引用本文： 张慧嫦, 熊秋华, 罗秀琼. PPH联合部分肛门内括约肌切断术应用于重度混合痔并直肠肛管静息压高压患者的疗效观察. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(4): 454-459. doi: 10.7507/1007-9424.201907071 复制
痔作为肛肠科常见的一种疾病，其中混合痔为常见类型，主要以疼痛、出血、渗液等为临床症状，对患者日常生活造成严重影响[1-2]。吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）可降低手术创伤，然而术后并发症较多是亟待解决的难题，尤其是Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者的肛管静息压较常人高，在一定程度上增加术后并发症发生风险[3-4]。有临床研究[5-6]结果显示，部分肛门内括约肌切断术对预防围术期并发症和降低术中疼痛具有积极意义。基于此，本研究探讨对肛管静息压高压（>70 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）的Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者实施 PPH 联合部分肛门内括约肌切断术治疗的效果并探讨其应用价值，以期为患者个体化治疗提供理论依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取 2016 年 1 月至 2018 年 6 月期间于中山大学附属东华医院拟接受手术治疗的Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者进行前瞻性研究。病例纳入标准：① 符合《痔临床诊治指南》中相关标准[7]；② 年龄 20～60 岁；③ 符合手术指征者；④ 患者及家属均知情同意。排除标准：① 既往有肛门部手术史；② 既往有肛门失禁或肛门狭窄病史；③ 嵌顿痔或合并血栓、肛裂、肛瘘等患者；④ 伴有严重的心脑血管疾病、凝血功能障碍患者；⑤ 哺乳期及妊娠期患者；⑥ 不配合治疗者。本研究经中山大学附属东华医院伦理委员会批准。依据纳入标准及直肠肛管静息压检测结果纳入高压患者（>70 mm Hg）100 例和低压患者（≤70 mm Hg）100 例，再将高压组患者及低压组患者采用随机数字表法分别分为试验组及对照组（每组 50 例），各组患者年龄、性别、病程及内痔分度比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表 1。
表1
各组基本资料比较
1.2 方法
1.2.1 对照组
对照组仅采用 PPH 手术，患者取截石位，常规碘伏消毒辅巾，采用扩肛器扩肛，直至肛门松弛，随后用无创伤钳在 1、5、7 点位轻轻夹住肛管皮肤并外牵。将毛形管扩张器插入肛管，固定缝线于肛门外周 6 及 12 点皮肤上，并将肛镜缝扎导向器插入肛管扩张器内，用 0 号可吸收线在齿状线上方约 3 cm 处 3 点位利用旋转缝扎导向器以顺时针方向作黏膜下荷包缝合 1 圈，并在 9 点位缝 1 针作牵引用。对女性患者进行缝合应避免损伤阴道。最后将吻合器头端伸入直肠内，在荷包线收紧打结后通过带线器分别将缝线经两侧孔引出并持续牵引，旋紧至安全刻度后击发（女性患者应检查阴道后壁），持续 20 s 后退出吻合器。检查吻合口是否有出血，若有活动性出血则用可吸收线作“8”字缝扎检查标本是否切割完整，女性患者需再检阴道后壁有无损伤。
1.2.2 试验组
试验组采用 PPH 联合部分肛门内括约肌切断术，PPH 术同对照组操作。随后在 7 点肛缘纵行切开约 10 cm 肛管皮肤，轻弯左手食指伸入肛内以扣住肛管直肠环并用小弯钳提拉上述切口，另在左手食指引导下沿括约肌间沟插入并缓慢分离内外括约肌，挑出部分内括约肌切断，切断厚度≤0.5 cm，切断线距离齿状线≤0.2 cm，再次扩肛至 3 指。术毕采用凡士林纱条填塞肛内，并使用塔形纱布覆盖，蝶形绷带加压固定。
1.3 观察指标
1.3.1 临床治疗效果
依据《痔临床诊治指南（2006 版）》[7]拟定标准，显效：各症状及痔消失；有效：各症状明显缓解，痔缩小；无效：各症状未明显改善，甚至加重。
1.3.2 围术期指标
记录手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用等指标，其中住院时间为自入院开始计算，以便血、肛门疼痛等病症基本消失为出院条件；住院费用为自住院起所缴纳的费用，包括手术费、检查费、医药费等。
1.3.3 疼痛评分
记录各组患者术后 6 h、24 h、72 h 时的疼痛评分，采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）[8]，共 10 分，分值越高表示患者疼痛越严重。
1.3.4 并发症
记录各组患者术后并发症发生情况，如便血、肛门水肿、尿滞留、排便失禁、排便困难、肛门疼痛等。
1.3.5 复发情况
观察各组患者 2 年内各症状复发情况。
1.4 统计学方法
应用 SPSS 22.0 软件系统对数据进行分析。计数资料采用例（%）表示，采用 χ2检验或 Fisher 精确概率法；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（
±s）表示，采用 t 检验。采用多因素 logistic 回归分析影响治疗显效率的因素。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 各组患者临床治疗效果比较
无论是直肠肛管静息压高压或低压患者，采用 PPH 联合部分肛门内括约肌切断术的总有效率均分别明显高于仅采用 PPH 手术患者（χ2=7.294，P=0.007；χ2=6.775，P=0.009），见表 2。
表2
各组患者临床治疗效果比较［例（%）］
2.2 各组患者围术期指标比较
无论是直肠肛管静息压高压或低压患者，与仅采用 PPH 手术患者比较，采用 PPH 联合部分肛门内括约肌切断术的手术时间均分别明显延长（t=8.996，P<0.001；t=8.927，P<0.001），但住院时间均分别明显缩短（t=11.922，P<0.001；t=11.442，P<0.001）且住院费用也明显减少（t=2.226，P=0.028；t=2.562，P=0.012），而 2 种治疗措施在高压或低压患者中术中出血量比较差异均无统计学意义（t=1.316，P=0.191；t=0.713，P=0.478），见表 3。
表3
各组患者围术期指标比较（
）
2.3 各组患者术后并发症发生率比较
无论是直肠肛管静息压高压或低压患者，采用 PPH 联合部分肛门内括约肌切断术的总并发症发生率均分别明显低于仅采用 PPH 手术患者（χ2=7.484，P=0.006；χ2=11.416，P=0.001），见表 4。
表5
各组患者术后不同时相 VAS 评分比较（
，分）
2.4 各组患者术后 VAS 评分比较
无论是直肠肛管静息压高压或低压患者，与仅采用 PPH 手术患者比较，采用 PPH 联合部分肛门内括约肌切断术者术后 24 h 和 72 h 时的 VAS 评分均分别明显降低（24 h：t=12.659，P<0.001；t=12.191，P<0.001；72 h：t=9.920，P<0.001；t=9.901，P<0.001），而 2 种治疗措施在高压或低压患者术后 6 h 时的 VAS 评分比较差异均无统计学意义（t=1.642，P=0.104；t=1.407，P=0.163），见表 5。
表4
各组患者术后并发症发生率比较［例（%）］
2.5 各组患者各症状总复发率比较
无论是直肠肛管静息压高压或低压患者，采用 PPH 联合部分肛门内括约肌切断术和仅采用 PPH 手术患者的总复发率比较差异均无统计学意义（χ2=1.042，P=0.307；χ2=0.211，P=0.646），见表 6。
表6
各组患者各症状复发情况比较［例（%）］
2.6 影响重度混合痔并直肠肛管静息压高压患者治疗显效率的因素分析结果
经单因素分析结果显示，年龄、病程、内痔分度与治疗是否达到显效有关（P<0.050），见表 7；进一步进行多因素分析结果显示，病程及内痔分度为影响重度混合痔并直肠肛管静息压高压患者治疗显效率的独立影响因素（P<0.050），见表 8。
表7
影响重度混合痔并直肠肛管静息压高压患者治疗显效的单因素分析结果［例（%）］
表8
影响重度混合痔并直肠肛管静息压高压患者治疗显效的多因素分析结果
3 讨论
混合痔随着病情加重，治疗难度越大，当前虽可使用药物治疗，但若控制不佳，将增加治疗难度，因此多应用手术改善患者临床症状[9-11]。PPH 是近年来常用的手术方法，具有创伤小、疼痛轻、并发症少等优点，可在最大程度上保留肛垫，近期治疗效果值得肯定[12-14]。但也有研究[15-16]显示，PPH 术后并发症较多将影响治疗效果，且术后易复发，加重患者经济负担，成为当前亟待解决的问题。
随着对混合痔研究的深入，有研究[17-18]发现，若肛门内括约肌张力过高，将增加术后并发症发生风险，而且肛门静息压越高，肛垫内血管压力也随之上升。此外，在括约肌张力过高情况下，排便后肛垫上移又进一步加重并发症发生风险。有文献[19-20]报道，部分肛门内括约肌切断术可使脱垂痔向上悬吊，切除部分括约肌可减少张力，降低肛垫内血管压力，排便后促使下移肛垫恢复；此外，还有文献[21-22]报道该术式造成的手术创口较小，可避免对正常组织造成损伤，利于术后恢复，对降低并发症具有积极意义。
本研究结果显示，无论是直肠肛管静息压高压或低压重度混合痔患者，虽然采用 PPH 联合部分肛门内括约肌切断术治疗的手术治疗长于仅采用 PPH 手术患者，但其临床治疗效果总有效率更高、住院时间及住院费用均更少，术后 24 h、72 h 时的 VAS 评分更低，术后总并发症发生率也更低，结果提示，采用 PPH 联合部分肛门内括约肌切断术治疗虽用时较长，但可促使患者快速恢复，缩短住院时间，缓解经济压力，可避免对正常组织造成损害，减轻痛感[23-24]，同时因两种手术方案联合实施可切除直肠下端黏膜，减少痔血供，从而改善血液循环，预防并发症。对患者进行 0.5～2 年随访结果显示，各组间总复发率比较差异无统计学意义。本研究得出的结论与石全世等[25]临床研究结果存在差异性，可能与选取患者存在差异有关，但从整体趋势而言，对于直肠肛管静息压高压重度混合痔患者采用 PPH 联合部分肛门内括约肌切断术较单独采取 PPH 治疗患者复发更少，提示PPH 联合部分肛门内括约肌切断术式对控制直肠肛管静息压高压患者复发有一定效果，此结论还应在扩大研究对象基础上进行深入分析。此外，本研究行多因素分析结果显示，病程及内痔分度为影响 PPH 联合部分肛门内括约肌切断术治疗显效率的独立影响因素，提示临床应早诊断、早治疗，预防病情恶化，提高治疗效果，以改善患者生存质量。
综上，PPH 联合部分肛门内括约肌切断术治疗重度混合痔并直肠肛管静息压高压患者可提高治疗效果，可有效控制并发症，减轻疼痛，并重视超过 45 岁及Ⅳ度混合痔患者，便于积极采取措施以提高疗效。但因纳入病例数较少等因素限制，结果可能存在偏倚，也未能体现测压对手术方式选择的帮助，故应在多样本基础上深入探究术式选择，进而为临床治疗提供科学依据。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：张慧嫦设计了这项研究；熊秋华起草了这篇论文；张慧嫦和罗秀琼进行了数据收集与分析；张慧嫦和熊秋华修改了论文。所有作者都审核了最终的稿件。
伦理声明：本研究通过了中山大学附属东华医院（东莞东华医院）伦理委员会审批（伦理编号：2017DHLL032）。
痔作为肛肠科常见的一种疾病，其中混合痔为常见类型，主要以疼痛、出血、渗液等为临床症状，对患者日常生活造成严重影响[1-2]。吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）可降低手术创伤，然而术后并发症较多是亟待解决的难题，尤其是Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者的肛管静息压较常人高，在一定程度上增加术后并发症发生风险[3-4]。有临床研究[5-6]结果显示，部分肛门内括约肌切断术对预防围术期并发症和降低术中疼痛具有积极意义。基于此，本研究探讨对肛管静息压高压（>70 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）的Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者实施 PPH 联合部分肛门内括约肌切断术治疗的效果并探讨其应用价值，以期为患者个体化治疗提供理论依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取 2016 年 1 月至 2018 年 6 月期间于中山大学附属东华医院拟接受手术治疗的Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者进行前瞻性研究。病例纳入标准：① 符合《痔临床诊治指南》中相关标准[7]；② 年龄 20～60 岁；③ 符合手术指征者；④ 患者及家属均知情同意。排除标准：① 既往有肛门部手术史；② 既往有肛门失禁或肛门狭窄病史；③ 嵌顿痔或合并血栓、肛裂、肛瘘等患者；④ 伴有严重的心脑血管疾病、凝血功能障碍患者；⑤ 哺乳期及妊娠期患者；⑥ 不配合治疗者。本研究经中山大学附属东华医院伦理委员会批准。依据纳入标准及直肠肛管静息压检测结果纳入高压患者（>70 mm Hg）100 例和低压患者（≤70 mm Hg）100 例，再将高压组患者及低压组患者采用随机数字表法分别分为试验组及对照组（每组 50 例），各组患者年龄、性别、病程及内痔分度比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表 1。
表1
各组基本资料比较
1.2 方法
1.2.1 对照组
对照组仅采用 PPH 手术，患者取截石位，常规碘伏消毒辅巾，采用扩肛器扩肛，直至肛门松弛，随后用无创伤钳在 1、5、7 点位轻轻夹住肛管皮肤并外牵。将毛形管扩张器插入肛管，固定缝线于肛门外周 6 及 12 点皮肤上，并将肛镜缝扎导向器插入肛管扩张器内，用 0 号可吸收线在齿状线上方约 3 cm 处 3 点位利用旋转缝扎导向器以顺时针方向作黏膜下荷包缝合 1 圈，并在 9 点位缝 1 针作牵引用。对女性患者进行缝合应避免损伤阴道。最后将吻合器头端伸入直肠内，在荷包线收紧打结后通过带线器分别将缝线经两侧孔引出并持续牵引，旋紧至安全刻度后击发（女性患者应检查阴道后壁），持续 20 s 后退出吻合器。检查吻合口是否有出血，若有活动性出血则用可吸收线作“8”字缝扎检查标本是否切割完整，女性患者需再检阴道后壁有无损伤。
1.2.2 试验组
试验组采用 PPH 联合部分肛门内括约肌切断术，PPH 术同对照组操作。随后在 7 点肛缘纵行切开约 10 cm 肛管皮肤，轻弯左手食指伸入肛内以扣住肛管直肠环并用小弯钳提拉上述切口，另在左手食指引导下沿括约肌间沟插入并缓慢分离内外括约肌，挑出部分内括约肌切断，切断厚度≤0.5 cm，切断线距离齿状线≤0.2 cm，再次扩肛至 3 指。术毕采用凡士林纱条填塞肛内，并使用塔形纱布覆盖，蝶形绷带加压固定。
1.3 观察指标
1.3.1 临床治疗效果
依据《痔临床诊治指南（2006 版）》[7]拟定标准，显效：各症状及痔消失；有效：各症状明显缓解，痔缩小；无效：各症状未明显改善，甚至加重。
1.3.2 围术期指标
记录手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用等指标，其中住院时间为自入院开始计算，以便血、肛门疼痛等病症基本消失为出院条件；住院费用为自住院起所缴纳的费用，包括手术费、检查费、医药费等。
1.3.3 疼痛评分
记录各组患者术后 6 h、24 h、72 h 时的疼痛评分，采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）[8]，共 10 分，分值越高表示患者疼痛越严重。
1.3.4 并发症
记录各组患者术后并发症发生情况，如便血、肛门水肿、尿滞留、排便失禁、排便困难、肛门疼痛等。
1.3.5 复发情况
观察各组患者 2 年内各症状复发情况。
1.4 统计学方法
应用 SPSS 22.0 软件系统对数据进行分析。计数资料采用例（%）表示，采用 χ2检验或 Fisher 精确概率法；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用 t 检验。采用多因素 logistic 回归分析影响治疗显效率的因素。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 各组患者临床治疗效果比较
无论是直肠肛管静息压高压或低压患者，采用 PPH 联合部分肛门内括约肌切断术的总有效率均分别明显高于仅采用 PPH 手术患者（χ2=7.294，P=0.007；χ2=6.775，P=0.009），见表 2。
表2
各组患者临床治疗效果比较［例（%）］
2.2 各组患者围术期指标比较
无论是直肠肛管静息压高压或低压患者，与仅采用 PPH 手术患者比较，采用 PPH 联合部分肛门内括约肌切断术的手术时间均分别明显延长（t=8.996，P<0.001；t=8.927，P<0.001），但住院时间均分别明显缩短（t=11.922，P<0.001；t=11.442，P<0.001）且住院费用也明显减少（t=2.226，P=0.028；t=2.562，P=0.012），而 2 种治疗措施在高压或低压患者中术中出血量比较差异均无统计学意义（t=1.316，P=0.191；t=0.713，P=0.478），见表 3。
表3
各组患者围术期指标比较（）
2.3 各组患者术后并发症发生率比较
无论是直肠肛管静息压高压或低压患者，采用 PPH 联合部分肛门内括约肌切断术的总并发症发生率均分别明显低于仅采用 PPH 手术患者（χ2=7.484，P=0.006；χ2=11.416，P=0.001），见表 4。
表5
各组患者术后不同时相 VAS 评分比较（，分）
2.4 各组患者术后 VAS 评分比较
无论是直肠肛管静息压高压或低压患者，与仅采用 PPH 手术患者比较，采用 PPH 联合部分肛门内括约肌切断术者术后 24 h 和 72 h 时的 VAS 评分均分别明显降低（24 h：t=12.659，P<0.001；t=12.191，P<0.001；72 h：t=9.920，P<0.001；t=9.901，P<0.001），而 2 种治疗措施在高压或低压患者术后 6 h 时的 VAS 评分比较差异均无统计学意义（t=1.642，P=0.104；t=1.407，P=0.163），见表 5。
表4
各组患者术后并发症发生率比较［例（%）］
2.5 各组患者各症状总复发率比较
无论是直肠肛管静息压高压或低压患者，采用 PPH 联合部分肛门内括约肌切断术和仅采用 PPH 手术患者的总复发率比较差异均无统计学意义（χ2=1.042，P=0.307；χ2=0.211，P=0.646），见表 6。
表6
各组患者各症状复发情况比较［例（%）］
2.6 影响重度混合痔并直肠肛管静息压高压患者治疗显效率的因素分析结果
经单因素分析结果显示，年龄、病程、内痔分度与治疗是否达到显效有关（P<0.050），见表 7；进一步进行多因素分析结果显示，病程及内痔分度为影响重度混合痔并直肠肛管静息压高压患者治疗显效率的独立影响因素（P<0.050），见表 8。
表7
影响重度混合痔并直肠肛管静息压高压患者治疗显效的单因素分析结果［例（%）］
表8
影响重度混合痔并直肠肛管静息压高压患者治疗显效的多因素分析结果
3 讨论
混合痔随着病情加重，治疗难度越大，当前虽可使用药物治疗，但若控制不佳，将增加治疗难度，因此多应用手术改善患者临床症状[9-11]。PPH 是近年来常用的手术方法，具有创伤小、疼痛轻、并发症少等优点，可在最大程度上保留肛垫，近期治疗效果值得肯定[12-14]。但也有研究[15-16]显示，PPH 术后并发症较多将影响治疗效果，且术后易复发，加重患者经济负担，成为当前亟待解决的问题。
随着对混合痔研究的深入，有研究[17-18]发现，若肛门内括约肌张力过高，将增加术后并发症发生风险，而且肛门静息压越高，肛垫内血管压力也随之上升。此外，在括约肌张力过高情况下，排便后肛垫上移又进一步加重并发症发生风险。有文献[19-20]报道，部分肛门内括约肌切断术可使脱垂痔向上悬吊，切除部分括约肌可减少张力，降低肛垫内血管压力，排便后促使下移肛垫恢复；此外，还有文献[21-22]报道该术式造成的手术创口较小，可避免对正常组织造成损伤，利于术后恢复，对降低并发症具有积极意义。
本研究结果显示，无论是直肠肛管静息压高压或低压重度混合痔患者，虽然采用 PPH 联合部分肛门内括约肌切断术治疗的手术治疗长于仅采用 PPH 手术患者，但其临床治疗效果总有效率更高、住院时间及住院费用均更少，术后 24 h、72 h 时的 VAS 评分更低，术后总并发症发生率也更低，结果提示，采用 PPH 联合部分肛门内括约肌切断术治疗虽用时较长，但可促使患者快速恢复，缩短住院时间，缓解经济压力，可避免对正常组织造成损害，减轻痛感[23-24]，同时因两种手术方案联合实施可切除直肠下端黏膜，减少痔血供，从而改善血液循环，预防并发症。对患者进行 0.5～2 年随访结果显示，各组间总复发率比较差异无统计学意义。本研究得出的结论与石全世等[25]临床研究结果存在差异性，可能与选取患者存在差异有关，但从整体趋势而言，对于直肠肛管静息压高压重度混合痔患者采用 PPH 联合部分肛门内括约肌切断术较单独采取 PPH 治疗患者复发更少，提示PPH 联合部分肛门内括约肌切断术式对控制直肠肛管静息压高压患者复发有一定效果，此结论还应在扩大研究对象基础上进行深入分析。此外，本研究行多因素分析结果显示，病程及内痔分度为影响 PPH 联合部分肛门内括约肌切断术治疗显效率的独立影响因素，提示临床应早诊断、早治疗，预防病情恶化，提高治疗效果，以改善患者生存质量。
综上，PPH 联合部分肛门内括约肌切断术治疗重度混合痔并直肠肛管静息压高压患者可提高治疗效果，可有效控制并发症，减轻疼痛，并重视超过 45 岁及Ⅳ度混合痔患者，便于积极采取措施以提高疗效。但因纳入病例数较少等因素限制，结果可能存在偏倚，也未能体现测压对手术方式选择的帮助，故应在多样本基础上深入探究术式选择，进而为临床治疗提供科学依据。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：张慧嫦设计了这项研究；熊秋华起草了这篇论文；张慧嫦和罗秀琼进行了数据收集与分析；张慧嫦和熊秋华修改了论文。所有作者都审核了最终的稿件。
伦理声明：本研究通过了中山大学附属东华医院（东莞东华医院）伦理委员会审批（伦理编号：2017DHLL032）。
