中 38 例表现为肝内肿瘤增大并直接侵犯健侧肝脏或转移至健侧肝叶，失去手术机会。PVE 术后平均等待 FLR 增生时间约 3～8 周，等待过程中存在肿瘤进展以至于二期手术完成率相对低。2012 年 Schnitzbauer 等汇总了德国 5 个医学中心的 25 例采用联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除手术病例并发表于 Annals of Surgery 上，DeSantibañes 等在同期上作出点评，并正式命名此方法为“ALPPS”[17]。ALPPS 是在 PVE 和 PVL 的基础上演变而来的，其 FLR 增生的机理基本相同。ALPPS 手术后 9～14 d 使 FLR 增长 61%～93%，平均每天增长约 32 mL，98% 的患者能获得二期手术切除的机会，R0 切除率达到 100%[18-20]。与目前常用的 PVE 术式相比，ALPPS 的 2 次手术间隔时间明显缩短（1～2 周比 3～8 周），且第二步肝切除术的完成率明显升高，解决了传统 PVE/PVL 肝脏再生慢，恶性肿瘤在此期间继续生长以致彻底失去手术机会的问题。但患者在短期内经历 2 次开腹手术打击，第 1 次手术的创伤加之高胆汁漏的发生率，易导致第 2 次手术腹腔黏连严重，增加了手术难度和风险，术后并发症发生率为 15.3%～100%，死亡率为 0～29%[14]。近年来，对 ALPPS 的认识回归理性，医学“no touch”的原则让外科医生应用 ALPPS 更加谨慎[21]。
ALPPS 术式增生效率高但对患者创伤打击大，PVE 术式微创易行但增生效率相对低，在两者之间如何取舍或者寻求一种术式达到平衡一直备受研究者关注。2009 年，Hwang 等[22]对 12 例拟行扩大右半肝切除的肿瘤患者先行 PVE 术，但 PVE 术后 2 周患者 FLR 增生仍不到 40%，随后又为患者施行经皮穿刺肝静脉栓塞术（hepatic vein embolization，HVE），PVE 术前 FLR 为（34.8±1.5）%，PVE 术后 2 周时 FLR 为（39.7±0.6）%，HVE 术后 2 周 FLR 为（44.2±1.1）%，其中 9 例患者成功接受了二期肝切除。2016 年 Guiu 等[8]取消了 PVE 和 HVE 之间 2 周的间隔期，即患者同时接受 PVE 术和 HVE 术，并正式命名为肝静脉系统栓堵术（liver venous deprivation，LVD）。前期他们对 7 例结直肠癌肝转移拟行扩大肝切除的患者接受 LVD 术后 20 d，FLR 由 28.2%（22.2%～33.3%）增长到 40.9%（33.6%～59.3%），手术操作成功率为 100%，患者术后出现一过性转氨酶升高：AST 由（42±24）U/L 升高到（103±118）U/L、ALT 由（45±25） U/L 升高到（163±205） U/L，无其他严重并发症发生。同既往经验报道比较，PVE 术后患者每周动态肝脏再生体积比（kinetic growth rat，KGR）为 2.4%/周，而 LVD 术后患者可以达到 4.2%/周。PVE 术后 FLR 增加程度为 8%～37.9%，个别经验丰富的中心可以达到 62%，而 LVD 术后 7 d 其 FLR 即可增加 53.4%，14 d 增加 62.5%，而 ALPPS 为 48.6%～90%[18,23]。LVD 术阻断门静脉血流同时阻断肝静脉回流，造成右肝静脉引流区域的肝脏组织淤血，肝动脉血流量减少，只有少部分肝动脉血流通过动脉微侧支循环引流到中肝静脉。LVD 后肝组织萎缩较单纯 PVE 更明显，维持少量动脉血供也可有效避免肝脓肿和胆道并发症的出现[24]。LVD 术后患者不良反应与 PVE 术相似，其最大的风险就是栓堵肝静脉的栓塞材料存在移位可能，可随血流进入心肺循环系统造成异位栓塞。Guiu 等[8]采用 Amplatzer 血管栓堵器（Amplatzer vascular plug）栓堵右肝静脉，栓堵器选择直径比右肝静脉至少大 50% 以避免移位。本病例采用 Hwang 等[9]释放下腔静脉滤器栓堵肝静脉的方法，滤器侧面的倒钩使移位的风险进一步降低。
本例患者术后病理学检查结果提示距离肿瘤边缘 1 cm 内存在脉管癌栓，标准右半肝切除术保证了肿瘤切缘超过 2 cm，有效提高了患者的肝癌根治效果，降低了术后复发的概率[25]。虽然目前尚无关于 LVD 和 PVE 或 ALPPS 的前瞻性队列研究，但其微创且高效的特点已引起学者广泛关注。韩国、美国和法国学者发表的文献中均为结直肠癌肝转移、肝门部胆管癌或丙肝肝硬变背景的肝癌患者，本病例是对乙肝肝硬变背景的肝癌患者首次进行 LVD 术式的应用探索和成功验证。
LVD 术具有微创、安全的特点，在乙肝肝硬变背景的肝癌患者中初步显示了其高效诱导 FLR 增生的优点。但尚需更多的病例和研究来完善理论体系，优化手术步骤并进一步验证其安全性和有效性。
重要声明
利益冲突声明：本文不存在利益冲突问题。
作者贡献声明：刘畅完成试验设计、LVD 手术操作、数据整理和文章撰写；张晓赟完成肝切除手术、数据收集，文章撰写；金谌完成肝切除手术，数据记录；杨家印完成数据记录；吴泓完成数据记录；王文涛完成数据记录；卢强完成超声穿刺操作；李伟完成 LVD 手术的手术护理配合；焦河完成 LVD 手术的影像学采集和收集；严律南完成试验设计；文天夫完成试验设计，肝切除手术、文章修改；卢武胜完成试验设计，LVD 手术操作、文章修改。
伦理声明：本研究通过了四川大学华西医院生物医学伦理委员会审批［伦理审批号：2018 年审（254）号］。
我国每年因乙肝病毒感染诱发的肝癌和死于肝癌的患者数目均居于全球前列[1-2]。肝切除术是首选的治疗手段，而剩余肝体积（future liver remnant，FLR）不足是造成患者切除术后肝功能衰竭等严重并发症的主要原因[3]。FLR 一般需占肝脏估计总体积（total estimated liver volume，TELV）的 25% 以上，而伴有纤维化背景肝脏的 FLR 需达 40% 以上才能保证患者的安全，每年约 80% 肝癌患者因 FLR 不足而错失手术根治的机会[4]。临床中常采用联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition with portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）[5]、经典的门静脉栓塞术（portal vein embolization，PVE）[6-7]等方法提高门静脉血流量以诱导肝脏再生。ALPPS 诱导肝再生效率高，但对患者造成二次外科创伤，且操作复杂，常伴严重并发症；PVE 虽然微创、安全，但效率较低，过长的等待肝再生时间常导致肿瘤进展。经皮肝静脉系统栓堵术（liver venous deprivation，LVD）作为诱导肝脏再生的新术式，具有微创、高效的特点[8]。LVD 术诱导结直肠癌肝转移、肝门胆管癌和丙肝肝硬变背景的肿瘤患者 FLR 增生均取得了满意效果[8-10]。本病例首次探讨和验证 LVD 诱导乙肝肝硬变背景的肝癌患者 FLR 增生行第二阶段根治性肝切除的可行性。
1 资料与方法
1.1 病史简介
患者，男，53 岁。因“乙肝病史 40+年，体检发现肝脏占位 1+月”入院。患者 40+年前诊断为乙肝小三阳，未规律复查及药物治疗。否认高血压、糖尿病等病史。家族中无恶性肿瘤史。查体：全身皮肤、巩膜无黄染，腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及确切包块。
1.2 实验室检查
血常规：血红蛋白 154 g/L，血小板 148×109/L，白细胞计数 4.88×109/L，中性粒细胞 61.2%。血生化：总胆红素 27.0 μmol/L，直接胆红素 8.7 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶 16 U/L，门冬氨酸氨基转移酶 21 U/L，白蛋白 47.7 g/L，肌酐 75.0 μmol/L，钠 141 mmol/L，钾 3.52 mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间 12.8 s，国际标准化比值 1.17。乙肝标志物五项：HBsAg（+）、HBsAb（–）、HBeAg（–）、HBeAb（+）和 HBcAb（+），高精度 HBV 病毒载量（–），甲胎蛋白 3.43 μg/L，CA19-9 8.85 U/mL，CA-125 13.73 U/mL，异常凝血酶原 55 mAU/mL。
1.3 影像学检查
术前 CT 上腹部增强扫描结果（华西医院影像中心结构化报告）如下。
1.3.1 肝脏整体评估
① 肝脏弥漫性改变：可疑肝硬变。② 门静脉高压及相关表现：门静脉增宽，宽约 1.5 cm。
1.3.2 肝脏可疑病变评估
① 病变 1，位置：Ⅴ/Ⅷ 交界处；大小：长径约 2.2 cm；主要征象：动脉期高强化，静脉期廓清，符合“快进快出”征象；次要征象（倾向恶性）：实性占位内乏脂质；LI-RAS 分类：5。② 良性病变，囊肿：多发，最大者位于 Ⅳ，长径约 1.0 cm。
1.3.3 结论
肝 Ⅴ/Ⅷ 病变，考虑肝细胞肝癌（HCC，LI-RADS 5）；肝脏囊肿，考虑良性（LI-RADS 1），建议随访。
1.4 术前评估
1.4.1 患者状况评估（手术耐受性评估）
患者中年男性，身高 168 cm，体质量 64 kg，生命体征平稳；美国东部肿瘤协作组体力状态评分：0 分；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅱ 级；手术风险分级标准（NNIS）分级：1 级；营养风险筛查（NSR2002）评分：1 分；肝功能 Child-Pugh 评分：5 分，肝功能分级为 A 级；吲哚氰绿 15 min 储留率（ICGR15）：5.13%； FLR：298 cm3，TELV：1 232 cm3，FLR/TELV：24.2%，剩余肝脏/体质量比为 0.459%（图 1a-1i）。心电图及胸片未见异常，心功能Ⅰ级，肺功能及肾功能正常，凝血功能和血糖正常。既往无高血压、糖尿病、冠心病及精神病史，无药物过敏史，无手术史，无输血史，3 个月内无药物服用史。
图1
示患者诊治过程中的主要影像学检查结果及手术切除的肝癌大体标本
a：示 DSA 监视下经皮穿刺肝脏门静脉主干造影，见肝脏左右门静脉显影良好；b：采用聚乙烯醇颗粒栓塞剂（PVA）和弹簧圈（白箭）栓塞右肝门静脉分支，再次于门静脉主干造影仅可见门静脉左支显影；c：示经右侧颈静脉穿刺置管于右肝静脉造影，见右肝静脉显影良好；d：采用弹簧圈和下腔静脉滤器（黑箭）栓堵右肝静脉，再次造影见右肝静脉远端未显影，同时可见栓塞门静脉右支的弹簧圈（白箭）；e：示患者门静脉栓堵术术前腹部 CT 扫描，见肿瘤位于肝Ⅴ、Ⅷ 段交界处（黄箭）；f：示 LVD 后 1 周复查 CT，见左肝体积约 354.1 mL，左肝/体质量比为 0.459%；g：示 LVD 后 2 周复查 CT，见左肝体积约 459.6 mL，左肝/体质量比为 0.545%；h：示 LVD 后 3 周复查 CT，见左肝体积约 532.7 mL，左肝/体质量比为 0.820%；i：示患者肝切除术后 1 周，复查 CT 见剩余肝脏体积为 726.6 mL；j：肿瘤（白箭）位于肝 Ⅴ、Ⅷ 段交界处，紧贴门静脉右支，可见肿瘤切缘超过 2 cm；k：剖视肝脏右肝静脉层面，可见置入于右肝静脉的下腔静脉滤器（白箭）和弹簧圈
1.4.2 手术可行性评估
患者肝癌巴塞罗那分期（BCLC）A 期，肝癌中国分期 Ⅰ a 期。理论上可行肝移植术、肝切除术、射频消融术、计划性二阶段肝切除术等治疗方式。
1.4.2.1 肝移植术
患者符合肝移植最严格的“米兰标准”，4 年生存率 83%，肝移植手术可以清除肝癌病灶，同时解决患者的肝硬变问题。与肝切除相比，肝移植患者肿瘤复发率低，无瘤生存率更高。但肝癌患者在等待肝源过程中，可能因肿瘤进展等原因而从移植等待名单中退出。而且较高的费用和移植术后可能面临的感染、排斥等并发症问题，也需要全面权衡。
1.4.2.2 肝切除术
手术切除方式可以采用标准右半肝切除术和肝癌局部剜除术。若行标准右半肝切除，术后患者 FLR 不足，其发生肝功能衰竭等严重并发症的风险高。该患者的肿瘤位于肝脏 Ⅴ 与 Ⅷ 段交界处，临近第一肝门，紧贴门静脉右支，行局部肿瘤剜除术不能保证阴性切缘，而且有损伤门静脉右支的风险。
1.4.2.3 射频消融术
患者肿瘤直径未超过 3 cm，射频消融可达到根治性治疗的目的。但肿瘤临近第一肝门，与周围管道关系密切，射频消融损伤临近重要血管和胆管的风险极大。
1.4.2.4 二阶段根治性肝切除术
患者现在行一期手术切除无法保证切缘阴性和足够的 FLR，可人为诱导计划手术保留部分的肝组织增生、肥大，拟切除部分肝脏萎缩，保证足够的肝储备。目前主要通过 ALPPS、PVE 和 LVD 等方式诱导肝脏再生。① ALPPS 可诱导 FLR 短期快速增生，诱导肝脏再生效率高。但其缺点也很明显，术后肝衰竭发生率高，且 10%～20% 患者死亡，2 个肝断面的存在导致胆汁漏和感染的发生率也明显升高。ALPPS 违背了“no touch”医学技术原则，甚至有学者称其为“all-touch technique”。② PVE 通过经皮肝穿刺完成门静脉栓塞，具有微创、操作方便和安全的优点，患者并发症少，围手术期病死率低。PVE 的缺点是有异位栓塞的可能，患者 PVE 术后等待肝脏再生时间约 3～8 周，等待期间可能发生肿瘤转移，失去手术机会。③ LVD 通过经皮穿刺完成门静脉栓塞，经颈静脉完成肝静脉栓堵，具有微创和操作方便的优点，诱导肝再生效率比 PVE 高，接近 ALPPS。但同样存在异位栓塞的风险。
1.5 手术实施计划
综合评估上述治疗方式，与患者及家属充分沟通后，决定实施 LVD 诱导下的第二阶段根治性肝癌切除术。首先在 DSA 引导下行 LVD 术，术后每周评估患者左肝体积变化，在 FLR 达到 40% 以上，剩余肝脏/体质量比>0.8% 时，再次评估并实施标准右半肝切除术。
2 手术步骤
2.1 LVD
术前根据腹部增强 CT 三维血管成像确定门静脉穿刺方案。在多普勒超声导向下确定穿刺点后采用利多卡因局部皮下浸润性麻醉，用 22G 的 Chiba 针穿刺右肝门静脉分支，插入 0.018 in（1 in=0.025 4 m）的 Cope mandril 导丝，交换 Cope 套管系统，再次交换 0.035 in 导丝，置入 5F 导管鞘。通过导管鞘在门静脉主干处造影，显示门静脉各分支解剖走形。再次交换微导管并超选择插管至需要栓塞的门静脉分支内，于 DSA 透视下缓慢注入栓塞剂（聚乙烯醇颗粒栓塞剂），先漂流栓塞门静脉末梢，再逐渐栓塞门静脉分支主干，直至靶血管血流停滞。最后用弹簧圈栓塞门静脉右支主干和主要分支。再次通过 5F 导管鞘于门静脉主干处造影，确定门静脉右支栓塞彻底，缓慢退出导管鞘，用金属弹簧圈栓塞和明胶海绵封堵门静脉穿刺点肝组织通道。结束操作。
在完成 PVE 的基础上，穿刺右侧颈内静脉，置入 7F 导管鞘，将 5F 单弯管送入右肝静脉。肝静脉造影明确肝静脉和第二肝门解剖位置，测量距离第二肝门 1 cm 距离的肝静脉直径，并于此位置释放腔静脉滤器，以利于后期肝切除操作。通过单弯导管送入 2.7F 微导管系统，将微导管头端置于滤器远端和滤器内，释放 10 mm 弹簧圈栓塞右肝静脉主干。再次通过 5F 单弯管行肝静脉造影术，确定肝静脉封堵效果，同时排查有无副右肝静脉及其他交通支回流。结束操作。
2.2 标准右半肝切除术
患者取仰卧位，腹部手术野消毒，铺无菌巾单。麻醉后，取右侧肋缘下切口（长约 12 cm），逐层切开进腹。腹腔内未见积液，脏器间无明显粘连，肝脏质地稍韧，表面呈轻度肝硬变表现，右肝体积缩小，左肝体积相对增大，右肝 Ⅴ、Ⅷ 段交界处扪及一实性占位，约 2.8 cm×2.0 cm×2.0 cm 大；胆囊大小约 7.0 cm×5.0 cm×3.0 cm，轻度充血，内未见结石及息肉。术中彩超检查证实右肝占位，余肝脏未见明显占位。遂行“右半肝切除术+胆囊切除术+门静脉修补术+腔静脉修补术+左肝活检术”。术中肝门阻断 4 次，分别为 20、20、20、10 min。检查术区无活动性出血及漏胆后于肝左叶断面附近留置腹腔引流管 1 根。清点纱布及手术器械无误后关腹、术毕。术后剖视切除标本，见肝脏占位为类圆形，呈黄白色鱼肉状；门静脉右支见金属弹簧圈，肝右静脉内见下腔静脉滤器和金属弹簧圈（图 1j、1k），标本送病理学检查。术中总入量 4 900 mL，其中晶体 3 900 mL，胶体 1 000 mL；术中失血量 300 mL，尿量 1 300 mL。
3 术后过程
3.1 LVD 术后
LVD 手术顺利，手术时间为 75 min。患者术后恢复顺利，无并发症发生，术后 2 d 患者出院。术后每周复查肝功能显示转氨酶轻度升高，术后第 3 周恢复正常（表 1）。LVD 术后第 1、2 及 3 周复查 FLR 别为 29.5%、38.3% 和 44.4%，剩余肝脏/体质量比分别为 0.545%、0.707% 和 0.820%。患者 LVD 术后 3 周时的 FLR 已经满足标准右半肝切除术的需要。
表1
患者诊治过程中主要肝功能指标变化情况
3.2 标准右半肝切除术
LVD 术后第 25 天，患者 FLR 已满足手术需要。复查患者 ICGR15：6.63%。在全麻下行“右半肝切除术+胆囊切除术+门静脉修补术+腔静脉修补术+左肝活检术”，手术过程顺利。手术时间为 300 min。患者术后恢复顺利，无并发症发生，术后 4 d 拔除腹腔引流管，于术后 8 d 康复出院。术后病理诊断：中分化肝细胞癌，脉管内见癌栓，数量<5，距离癌旁肝组织<1 cm；切缘为阴性。最后诊断：① 肝脏中分化肝细胞癌（中国分期 Ⅰ a 期）；② 乙肝后肝硬变代偿期；③ 慢性乙型病毒性肝炎。该患者术后已获访 3 个月，随访期间患者一般情况良好，未见肿瘤复发或转移征象。
4 讨论
手术切除是治疗肝癌首选方法和最有效的措施[11-12]。随着肝脏解剖学和影像学技术的发展及手术技术和设备的进步，外科切除已不存在绝对手术禁区，肝癌的外科治疗已发展为以手术治疗为主的综合治疗[13]。肝切除术的基本原则是彻底性和安全性，FLR 是评估能否实施大范围肝切除的重要指标，FLR 不足是肝切除术后并发症发生和围手术期病死的主要原因。肝功能正常情况下可耐受的极量 FLR 为 25%，相对安全的残留肝体积为 30%，而肝硬变者剩余肝体积则至少应>40%。二步肝切除术通过人为诱导 FLR 增生、肥大，为不可切除肝癌患者提供了安全接受手术的机会[14]。诱导肝脏再生的方法有传统的 PVE 或门静脉结扎术（portal vein ligation，PVL）和 21 世纪初兴起的 ALPPS以及近几年在 PVE 基础上发展起来的 LVD 技术。
1990 年，Makuuchi 等[15]率先在 1 例肝门胆管癌患者切除前行 PVE，促进 FLR 的增生，并取得了满意的效果。其具有创伤小、实施方便、二期手术时腹腔结构清晰、粘连少的优点，在国内外应用日益增多。一项 Meta 分析[16]评价了结直肠癌肝转移肝切除术前 PVE 的临床疗效，共纳入 267 例无法一期手术而行 PVE 的患者，其中 197 例获得肝切除机会（73.8%），7 例因肝体积增生不足无法手术（2.6%），63 例在 PVE 后因肿瘤进展无法手术（23.6%）；无法手术的患者中 38 例表现为肝内肿瘤增大并直接侵犯健侧肝脏或转移至健侧肝叶，失去手术机会。PVE 术后平均等待 FLR 增生时间约 3～8 周，等待过程中存在肿瘤进展以至于二期手术完成率相对低。2012 年 Schnitzbauer 等汇总了德国 5 个医学中心的 25 例采用联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除手术病例并发表于 Annals of Surgery 上，DeSantibañes 等在同期上作出点评，并正式命名此方法为“ALPPS”[17]。ALPPS 是在 PVE 和 PVL 的基础上演变而来的，其 FLR 增生的机理基本相同。ALPPS 手术后 9～14 d 使 FLR 增长 61%～93%，平均每天增长约 32 mL，98% 的患者能获得二期手术切除的机会，R0 切除率达到 100%[18-20]。与目前常用的 PVE 术式相比，ALPPS 的 2 次手术间隔时间明显缩短（1～2 周比 3～8 周），且第二步肝切除术的完成率明显升高，解决了传统 PVE/PVL 肝脏再生慢，恶性肿瘤在此期间继续生长以致彻底失去手术机会的问题。但患者在短期内经历 2 次开腹手术打击，第 1 次手术的创伤加之高胆汁漏的发生率，易导致第 2 次手术腹腔黏连严重，增加了手术难度和风险，术后并发症发生率为 15.3%～100%，死亡率为 0～29%[14]。近年来，对 ALPPS 的认识回归理性，医学“no touch”的原则让外科医生应用 ALPPS 更加谨慎[21]。
ALPPS 术式增生效率高但对患者创伤打击大，PVE 术式微创易行但增生效率相对低，在两者之间如何取舍或者寻求一种术式达到平衡一直备受研究者关注。2009 年，Hwang 等[22]对 12 例拟行扩大右半肝切除的肿瘤患者先行 PVE 术，但 PVE 术后 2 周患者 FLR 增生仍不到 40%，随后又为患者施行经皮穿刺肝静脉栓塞术（hepatic vein embolization，HVE），PVE 术前 FLR 为（34.8±1.5）%，PVE 术后 2 周时 FLR 为（39.7±0.6）%，HVE 术后 2 周 FLR 为（44.2±1.1）%，其中 9 例患者成功接受了二期肝切除。2016 年 Guiu 等[8]取消了 PVE 和 HVE 之间 2 周的间隔期，即患者同时接受 PVE 术和 HVE 术，并正式命名为肝静脉系统栓堵术（liver venous deprivation，LVD）。前期他们对 7 例结直肠癌肝转移拟行扩大肝切除的患者接受 LVD 术后 20 d，FLR 由 28.2%（22.2%～33.3%）增长到 40.9%（33.6%～59.3%），手术操作成功率为 100%，患者术后出现一过性转氨酶升高：AST 由（42±24）U/L 升高到（103±118）U/L、ALT 由（45±25） U/L 升高到（163±205） U/L，无其他严重并发症发生。同既往经验报道比较，PVE 术后患者每周动态肝脏再生体积比（kinetic growth rat，KGR）为 2.4%/周，而 LVD 术后患者可以达到 4.2%/周。PVE 术后 FLR 增加程度为 8%～37.9%，个别经验丰富的中心可以达到 62%，而 LVD 术后 7 d 其 FLR 即可增加 53.4%，14 d 增加 62.5%，而 ALPPS 为 48.6%～90%[18,23]。LVD 术阻断门静脉血流同时阻断肝静脉回流，造成右肝静脉引流区域的肝脏组织淤血，肝动脉血流量减少，只有少部分肝动脉血流通过动脉微侧支循环引流到中肝静脉。LVD 后肝组织萎缩较单纯 PVE 更明显，维持少量动脉血供也可有效避免肝脓肿和胆道并发症的出现[24]。LVD 术后患者不良反应与 PVE 术相似，其最大的风险就是栓堵肝静脉的栓塞材料存在移位可能，可随血流进入心肺循环系统造成异位栓塞。Guiu 等[8]采用 Amplatzer 血管栓堵器（Amplatzer vascular plug）栓堵右肝静脉，栓堵器选择直径比右肝静脉至少大 50% 以避免移位。本病例采用 Hwang 等[9]释放下腔静脉滤器栓堵肝静脉的方法，滤器侧面的倒钩使移位的风险进一步降低。
本例患者术后病理学检查结果提示距离肿瘤边缘 1 cm 内存在脉管癌栓，标准右半肝切除术保证了肿瘤切缘超过 2 cm，有效提高了患者的肝癌根治效果，降低了术后复发的概率[25]。虽然目前尚无关于 LVD 和 PVE 或 ALPPS 的前瞻性队列研究，但其微创且高效的特点已引起学者广泛关注。韩国、美国和法国学者发表的文献中均为结直肠癌肝转移、肝门部胆管癌或丙肝肝硬变背景的肝癌患者，本病例是对乙肝肝硬变背景的肝癌患者首次进行 LVD 术式的应用探索和成功验证。
LVD 术具有微创、安全的特点，在乙肝肝硬变背景的肝癌患者中初步显示了其高效诱导 FLR 增生的优点。但尚需更多的病例和研究来完善理论体系，优化手术步骤并进一步验证其安全性和有效性。
重要声明
利益冲突声明：本文不存在利益冲突问题。
作者贡献声明：刘畅完成试验设计、LVD 手术操作、数据整理和文章撰写；张晓赟完成肝切除手术、数据收集，文章撰写；金谌完成肝切除手术，数据记录；杨家印完成数据记录；吴泓完成数据记录；王文涛完成数据记录；卢强完成超声穿刺操作；李伟完成 LVD 手术的手术护理配合；焦河完成 LVD 手术的影像学采集和收集；严律南完成试验设计；文天夫完成试验设计，肝切除手术、文章修改；卢武胜完成试验设计，LVD 手术操作、文章修改。
伦理声明：本研究通过了四川大学华西医院生物医学伦理委员会审批［伦理审批号：2018 年审（254）号］。
