引用本文： 刘祥, 王城, 武步强. 胰十二指肠切除术后胃排空障碍的诊疗进展. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(5): 641-645. doi: 10.7507/1007-9424.201908070 复制
胰十二指肠切除术（PD）是目前治疗胰头癌、壶腹部周围癌和部分胰腺良性疾病的常用手术方式。随着 PD 手术方式的改进、手术器械的更新、重症监护医学的发展，PD 围术期病死率已下降至 5% 以下，但术后并发症发病率仍高达 30%～50%[1-2]。虽然近年来 PD 后并发症如胰瘘、胆瘘、腹腔内感染等发病率已逐年下降，但胃排空障碍是 PD 后最常见的并发症之一，其发病率仍居高不下，文献[3-5]报道其发病率为 7%～45%。尽管胃排空障碍一般不危及患者生命，但会严重影响患者术后康复，大大增加住院时间和医疗费用，增加患者痛苦和心理负担，甚至影响患者的长期生存。
1 胃排空障碍的定义及诊断标准
胃排空障碍又称胃瘫综合征，是腹部手术后继发的以功能性胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，其诊断尚无统一标准，目前被大家广泛认可并使用的是 2007 年国际胰腺外科学研究组（ISGPS）[6]推荐的定义，行上消化道造影或胃镜检查排除吻合口梗阻等机械性因素后出现以下情况之一者即可诊断：① 术后需留置胃管时间超过 3 d；② 拔管后因呕吐等原因需再次置管；③ 术后 7 d 仍不能进食固体食物。该定义仍存在一定局限性，因为根据不同的胰腺外科医生理念，PD 后患者常规留置胃管时间超过 3 d 者并不少见。胃排空障碍根据患者临床表现的严重程度分为 A、B 及 C 级。
2 胃排空障碍的发病机制与影响因素
胃排空障碍的发生机制尚未完全阐明，目前认为是以下多种因素共同作用的结果。
2.1 患者情况
① 患者营养情况。患者术前营养不良被视为胃排空障碍的危险因素[7]，术后低蛋白血症使患者术后吻合口水肿的风险增加，易导致输出袢狭窄而影响胃的排空功能。② 合并糖尿病。患者术前合并糖尿病也被视为胃排空障碍的危险因素[7]，术前合并糖尿病的患者术后更易并发胃排空障碍，可能与长期高血糖引起周围神经病变及内脏自主神经功能异常有关。③ 年龄。患者高龄被认为是胃排空障碍的独立危险因素[8]。④ 患者精神因素。患者术前因对手术的恐惧等常合并有精神紧张和焦虑，导致精神、情绪不稳定及自主神经功能紊乱，这与胃排空障碍的发生亦有一定的关系[9]。
2.2 手术相关因素
① 由于 PD 切除范围广，复杂的消化道重建影响了胃肠电机械活动的协调性，因而导致胃排空障碍的发生。② 由于 PD 中胃迷走神经干被切断，残留胃失去迷走神经调控，导致胃的收缩和排空功能障碍[10]。③ 消化道“起搏点”位于十二指肠，由于标准的 PD 切除了胃体大部和十二指肠，导致消化道“起搏点”缺如，使胃肠道蠕动能力减弱，其分泌的兴奋性胃肠动力激素包括胃动素、胃泌素等水平降低，致胃周期性消化间期运动复合波的缺失，影响残胃的收缩和排空功能[11]。④ PD 后交感-肾上腺髓质系统的激活，血液中儿茶酚胺水平上升，抑制胃肠平滑肌的活动，也可能导致胃排空障碍的发生。⑤ PD 后合并胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口漏、腹腔内感染均为胃排空障碍的危险因素[12]，这些并发症一旦发生，常伴脏层腹膜的损伤、水肿。腹腔内各种炎症因子及细胞因子积聚会影响胃肠电活动节律，抑制胃肠蠕动，从而导致胃排空障碍的发生[13]。
3 手术方式对胃排空障碍的影响
自 Whipple 于 1935 年首次报道 PD 以来，PD 经历了数十次的改进，而不同的手术方式对术后胃排空障碍的影响一直都是探讨的热点话题。目前仍存在较大争议的主要为保留或不保留幽门 PD、PD 后胃肠道重建方式。
3.1 保留或不保留幽门 PD
自 1987 年保留幽门 PD 被报道以来，因其基本能保留胃结构和功能的完整性而被广泛关注，但随后多数研究均认为与传统 PD 相比，保留幽门 PD 后发生幽门水肿、痉挛等致胃排空障碍的可能性较高，这一观点在很长一段时间内被大家认可。但近期一些大样本研究发现，保留幽门 PD 对胃排空障碍并无影响，如 Klaiber 等[14]发表的 1 篇包含 3 项随机对照试验（RCT）和 8 项非 RCT 研究的 meta 分析结果显示，传统 PD 相较于保留幽门 PD 对降低术后胃排空障碍具有优势（P=0.001），但当仅对 RCT 组分析发现，传统 PD 相较于保留幽门 PD 之间比较差异无统计学意义（P=0.19），分析其原因可能为非 RCT 研究未采用统一的胃排空障碍诊断标准，且各组间围术期处理差异性而导致其结果可信度较低；另外，近期德国海德堡大学 Hackert 等[15]进行的一项可信度较高的 RCT 研究结果也证实保留幽门 PD 与传统 PD 后胃排空障碍的发病率比较差异无统计学意义（25.3% 比 31.2%，P＝0.208）。因此，就目前的研究结果来看，PD 保留幽门并不增加术后胃排空障碍的发病风险。
20 世纪 90 年代日本学者提出了胃次全切除 PD，此术式距幽门上方 2～3 cm 处切除远端胃，对胃肠道结构影响较小，且避免了幽门环水肿、痉挛等，因此被认为能降低胃排空障碍的发生。Hanna 等[16]的一项 meta 分析发现，胃次全切除 PD 后胃排空障碍的发病率明显低于保留幽门 PD（21% 比 37%，P<0.001）；日本和歌山医科大学 Kawai 等[17]进行的 RCT 也表明，胃次全切除 PD 后胃排空障碍发病率为 4.5%，明显低于保留幽门 PD 的 17.2%（P<0.05）。虽然近年胃次全切除 PD 为众多学者关注的热点问题，甚至有人提出胃次全切除 PD 可能为解决胃排空障碍问题的希望，但是目前相关的研究质量均有限，仍需多中心、大样本的 RCT 为其提供循证医学方面的证据支持。
3.2 胃肠道吻合方式
PD 后消化道重建主要有 Whipple 法、Child 法和 Cattle 法，其中 Child 法是目前国内外最常用的消化道重建方法。在消化道重建过程中，对术后胃排空障碍有影响的主要为胃肠吻合方式，常用的胃肠吻合方式包括 Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式、Roux-en-Y 式，根据胃肠吻合口与结肠的位置关系还可分为结肠前吻合和结肠后吻合以及目前常加用的空肠-空肠侧侧吻合即 Braun 吻合。以上胃肠吻合方法对术后胃排空障碍的影响目前尚无定论。
3.2.1 Billroth Ⅱ式和 Roux-en-Y 式
目前常用的 Roux-en-Y 吻合是将独立胰肠吻合肠袢的远端与胆肠、胃肠吻合肠袢进行侧侧吻合，该吻合对预防 PD 后反流性胃炎的效果已得到证实，但其相较于传统的 Billroth Ⅱ式吻合，Roux-en-Y 操作更加复杂，吻合口更多，因此，许多学者认为其发生并发症风险更大。Yang 等[18]进行了一项 meta 分析，包括 3 项 RCT 研究共 470 例患者，结果显示，Billroth Ⅱ式吻合和 Roux-en-Y 吻合之间胃排空障碍发病率比较差异无统计学意义（16.4% 比 9.9%，P=0.34），而 Billroth Ⅱ式吻合在 B/C 级胃排空障碍发病率明显低于 Roux-en-Y 吻合（3.9% 比 12.9%，P<0.05）。但 Busquets 等[19]近期进行的一项 RCT 研究表明，Billroth Ⅱ式和 Roux-en-Y 吻合术后胃排空障碍发生率相同，且二者胃排空障碍分级比较差异无统计学意义（P=0.962）。就目前的研究结果来看，Billroth Ⅱ式和 Roux-en-Y 吻合两种重建方式在预防术后胃排空障碍上都无明显循证医学证据优势。
3.2.2 结肠前吻合和结肠后吻合
目前有研究者[20]认为，结肠前吻合能降低胃排空障碍的发生，因为传统的结肠后吻合重建的肠袢都位于狭窄的结肠上区，重建的消化道受压成角和扭曲的风险较高，而结肠前吻合重建，重建的肠袢具有更大的活动度，从生理学角度来说更加合理，Hanna 等[16]进行的一项大样本 meta 分析也证实了这一观点，结肠前吻合和结肠后吻合的胃排空障碍的总发病率分别为 12.1% 和 20.7%（P<0.05）。结肠前吻合重建成为近期学者关注的热点问题，亟需可信度较高的 RCT 来为其临床应用提供循证医学证据。
3.2.3 Braun 吻合
Braun 吻合是指距胃空肠吻合口 10～15 cm 处输入袢和输出袢之间行空肠-空肠侧侧吻合。近期有学者提出 Braun 吻合能显著降低 PD 后胃排空障碍的发生，如 Zhou 等[21]的研究表明，Braun 吻合能降低胃排空障碍的发生，且研究中行 logistic 回归分析发现 Braun 吻合是 PD 后胃排空障碍发生的独立危险因素。当然也有少数研究者[22]持反对意见，但 Braun 吻合预防术后反流风险的效果确切，在不增加 PD 风险的前提下，术者可根据自己经验在术中加用 Braun 吻合。
3.3 微创手术
随着微创外科的发展，在国内外的一些医疗中心，微创 PD 已成为一种成熟的手术方式。PD 也实现了从传统开腹手术到腹腔镜 PD、达芬奇机器人 PD 的跨越式发展。目前，腹腔镜 PD 的安全性和有效性已逐渐被大家认可。2019 年一项包括我国 16 家大型胰腺外科中心 1 029 例腹腔镜 PD 患者的回顾性研究[23]显示，腹腔镜 PD 中转开腹率仅为 5.93%，且具有良好的近期疗效和可接受的病死率和术后并发症发病率；近期蒋康怡等[24]进行的一项 meta 分析也得出同样结果。机器人 PD 相关的病例报道较少，2017 年一项包括全球 17 个胰腺外科中心的 RCT 研究[25]证实了机器人 PD 手术的安全性和有效性；近期也有个别单中心的研究[26]得出同样的结论。综合而言，腹腔镜 PD 和机器人 PD 不会增加术后并发症发生风险，且相较于传统开腹手术，仍具有显著微创优势，其手术创伤更小，患者术后恢复快，这对预防术后胃排空障碍的发生是有益的。然而有关此方面的研究目前极度缺乏，亟需可信度高的 RCT 或 meta 分析为其提供循证医学领域的客观证据；同时因腹腔镜 PD 和机器人 PD 术中胰腺钩突切除及消化道重建操作困难、术者学习曲线较长、医疗费用较高等问题，其在国内外尚未广泛普及[27]。尽管如此，不可否认的是，腹腔镜 PD 和机器人 PD 是胰腺外科未来发展的方向所在。
PD 的切除范围、各种胃肠道重建方式孰优孰劣目前尚无定论。就目前研究结果来看，保留幽门 PD 并不增加胃排空障碍的发生风险；胃次全切除 PD、结肠前吻合和 Braun 吻合可能对减少术后胃排空障碍的发生有作用。临床工作中，术者需根据术中实际情况合理选择手术方式，确保手术安全进行。
4 术后加速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）应用对胃排空障碍的影响
ERAS 是指在术前、术中及术后应用各种经过循证医学已证实有效、可减少手术应激、加速患者术后康复的方法。近期 Takagi 等[28]进行的一项 RCT 研究表明，ERAS 策略应用于 PD 围术期是安全、可行的，合理的 ERAS 策略能降低 PD 后总并发症及胃排空障碍的发病率；同时国内也有相关 meta 分析[29]得出一致结论，应用 ERAS 策略能降低 PD 后胃排空障碍的发病率。ERAS 是一个多学科综合的围术期策略，强调术前宣教、术前营养评估及支持、优化传统的术前准备、避免术中低体温、术后多模式联合镇痛、早期拔除胃管及引流管、早期肠内营养与经口进食、早期下床活动等[30]。① 术前的营养评估与支持能有效避免 PD 后低蛋白血症的发生，减少 PD 后胃肠吻合口水肿的风险，有利于胃的排空。② 术中麻醉方式的优化及限制性补液，一方面降低了 PD 创伤对机体的应激刺激、减轻了术后全身炎性反应，另一方面也降低了 PD 后水肿导致吻合口狭窄的风险，有利于预防 PD 后胃排空障碍的发生[31]。③ 术后早期拔除胃管、早期下床活动、早期行肠内营养、早期经口进食等能有效地保持患者胃肠道功能的完整性，加速患者术后胃肠道功能的恢复[32]。以上这些措施在一些研究中被证实与降低 PD 后胃排空障碍的发生有关，但目前尚缺乏可信度较高的循证医学证据。
5 胃排空障碍的治疗
目前对胃排空障碍的治疗仍无较大进展，主要以对症保守治疗为主，绝大多数患者通过保守治疗能获痊愈[30]，主要治疗措施包括以下几方面。
5.1 一般治疗
胃排空障碍一旦确诊，即需禁食、水和持续胃肠减压。胃肠减压能迅速缓解症状，改善胃的高张力状态；同时应注意维持水电解质及酸碱平衡、纠正营养不良、控制血糖、抑制胃酸分泌等；此外，鼓励患者适当活动也有利于胃肠道功能的恢复。
5.2 营养支持
营养支持对胃排空障碍的治疗至关重要，其途径一般有肠外营养和肠内营养。有研究者[33]推荐胃排空障碍患者早期行肠内营养支持，认为早期肠内营养对 PD 后患者有利。胃排空障碍一般发生于患者经口进食后，此时患者肠道功能基本正常，通过空肠营养管将肠内营养剂直接泵入远端空肠，能有效为患者提供充足的营养。同时肠内营养剂的机械刺激和脂肪对消化道激素分泌的刺激，对维持肠道结构和功能完整性也是十分重要的。
5.3 药物治疗
治疗胃排空障碍的药物目前主要包括两类，即促胃动力药和止吐剂。
5.3.1 促胃动力药物
① 多巴胺受体拮抗剂，常用的药物包括甲氧氯普胺、多潘立酮等，两者均通过拮抗多巴胺 D2 受体，加速和协调胃十二指肠运动，促进胃内食物排空；同时甲氧氯普胺还具有 5-羟色胺-3 受体拮抗剂活性，可以起到止吐的作用[34]。② 呱啶苯酰胺衍生物，常用的药物为 5-羟色胺-4 受体激动剂，如莫沙必利能增加神经末梢乙酰胆碱生理性释放，促进胃肠运动，有利于胃的排空[35]。③ 胃动素受体激动剂，有研究[36]证明，红霉素与胃动素相似的作用，可以引起胃周期性消化间期运动复合波，从而促进胃的收缩和排空，加速胃排空功能的恢复。
5.3.2 止吐药
在患者恶心、呕吐症状应用促胃动力药物无明显缓解时，可考虑加用止吐药，此类药物主要包括吩噻嗪类药物、抗组胺药、抗胆碱能药物和 5-羟色胺受体拮抗剂。
5.4 内镜治疗
胃镜检查不仅能帮助诊断胃排空障碍，且对其治疗也有一定效果，可能与胃镜检查时对胃腔和输出袢的机械刺激有关[5]。但对于 PD 后患者尤其是 PD 后早期患者，其消化道重建复杂，胃镜操作难度和风险较大，需谨慎选择。内镜治疗的方法目前主要为内镜下幽门括约肌切开术，此方法是在内镜下将幽门括约肌完整切开或选择性环形肌切开，有文献[37]报道称此法治疗胃排空障碍效果较好，可明显缩短胃排空障碍病程，其发展前景良好。
5.5 中医治疗
中医对胃排空障碍的治疗分为内治法和外治法，内治法为通过肠内营养管注入中药汤剂，如大承气汤、补中益气汤等；外治法是将中药施于皮肤、黏膜等处而起到治疗作用，也包括针灸、按摩等。中医的辨证施治对胃排空障碍的治疗具有一定临床意义[38]。
5.6 手术治疗
绝大多数胃排空障碍患者可通过保守治疗获得痊愈。对于经多种措施联合治疗而症状持续不缓解者，方可考虑行外科手术治疗。手术治疗方法主要包括胃造口术和全胃切除术，胃造口术可在一定程度上缓解胃排空障碍的症状，而胃切除术的疗效和安全性尚不明确。对于 PD 后患者，再次行手术治疗风险极大，需慎重选择。
5.7 其他治疗
对胃排空障碍患者的心理干预近年来也越来越受到大家关注，胃排空障碍患者多有焦虑、恐惧等消极情绪，应积极与患者沟通，必要时可请心理科医生协助，消除患者的消极情绪，有助于胃排空障碍患者的恢复[9]。胃电起博治疗是治疗糖尿病合并胃轻瘫的一种有效方法，其原理是将起搏装置置入胃壁肌层内，通过电刺激来诱发、改善胃慢波运动，从而促进胃排空[39]，但此法应用于 PD 后胃排空障碍患者的治疗效果尚不明确。
6 小结与展望
胃排空障碍的发病机制及病因尚未完全阐明，与多种危险因素有关。胃排空障碍的治疗目前仍无较大进展，一般需采取多种对症保守治疗方法联合应用，因此，临床上如何预防术后胃排空障碍的发生是重中之重。2017 年我国谭宏涛等[40]总结提出了 PD 后胃排空障碍预测评分模型，虽然该模型尚有许多不足之处，但此预测评分模型的出现也为胃排空障碍的预防带来了希望；此外，PD 围术期 ERAS 策略的应用可能是目前临床解决胃排空障碍问题的关键所在，但仍需进一步研究。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争利益。
作者贡献声明：刘祥负责文献收集、数据分析和论文撰写；王城负责文献收集和资料整理；武步强指导论文书写和审阅。
胰十二指肠切除术（PD）是目前治疗胰头癌、壶腹部周围癌和部分胰腺良性疾病的常用手术方式。随着 PD 手术方式的改进、手术器械的更新、重症监护医学的发展，PD 围术期病死率已下降至 5% 以下，但术后并发症发病率仍高达 30%～50%[1-2]。虽然近年来 PD 后并发症如胰瘘、胆瘘、腹腔内感染等发病率已逐年下降，但胃排空障碍是 PD 后最常见的并发症之一，其发病率仍居高不下，文献[3-5]报道其发病率为 7%～45%。尽管胃排空障碍一般不危及患者生命，但会严重影响患者术后康复，大大增加住院时间和医疗费用，增加患者痛苦和心理负担，甚至影响患者的长期生存。
1 胃排空障碍的定义及诊断标准
胃排空障碍又称胃瘫综合征，是腹部手术后继发的以功能性胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，其诊断尚无统一标准，目前被大家广泛认可并使用的是 2007 年国际胰腺外科学研究组（ISGPS）[6]推荐的定义，行上消化道造影或胃镜检查排除吻合口梗阻等机械性因素后出现以下情况之一者即可诊断：① 术后需留置胃管时间超过 3 d；② 拔管后因呕吐等原因需再次置管；③ 术后 7 d 仍不能进食固体食物。该定义仍存在一定局限性，因为根据不同的胰腺外科医生理念，PD 后患者常规留置胃管时间超过 3 d 者并不少见。胃排空障碍根据患者临床表现的严重程度分为 A、B 及 C 级。
2 胃排空障碍的发病机制与影响因素
胃排空障碍的发生机制尚未完全阐明，目前认为是以下多种因素共同作用的结果。
2.1 患者情况
① 患者营养情况。患者术前营养不良被视为胃排空障碍的危险因素[7]，术后低蛋白血症使患者术后吻合口水肿的风险增加，易导致输出袢狭窄而影响胃的排空功能。② 合并糖尿病。患者术前合并糖尿病也被视为胃排空障碍的危险因素[7]，术前合并糖尿病的患者术后更易并发胃排空障碍，可能与长期高血糖引起周围神经病变及内脏自主神经功能异常有关。③ 年龄。患者高龄被认为是胃排空障碍的独立危险因素[8]。④ 患者精神因素。患者术前因对手术的恐惧等常合并有精神紧张和焦虑，导致精神、情绪不稳定及自主神经功能紊乱，这与胃排空障碍的发生亦有一定的关系[9]。
2.2 手术相关因素
① 由于 PD 切除范围广，复杂的消化道重建影响了胃肠电机械活动的协调性，因而导致胃排空障碍的发生。② 由于 PD 中胃迷走神经干被切断，残留胃失去迷走神经调控，导致胃的收缩和排空功能障碍[10]。③ 消化道“起搏点”位于十二指肠，由于标准的 PD 切除了胃体大部和十二指肠，导致消化道“起搏点”缺如，使胃肠道蠕动能力减弱，其分泌的兴奋性胃肠动力激素包括胃动素、胃泌素等水平降低，致胃周期性消化间期运动复合波的缺失，影响残胃的收缩和排空功能[11]。④ PD 后交感-肾上腺髓质系统的激活，血液中儿茶酚胺水平上升，抑制胃肠平滑肌的活动，也可能导致胃排空障碍的发生。⑤ PD 后合并胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口漏、腹腔内感染均为胃排空障碍的危险因素[12]，这些并发症一旦发生，常伴脏层腹膜的损伤、水肿。腹腔内各种炎症因子及细胞因子积聚会影响胃肠电活动节律，抑制胃肠蠕动，从而导致胃排空障碍的发生[13]。
3 手术方式对胃排空障碍的影响
自 Whipple 于 1935 年首次报道 PD 以来，PD 经历了数十次的改进，而不同的手术方式对术后胃排空障碍的影响一直都是探讨的热点话题。目前仍存在较大争议的主要为保留或不保留幽门 PD、PD 后胃肠道重建方式。
3.1 保留或不保留幽门 PD
自 1987 年保留幽门 PD 被报道以来，因其基本能保留胃结构和功能的完整性而被广泛关注，但随后多数研究均认为与传统 PD 相比，保留幽门 PD 后发生幽门水肿、痉挛等致胃排空障碍的可能性较高，这一观点在很长一段时间内被大家认可。但近期一些大样本研究发现，保留幽门 PD 对胃排空障碍并无影响，如 Klaiber 等[14]发表的 1 篇包含 3 项随机对照试验（RCT）和 8 项非 RCT 研究的 meta 分析结果显示，传统 PD 相较于保留幽门 PD 对降低术后胃排空障碍具有优势（P=0.001），但当仅对 RCT 组分析发现，传统 PD 相较于保留幽门 PD 之间比较差异无统计学意义（P=0.19），分析其原因可能为非 RCT 研究未采用统一的胃排空障碍诊断标准，且各组间围术期处理差异性而导致其结果可信度较低；另外，近期德国海德堡大学 Hackert 等[15]进行的一项可信度较高的 RCT 研究结果也证实保留幽门 PD 与传统 PD 后胃排空障碍的发病率比较差异无统计学意义（25.3% 比 31.2%，P＝0.208）。因此，就目前的研究结果来看，PD 保留幽门并不增加术后胃排空障碍的发病风险。
20 世纪 90 年代日本学者提出了胃次全切除 PD，此术式距幽门上方 2～3 cm 处切除远端胃，对胃肠道结构影响较小，且避免了幽门环水肿、痉挛等，因此被认为能降低胃排空障碍的发生。Hanna 等[16]的一项 meta 分析发现，胃次全切除 PD 后胃排空障碍的发病率明显低于保留幽门 PD（21% 比 37%，P<0.001）；日本和歌山医科大学 Kawai 等[17]进行的 RCT 也表明，胃次全切除 PD 后胃排空障碍发病率为 4.5%，明显低于保留幽门 PD 的 17.2%（P<0.05）。虽然近年胃次全切除 PD 为众多学者关注的热点问题，甚至有人提出胃次全切除 PD 可能为解决胃排空障碍问题的希望，但是目前相关的研究质量均有限，仍需多中心、大样本的 RCT 为其提供循证医学方面的证据支持。
3.2 胃肠道吻合方式
PD 后消化道重建主要有 Whipple 法、Child 法和 Cattle 法，其中 Child 法是目前国内外最常用的消化道重建方法。在消化道重建过程中，对术后胃排空障碍有影响的主要为胃肠吻合方式，常用的胃肠吻合方式包括 Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式、Roux-en-Y 式，根据胃肠吻合口与结肠的位置关系还可分为结肠前吻合和结肠后吻合以及目前常加用的空肠-空肠侧侧吻合即 Braun 吻合。以上胃肠吻合方法对术后胃排空障碍的影响目前尚无定论。
3.2.1 Billroth Ⅱ式和 Roux-en-Y 式
目前常用的 Roux-en-Y 吻合是将独立胰肠吻合肠袢的远端与胆肠、胃肠吻合肠袢进行侧侧吻合，该吻合对预防 PD 后反流性胃炎的效果已得到证实，但其相较于传统的 Billroth Ⅱ式吻合，Roux-en-Y 操作更加复杂，吻合口更多，因此，许多学者认为其发生并发症风险更大。Yang 等[18]进行了一项 meta 分析，包括 3 项 RCT 研究共 470 例患者，结果显示，Billroth Ⅱ式吻合和 Roux-en-Y 吻合之间胃排空障碍发病率比较差异无统计学意义（16.4% 比 9.9%，P=0.34），而 Billroth Ⅱ式吻合在 B/C 级胃排空障碍发病率明显低于 Roux-en-Y 吻合（3.9% 比 12.9%，P<0.05）。但 Busquets 等[19]近期进行的一项 RCT 研究表明，Billroth Ⅱ式和 Roux-en-Y 吻合术后胃排空障碍发生率相同，且二者胃排空障碍分级比较差异无统计学意义（P=0.962）。就目前的研究结果来看，Billroth Ⅱ式和 Roux-en-Y 吻合两种重建方式在预防术后胃排空障碍上都无明显循证医学证据优势。
3.2.2 结肠前吻合和结肠后吻合
目前有研究者[20]认为，结肠前吻合能降低胃排空障碍的发生，因为传统的结肠后吻合重建的肠袢都位于狭窄的结肠上区，重建的消化道受压成角和扭曲的风险较高，而结肠前吻合重建，重建的肠袢具有更大的活动度，从生理学角度来说更加合理，Hanna 等[16]进行的一项大样本 meta 分析也证实了这一观点，结肠前吻合和结肠后吻合的胃排空障碍的总发病率分别为 12.1% 和 20.7%（P<0.05）。结肠前吻合重建成为近期学者关注的热点问题，亟需可信度较高的 RCT 来为其临床应用提供循证医学证据。
3.2.3 Braun 吻合
Braun 吻合是指距胃空肠吻合口 10～15 cm 处输入袢和输出袢之间行空肠-空肠侧侧吻合。近期有学者提出 Braun 吻合能显著降低 PD 后胃排空障碍的发生，如 Zhou 等[21]的研究表明，Braun 吻合能降低胃排空障碍的发生，且研究中行 logistic 回归分析发现 Braun 吻合是 PD 后胃排空障碍发生的独立危险因素。当然也有少数研究者[22]持反对意见，但 Braun 吻合预防术后反流风险的效果确切，在不增加 PD 风险的前提下，术者可根据自己经验在术中加用 Braun 吻合。
3.3 微创手术
随着微创外科的发展，在国内外的一些医疗中心，微创 PD 已成为一种成熟的手术方式。PD 也实现了从传统开腹手术到腹腔镜 PD、达芬奇机器人 PD 的跨越式发展。目前，腹腔镜 PD 的安全性和有效性已逐渐被大家认可。2019 年一项包括我国 16 家大型胰腺外科中心 1 029 例腹腔镜 PD 患者的回顾性研究[23]显示，腹腔镜 PD 中转开腹率仅为 5.93%，且具有良好的近期疗效和可接受的病死率和术后并发症发病率；近期蒋康怡等[24]进行的一项 meta 分析也得出同样结果。机器人 PD 相关的病例报道较少，2017 年一项包括全球 17 个胰腺外科中心的 RCT 研究[25]证实了机器人 PD 手术的安全性和有效性；近期也有个别单中心的研究[26]得出同样的结论。综合而言，腹腔镜 PD 和机器人 PD 不会增加术后并发症发生风险，且相较于传统开腹手术，仍具有显著微创优势，其手术创伤更小，患者术后恢复快，这对预防术后胃排空障碍的发生是有益的。然而有关此方面的研究目前极度缺乏，亟需可信度高的 RCT 或 meta 分析为其提供循证医学领域的客观证据；同时因腹腔镜 PD 和机器人 PD 术中胰腺钩突切除及消化道重建操作困难、术者学习曲线较长、医疗费用较高等问题，其在国内外尚未广泛普及[27]。尽管如此，不可否认的是，腹腔镜 PD 和机器人 PD 是胰腺外科未来发展的方向所在。
PD 的切除范围、各种胃肠道重建方式孰优孰劣目前尚无定论。就目前研究结果来看，保留幽门 PD 并不增加胃排空障碍的发生风险；胃次全切除 PD、结肠前吻合和 Braun 吻合可能对减少术后胃排空障碍的发生有作用。临床工作中，术者需根据术中实际情况合理选择手术方式，确保手术安全进行。
4 术后加速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）应用对胃排空障碍的影响
ERAS 是指在术前、术中及术后应用各种经过循证医学已证实有效、可减少手术应激、加速患者术后康复的方法。近期 Takagi 等[28]进行的一项 RCT 研究表明，ERAS 策略应用于 PD 围术期是安全、可行的，合理的 ERAS 策略能降低 PD 后总并发症及胃排空障碍的发病率；同时国内也有相关 meta 分析[29]得出一致结论，应用 ERAS 策略能降低 PD 后胃排空障碍的发病率。ERAS 是一个多学科综合的围术期策略，强调术前宣教、术前营养评估及支持、优化传统的术前准备、避免术中低体温、术后多模式联合镇痛、早期拔除胃管及引流管、早期肠内营养与经口进食、早期下床活动等[30]。① 术前的营养评估与支持能有效避免 PD 后低蛋白血症的发生，减少 PD 后胃肠吻合口水肿的风险，有利于胃的排空。② 术中麻醉方式的优化及限制性补液，一方面降低了 PD 创伤对机体的应激刺激、减轻了术后全身炎性反应，另一方面也降低了 PD 后水肿导致吻合口狭窄的风险，有利于预防 PD 后胃排空障碍的发生[31]。③ 术后早期拔除胃管、早期下床活动、早期行肠内营养、早期经口进食等能有效地保持患者胃肠道功能的完整性，加速患者术后胃肠道功能的恢复[32]。以上这些措施在一些研究中被证实与降低 PD 后胃排空障碍的发生有关，但目前尚缺乏可信度较高的循证医学证据。
5 胃排空障碍的治疗
目前对胃排空障碍的治疗仍无较大进展，主要以对症保守治疗为主，绝大多数患者通过保守治疗能获痊愈[30]，主要治疗措施包括以下几方面。
5.1 一般治疗
胃排空障碍一旦确诊，即需禁食、水和持续胃肠减压。胃肠减压能迅速缓解症状，改善胃的高张力状态；同时应注意维持水电解质及酸碱平衡、纠正营养不良、控制血糖、抑制胃酸分泌等；此外，鼓励患者适当活动也有利于胃肠道功能的恢复。
5.2 营养支持
营养支持对胃排空障碍的治疗至关重要，其途径一般有肠外营养和肠内营养。有研究者[33]推荐胃排空障碍患者早期行肠内营养支持，认为早期肠内营养对 PD 后患者有利。胃排空障碍一般发生于患者经口进食后，此时患者肠道功能基本正常，通过空肠营养管将肠内营养剂直接泵入远端空肠，能有效为患者提供充足的营养。同时肠内营养剂的机械刺激和脂肪对消化道激素分泌的刺激，对维持肠道结构和功能完整性也是十分重要的。
5.3 药物治疗
治疗胃排空障碍的药物目前主要包括两类，即促胃动力药和止吐剂。
5.3.1 促胃动力药物
① 多巴胺受体拮抗剂，常用的药物包括甲氧氯普胺、多潘立酮等，两者均通过拮抗多巴胺 D2 受体，加速和协调胃十二指肠运动，促进胃内食物排空；同时甲氧氯普胺还具有 5-羟色胺-3 受体拮抗剂活性，可以起到止吐的作用[34]。② 呱啶苯酰胺衍生物，常用的药物为 5-羟色胺-4 受体激动剂，如莫沙必利能增加神经末梢乙酰胆碱生理性释放，促进胃肠运动，有利于胃的排空[35]。③ 胃动素受体激动剂，有研究[36]证明，红霉素与胃动素相似的作用，可以引起胃周期性消化间期运动复合波，从而促进胃的收缩和排空，加速胃排空功能的恢复。
5.3.2 止吐药
在患者恶心、呕吐症状应用促胃动力药物无明显缓解时，可考虑加用止吐药，此类药物主要包括吩噻嗪类药物、抗组胺药、抗胆碱能药物和 5-羟色胺受体拮抗剂。
5.4 内镜治疗
胃镜检查不仅能帮助诊断胃排空障碍，且对其治疗也有一定效果，可能与胃镜检查时对胃腔和输出袢的机械刺激有关[5]。但对于 PD 后患者尤其是 PD 后早期患者，其消化道重建复杂，胃镜操作难度和风险较大，需谨慎选择。内镜治疗的方法目前主要为内镜下幽门括约肌切开术，此方法是在内镜下将幽门括约肌完整切开或选择性环形肌切开，有文献[37]报道称此法治疗胃排空障碍效果较好，可明显缩短胃排空障碍病程，其发展前景良好。
5.5 中医治疗
中医对胃排空障碍的治疗分为内治法和外治法，内治法为通过肠内营养管注入中药汤剂，如大承气汤、补中益气汤等；外治法是将中药施于皮肤、黏膜等处而起到治疗作用，也包括针灸、按摩等。中医的辨证施治对胃排空障碍的治疗具有一定临床意义[38]。
5.6 手术治疗
绝大多数胃排空障碍患者可通过保守治疗获得痊愈。对于经多种措施联合治疗而症状持续不缓解者，方可考虑行外科手术治疗。手术治疗方法主要包括胃造口术和全胃切除术，胃造口术可在一定程度上缓解胃排空障碍的症状，而胃切除术的疗效和安全性尚不明确。对于 PD 后患者，再次行手术治疗风险极大，需慎重选择。
5.7 其他治疗
对胃排空障碍患者的心理干预近年来也越来越受到大家关注，胃排空障碍患者多有焦虑、恐惧等消极情绪，应积极与患者沟通，必要时可请心理科医生协助，消除患者的消极情绪，有助于胃排空障碍患者的恢复[9]。胃电起博治疗是治疗糖尿病合并胃轻瘫的一种有效方法，其原理是将起搏装置置入胃壁肌层内，通过电刺激来诱发、改善胃慢波运动，从而促进胃排空[39]，但此法应用于 PD 后胃排空障碍患者的治疗效果尚不明确。
6 小结与展望
胃排空障碍的发病机制及病因尚未完全阐明，与多种危险因素有关。胃排空障碍的治疗目前仍无较大进展，一般需采取多种对症保守治疗方法联合应用，因此，临床上如何预防术后胃排空障碍的发生是重中之重。2017 年我国谭宏涛等[40]总结提出了 PD 后胃排空障碍预测评分模型，虽然该模型尚有许多不足之处，但此预测评分模型的出现也为胃排空障碍的预防带来了希望；此外，PD 围术期 ERAS 策略的应用可能是目前临床解决胃排空障碍问题的关键所在，但仍需进一步研究。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争利益。
作者贡献声明：刘祥负责文献收集、数据分析和论文撰写；王城负责文献收集和资料整理；武步强指导论文书写和审阅。