引用本文： 代文杰, 李浩. 中国 CTA 与美国 ATA 甲状旁腺功能保护指南的比较. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(10): 1149-1152. doi: 10.7507/1007-9424.201906091 复制
随着甲状腺结节及甲状腺癌发病率的上升，国内外开始重视甲状腺及甲状旁腺相关疾病的治疗。目前，甲状腺癌的首选治疗方式是手术治疗，手术的并发症主要是喉返神经和甲状旁腺损伤，甲状旁腺损伤造成的甲状旁腺功能减退症仍然是困扰甲状腺外科医生的一个难题[1]。文献[2-9]报道，甲状腺术后出现暂时性和永久性甲状旁腺功能减退的比率分别为 14%～60% 和 4%～11%。
在 2006 年，美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）发表了《甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》，并于 2009 年及 2015 年（2015 年版本简称 ATA 指南）[10]对该指南进行了修订和更新，在 2018 年发布了《2018 美国甲状腺学会关于成人患者术后甲状旁腺功能减退症的诊断、预防及管理的声明》（下文简称 ATA 声明）[11]。我国为提高甲状腺手术的安全性，降低术后甲状旁腺功能低下的发生率，于 2015 年 7 月，由中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会组织编写了《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》（下文简称国内共识）[1]，得到国内广大甲状腺外科医生的认可，后结合其推广应用经验及循证医学研究结果，于 2018 年 10 月由中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组和中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会联合编写并发布了我国《甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（2018 版）》（下文简称国内指南）[12]，该指南对甲状旁腺手术相关治疗提出的建议更适合我国国情，并且适用于各种类型甲状腺手术，包括初次手术和再次手术，以及开放、腔镜和机器人手术[12]，这也正是国外指南所欠缺的。笔者现对 ATA 指南中的甲状旁腺内容、ATA 声明、国内共识及国内指南进行解读与比较。
1 甲状旁腺的应用解剖
国内指南从甲状旁腺的解剖、术前管理、术中管理及术后管理几个角度全面地阐述了甲状旁腺的功能保护，其中前 3 点是美国 ATA 指南及 ATA 声明中所没有提到的。国内指南[12]首先对甲状旁腺的应用解剖进行了详细的介绍。
1.1 甲状旁腺解剖概述
甲状旁腺大小为（5～7）mm×（3～4）mm×（1～2）mm，单个甲状旁腺重量为 10～70 mg，绝大多数在 35～40 mg[13]。甲状旁腺的数目因人而异，曾有尸检报道发现 1 个人的甲状旁腺数目可以为 2～11 枚，多数人为 4 枚（我国人群可占 48%～62%），>4 枚（主要为 5 枚）者占 2.5%～20.0%，3 枚者占 2.0%～3.6%，我国人群中 2 枚者约占 15.0%[14-15]。绝大多数甲状旁腺贴附于双侧甲状腺腺叶背面，一般位于甲状腺固有被膜与外科被膜之间的纤维囊内。国内指南[12]推荐：熟悉甲状旁腺解剖及分布的规律有利于术中寻找甲状旁腺。
1.2 甲状旁腺血供
大约 80% 的上位甲状旁腺血供来源于甲状腺下动脉的上行支，其余多数来源于甲状腺上动脉的分支或甲状腺上动脉与下动脉的吻合支[13]。下位甲状旁腺的血供来源主要是甲状腺下动脉[14]。国内指南[12]推荐：为有效保留甲状旁腺的血供，建议术中采用精细化被膜解剖技术，并且紧贴甲状腺被膜处理进出甲状腺的 3 级血管。
1.3 甲状旁腺分型
国内共识[1]提到，在 2013 年朱精强团队依照甲状旁腺和甲状腺的位置关系及甲状旁腺原位保留的难易程度，首次将甲状旁腺分为 A 和 B 两型。A 型为紧密型，即甲状腺与甲状旁腺的位置关系紧密，相对难以原位保留，A 型可以进一步细分为 3 个亚型：A1 型、A2 型及 A3 型。B 型为非紧密型，即在甲状腺和甲状旁腺间存有自然间隙，此种类型较易做到原位保留，B 型也可细分为 3 个亚型：B1 型、B2 型及 B3 型。国内指南[12]指出，对甲状旁腺进行分型有利于甲状旁腺的交流与统计，也便于对甲状旁腺原位保留的难易程度进行判断。从理论上讲，B 型比 A 型更容易原位保留，A1 型比 A2 型可能更容易原位保留，A3 型是不可能原位保留。
2 术前管理
2.1 甲状腺功能检查
国内指南[12]推荐，术前有效纠正中-重度甲状腺功能亢进及严重甲状腺功能减退，可能会减少术中甲状旁腺的损伤，提高手术的安全性。因为二者均可使甲状腺实质充血肿大，血供成倍增加，导致术中出血概率增加，从而加大了甲状旁腺受损的风险[16-17]。
2.2 血清甲状旁腺激素水平检测
国内指南[12]中指出，甲状旁腺功能主要是通过检测血清甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）和钙的水平进行评估，从而判断 PTH 是否存在异常。如果 PTH 水平升高，应考虑是否存在甲状旁腺功能亢进、维生素 D 缺乏（PTH 轻度升高）等[11-12]。若术前诊断考虑甲状旁腺功能亢进，应分析是否存在意外甲状旁腺瘤、多发性内分泌腺瘤（multiple endocrine neoplasia，MEN）或其他引起继发性甲状旁腺功能亢进的疾病（如肾功能衰竭长期透析等）。若术前发现血清 PTH 水平降低，应考虑是否存在造成甲状旁腺损伤的相关病史（如颈部照射史、颈部手术史等）、遗传性及假性甲状旁腺功能减退症等[18]。国内指南[12]指出，甲状腺髓样癌伴有血清 PTH 水平升高时，建议检测血清和尿液儿茶酚胺，并对肾上腺进行影像学检查，以排除 MEN2。若确诊为 MEN2，建议应优先处理嗜铬细胞瘤，然后再对甲状腺髓样癌及甲状旁腺功能亢进进行处理。
2.3 纠正术前维生素 D 缺乏
在术前维生素 D 缺乏的纠正方面，国内指南没有给出具体建议，在 ATA 声明[11]中有所提及，其建议在术前对 PTH、血钙及维生素 D 的基线值进行检测。当患者血清钙处于正常范围下限或低于正常值时，患甲状旁腺功能减退症的风险升高，应在术前开始口服补充钙剂。ATA 声明[11]中认为，术前 PTH 增高通常是由于维生素 D 缺乏导致的继发性甲状旁腺功能亢进，如明确有维生素 D 缺乏，应正确合理地进行补充治疗。美国 FDA 推荐的治疗方案是 50 000 U/周或 6 000 U/d 的维生素 D3，服用8 周。如果维生素 D 缺乏严重，应将手术时间向后推迟。
2.4 术前知情同意
ATA 指南[10]中明确提到，术前外科医生应通过知情同意过程与患者就手术风险（包括神经和甲状旁腺损伤）和在术前检查期间发现的结果进行沟通，术前知情同意内容应包括：甲状旁腺功能减退症、出血、瘢痕形成、疾病复发、需要额外的术后治疗、需要甲状腺激素和监测甲状腺功能检查。
3 术中管理
3.1 甲状旁腺保护的“1+X+1”原则
该观点最早出现在国内共识[1]中，最初术中甲状旁腺保护的总策略为“1+X”原则。“1”的含义是指，对于发现的每一枚甲状旁腺都应该当作唯一（最后）1 枚甲状旁腺对待，术中要做到认真解剖并且仔细保护；第二层含义是，在每一例甲状腺手术中至少要确切辨认 1 枚甲状旁腺。“X”的含义是术中应尽可能多地保护甲状旁腺。然而通过大量的科学研究发现，常规自体移植至少 1 枚甲状旁腺几乎可避免术后发生严重的永久性甲状旁腺功能减退，因此国内指南[12]中对此原则进行了改进，提出甲状旁腺保护的“1+X+1”总原则，“1+X”的含义同上述国内共识，后一个“1”的含义是指在中央区有高危复发因素的患者，在原位保留至少 1 枚血供良好的甲状旁腺基础上，可策略性移植至少 1 枚甲状旁腺。此处更新具有重要意义，使甲状旁腺的保护措施更加完善，术后发生甲状旁腺功能减退的风险得以降低。
3.2 术中甲状旁腺的保护
ATA 指南[10]中明确提出，甲状腺手术过程中应保护甲状旁腺及其血供（强烈建议，高质量证据）。国内指南[12]推荐，肉眼辨认甲状旁腺，并根据甲状旁腺的位置、外观及其对缺血的耐受程度等进行综合判断，不推荐亚甲蓝染色和核素显像，推荐纳米碳用于术中辨识和保护甲状旁腺。此外，规范的手术方式及精细化被膜解剖技术的使用可有效降低甲状腺再次手术率，从而有效降低由此导致的甲状旁腺功能减退的发生率。国内指南[12]建议，在清扫中央区淋巴结时，保留甲状腺下动脉主干及胸腺有助于原位甲状旁腺的保留，并指出术中确认甲状旁腺的金标准是冰冻病理学检查[19]。ATA 声明[11]及国内指南[12]均建议合理地运用能量器械，一旦发现将甲状旁腺误切要及时进行甲状旁腺自体移植，并建议将离体的甲状旁腺组织放置在无菌生理盐水或培养液中保存，并尽早进行移植。
4 术后管理
4.1 甲状旁腺功能减退相关的概念及定义
ATA 声明[11]中重点阐述了术后甲状旁腺功能减退的诊断、预防及管理。首先制定了甲状旁腺功能减退的相关概念与定义，涉及生化甲状旁腺功能减退、低钙血症、临床甲状旁腺功能减退、甲状旁腺功能不足、暂时性或一过性甲状旁腺功能减退及永久性甲状旁腺功能减退。
4.2 甲状旁腺功能减退的发病机制
ATA 声明[11]指出，术后甲状旁腺功能减退的原因是手术过程中损伤或误切了甲状旁腺，导致血液循环中 PTH 水平的下降，PTH 的减少会引起骨钙吸收能力降低、肾脏 1,25-二羟维生素 D 合成减少以及肠道钙的重吸收减少，最终造成低钙血症。
4.3 甲状旁腺功能减退的风险因素
ATA 声明[11]中总结为：① 同期或分期行双侧甲状腺切除；② 自身免疫性甲状腺疾病，如：Graves 病或慢性淋巴细胞性甲状腺炎；③ 进行预防性或治疗性的中央区淋巴结清扫；④ 胸骨后甲状腺肿；⑤ 外科医生经验的缺乏；⑥ 进行过胃旁路手术或伴有吸收不良性疾病；⑦ 同时将甲状腺与甲状旁腺切除；⑧ 颈中部手术史。ATA 声明[11]认为，避免甲状旁腺功能减退最简便的方式就是将手术范围缩小，比如只切除单侧腺叶。
4.4 甲状旁腺功能减退的临床表现
ATA 声明[11]中提到，低钙血症的发生会造成神经细胞和肌细胞去极化，电位阈值降低，从而增强神经肌肉兴奋性并使心电传导不稳定。最常见的早期症状为手指尖端或口唇的麻木及刺痛感，严重者可出现喉肌和膈肌痉挛，甚至危及生命。神经精神方面，可出现思维混乱、头晕易怒、抑郁等症状。体征包括自发痉挛和可观察到的被刺激诱发的痉挛。典型者可伴有 Trousseau 征阳性和 Chvostek 征阳性。在心血管方面，随着低钙程度的进展，可出现 QT 间期延长及尖端扭转型室性心动过速，再进一步可能进展为心室纤维颤动。
4.5 术后监测血清 PTH 及血钙水平
国内指南及 ATA 声明均对此环节进行了详细阐述，两者均推荐甲状腺术后检测血清 PTH 及钙水平。国内指南[12]认为，甲状腺术后检测血清 PTH 及钙水平，有利于判断是否存在甲状旁腺功能减退及低钙血症，指导临床补钙；甲状腺术后早期检测血清 PTH 水平，尤其是术后 30 min～5 d 检测血清 PTH 水平，有利于预测低钙血症及永久性甲状旁腺功能减退的发生[20-23]。同时建议，甲状腺术后应常规监测血清 PTH 和血钙水平，其频率可视具体情况决定，可选择术后 1 d、3 d 及 1 个月复查。ATA 外科委员会[11]建议，术后大于或等于 20 min 的 PTH 值超过 20 pg/mL，不需要密切的监测血钙和补钙；当术后 PTH 小于 15 pg/mL 时，发生甲状旁腺功能减退的风险增高，应及时口服预防剂量的钙剂和骨化三醇，并连续监测血钙水平直至稳定。
4.6 术后甲状旁腺功能减退的治疗
国内指南及 ATA 声明对这一部分均作出了详细的指导，尤其是 ATA 声明中更是使用了较大篇幅进行阐述。国内指南[12]中建议，甲状腺全切除术后预防性补钙有利于减少低钙症状的发生，并且美国临床内分泌医师协会（AACE）和美国内分泌学会（ACE）也建议应在甲状腺术后常规预防性补钙[24]。甲状腺全切除术后常规预防性补充钙剂和维生素 D 是减少低钙症状发生（可减少约 10%[25-26]）的最有效方式，同时积极补钙可能有利于甲状旁腺功能的恢复。预防性补钙常采用口服钙剂，每次 500～1 000 mg，每天 3 次，可以同时服用维生素 D[24]。治疗性补钙是指，当患者在甲状腺术后出现低钙症状才开始补钙，可采用静脉和（或）口服补钙，剂量根据临床症状、血清 PTH 及钙水平来决定。该方法的弊端是每例患者对低钙的耐受程度不同，导致血钙下降程度与临床表现不一致，判断难度及风险大大增加了。ATA 声明[11]中则推荐，对早期或轻、中度甲状旁腺功能减退患者（PTH<15 pg/mL、血钙<8.5 mg/dL 或离子钙<1.1 mmol/L），考虑进行补钙治疗：碳酸钙每天 400～1 200 mg 或者每天分次口服柠檬酸钙 2 000～6 000 mg；如果患者具有低血钙的症状、血钙水平持续下降或血钙一直低于7 mg/dL，推荐加用骨化三醇，每次 0.25～0.5 μg，每天 2 次。如果肾功能正常患者的血镁低于 1.6 mg/dL，建议补充氧化镁 400 mg，每天 1 次或 2 次，可以加快血钙的恢复速度，同时减少因大剂量补钙导致的便秘。经过以上治疗后，如果甲状旁腺功能减退的症状或体征仍存在并加重且血钙持续低于 7 mg/dL，应开始静脉补钙。静脉补钙的患者应尽快增大口服补钙的剂量，并在可以耐受的前提下尽快停掉静脉钙剂滴注。术后甲状旁腺功能减退的处理办法见表1。
如果经过以上治疗仍不能明显改善低血钙，应考虑使用噻嗪类利尿剂，在减少尿钙排出的同时增加肾脏远曲小管对钙的重吸收。如果无禁忌证，可予氢氯噻嗪 12.5～50 mg/d，但要警惕发生低血压。如果仅口服药物便能够维持正常的血钙水平，应逐渐减少骨化三醇的剂量。治疗低血钙数周后，可能出现反跳性高钙血症，需要减少骨化三醇的剂量。
5 小结
我国制定的甲状旁腺功能保护指南具有前瞻性的国际视野，这一标准对甲状腺及甲状旁腺手术的术前管理、术中操作、术后治疗等方面进行了规范，对于甲状腺手术及甲状旁腺功能保护具有重要意义，可以大幅度降低术后甲状旁腺功能减退的发生率；但同时也要注意，即使应用国内指南推荐的相关技术，仍有少数患者会不可避免地发生术后永久性甲状旁腺功能减退。另外，国内指南仍需汲取国外指南的长处并根据实际情况不断完善和改进，使其更加适用于中国患者的情况及需要。
随着甲状腺结节及甲状腺癌发病率的上升，国内外开始重视甲状腺及甲状旁腺相关疾病的治疗。目前，甲状腺癌的首选治疗方式是手术治疗，手术的并发症主要是喉返神经和甲状旁腺损伤，甲状旁腺损伤造成的甲状旁腺功能减退症仍然是困扰甲状腺外科医生的一个难题[1]。文献[2-9]报道，甲状腺术后出现暂时性和永久性甲状旁腺功能减退的比率分别为 14%～60% 和 4%～11%。
在 2006 年，美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）发表了《甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》，并于 2009 年及 2015 年（2015 年版本简称 ATA 指南）[10]对该指南进行了修订和更新，在 2018 年发布了《2018 美国甲状腺学会关于成人患者术后甲状旁腺功能减退症的诊断、预防及管理的声明》（下文简称 ATA 声明）[11]。我国为提高甲状腺手术的安全性，降低术后甲状旁腺功能低下的发生率，于 2015 年 7 月，由中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会组织编写了《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》（下文简称国内共识）[1]，得到国内广大甲状腺外科医生的认可，后结合其推广应用经验及循证医学研究结果，于 2018 年 10 月由中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组和中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会联合编写并发布了我国《甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（2018 版）》（下文简称国内指南）[12]，该指南对甲状旁腺手术相关治疗提出的建议更适合我国国情，并且适用于各种类型甲状腺手术，包括初次手术和再次手术，以及开放、腔镜和机器人手术[12]，这也正是国外指南所欠缺的。笔者现对 ATA 指南中的甲状旁腺内容、ATA 声明、国内共识及国内指南进行解读与比较。
1 甲状旁腺的应用解剖
国内指南从甲状旁腺的解剖、术前管理、术中管理及术后管理几个角度全面地阐述了甲状旁腺的功能保护，其中前 3 点是美国 ATA 指南及 ATA 声明中所没有提到的。国内指南[12]首先对甲状旁腺的应用解剖进行了详细的介绍。
1.1 甲状旁腺解剖概述
甲状旁腺大小为（5～7）mm×（3～4）mm×（1～2）mm，单个甲状旁腺重量为 10～70 mg，绝大多数在 35～40 mg[13]。甲状旁腺的数目因人而异，曾有尸检报道发现 1 个人的甲状旁腺数目可以为 2～11 枚，多数人为 4 枚（我国人群可占 48%～62%），>4 枚（主要为 5 枚）者占 2.5%～20.0%，3 枚者占 2.0%～3.6%，我国人群中 2 枚者约占 15.0%[14-15]。绝大多数甲状旁腺贴附于双侧甲状腺腺叶背面，一般位于甲状腺固有被膜与外科被膜之间的纤维囊内。国内指南[12]推荐：熟悉甲状旁腺解剖及分布的规律有利于术中寻找甲状旁腺。
1.2 甲状旁腺血供
大约 80% 的上位甲状旁腺血供来源于甲状腺下动脉的上行支，其余多数来源于甲状腺上动脉的分支或甲状腺上动脉与下动脉的吻合支[13]。下位甲状旁腺的血供来源主要是甲状腺下动脉[14]。国内指南[12]推荐：为有效保留甲状旁腺的血供，建议术中采用精细化被膜解剖技术，并且紧贴甲状腺被膜处理进出甲状腺的 3 级血管。
1.3 甲状旁腺分型
国内共识[1]提到，在 2013 年朱精强团队依照甲状旁腺和甲状腺的位置关系及甲状旁腺原位保留的难易程度，首次将甲状旁腺分为 A 和 B 两型。A 型为紧密型，即甲状腺与甲状旁腺的位置关系紧密，相对难以原位保留，A 型可以进一步细分为 3 个亚型：A1 型、A2 型及 A3 型。B 型为非紧密型，即在甲状腺和甲状旁腺间存有自然间隙，此种类型较易做到原位保留，B 型也可细分为 3 个亚型：B1 型、B2 型及 B3 型。国内指南[12]指出，对甲状旁腺进行分型有利于甲状旁腺的交流与统计，也便于对甲状旁腺原位保留的难易程度进行判断。从理论上讲，B 型比 A 型更容易原位保留，A1 型比 A2 型可能更容易原位保留，A3 型是不可能原位保留。
2 术前管理
2.1 甲状腺功能检查
国内指南[12]推荐，术前有效纠正中-重度甲状腺功能亢进及严重甲状腺功能减退，可能会减少术中甲状旁腺的损伤，提高手术的安全性。因为二者均可使甲状腺实质充血肿大，血供成倍增加，导致术中出血概率增加，从而加大了甲状旁腺受损的风险[16-17]。
2.2 血清甲状旁腺激素水平检测
国内指南[12]中指出，甲状旁腺功能主要是通过检测血清甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）和钙的水平进行评估，从而判断 PTH 是否存在异常。如果 PTH 水平升高，应考虑是否存在甲状旁腺功能亢进、维生素 D 缺乏（PTH 轻度升高）等[11-12]。若术前诊断考虑甲状旁腺功能亢进，应分析是否存在意外甲状旁腺瘤、多发性内分泌腺瘤（multiple endocrine neoplasia，MEN）或其他引起继发性甲状旁腺功能亢进的疾病（如肾功能衰竭长期透析等）。若术前发现血清 PTH 水平降低，应考虑是否存在造成甲状旁腺损伤的相关病史（如颈部照射史、颈部手术史等）、遗传性及假性甲状旁腺功能减退症等[18]。国内指南[12]指出，甲状腺髓样癌伴有血清 PTH 水平升高时，建议检测血清和尿液儿茶酚胺，并对肾上腺进行影像学检查，以排除 MEN2。若确诊为 MEN2，建议应优先处理嗜铬细胞瘤，然后再对甲状腺髓样癌及甲状旁腺功能亢进进行处理。
2.3 纠正术前维生素 D 缺乏
在术前维生素 D 缺乏的纠正方面，国内指南没有给出具体建议，在 ATA 声明[11]中有所提及，其建议在术前对 PTH、血钙及维生素 D 的基线值进行检测。当患者血清钙处于正常范围下限或低于正常值时，患甲状旁腺功能减退症的风险升高，应在术前开始口服补充钙剂。ATA 声明[11]中认为，术前 PTH 增高通常是由于维生素 D 缺乏导致的继发性甲状旁腺功能亢进，如明确有维生素 D 缺乏，应正确合理地进行补充治疗。美国 FDA 推荐的治疗方案是 50 000 U/周或 6 000 U/d 的维生素 D3，服用8 周。如果维生素 D 缺乏严重，应将手术时间向后推迟。
2.4 术前知情同意
ATA 指南[10]中明确提到，术前外科医生应通过知情同意过程与患者就手术风险（包括神经和甲状旁腺损伤）和在术前检查期间发现的结果进行沟通，术前知情同意内容应包括：甲状旁腺功能减退症、出血、瘢痕形成、疾病复发、需要额外的术后治疗、需要甲状腺激素和监测甲状腺功能检查。
3 术中管理
3.1 甲状旁腺保护的“1+X+1”原则
该观点最早出现在国内共识[1]中，最初术中甲状旁腺保护的总策略为“1+X”原则。“1”的含义是指，对于发现的每一枚甲状旁腺都应该当作唯一（最后）1 枚甲状旁腺对待，术中要做到认真解剖并且仔细保护；第二层含义是，在每一例甲状腺手术中至少要确切辨认 1 枚甲状旁腺。“X”的含义是术中应尽可能多地保护甲状旁腺。然而通过大量的科学研究发现，常规自体移植至少 1 枚甲状旁腺几乎可避免术后发生严重的永久性甲状旁腺功能减退，因此国内指南[12]中对此原则进行了改进，提出甲状旁腺保护的“1+X+1”总原则，“1+X”的含义同上述国内共识，后一个“1”的含义是指在中央区有高危复发因素的患者，在原位保留至少 1 枚血供良好的甲状旁腺基础上，可策略性移植至少 1 枚甲状旁腺。此处更新具有重要意义，使甲状旁腺的保护措施更加完善，术后发生甲状旁腺功能减退的风险得以降低。
3.2 术中甲状旁腺的保护
ATA 指南[10]中明确提出，甲状腺手术过程中应保护甲状旁腺及其血供（强烈建议，高质量证据）。国内指南[12]推荐，肉眼辨认甲状旁腺，并根据甲状旁腺的位置、外观及其对缺血的耐受程度等进行综合判断，不推荐亚甲蓝染色和核素显像，推荐纳米碳用于术中辨识和保护甲状旁腺。此外，规范的手术方式及精细化被膜解剖技术的使用可有效降低甲状腺再次手术率，从而有效降低由此导致的甲状旁腺功能减退的发生率。国内指南[12]建议，在清扫中央区淋巴结时，保留甲状腺下动脉主干及胸腺有助于原位甲状旁腺的保留，并指出术中确认甲状旁腺的金标准是冰冻病理学检查[19]。ATA 声明[11]及国内指南[12]均建议合理地运用能量器械，一旦发现将甲状旁腺误切要及时进行甲状旁腺自体移植，并建议将离体的甲状旁腺组织放置在无菌生理盐水或培养液中保存，并尽早进行移植。
4 术后管理
4.1 甲状旁腺功能减退相关的概念及定义
ATA 声明[11]中重点阐述了术后甲状旁腺功能减退的诊断、预防及管理。首先制定了甲状旁腺功能减退的相关概念与定义，涉及生化甲状旁腺功能减退、低钙血症、临床甲状旁腺功能减退、甲状旁腺功能不足、暂时性或一过性甲状旁腺功能减退及永久性甲状旁腺功能减退。
4.2 甲状旁腺功能减退的发病机制
ATA 声明[11]指出，术后甲状旁腺功能减退的原因是手术过程中损伤或误切了甲状旁腺，导致血液循环中 PTH 水平的下降，PTH 的减少会引起骨钙吸收能力降低、肾脏 1,25-二羟维生素 D 合成减少以及肠道钙的重吸收减少，最终造成低钙血症。
4.3 甲状旁腺功能减退的风险因素
ATA 声明[11]中总结为：① 同期或分期行双侧甲状腺切除；② 自身免疫性甲状腺疾病，如：Graves 病或慢性淋巴细胞性甲状腺炎；③ 进行预防性或治疗性的中央区淋巴结清扫；④ 胸骨后甲状腺肿；⑤ 外科医生经验的缺乏；⑥ 进行过胃旁路手术或伴有吸收不良性疾病；⑦ 同时将甲状腺与甲状旁腺切除；⑧ 颈中部手术史。ATA 声明[11]认为，避免甲状旁腺功能减退最简便的方式就是将手术范围缩小，比如只切除单侧腺叶。
4.4 甲状旁腺功能减退的临床表现
ATA 声明[11]中提到，低钙血症的发生会造成神经细胞和肌细胞去极化，电位阈值降低，从而增强神经肌肉兴奋性并使心电传导不稳定。最常见的早期症状为手指尖端或口唇的麻木及刺痛感，严重者可出现喉肌和膈肌痉挛，甚至危及生命。神经精神方面，可出现思维混乱、头晕易怒、抑郁等症状。体征包括自发痉挛和可观察到的被刺激诱发的痉挛。典型者可伴有 Trousseau 征阳性和 Chvostek 征阳性。在心血管方面，随着低钙程度的进展，可出现 QT 间期延长及尖端扭转型室性心动过速，再进一步可能进展为心室纤维颤动。
4.5 术后监测血清 PTH 及血钙水平
国内指南及 ATA 声明均对此环节进行了详细阐述，两者均推荐甲状腺术后检测血清 PTH 及钙水平。国内指南[12]认为，甲状腺术后检测血清 PTH 及钙水平，有利于判断是否存在甲状旁腺功能减退及低钙血症，指导临床补钙；甲状腺术后早期检测血清 PTH 水平，尤其是术后 30 min～5 d 检测血清 PTH 水平，有利于预测低钙血症及永久性甲状旁腺功能减退的发生[20-23]。同时建议，甲状腺术后应常规监测血清 PTH 和血钙水平，其频率可视具体情况决定，可选择术后 1 d、3 d 及 1 个月复查。ATA 外科委员会[11]建议，术后大于或等于 20 min 的 PTH 值超过 20 pg/mL，不需要密切的监测血钙和补钙；当术后 PTH 小于 15 pg/mL 时，发生甲状旁腺功能减退的风险增高，应及时口服预防剂量的钙剂和骨化三醇，并连续监测血钙水平直至稳定。
4.6 术后甲状旁腺功能减退的治疗
国内指南及 ATA 声明对这一部分均作出了详细的指导，尤其是 ATA 声明中更是使用了较大篇幅进行阐述。国内指南[12]中建议，甲状腺全切除术后预防性补钙有利于减少低钙症状的发生，并且美国临床内分泌医师协会（AACE）和美国内分泌学会（ACE）也建议应在甲状腺术后常规预防性补钙[24]。甲状腺全切除术后常规预防性补充钙剂和维生素 D 是减少低钙症状发生（可减少约 10%[25-26]）的最有效方式，同时积极补钙可能有利于甲状旁腺功能的恢复。预防性补钙常采用口服钙剂，每次 500～1 000 mg，每天 3 次，可以同时服用维生素 D[24]。治疗性补钙是指，当患者在甲状腺术后出现低钙症状才开始补钙，可采用静脉和（或）口服补钙，剂量根据临床症状、血清 PTH 及钙水平来决定。该方法的弊端是每例患者对低钙的耐受程度不同，导致血钙下降程度与临床表现不一致，判断难度及风险大大增加了。ATA 声明[11]中则推荐，对早期或轻、中度甲状旁腺功能减退患者（PTH<15 pg/mL、血钙<8.5 mg/dL 或离子钙<1.1 mmol/L），考虑进行补钙治疗：碳酸钙每天 400～1 200 mg 或者每天分次口服柠檬酸钙 2 000～6 000 mg；如果患者具有低血钙的症状、血钙水平持续下降或血钙一直低于7 mg/dL，推荐加用骨化三醇，每次 0.25～0.5 μg，每天 2 次。如果肾功能正常患者的血镁低于 1.6 mg/dL，建议补充氧化镁 400 mg，每天 1 次或 2 次，可以加快血钙的恢复速度，同时减少因大剂量补钙导致的便秘。经过以上治疗后，如果甲状旁腺功能减退的症状或体征仍存在并加重且血钙持续低于 7 mg/dL，应开始静脉补钙。静脉补钙的患者应尽快增大口服补钙的剂量，并在可以耐受的前提下尽快停掉静脉钙剂滴注。术后甲状旁腺功能减退的处理办法见表1。
如果经过以上治疗仍不能明显改善低血钙，应考虑使用噻嗪类利尿剂，在减少尿钙排出的同时增加肾脏远曲小管对钙的重吸收。如果无禁忌证，可予氢氯噻嗪 12.5～50 mg/d，但要警惕发生低血压。如果仅口服药物便能够维持正常的血钙水平，应逐渐减少骨化三醇的剂量。治疗低血钙数周后，可能出现反跳性高钙血症，需要减少骨化三醇的剂量。
5 小结
我国制定的甲状旁腺功能保护指南具有前瞻性的国际视野，这一标准对甲状腺及甲状旁腺手术的术前管理、术中操作、术后治疗等方面进行了规范，对于甲状腺手术及甲状旁腺功能保护具有重要意义，可以大幅度降低术后甲状旁腺功能减退的发生率；但同时也要注意，即使应用国内指南推荐的相关技术，仍有少数患者会不可避免地发生术后永久性甲状旁腺功能减退。另外，国内指南仍需汲取国外指南的长处并根据实际情况不断完善和改进，使其更加适用于中国患者的情况及需要。
