引用本文： 李昌权, 钱腊燕, 李岗, 史伟, 季恩敏. PPH 联合部分肛门内括约肌切断术对重度混合痔术后创缘水肿及肛门功能的影响. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(5): 574-578. doi: 10.7507/1007-9424.201908080 复制
痔是临床常见的肛肠疾病，主要症状表现为排便疼痛、坠胀、便血等。流行病学调查结果[1-3]显示，在我国肛肠疾病患者中大约有 98% 有痔症状。重度混合痔是较复杂和严重的一种，若不及时治疗，会导致肛管支架组织松弛、肛垫下移、断裂等，对患者的日常生活造成了严重影响。目前，临床治疗重度混合痔的方法很多，吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）治疗因其创伤小、疼痛轻、康复快等优点被广泛应用。但相关研究[4]表明，PPH 治疗的远期疗效并不理想，容易引起并发症且术后复发率较高。有研究[5]显示，肛门内括约肌张力过高伴随着痔的发生和发展，而部分肛门内括约肌切断术可有效降低内括约肌张力及肛管静息压。基于此，本研究采用 PPH 联合部分肛门内括约肌切断术（简称“PPH+切断术” ）对重度混合痔患者手术情况、临床疗效、术后创缘水肿及肛门功能的影响进行探究，旨在为患者寻找更佳的治疗方法，减轻患者的疼痛，使患者尽快回归社会，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
痔的诊断标准参照《痔临床诊治指南（2006 年版） 》 [6]中的相关规定。纳入标准：① 符合上述诊断标准，确诊为重度（Ⅲ、Ⅳ度）混合痔患者；② 术前肛门功能正常者；③ 无手术禁忌者；④ 依从性好而愿意配合本次研究者；⑤ 符合知情同意原则并签署知情同意书。排除标准：① 有其他严重的肛肠病者；② 有免疫系统、内分泌系统或血液系统疾病者；③ 依从性差者；④ 精神障碍者。
1.2 临床资料
共收集亳州市人民医院 2017 年 2 月至 2018 年 2 月期间符合纳入和排除标准的 85 例重度混合痔患者，根据治疗方式不同分为 PPH+切断术组（43 例）和 PPH 组（42 例），2 组患者性别、年龄、病程、内痔分度、症状等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。
表1
2 组患者基线资料比较
1.3 治疗方法
1.3.1 PPH 组
给予 PPH 治疗。主要操作步骤如下：① 首先对患者进行常规消毒铺巾，扩肛后将肛管扩张器放入肛管，在 5、7、11 点处使用无创伤钳轻轻夹住肛管皮肤并向外牵拉，再把肛镜缝扎器插入肛管扩张器中；② 对黏膜做下荷包缝合，若为女性患者，应避免对阴道造成损伤；③ 将吻合器的头端渐渐放入直肠中并收紧打结荷包线，随后旋紧吻合器并击发，约 1 min 后退出，查看标本切割是否完整，该过程若存在活动性出血，采取“8”字缝扎止血。
1.3.2 PPH+切断术组
在 PPH 组基础上配合部分肛门内括约肌切断术。主要操作步骤如下：① 取截石位合适点，纵向切开患者肛管皮肤约 1.0 cm，左手食指扣住肛管直肠环轻轻提拉上述切口；② 分离内外括约肌并切断部分内括约肌，切断厚度≤0.5 cm；③ 再次扩肛至 4 指大小，术毕，采用凡士林纱条进行填塞并对伤口进行相应固定。
1.4 观察指标
① 疗效标准参照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》 [7]中相关规定。治愈：临床症状完全消失，痔核消除；好转：临床症状改善，痔核缩小；无效：临床症状、体征均无变化。总有效=治愈+好转。② 疼痛程度[8]：以中华医学会疼痛学会监制的视觉模拟尺为标准，对 2 组患者术前 30 min 及术后不同时相（术后第 3 和 7 天）进行疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），分值为 0～10 分，数值越高，表示疼痛程度越严重。③ 创缘水肿：对患者出院时术后伤口水肿情况进行评分，标准[9]如下：无水肿为 0 分，创缘及周围有轻度水肿为 1～3 分，创缘及周围有明显水肿为 3～6 分，创缘及周围有重度水肿为 7～10 分。④ 肛门功能：采用 ZGJ-D3 型智能双导肛肠压力检测仪（合肥微机所迈迪克电子公司）对患者手术前、后肛管静息压和肛管舒张压进行测量。⑤ 术后症状复发：对患者术后进行 1 年随访，观察记录 2 组患者术后痔核脱出、肛门疼痛、便血等情况。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 18.0 统计学软件对数据进行分析。符合正态分布的计量数据以均数±标准差（
±s）表示，用独立样本 t 检验进行组间比较，用配对 t 检验进行组内比较；计数资料以百分率表示，采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 2 组患者临床疗效比较
2 组患者的临床疗效结果见表 2。PPH+切断术组患者的治疗总有效率为 100%（43/43），明显高于 PPH 组的 90.48%（38/42），2 组比较差异有统计学意义（χ2=4.297，P=0.038）。
表2
2 组患者临床疗效比较［例（%）］
2.2 2 组患者治疗前后不同时相 VAS 评分比较
治疗前，2 组患者 VAS 评分比较差异无统计学意义（P>0.05），在治疗后第 3 和 7 天时 PPH+切断术组患者的 VAS 评分均明显低于 PPH 组（P<0.05）；每组患者在治疗后第 3 和 7 天时的 VAS 评分均较治疗前明显降低（P<0.05）且治疗后第 7 天时明显低于第 3 天（P<0.05），见表 3。
表3
2 组患者治疗前及治疗后不同时相 VAS 评分比较（
，分）
2.3 2 组患者治疗后创缘水肿情况比较
PPH 组术后创缘水肿明显较 PPH+切断术组严重（χ2=20.237，P<0.001），且 PPH 组术后创缘水肿评分高于 PPH+切断术组（t=13.514，P<0.001）。见表 4。
表4
2 组患者术后创缘水肿情况比较
2.4 2 组患者治疗前、后肛门功能情况比较
治疗前，2 组患者肛管静息压和肛管舒张压比较差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后 PPH+切断术组肛管静息压低于 PPH 组（P<0.05）、肛管舒张压高于 PPH 组（P<0.05）；同一组内治疗后患者肛管静息压较治疗前降低（P<0.05）、肛管舒张压较治疗前升高（P<0.05）。见表 5。
表5
2 组患者治疗前后肛门功能情况比较（
，kPa）
2.5 2 组患者术后症状复发情况比较
2 组患者的症状复发情况见表 6。从表 6 可见，PPH+切断术组患者术后 1 年时症状总复发率明显低于 PPH 组 ［6.98%（3/43）比 23.81%（10/42），χ2=4.647，P=0.031］。
表6
2 组患者术后症状复发情况［例（%）］
3 讨论
痔的形成是多种原因长期作用的结果，内因是人体的生理原因，外因可能与长期便秘、腹泻、饮食习惯差等有关[10]。痔的本质是肛门局部的静脉丛发生淤血、曲张、扩大形成的静脉团，主要类型有内痔、外痔、混合痔。其中混合痔是临床最常见的类型，是内痔和外痔相互融合形成。重度混合痔是混合痔发展的最终阶段，由内痔脱出肛门外引起痔的嵌顿导致，如果治疗不及时，会严重影响患者的生活质量[11-12]。
临床重度混合痔药物治疗效果差，一般多采取手术治疗。传统的外剥内扎术常有术后肛门疼痛明显、创口愈合慢等缺点，且还可能伴有一定程度的肛门失禁或肛管狭窄等[13-14]。1998 年，意大利学者 Longo[15]首次提出 PPH 术并将其成功应用于痔的治疗。随着医学的不断发展，人们逐渐认识并接受肛垫下移学说这一新的理论，自此，PPH 术在治疗重度混合痔患者中被广泛应用[16]。PPH 术既保留了肛垫的完整性，又具有疼痛轻、创伤小、恢复快等优点。PPH 术是通过切除患者直肠下端黏膜，悬吊脱垂内痔，加上手术中还切断黏膜下层供血动脉，减少痔血供，从而使痔核萎缩来达到治疗目的[17-18]。PPH 治疗可以较好地保留直肠黏膜层以及肛垫的解剖生理结构，有利于患者尽快恢复自主排便功能；另外，它还可减轻对患者肛管皮肤和移行上皮的损伤，从而减轻患者的疼痛，使患者尽快恢复到正常的生活[19-20]。但随着手术病例日益增多，PPH 治疗的缺点逐渐暴露出来，关于其术后并发症的报道越来越多，且其术后残余皮赘不能得到有效处理，极易引起术后复发[21]。因此，如何控制 PPH 术后并发症的发生及降低复发率成为临床一直以来有待解决的难题。
有研究[22-24]显示，部分肛门内括约肌切断术可防止患者术后便血、肛门疼痛、痔核脱垂等现象，能降低术后复发，减少并发症的发生，提高远期疗效，如袁瑞富[22]探讨了采取部分肛门内括约肌切断术治疗重度混合痔患者的临床效果以及远期表现，结果表明，与常规手术（血栓剥离联合 PPH 术）相比，常规手术联合部分肛门内括约肌切断术治疗能有效保证患者的远期安全性，避免痔疮复发，降低术后并发症发生的概率；石全世等[23]和王霄鹏等[24]的研究结果有相同的结论。
部分肛门内括约肌切断术早期主要用于肛裂治疗，随着人们对肛门内括约肌解剖生理结构的不断认识，人们发现，肛门内括约肌张力过高在痔的发生过程中发挥着重要的作用[5]。相关研究[25]显示，与正常人相比，环状嵌顿痔患者的直肠肛管静息压明显过高，舒张压明显过低。先天或后天因素引起肛门内括约肌痉挛后，使其不能得到有效松弛，从而会引起肛内静息压升高，导致肛垫内血管内压力也持续升高，血管发生曲张、淤血，形成痔核；另外，内括约肌张力过高，还可导致排便时下移的肛垫在排便后恢复困难，加重痔核的脱出[26]。部分肛门内括约肌切断术通过切断部分内括约肌来减少其张力，从而降低肛管静息压与肛垫内血管压力，改善局部血液循环，促进排便后肛垫复位，有助于缓解患者的症状以及降低复发率[27]。
本研究结果表明，PPH+切断术组总有效率明显高于 PPH 组，提示 PPH 联合部分肛门内括约肌切断术有助于提高重度混合痔患者的治疗效果。对比 2 组患者治疗前及治疗后不同时相的疼痛程度，治疗后第 3 和 7 天，PPH+切断术组患者 VAS 评分显著低于 PPH 组，且 2 组患者治疗后第 7 天 VAS 评分均明显低于治疗后第 3 天，提示两者联用可尽快减轻患者的疼痛，使患者恢复正常生活。对 2 组患者治疗后创缘水肿程度进行比较，PPH+切断术组患者的创缘水肿程度评分显著低于 PPH 组，表明两者联用可降低治疗过程中并发症的产生。对比 2 组患者治疗前后肛门功能情况，治疗后，PPH+切断术组肛管静息压明显低于 PPH 组，肛管舒张压明显高于 PPH 组，提示两者联用可有效降低患者的肛管静息压，促进患者排便后肛垫复位，从而缓解患者的症状。另外，对比 2 组患者术后 1 年症状复发率，PPH+切断术组痔核脱出、肛门疼痛、便血等症状复发率明显低于 PPH 组，提示联合治疗措施可降低复发率，促进患者痊愈，回归社会。
总之，PPH 联合部分肛门内括约肌切断术在重度混合痔患者治疗中有显著的效果，能明显缓解患者的病症，减轻患者的疼痛，还可减少治疗过程中并发症的产生，降低术后复发率。但本研究纳入研究对象较少，某些结果可能出现一定偏差，为进一步提高研究的准确性，后期会扩大样本量，并进行前瞻性深入研究。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：李昌权起草文章并收集和分析病例；钱腊燕、李岗及史伟对数据进行分析并修改草稿；季恩敏提出本研究的构思以及修改文章。所有作者均审核最终稿件。
伦理声明：本研究通过了亳州市人民医院伦理委员会审批。
痔是临床常见的肛肠疾病，主要症状表现为排便疼痛、坠胀、便血等。流行病学调查结果[1-3]显示，在我国肛肠疾病患者中大约有 98% 有痔症状。重度混合痔是较复杂和严重的一种，若不及时治疗，会导致肛管支架组织松弛、肛垫下移、断裂等，对患者的日常生活造成了严重影响。目前，临床治疗重度混合痔的方法很多，吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）治疗因其创伤小、疼痛轻、康复快等优点被广泛应用。但相关研究[4]表明，PPH 治疗的远期疗效并不理想，容易引起并发症且术后复发率较高。有研究[5]显示，肛门内括约肌张力过高伴随着痔的发生和发展，而部分肛门内括约肌切断术可有效降低内括约肌张力及肛管静息压。基于此，本研究采用 PPH 联合部分肛门内括约肌切断术（简称“PPH+切断术” ）对重度混合痔患者手术情况、临床疗效、术后创缘水肿及肛门功能的影响进行探究，旨在为患者寻找更佳的治疗方法，减轻患者的疼痛，使患者尽快回归社会，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
痔的诊断标准参照《痔临床诊治指南（2006 年版） 》 [6]中的相关规定。纳入标准：① 符合上述诊断标准，确诊为重度（Ⅲ、Ⅳ度）混合痔患者；② 术前肛门功能正常者；③ 无手术禁忌者；④ 依从性好而愿意配合本次研究者；⑤ 符合知情同意原则并签署知情同意书。排除标准：① 有其他严重的肛肠病者；② 有免疫系统、内分泌系统或血液系统疾病者；③ 依从性差者；④ 精神障碍者。
1.2 临床资料
共收集亳州市人民医院 2017 年 2 月至 2018 年 2 月期间符合纳入和排除标准的 85 例重度混合痔患者，根据治疗方式不同分为 PPH+切断术组（43 例）和 PPH 组（42 例），2 组患者性别、年龄、病程、内痔分度、症状等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。
表1
2 组患者基线资料比较
1.3 治疗方法
1.3.1 PPH 组
给予 PPH 治疗。主要操作步骤如下：① 首先对患者进行常规消毒铺巾，扩肛后将肛管扩张器放入肛管，在 5、7、11 点处使用无创伤钳轻轻夹住肛管皮肤并向外牵拉，再把肛镜缝扎器插入肛管扩张器中；② 对黏膜做下荷包缝合，若为女性患者，应避免对阴道造成损伤；③ 将吻合器的头端渐渐放入直肠中并收紧打结荷包线，随后旋紧吻合器并击发，约 1 min 后退出，查看标本切割是否完整，该过程若存在活动性出血，采取“8”字缝扎止血。
1.3.2 PPH+切断术组
在 PPH 组基础上配合部分肛门内括约肌切断术。主要操作步骤如下：① 取截石位合适点，纵向切开患者肛管皮肤约 1.0 cm，左手食指扣住肛管直肠环轻轻提拉上述切口；② 分离内外括约肌并切断部分内括约肌，切断厚度≤0.5 cm；③ 再次扩肛至 4 指大小，术毕，采用凡士林纱条进行填塞并对伤口进行相应固定。
1.4 观察指标
① 疗效标准参照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》 [7]中相关规定。治愈：临床症状完全消失，痔核消除；好转：临床症状改善，痔核缩小；无效：临床症状、体征均无变化。总有效=治愈+好转。② 疼痛程度[8]：以中华医学会疼痛学会监制的视觉模拟尺为标准，对 2 组患者术前 30 min 及术后不同时相（术后第 3 和 7 天）进行疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），分值为 0～10 分，数值越高，表示疼痛程度越严重。③ 创缘水肿：对患者出院时术后伤口水肿情况进行评分，标准[9]如下：无水肿为 0 分，创缘及周围有轻度水肿为 1～3 分，创缘及周围有明显水肿为 3～6 分，创缘及周围有重度水肿为 7～10 分。④ 肛门功能：采用 ZGJ-D3 型智能双导肛肠压力检测仪（合肥微机所迈迪克电子公司）对患者手术前、后肛管静息压和肛管舒张压进行测量。⑤ 术后症状复发：对患者术后进行 1 年随访，观察记录 2 组患者术后痔核脱出、肛门疼痛、便血等情况。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 18.0 统计学软件对数据进行分析。符合正态分布的计量数据以均数±标准差（±s）表示，用独立样本 t 检验进行组间比较，用配对 t 检验进行组内比较；计数资料以百分率表示，采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 2 组患者临床疗效比较
2 组患者的临床疗效结果见表 2。PPH+切断术组患者的治疗总有效率为 100%（43/43），明显高于 PPH 组的 90.48%（38/42），2 组比较差异有统计学意义（χ2=4.297，P=0.038）。
表2
2 组患者临床疗效比较［例（%）］
2.2 2 组患者治疗前后不同时相 VAS 评分比较
治疗前，2 组患者 VAS 评分比较差异无统计学意义（P>0.05），在治疗后第 3 和 7 天时 PPH+切断术组患者的 VAS 评分均明显低于 PPH 组（P<0.05）；每组患者在治疗后第 3 和 7 天时的 VAS 评分均较治疗前明显降低（P<0.05）且治疗后第 7 天时明显低于第 3 天（P<0.05），见表 3。
表3
2 组患者治疗前及治疗后不同时相 VAS 评分比较（，分）
2.3 2 组患者治疗后创缘水肿情况比较
PPH 组术后创缘水肿明显较 PPH+切断术组严重（χ2=20.237，P<0.001），且 PPH 组术后创缘水肿评分高于 PPH+切断术组（t=13.514，P<0.001）。见表 4。
表4
2 组患者术后创缘水肿情况比较
2.4 2 组患者治疗前、后肛门功能情况比较
治疗前，2 组患者肛管静息压和肛管舒张压比较差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后 PPH+切断术组肛管静息压低于 PPH 组（P<0.05）、肛管舒张压高于 PPH 组（P<0.05）；同一组内治疗后患者肛管静息压较治疗前降低（P<0.05）、肛管舒张压较治疗前升高（P<0.05）。见表 5。
表5
2 组患者治疗前后肛门功能情况比较（，kPa）
2.5 2 组患者术后症状复发情况比较
2 组患者的症状复发情况见表 6。从表 6 可见，PPH+切断术组患者术后 1 年时症状总复发率明显低于 PPH 组 ［6.98%（3/43）比 23.81%（10/42），χ2=4.647，P=0.031］。
表6
2 组患者术后症状复发情况［例（%）］
3 讨论
痔的形成是多种原因长期作用的结果，内因是人体的生理原因，外因可能与长期便秘、腹泻、饮食习惯差等有关[10]。痔的本质是肛门局部的静脉丛发生淤血、曲张、扩大形成的静脉团，主要类型有内痔、外痔、混合痔。其中混合痔是临床最常见的类型，是内痔和外痔相互融合形成。重度混合痔是混合痔发展的最终阶段，由内痔脱出肛门外引起痔的嵌顿导致，如果治疗不及时，会严重影响患者的生活质量[11-12]。
临床重度混合痔药物治疗效果差，一般多采取手术治疗。传统的外剥内扎术常有术后肛门疼痛明显、创口愈合慢等缺点，且还可能伴有一定程度的肛门失禁或肛管狭窄等[13-14]。1998 年，意大利学者 Longo[15]首次提出 PPH 术并将其成功应用于痔的治疗。随着医学的不断发展，人们逐渐认识并接受肛垫下移学说这一新的理论，自此，PPH 术在治疗重度混合痔患者中被广泛应用[16]。PPH 术既保留了肛垫的完整性，又具有疼痛轻、创伤小、恢复快等优点。PPH 术是通过切除患者直肠下端黏膜，悬吊脱垂内痔，加上手术中还切断黏膜下层供血动脉，减少痔血供，从而使痔核萎缩来达到治疗目的[17-18]。PPH 治疗可以较好地保留直肠黏膜层以及肛垫的解剖生理结构，有利于患者尽快恢复自主排便功能；另外，它还可减轻对患者肛管皮肤和移行上皮的损伤，从而减轻患者的疼痛，使患者尽快恢复到正常的生活[19-20]。但随着手术病例日益增多，PPH 治疗的缺点逐渐暴露出来，关于其术后并发症的报道越来越多，且其术后残余皮赘不能得到有效处理，极易引起术后复发[21]。因此，如何控制 PPH 术后并发症的发生及降低复发率成为临床一直以来有待解决的难题。
有研究[22-24]显示，部分肛门内括约肌切断术可防止患者术后便血、肛门疼痛、痔核脱垂等现象，能降低术后复发，减少并发症的发生，提高远期疗效，如袁瑞富[22]探讨了采取部分肛门内括约肌切断术治疗重度混合痔患者的临床效果以及远期表现，结果表明，与常规手术（血栓剥离联合 PPH 术）相比，常规手术联合部分肛门内括约肌切断术治疗能有效保证患者的远期安全性，避免痔疮复发，降低术后并发症发生的概率；石全世等[23]和王霄鹏等[24]的研究结果有相同的结论。
部分肛门内括约肌切断术早期主要用于肛裂治疗，随着人们对肛门内括约肌解剖生理结构的不断认识，人们发现，肛门内括约肌张力过高在痔的发生过程中发挥着重要的作用[5]。相关研究[25]显示，与正常人相比，环状嵌顿痔患者的直肠肛管静息压明显过高，舒张压明显过低。先天或后天因素引起肛门内括约肌痉挛后，使其不能得到有效松弛，从而会引起肛内静息压升高，导致肛垫内血管内压力也持续升高，血管发生曲张、淤血，形成痔核；另外，内括约肌张力过高，还可导致排便时下移的肛垫在排便后恢复困难，加重痔核的脱出[26]。部分肛门内括约肌切断术通过切断部分内括约肌来减少其张力，从而降低肛管静息压与肛垫内血管压力，改善局部血液循环，促进排便后肛垫复位，有助于缓解患者的症状以及降低复发率[27]。
本研究结果表明，PPH+切断术组总有效率明显高于 PPH 组，提示 PPH 联合部分肛门内括约肌切断术有助于提高重度混合痔患者的治疗效果。对比 2 组患者治疗前及治疗后不同时相的疼痛程度，治疗后第 3 和 7 天，PPH+切断术组患者 VAS 评分显著低于 PPH 组，且 2 组患者治疗后第 7 天 VAS 评分均明显低于治疗后第 3 天，提示两者联用可尽快减轻患者的疼痛，使患者恢复正常生活。对 2 组患者治疗后创缘水肿程度进行比较，PPH+切断术组患者的创缘水肿程度评分显著低于 PPH 组，表明两者联用可降低治疗过程中并发症的产生。对比 2 组患者治疗前后肛门功能情况，治疗后，PPH+切断术组肛管静息压明显低于 PPH 组，肛管舒张压明显高于 PPH 组，提示两者联用可有效降低患者的肛管静息压，促进患者排便后肛垫复位，从而缓解患者的症状。另外，对比 2 组患者术后 1 年症状复发率，PPH+切断术组痔核脱出、肛门疼痛、便血等症状复发率明显低于 PPH 组，提示联合治疗措施可降低复发率，促进患者痊愈，回归社会。
总之，PPH 联合部分肛门内括约肌切断术在重度混合痔患者治疗中有显著的效果，能明显缓解患者的病症，减轻患者的疼痛，还可减少治疗过程中并发症的产生，降低术后复发率。但本研究纳入研究对象较少，某些结果可能出现一定偏差，为进一步提高研究的准确性，后期会扩大样本量，并进行前瞻性深入研究。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：李昌权起草文章并收集和分析病例；钱腊燕、李岗及史伟对数据进行分析并修改草稿；季恩敏提出本研究的构思以及修改文章。所有作者均审核最终稿件。
伦理声明：本研究通过了亳州市人民医院伦理委员会审批。
