引用本文： 韩彩文, 程明霞, 董保龙, 司牟博, 杨佳, 蒋文杰, 蔡辉, 郝相勇, 郭天康. UW与HTK保存液在肝脏移植术中临床效果对比的系统评价和meta分析. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(5): 579-587. doi: 10.7507/1007-9424.201908088 复制
肝细胞癌和肝功能衰竭是许多肝脏疾病的终末期结局[1]。终末期肝病最好的治疗方法是人工肝或肝移植，研究[2]表明，肝移植是目前延长患者生存更有效的方法。然而肝移植术后各类并发症的存在及供肝短缺仍是困扰移植学界的两大难题。由于肝源短缺使得一些移植机构扩大供肝的标准而使用边缘供肝，因此，给肝脏保存技术带来了巨大的挑战[3]。作为器官移植的三大技术之一，器官保存技术在移植器官缺血再灌注损伤及其功能维持方面扮演着重要的角色，而器官保存液起到关键性的作用[4]。威斯康星大学（University of Wisconsin，UW）液和组氨酸-色氨酸-酮戊二酸（histidine-tryptophan-ketoglutarate，HTK）液是肝移植术中最常用的两种保存液[5]。UW 液自从问世以来取得了很好的临床疗效，是肝移植术中保存液的“金标准”，但其仍存在一些不足之处，如高钾、高黏度、高成本等缺点[6]。HTK 液因其具有低钾、低黏度、低成本等优势引起了移植学家的关注，已有一些研究[7-13]结果表明，HTK 液在肝移植中也是安全、有效的，具有与 UW 液相似的临床疗效。但是有研究[14-15]报道，HTK 液是肝移植术后移植物功能丢失的一个独立危险因素。针对 UW 和 HTK 两种保存液的效果已有相关 meta 分析[16-17]评价，然而这些 meta 分析的文献检索不全面，纳入的样本量较小且将随机对照试验（RCT）研究和非 RCT 研究混在一起来分析，因此其检验效能不足，对结果的解释可能不够全面。本研究通过将纳入的 RCT 和非 RCT 研究做亚组分析，全面分析并评价 UW 和 HTK 两种保存液的安全性和疗效指标，为临床选择提供决策依据。
1 资料与方法
1.1 文献纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① UW 液与 HTK 液进行比较的文献；② UW 组只用 UW 保存液，HTK 组只用 HTK 保存液；③ 语种限中文和英文；④ 文献中至少包含 1 项移植术后相关指标的数据。
1.1.2 排除标准
① 文献报道的数据只是 UW 液或者 HTK 液之一，没有对比；② 综述、评论、病例报道等非对照性研究的文献；③ 同一研究中心或同一作者重复发表的文献。
1.2 检索策略
计算机检索 PubMed、Cochrane Library、Embase、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI）、维普（VIP）、万方（Wanfang Data）等数据库。检索时间从建立数据库至 2019 年 8 月 15 日。中文检索词：肝移植、器官保存液、威斯康星大学溶液、组氨酸-色氨酸-酮戊二酸溶液等；英文检索词：liver/hepatic transplantation、liver/hepatic allografts、organ preservation solutions，Histidine-tryptophan-ketoglutarate（HTK）、University of Wisconsin（UW）等。以 PubMed 数据库为例，其检索策略见框 1。
1.3 资料提取
由两名研究者严格按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料并交叉核对，若遇分歧，则与第 3 名研究者磋商解决。提取资料包括：① 基本信息，包括作者、发表年份、研究类型、国家或地区、样本量、受者的年龄、性别比等；② 主要结局指标，包括移植肝原发性无功能（primary non-function，PNF）、术后胆管并发症发生率、术后再移植率、术后移植肝和受者存活率；次要结局指标，包括术后急性排斥反应发生率、受者术后 7 d 内天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）和丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）峰值、术后凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、术后血清总胆红素（total bilirubin，TBIL）水平。
1.4 质量评价
纳入的 RCT 研究采用 Cochrane 协作网统一工作手册推荐的偏倚评价工具进行评价并采用 Jadad 评分[18]进行评估（包括随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、撤出与退出）。纳入的非 RCT 研究采用纽卡斯尔-渥太华风险评分量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[19]进行评分（包括病例的选择、可比性、结局暴露等）。
1.5 统计学方法
对所有纳入的研究采用 RevMan 5.3 统计软件进行 meta 统计分析。连续型变量采用均数差（mean difference，MD）为效应分析统计量，二分类变量采用相对危险度（risk ratio，RR）为效应分析统计量，计算合并效应统计量及 95% 可信区间（95% confidence interval，95%CI）。通过 χ2检验对纳入研究进行异质性检验，同时结合 I2 值定量判断异质性的大小。若各研究结果间无明显异质性（P>0.1，I2<50%），则采用固定效应模型进行 meta 分析；反之若各研究结果间存在异质性（P≤0.1，I2≥50%），则采用随机效应模型进行 meta 分析。对纳入研究数量超过 10 篇的指标采用 Egger 检验分析其发表偏倚。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 纳入研究的基本特征及文献质量评价
初步检索文献 1 329 篇，通过阅读题目、摘要、全文及查重后最终纳入 16 篇[7-14, 20-27]文献，其中 3 篇 RCT[7-8, 20]，5 篇前瞻性队列研究[10-11, 21-22, 24]，8 篇病例对照研究[9, 12-14, 23, 25-27]，总样本量为 35 024 例，其中 UW 组 25 634 例，HTK 组 9 390 例。纳入的研究中 10 篇[7-9, 11-14, 23-24, 26]采用的是尸体肝移植，6 篇[10, 20-22, 25, 27]采用的是活体肝移植。文献筛选流程及结果见图 1。纳入研究的文献基本特征及 Jadad/NOS 评分见表 1。
图1
示文献筛选流程图
表1
纳入研究的特征及 Jadad/NOS 评分
2.2 meta 分析结果
2.2.1 主要结局指标
结果见表 2—表 4 和图 2—图 4。① 术后移植肝 PNF 发生率。有 2 篇 RCT[7-8]和 8 篇非 RCT[9-13, 21, 23, 26]共 10 篇文献报道。2 组受者术后移植肝 PNF 发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；亚组分析结果显示，RCT 研究与非 RCT 研究中 2 组受者术后移植肝 PNF 发生率比较差异亦均无统计学意义（P>0.05），见图 2。② 术后胆管并发症发生率。有 2 篇 RCT[7-8]和 9 篇非 RCT[9-11, 13, 22, 24-27]共 11 篇文献报道，HTK 组的胆管并发症发生率明显低于 UW 组（P<0.05），亚组分析结果显示，非 RCT 研究分析结果与此一致（P<0.05），而 RCT 研究分析结果显示 2 组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见图 3。③ 术后再移植率。有 1 篇 RCT[7]和 6 篇非 RCT[10, 12-13, 23, 25-26]共 7 篇文献报道，2 组受者术后再移植发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），亚组分析结果显示，RCT 研究与非 RCT 研究的结果与此一致（P>0.05），见图 4。④ 术后移植肝存活率。有 2 篇 RCT[7-8]和 7 篇非 RCT[9-10, 12-14, 26-27]共 9 篇研究报道，结果显示，2 组受者在 术后第1 个月、6 个月、1 年、2 年、3 年的移植肝存活率比较差异均无统计学意义（P>0.05），部分研究存在明显的异质性，见表 5。⑤ 术后受者存活率。有 2 篇 RCT[7-8]和 5 篇非 RCT[9-10, 12-13, 21]7 篇研究报道，结果显示，2 组受者在术后第 1 个月、1 年、3 年存活率的比较差异均无统计学意义（P>0.05），各研究间无明显异质性，见表 5。
表2
所有研究主要结局指标的异质性检验和 meta 分析结果
图2
示 UW 组和 HTK 组术后移植肝 PNF 发生率比较的 meta 分析结果
表3
RCT 研究主要结局指标的异质性检验和 meta 分析结果
图3
示 UW 组和 HTK 组术后胆管并发症发生率比较的 meta 分析结果
表4
非 RCT 研究主要结局指标的异质性检验和 meta 分析结果
图4
示 UW 组和 HTK 组再移植率比较的 meta 分析结果
表5
UW 组与 HTK 组术后移植肝和受者存活率分析结果
2.2.2 次要结局指标
结果见表 6。① 急性排斥反应发生率。7 篇研究[7-8, 20-21, 24-26]报道了 2 组受者术后急性排斥反应发生率，2 组的急性排斥反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。② 术后 7 d 内 ALT 和 AST 峰值。5 篇研究[7, 11, 21, 23-24]报道了 2 组受者术后 7 d 内 ALT 和 AST 峰值，2 组的 ALT 水平比较差异无统计学意义（P>0.05），而 UW 组的受者7 d 内 AST 峰值水平明显高于 HTK 组（P<0.01）。③ 血清 TBIL 水平和术后 PT。4 篇研究[9, 23-24, 26]报道了 2 组受者术后血清 TBIL 水平，2 篇研究[9, 24]报道了 2 组受者的术后 PT，2 组受者术后血清 TBIL 水平和术后 PT 比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
表6
UW 组和 HTK 组次要结局指标比较的 meta 分析结果
2.3 敏感性分析
敏感性分析采用逐一排除文献的方法检验相关结果的稳定性。对于术后第 1、2、3 年移植肝存活率在剔除 Adam 等[14]研究后，术后第 1 年（P=0.79，I2=0）和第 3 年（P=0.27，I2=17%）移植肝存活率的异质性明显降低，术后第 2 年移植肝存活率只剩 1 篇研究无法分析，而术后第 1 年 ［RR=1.01，95%CI（0.95，1.09），P=0.68］ 和第 3 年 ［RR=0.97，95%CI（0.84，1.11），P=0.65］ 移植肝存活率的 meta 分析结果稳定，结果提示，Adam 等[14]研究可能是移植肝存活率异质性高的因素之一。对于术后 TBIL 水平剔除 Canelo 等[9]研究后（P=0.23，I2=33%），meta 分析的结果不变 ［MD=10.96，95%CI（–15.72，37.65），P=0.42］。对于术后 7 d 内 ALT 峰值水平去除 Hatano 等[21]研究后（P=0.48，I2=0），meta 分析的结果显示两种保存技术术后的 ALT 水平比较差异仍无统计学意义 ［MD=–82.79，95%CI（–238.39，72.80），P=0.30］，提示 Canelo 等[9]和 Hatano 等[21]研究很可能分别是术后 TBIL 和术后 7 d 内 ALT 峰值水平异质性的来源之一，其余指标无明显异质性，说明各研究数据的稳定性较好。
2.4 发表偏倚评估
所有指标中只有术后移植肝 PNF 发生率和胆管并发症发生率的纳入研究数量≥10 条，通过采用 Egger 检验得出，术后移植肝 PNF 发生率、胆管并发症发生率的 P 值分别为 0.293、0.172，结果提示，纳入的研究中未发现明显的发表偏倚。
3 讨论
器官保存技术在器官移植中起着重要的作用，它对缺血再灌注损伤和移植物功能都有很大的影响，是移植术后患者和移植物存活的必要条件[28]。肝移植作为治疗各种终末期肝病最有效的方法，目前该技术趋于成熟但仍有许多方面需要完善，如何选择更有效的保存液来减少缺血再灌注损伤是其重点之一，从而提高供肝质量。因此，有必要对目前最常用的两种肝脏保存液进行全面的定量比较，以确定最佳保存方案。本研究共纳入 3 篇 RCT 研究和 13 篇非 RCT 研究，共 35 024 例病例，meta 分析结果显示，相比 UW 组，HTK 组的术后胆管并发症发生率低、术后 7 d 内 AST 峰值水平较低，而在术后移植肝 PNF 发生率、再移植率、移植肝和受者存活率、急性排斥反应发生率、7 d 内 ALT 峰值、血清 TBIL、PT 等观察指标比较均无统计学意义。
PNF 是引起术后移植物丢失和再移植的最常见原因[29-30]。虽然有研究[31]报道，随着肝移植技术的成熟，术后 PNF 的发生率降低了约 2.2%，但仍是肝移植术后短期内最严重的并发症之一。本 meta 分析中，共 10 篇文献报道了 UW 液和 HTK 液保存肝脏的 PNF 发生率，在 RCT 研究和非 RCT 研究中结果一致，无论采用这两种中哪种液体保存肝脏，术后 PNF 发生率比较差异均无统计学意义。虽然有研究[14]报道称，HTK 液是肝移植术后移植物功能丢失的一个独立危险因素，但这毕竟是单个研究得出的结论，关于这一争议点本研究目前无法验证，期待未来多中心、大样本的 RCT 研究去辩证。本研究纳入的文献中，对 PNF 的定义以术后 7 d 内血清转氨酶升高为判定标准居多，本研究中仅发现了 UW 液组术后 7 d 内 AST 水平明显高于 HTK 液组且差异具有统计学意义，而在判断术后肝功能恢复情况的其他指标间在两种液体保存肝脏间比较差异无统计学意义。因此，笔者认为，目前的研究提供的信息不足以判定究竟哪一种保存液更有利于降低术后移植肝 PNF 的发生率。
胆管并发症是影响肝移植术后患者长期存活及导致移植物功能丧失最主要的原因之一[32]。有 meta 分析[33]的结果表明，肝移植术后胆管并发症发生与保存液类型、供体年龄、冷缺血时间、手术时间、排斥反应、留置 T 管等因素相关，其中保存液的成分和排斥反应发生还与缺血再灌注损伤有关。本研究结果表明，HTK 组的受者术后胆管并发症发生率较 UW 组低，其可能原因是 HTK 液黏滞度低、含钾低、灌洗充分，从而大大降低了自由基和缺血再灌注损伤。虽然本研究出得的结论与之前已发表的 meta 分析[17]的结果不一致，但是关于 HTK 液降低胆管并发症发生率这一点已在纳入的多数个体研究中被证实；此外，近年来发表的研究[34-35]结果同样显示，相比 UW 液，HTK 液因其低钾、低黏度等特性，从而使术后胆管并发症的发生率降低了，尤其是在活体器官移植中二者差异更明显。
移植肝和受者术后存活率是判断肝移植术后远期疗效的一个重要指标。本研究中通过收集并比较纳入文献中报道的采用 UW 液或 HTK 液保存的肝脏肝移植术后不同时间点的移植肝和受者存活率，结果并未发现其差异有统计学意义。但从单个研究分析，Canelo 等[9]报道称 HTK 组术后 1、5 年移植肝和受者存活率均高于 UW 组，然而一项单中心、大样本的研究结果表明 HTK 液可能降低受者和移植肝的远期生存率[36]。此外，本 meta 分析中纳入的一项最大样本量研究[14]的长期随访结果表明，UW 液受者和移植肝的 1～5 年存活率均高于 HTK 液且差异有统计学意义。显然关于两种保存液对受者和移植肝远期存活率的影响目前仍存争议，并且本研究也通过亚组分析详细报道了术后不同时间点受者和移植肝的存活情况，但遗憾的是，可能由于纳入研究中的数据有限，现有的证据并不足以证明采用 UW 液或 HTK 液保存的肝脏肝移植术后在远期生存率方面的差异。此外，本研究对术后 1、2、3 年移植肝存活率进行敏感性分析发现，第 1、2、3 年移植肝存活率的异质性较高，在逐一进行文献排除后发现，排除了 Adam 等[14]研究后异质性明显降低，其可能原因为 Adam 等[14]研究所包含的样本量与其他研究之间差异悬殊所致。
虽然本研究仍存在一定的局限性，如纳入 RCT 和部分非 RCT 研究的总体质量较低；纳入的研究数据有限，对一些争议性的结果仍不能进行充足的辩证，但是本 meta 分析也存在一定优势，如检索文献比较全面，纳入了符合纳入标准的所有研究；将纳入的 RCT 和非 RCT 研究进行了亚组讨论，并发现各亚组的结果一致从而增加了研究的可信度。总之，从本研究已检索到的研究证据表明，HTK 液用于肝保存技术中安全、有效，具有与 UW 保存液类似的疗效，且在降低术后胆管并发症发生率方面可能更有优势，但是关于二者对移植术后受者和移植肝远期生存率的影响仍需要大样本、高质量的 RCT 来系统评价。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：郭天康、郝相勇、韩彩文参与论文选题与设计；韩彩文主要负责文章的撰写；程明霞、董保龙、司牟博参与检索策略的制定及数据提取；杨佳、蒋文杰、蔡辉对文章进行方法学质量评估及对全文提出针对性的修改意见。
肝细胞癌和肝功能衰竭是许多肝脏疾病的终末期结局[1]。终末期肝病最好的治疗方法是人工肝或肝移植，研究[2]表明，肝移植是目前延长患者生存更有效的方法。然而肝移植术后各类并发症的存在及供肝短缺仍是困扰移植学界的两大难题。由于肝源短缺使得一些移植机构扩大供肝的标准而使用边缘供肝，因此，给肝脏保存技术带来了巨大的挑战[3]。作为器官移植的三大技术之一，器官保存技术在移植器官缺血再灌注损伤及其功能维持方面扮演着重要的角色，而器官保存液起到关键性的作用[4]。威斯康星大学（University of Wisconsin，UW）液和组氨酸-色氨酸-酮戊二酸（histidine-tryptophan-ketoglutarate，HTK）液是肝移植术中最常用的两种保存液[5]。UW 液自从问世以来取得了很好的临床疗效，是肝移植术中保存液的“金标准”，但其仍存在一些不足之处，如高钾、高黏度、高成本等缺点[6]。HTK 液因其具有低钾、低黏度、低成本等优势引起了移植学家的关注，已有一些研究[7-13]结果表明，HTK 液在肝移植中也是安全、有效的，具有与 UW 液相似的临床疗效。但是有研究[14-15]报道，HTK 液是肝移植术后移植物功能丢失的一个独立危险因素。针对 UW 和 HTK 两种保存液的效果已有相关 meta 分析[16-17]评价，然而这些 meta 分析的文献检索不全面，纳入的样本量较小且将随机对照试验（RCT）研究和非 RCT 研究混在一起来分析，因此其检验效能不足，对结果的解释可能不够全面。本研究通过将纳入的 RCT 和非 RCT 研究做亚组分析，全面分析并评价 UW 和 HTK 两种保存液的安全性和疗效指标，为临床选择提供决策依据。
1 资料与方法
1.1 文献纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① UW 液与 HTK 液进行比较的文献；② UW 组只用 UW 保存液，HTK 组只用 HTK 保存液；③ 语种限中文和英文；④ 文献中至少包含 1 项移植术后相关指标的数据。
1.1.2 排除标准
① 文献报道的数据只是 UW 液或者 HTK 液之一，没有对比；② 综述、评论、病例报道等非对照性研究的文献；③ 同一研究中心或同一作者重复发表的文献。
1.2 检索策略
计算机检索 PubMed、Cochrane Library、Embase、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI）、维普（VIP）、万方（Wanfang Data）等数据库。检索时间从建立数据库至 2019 年 8 月 15 日。中文检索词：肝移植、器官保存液、威斯康星大学溶液、组氨酸-色氨酸-酮戊二酸溶液等；英文检索词：liver/hepatic transplantation、liver/hepatic allografts、organ preservation solutions，Histidine-tryptophan-ketoglutarate（HTK）、University of Wisconsin（UW）等。以 PubMed 数据库为例，其检索策略见框 1。
1.3 资料提取
由两名研究者严格按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料并交叉核对，若遇分歧，则与第 3 名研究者磋商解决。提取资料包括：① 基本信息，包括作者、发表年份、研究类型、国家或地区、样本量、受者的年龄、性别比等；② 主要结局指标，包括移植肝原发性无功能（primary non-function，PNF）、术后胆管并发症发生率、术后再移植率、术后移植肝和受者存活率；次要结局指标，包括术后急性排斥反应发生率、受者术后 7 d 内天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）和丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）峰值、术后凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、术后血清总胆红素（total bilirubin，TBIL）水平。
1.4 质量评价
纳入的 RCT 研究采用 Cochrane 协作网统一工作手册推荐的偏倚评价工具进行评价并采用 Jadad 评分[18]进行评估（包括随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、撤出与退出）。纳入的非 RCT 研究采用纽卡斯尔-渥太华风险评分量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[19]进行评分（包括病例的选择、可比性、结局暴露等）。
1.5 统计学方法
对所有纳入的研究采用 RevMan 5.3 统计软件进行 meta 统计分析。连续型变量采用均数差（mean difference，MD）为效应分析统计量，二分类变量采用相对危险度（risk ratio，RR）为效应分析统计量，计算合并效应统计量及 95% 可信区间（95% confidence interval，95%CI）。通过 χ2检验对纳入研究进行异质性检验，同时结合 I2 值定量判断异质性的大小。若各研究结果间无明显异质性（P>0.1，I2<50%），则采用固定效应模型进行 meta 分析；反之若各研究结果间存在异质性（P≤0.1，I2≥50%），则采用随机效应模型进行 meta 分析。对纳入研究数量超过 10 篇的指标采用 Egger 检验分析其发表偏倚。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 纳入研究的基本特征及文献质量评价
初步检索文献 1 329 篇，通过阅读题目、摘要、全文及查重后最终纳入 16 篇[7-14, 20-27]文献，其中 3 篇 RCT[7-8, 20]，5 篇前瞻性队列研究[10-11, 21-22, 24]，8 篇病例对照研究[9, 12-14, 23, 25-27]，总样本量为 35 024 例，其中 UW 组 25 634 例，HTK 组 9 390 例。纳入的研究中 10 篇[7-9, 11-14, 23-24, 26]采用的是尸体肝移植，6 篇[10, 20-22, 25, 27]采用的是活体肝移植。文献筛选流程及结果见图 1。纳入研究的文献基本特征及 Jadad/NOS 评分见表 1。
图1
示文献筛选流程图
表1
纳入研究的特征及 Jadad/NOS 评分
2.2 meta 分析结果
2.2.1 主要结局指标
结果见表 2—表 4 和图 2—图 4。① 术后移植肝 PNF 发生率。有 2 篇 RCT[7-8]和 8 篇非 RCT[9-13, 21, 23, 26]共 10 篇文献报道。2 组受者术后移植肝 PNF 发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；亚组分析结果显示，RCT 研究与非 RCT 研究中 2 组受者术后移植肝 PNF 发生率比较差异亦均无统计学意义（P>0.05），见图 2。② 术后胆管并发症发生率。有 2 篇 RCT[7-8]和 9 篇非 RCT[9-11, 13, 22, 24-27]共 11 篇文献报道，HTK 组的胆管并发症发生率明显低于 UW 组（P<0.05），亚组分析结果显示，非 RCT 研究分析结果与此一致（P<0.05），而 RCT 研究分析结果显示 2 组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见图 3。③ 术后再移植率。有 1 篇 RCT[7]和 6 篇非 RCT[10, 12-13, 23, 25-26]共 7 篇文献报道，2 组受者术后再移植发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），亚组分析结果显示，RCT 研究与非 RCT 研究的结果与此一致（P>0.05），见图 4。④ 术后移植肝存活率。有 2 篇 RCT[7-8]和 7 篇非 RCT[9-10, 12-14, 26-27]共 9 篇研究报道，结果显示，2 组受者在 术后第1 个月、6 个月、1 年、2 年、3 年的移植肝存活率比较差异均无统计学意义（P>0.05），部分研究存在明显的异质性，见表 5。⑤ 术后受者存活率。有 2 篇 RCT[7-8]和 5 篇非 RCT[9-10, 12-13, 21]7 篇研究报道，结果显示，2 组受者在术后第 1 个月、1 年、3 年存活率的比较差异均无统计学意义（P>0.05），各研究间无明显异质性，见表 5。
表2
所有研究主要结局指标的异质性检验和 meta 分析结果
图2
示 UW 组和 HTK 组术后移植肝 PNF 发生率比较的 meta 分析结果
表3
RCT 研究主要结局指标的异质性检验和 meta 分析结果
图3
示 UW 组和 HTK 组术后胆管并发症发生率比较的 meta 分析结果
表4
非 RCT 研究主要结局指标的异质性检验和 meta 分析结果
图4
示 UW 组和 HTK 组再移植率比较的 meta 分析结果
表5
UW 组与 HTK 组术后移植肝和受者存活率分析结果
2.2.2 次要结局指标
结果见表 6。① 急性排斥反应发生率。7 篇研究[7-8, 20-21, 24-26]报道了 2 组受者术后急性排斥反应发生率，2 组的急性排斥反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。② 术后 7 d 内 ALT 和 AST 峰值。5 篇研究[7, 11, 21, 23-24]报道了 2 组受者术后 7 d 内 ALT 和 AST 峰值，2 组的 ALT 水平比较差异无统计学意义（P>0.05），而 UW 组的受者7 d 内 AST 峰值水平明显高于 HTK 组（P<0.01）。③ 血清 TBIL 水平和术后 PT。4 篇研究[9, 23-24, 26]报道了 2 组受者术后血清 TBIL 水平，2 篇研究[9, 24]报道了 2 组受者的术后 PT，2 组受者术后血清 TBIL 水平和术后 PT 比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
表6
UW 组和 HTK 组次要结局指标比较的 meta 分析结果
2.3 敏感性分析
敏感性分析采用逐一排除文献的方法检验相关结果的稳定性。对于术后第 1、2、3 年移植肝存活率在剔除 Adam 等[14]研究后，术后第 1 年（P=0.79，I2=0）和第 3 年（P=0.27，I2=17%）移植肝存活率的异质性明显降低，术后第 2 年移植肝存活率只剩 1 篇研究无法分析，而术后第 1 年 ［RR=1.01，95%CI（0.95，1.09），P=0.68］ 和第 3 年 ［RR=0.97，95%CI（0.84，1.11），P=0.65］ 移植肝存活率的 meta 分析结果稳定，结果提示，Adam 等[14]研究可能是移植肝存活率异质性高的因素之一。对于术后 TBIL 水平剔除 Canelo 等[9]研究后（P=0.23，I2=33%），meta 分析的结果不变 ［MD=10.96，95%CI（–15.72，37.65），P=0.42］。对于术后 7 d 内 ALT 峰值水平去除 Hatano 等[21]研究后（P=0.48，I2=0），meta 分析的结果显示两种保存技术术后的 ALT 水平比较差异仍无统计学意义 ［MD=–82.79，95%CI（–238.39，72.80），P=0.30］，提示 Canelo 等[9]和 Hatano 等[21]研究很可能分别是术后 TBIL 和术后 7 d 内 ALT 峰值水平异质性的来源之一，其余指标无明显异质性，说明各研究数据的稳定性较好。
2.4 发表偏倚评估
所有指标中只有术后移植肝 PNF 发生率和胆管并发症发生率的纳入研究数量≥10 条，通过采用 Egger 检验得出，术后移植肝 PNF 发生率、胆管并发症发生率的 P 值分别为 0.293、0.172，结果提示，纳入的研究中未发现明显的发表偏倚。
3 讨论
器官保存技术在器官移植中起着重要的作用，它对缺血再灌注损伤和移植物功能都有很大的影响，是移植术后患者和移植物存活的必要条件[28]。肝移植作为治疗各种终末期肝病最有效的方法，目前该技术趋于成熟但仍有许多方面需要完善，如何选择更有效的保存液来减少缺血再灌注损伤是其重点之一，从而提高供肝质量。因此，有必要对目前最常用的两种肝脏保存液进行全面的定量比较，以确定最佳保存方案。本研究共纳入 3 篇 RCT 研究和 13 篇非 RCT 研究，共 35 024 例病例，meta 分析结果显示，相比 UW 组，HTK 组的术后胆管并发症发生率低、术后 7 d 内 AST 峰值水平较低，而在术后移植肝 PNF 发生率、再移植率、移植肝和受者存活率、急性排斥反应发生率、7 d 内 ALT 峰值、血清 TBIL、PT 等观察指标比较均无统计学意义。
PNF 是引起术后移植物丢失和再移植的最常见原因[29-30]。虽然有研究[31]报道，随着肝移植技术的成熟，术后 PNF 的发生率降低了约 2.2%，但仍是肝移植术后短期内最严重的并发症之一。本 meta 分析中，共 10 篇文献报道了 UW 液和 HTK 液保存肝脏的 PNF 发生率，在 RCT 研究和非 RCT 研究中结果一致，无论采用这两种中哪种液体保存肝脏，术后 PNF 发生率比较差异均无统计学意义。虽然有研究[14]报道称，HTK 液是肝移植术后移植物功能丢失的一个独立危险因素，但这毕竟是单个研究得出的结论，关于这一争议点本研究目前无法验证，期待未来多中心、大样本的 RCT 研究去辩证。本研究纳入的文献中，对 PNF 的定义以术后 7 d 内血清转氨酶升高为判定标准居多，本研究中仅发现了 UW 液组术后 7 d 内 AST 水平明显高于 HTK 液组且差异具有统计学意义，而在判断术后肝功能恢复情况的其他指标间在两种液体保存肝脏间比较差异无统计学意义。因此，笔者认为，目前的研究提供的信息不足以判定究竟哪一种保存液更有利于降低术后移植肝 PNF 的发生率。
胆管并发症是影响肝移植术后患者长期存活及导致移植物功能丧失最主要的原因之一[32]。有 meta 分析[33]的结果表明，肝移植术后胆管并发症发生与保存液类型、供体年龄、冷缺血时间、手术时间、排斥反应、留置 T 管等因素相关，其中保存液的成分和排斥反应发生还与缺血再灌注损伤有关。本研究结果表明，HTK 组的受者术后胆管并发症发生率较 UW 组低，其可能原因是 HTK 液黏滞度低、含钾低、灌洗充分，从而大大降低了自由基和缺血再灌注损伤。虽然本研究出得的结论与之前已发表的 meta 分析[17]的结果不一致，但是关于 HTK 液降低胆管并发症发生率这一点已在纳入的多数个体研究中被证实；此外，近年来发表的研究[34-35]结果同样显示，相比 UW 液，HTK 液因其低钾、低黏度等特性，从而使术后胆管并发症的发生率降低了，尤其是在活体器官移植中二者差异更明显。
移植肝和受者术后存活率是判断肝移植术后远期疗效的一个重要指标。本研究中通过收集并比较纳入文献中报道的采用 UW 液或 HTK 液保存的肝脏肝移植术后不同时间点的移植肝和受者存活率，结果并未发现其差异有统计学意义。但从单个研究分析，Canelo 等[9]报道称 HTK 组术后 1、5 年移植肝和受者存活率均高于 UW 组，然而一项单中心、大样本的研究结果表明 HTK 液可能降低受者和移植肝的远期生存率[36]。此外，本 meta 分析中纳入的一项最大样本量研究[14]的长期随访结果表明，UW 液受者和移植肝的 1～5 年存活率均高于 HTK 液且差异有统计学意义。显然关于两种保存液对受者和移植肝远期存活率的影响目前仍存争议，并且本研究也通过亚组分析详细报道了术后不同时间点受者和移植肝的存活情况，但遗憾的是，可能由于纳入研究中的数据有限，现有的证据并不足以证明采用 UW 液或 HTK 液保存的肝脏肝移植术后在远期生存率方面的差异。此外，本研究对术后 1、2、3 年移植肝存活率进行敏感性分析发现，第 1、2、3 年移植肝存活率的异质性较高，在逐一进行文献排除后发现，排除了 Adam 等[14]研究后异质性明显降低，其可能原因为 Adam 等[14]研究所包含的样本量与其他研究之间差异悬殊所致。
虽然本研究仍存在一定的局限性，如纳入 RCT 和部分非 RCT 研究的总体质量较低；纳入的研究数据有限，对一些争议性的结果仍不能进行充足的辩证，但是本 meta 分析也存在一定优势，如检索文献比较全面，纳入了符合纳入标准的所有研究；将纳入的 RCT 和非 RCT 研究进行了亚组讨论，并发现各亚组的结果一致从而增加了研究的可信度。总之，从本研究已检索到的研究证据表明，HTK 液用于肝保存技术中安全、有效，具有与 UW 保存液类似的疗效，且在降低术后胆管并发症发生率方面可能更有优势，但是关于二者对移植术后受者和移植肝远期生存率的影响仍需要大样本、高质量的 RCT 来系统评价。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：郭天康、郝相勇、韩彩文参与论文选题与设计；韩彩文主要负责文章的撰写；程明霞、董保龙、司牟博参与检索策略的制定及数据提取；杨佳、蒋文杰、蔡辉对文章进行方法学质量评估及对全文提出针对性的修改意见。
