引用本文： 廖安鹊, 李卡. 开腹手术中低体温的影响因素分析. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(2): 163-167. doi: 10.7507/1007-9424.201909007 复制
术中低体温对于外科手术患者存在重要影响。术中应用麻醉药物、手术室温度、皮肤、体腔暴露等多种因素可导致术中低体温发生。术中低体温可影响患者的术后复苏和凝血功能，甚至增加手术切口感染风险及延长术后住院时间[1-2]。尽管目前临床上采取了术中保温措施，避免术中低体温的发生，但是低体温的发生率仍然偏高，特别是对于行大型手术的患者，术中低体温发生率仍为 46%[3-4]。本研究总结分析了 81 例患者术中低体温的发生情况，并分析发生术中低体温的危险因素，以期为减少术中低体温的发生提供临床及护理参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入标准：① 行开腹胃切除或开腹肝切除术，术前患者体温正常（36.3～37.4℃）；② 年龄 18～75 岁，男女不限；③ 无严重心肺功能疾病；④ 肝功能 Child-Pugh 评分为 A 级；⑤ 手术时间为 2～6 h；⑥ 术中无输血情况。如患者不满足以上任意 1 项条件，则排除出本研究。回顾性收集 2018 年 10 月 1 日到 2019 年 1 月 1 日期间于四川大学华西医院行开腹手术的患者 81 例，男 49 例，女 32 例；年龄 43～75 岁、（54±8）岁，其中≥60 岁者 24 例；行开腹肝切除 32 例，胃肠道手术 49 例。
1.2 术中低体温
患者入室时、麻醉诱导前使用鼓膜温度探头测量核心体温，全身麻醉、插管后插入鼻咽温探头，记录麻醉插管后、手术切皮前、手术开始后每 30 分钟及手术结束时的鼻咽温。核心体温低于 36.0℃ 为低体温[5]。通过肺动脉导管测量的核心体温是目前临床上常用的金标准[6]，但因肺动脉导管测量的难度较大，临床上也常用食管末端、鼻咽部和鼓膜的测量点测量核心体温[7]。本研究采用鼻咽温作为核心体温。
1.3 操作方法
对于开腹手术的所有患者，术中均用流动的暖气毯保暖，手术间温度维持在 22～25 ℃，术中输液均予常温液体，腹腔冲洗均予温热生理盐水冲洗（约 37 ℃）。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 22.0 统计软件分析数据。对于计数变量采用成组 χ2 检验；对于计量资料以均数±标准差（
±s）或中位数（M）表示，统计方法采用成组t 检验或秩和检验（非正态分布或方差不齐）。通过绘制受试者工作特征曲线（ROC 曲线）检测指标的最佳界值点（best cut-off）后，对相应指标进行分组，纳入多因素 logistic 回归模型，筛选出导致术中低体温的危险因素。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 低体温组与非低体温组患者的临床资料比较
81 例患者中，术中发生低体温 32 例，发生时间分别为：术后 1.5 h 1 例，2.0 h 2 例，2.5 h 5 例，3.0 h 6 例，3.5 h 6 例，4.0 h 5 例，4.5 h 3 例，5.0 h2 例，5.5 h 1 例，6.0 h 1 例。低体温组与非低体温组患者的术前基线资料（表1），包括性别、年龄、BMI、HGB、WBC 计数、PLT 计数、TB、AST、ALT、ALB、PT、手术时间和术后住院时间比较差异均没有统计学意义（P>0.05），但低体温组患者的术中输液量及术中出血量高于非低体温组（P<0.05），且肝切除比例高于非低体温组（P=0.043）。
表1
低体温组与非低体温组患者的临床资料比较
2 组患者术后并发症用 Clavien-Dindo 分级[8-10]予以评估，见表1。2 组患者的术后并发症以Ⅰ级和Ⅱ级为主，且 2 组的并发症分级比较差异无统计学意义（P=0.992）。低体温组的Ⅰ级并发症中，有6 例出现呕吐，2 例呕吐伴切口疼痛，2 例出现发热，予对症处理后好转；Ⅱ级并发症中，有 6 例出现术后输血，2 例出现胆汁漏（带管出院、未予特殊处理）；Ⅲa 级并发症中，2 例需要局麻胸穿；Ⅲb 级并发症中，1 例术后 7 d 因肠瘘行二次手术，1 例术后 2 d 因出血行二次手术。非低体温组的Ⅰ级并发症中，有 8 例出现呕吐，4 例出现切口疼痛，1 例出现发热，予对症处理后好转；Ⅱ级并发症中，有 6 例出现术后输血，4 例出现胆汁漏（带管出院、未予特殊处理）；Ⅲa 级并发症中，有 4 例需要局麻胸穿；Ⅲb 级并发症中，有 2 例于术后 5 d 因肠瘘行二次手术，1 例于术后 2 d 因出血行二次手术；Ⅳa 级并发症中，1 例于术后 5 d 出现肾功能不全，行肾透析治疗。2 组均无 30 d 内死亡患者。
2.2 ROC 曲线分析
ROC 曲线分析结果表明，术中出血量及术中输液量的 ROC 曲线下面积分别为 0.857 ［95% CI 为（0.777，0.936），P<0.001］ 和 0.705 ［95% CI 为（0.593，0.818），P=0.002］，见图1 和表2。根据约登指数得到最佳界值点：术中出血量为 175 mL，术中输液量为 2 300 mL，根据最佳界值将术中出血量和术中输液量进行分类，并纳入多因素分析模型。
图1
示各指标的 ROC 曲线
表2
术中出血量、术中输液量和手术方式对低体温的诊断效能
2.3 术中低体温影响因素的多因素分析
在单因素分析中，术中出血量、术中输液量和开腹肝切除手术是影响术中低体温的危险因素，进一步行多因素分析（表3），结果同样表明，术中出血量≥175 mL、术中输液量≥2 300 mL 和开腹肝切除手术是术中低体温的独立危险因素（P<0.05）。
表3
术中低体温影响因素的 logistic 回归分析结果
3 讨论
低体温对患者可引起诸多不良后果，如：出血增加、代谢降低、增加心血管并发症发生等，是导致术后复苏时间和患者住院时间延长的一个不良因素[1-2]。开腹手术因暴露患者腹腔，且暴露的术野也较其他手术大，因而患者的术中出血和水分蒸发也较其他手术方式多[11-12]。若手术时间过长，则患者术中蒸发的水分增加，同时热量流失增加，导致患者出现术中低体温[13]。参照刘玉等[14]的研究，本研究在纳入研究标准中，限制手术时间为 2～6 h。短时间内输入大量 4 ℃ 的库血，也会使患者出现低体温和心率失常，严重可致心脏骤停，出现生命危险[15]，所以本研究排除了术中需输血的患者。本研究通过回顾性分析开腹手术对术中低体温的影响，发现开腹肝切除患者术后低体温的发生率较开腹胃切除手术的患者高，且差异有统计学意义（表1，P=0.043）。主要原因可能是肝切除患者术中出血量及术中输液量较胃切除手术的患者多，并且通过多因素分析，本研究也证实术中出血量和术中输液量是影响术中低体温的独立危险因素（表 3，P<0.001 和 P=0.009）。另一方面，肝脏本身就是一个富血供脏器，且肝脏切除手术都是在肝实质内操作，而胃切除手术绝大部分是在脏器外的间隙内完成，所涉及的血管较少，故肝脏切除术中的出血风险高于胃肠道手术，从而发生低体温的风险也较高[16]。此外，肝脏不仅是消化器官，亦是产热器官，所以对于肝切除患者，也可能因部分肝脏的丢失，或者术中对肝脏组织的损伤，导致术中产热较胃切除手术患者减少，从而增加了开腹肝切除术中低体温的发生。
术中出血量是术中低体温的独立危险因素。术中出血较多、需要经静脉通道输血的患者，因库存血温度较低（4℃）[15]，可导致低体温的发生，但是本研究已排除术中需要输血的患者，主要是分析在没有输血的情况下，术中出血量对低体温的影响。目前对于低体温的影响因素，通常认为，心理因素、年龄因素、麻醉因素、输血因素等对于低体温的影响较大[17-20]，但是经查阅文献后笔者发现，少有研究探索术中未输血的患者术中出血量对低体温的影响。血液作为人体体液循坏的主要介质，不仅传递体内调节内环境稳定的信息，也可传递热量和营养物质。随着医学器械的进步，术中出血量的可控性得到较大提高，但是在本研究中，术中不输血的情况下，低体温的发生率仍较高（39.5%）。从表3 中可得出，术中出血量是低体温的独立危险因素，术中出血量超过 175 mL 的患者发生低体温的风险增加（OR=11.137，P<0.001）。对于出血量超过 175 mL 的患者易出现低体温的原因，笔者主要从两方面考虑：一是当机体出血量增多时，机体的自我保护机制激活，从而周围毛细血管收缩，体表血流减少，则体表温度降低。可能对于外科手术而言，术中出血 175 mL 不算出血量多，但是对于人体而言，可能给予的反馈是出血趋势增大，导致体表血流减少，这有待进一步研究，因为有关研究[7]表明，在全麻状态下，机体不能触发正常的体温调节。二是术中冲洗对体温产生影响。出血的患者术野可能会受影响，除了采取吸引器吸血外，术中也会采用常温生理盐水冲洗，这可能导致低体温的发生。另一方面，本组胃切除手术患者的平均出血量（150 mL）较低体温发生术中出血量的最佳界值点（175 mL）低，但是术后低体温的发生率（30.6%，15/49）仍然偏高，这可能与患者的术中输液量有关[16]。
术中输入大量液体，可能呈现“冷稀释”作用[21]，从而使得患者出现低体温。有研究[22]表明，每输入 1 L 环境温度液体，体温下降 0.25 ℃，且温度降低程度与液体输入量呈正比。而胃切除手术患者的平均术中输液量可达 2 200 mL，与术中输液量（2 300 mL）的最佳界值点接近，因而术后低体温发生率仍偏高（30.6%）。此外，输入大量室温液体产生的“冷稀释”作用，可能加重术中低体温。因此胃切除手术患者虽然术中出血量不多，但由于术中输液量的增加，促使了术中低体温的发生。1 项 1 250 例患者参与的 24 项研究的系统评估结果表明，在术前将液体预热至 37.1～41 ℃ 再输入人体，则可较常温液体的核心体温升高 0.5 ℃[23]。另一方面，虽然 ROC 曲线得出的术中输液量对预测术后低体温的灵敏度及特异度不是很理想，但是其 ROC 曲线下面积仍有 0.705，从统计学角度分析，ROC 曲线面积大于 0.7[24]，说明其诊断意义还是较为准确的。所以对于术中输液量的考虑，笔者的观点是，如果术中出血量较少，生命体征平稳，应该限制术中液体的输入。
该研究的不足之处在于：① 该研究为回顾性研究，样本量较小，且为单中心经验，结论仍需样本量较大的随机对照研究来验证；② 本研究并没有涉及到麻醉药物对术中低体温的影响。
综上，通过本研究结果，笔者总结出以下几点可用于预防术中低体温的发生：① 开腹肝切除术中低体温的发生率高于胃切除手术者，因此对于行开腹肝切除手术的患者，术中应常规使用保温毯等保温措施；② 外科医生应尽量减少术中出血量，降低术中输血量；③ 对于术中出血量较大的患者，在不得不增加术中补液量时，应尽量采用加温补液；④ 术中出血量的界点值 175 mL 可作为术中补液量的参考：对于术中出血量超过 175 mL 者，可酌情考虑增加输液量，以减少机体对血容量的相对不足引起的低体温；⑤ 尽量控制术中输液量不超过 2 300 mL。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：廖安鹊撰写文章，李卡教授在试验设计中给予了充分的指导。
伦理声明：本研究已通过四川大学华西医院的伦理审核批准 ［批准文号：2018 年审（516）号］。
志谢：感谢郑金利在撰写及修改方面给予的指导。
术中低体温对于外科手术患者存在重要影响。术中应用麻醉药物、手术室温度、皮肤、体腔暴露等多种因素可导致术中低体温发生。术中低体温可影响患者的术后复苏和凝血功能，甚至增加手术切口感染风险及延长术后住院时间[1-2]。尽管目前临床上采取了术中保温措施，避免术中低体温的发生，但是低体温的发生率仍然偏高，特别是对于行大型手术的患者，术中低体温发生率仍为 46%[3-4]。本研究总结分析了 81 例患者术中低体温的发生情况，并分析发生术中低体温的危险因素，以期为减少术中低体温的发生提供临床及护理参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入标准：① 行开腹胃切除或开腹肝切除术，术前患者体温正常（36.3～37.4℃）；② 年龄 18～75 岁，男女不限；③ 无严重心肺功能疾病；④ 肝功能 Child-Pugh 评分为 A 级；⑤ 手术时间为 2～6 h；⑥ 术中无输血情况。如患者不满足以上任意 1 项条件，则排除出本研究。回顾性收集 2018 年 10 月 1 日到 2019 年 1 月 1 日期间于四川大学华西医院行开腹手术的患者 81 例，男 49 例，女 32 例；年龄 43～75 岁、（54±8）岁，其中≥60 岁者 24 例；行开腹肝切除 32 例，胃肠道手术 49 例。
1.2 术中低体温
患者入室时、麻醉诱导前使用鼓膜温度探头测量核心体温，全身麻醉、插管后插入鼻咽温探头，记录麻醉插管后、手术切皮前、手术开始后每 30 分钟及手术结束时的鼻咽温。核心体温低于 36.0℃ 为低体温[5]。通过肺动脉导管测量的核心体温是目前临床上常用的金标准[6]，但因肺动脉导管测量的难度较大，临床上也常用食管末端、鼻咽部和鼓膜的测量点测量核心体温[7]。本研究采用鼻咽温作为核心体温。
1.3 操作方法
对于开腹手术的所有患者，术中均用流动的暖气毯保暖，手术间温度维持在 22～25 ℃，术中输液均予常温液体，腹腔冲洗均予温热生理盐水冲洗（约 37 ℃）。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 22.0 统计软件分析数据。对于计数变量采用成组 χ2 检验；对于计量资料以均数±标准差（±s）或中位数（M）表示，统计方法采用成组t 检验或秩和检验（非正态分布或方差不齐）。通过绘制受试者工作特征曲线（ROC 曲线）检测指标的最佳界值点（best cut-off）后，对相应指标进行分组，纳入多因素 logistic 回归模型，筛选出导致术中低体温的危险因素。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 低体温组与非低体温组患者的临床资料比较
81 例患者中，术中发生低体温 32 例，发生时间分别为：术后 1.5 h 1 例，2.0 h 2 例，2.5 h 5 例，3.0 h 6 例，3.5 h 6 例，4.0 h 5 例，4.5 h 3 例，5.0 h2 例，5.5 h 1 例，6.0 h 1 例。低体温组与非低体温组患者的术前基线资料（表1），包括性别、年龄、BMI、HGB、WBC 计数、PLT 计数、TB、AST、ALT、ALB、PT、手术时间和术后住院时间比较差异均没有统计学意义（P>0.05），但低体温组患者的术中输液量及术中出血量高于非低体温组（P<0.05），且肝切除比例高于非低体温组（P=0.043）。
表1
低体温组与非低体温组患者的临床资料比较
2 组患者术后并发症用 Clavien-Dindo 分级[8-10]予以评估，见表1。2 组患者的术后并发症以Ⅰ级和Ⅱ级为主，且 2 组的并发症分级比较差异无统计学意义（P=0.992）。低体温组的Ⅰ级并发症中，有6 例出现呕吐，2 例呕吐伴切口疼痛，2 例出现发热，予对症处理后好转；Ⅱ级并发症中，有 6 例出现术后输血，2 例出现胆汁漏（带管出院、未予特殊处理）；Ⅲa 级并发症中，2 例需要局麻胸穿；Ⅲb 级并发症中，1 例术后 7 d 因肠瘘行二次手术，1 例术后 2 d 因出血行二次手术。非低体温组的Ⅰ级并发症中，有 8 例出现呕吐，4 例出现切口疼痛，1 例出现发热，予对症处理后好转；Ⅱ级并发症中，有 6 例出现术后输血，4 例出现胆汁漏（带管出院、未予特殊处理）；Ⅲa 级并发症中，有 4 例需要局麻胸穿；Ⅲb 级并发症中，有 2 例于术后 5 d 因肠瘘行二次手术，1 例于术后 2 d 因出血行二次手术；Ⅳa 级并发症中，1 例于术后 5 d 出现肾功能不全，行肾透析治疗。2 组均无 30 d 内死亡患者。
2.2 ROC 曲线分析
ROC 曲线分析结果表明，术中出血量及术中输液量的 ROC 曲线下面积分别为 0.857 ［95% CI 为（0.777，0.936），P<0.001］ 和 0.705 ［95% CI 为（0.593，0.818），P=0.002］，见图1 和表2。根据约登指数得到最佳界值点：术中出血量为 175 mL，术中输液量为 2 300 mL，根据最佳界值将术中出血量和术中输液量进行分类，并纳入多因素分析模型。
图1
示各指标的 ROC 曲线
表2
术中出血量、术中输液量和手术方式对低体温的诊断效能
2.3 术中低体温影响因素的多因素分析
在单因素分析中，术中出血量、术中输液量和开腹肝切除手术是影响术中低体温的危险因素，进一步行多因素分析（表3），结果同样表明，术中出血量≥175 mL、术中输液量≥2 300 mL 和开腹肝切除手术是术中低体温的独立危险因素（P<0.05）。
表3
术中低体温影响因素的 logistic 回归分析结果
3 讨论
低体温对患者可引起诸多不良后果，如：出血增加、代谢降低、增加心血管并发症发生等，是导致术后复苏时间和患者住院时间延长的一个不良因素[1-2]。开腹手术因暴露患者腹腔，且暴露的术野也较其他手术大，因而患者的术中出血和水分蒸发也较其他手术方式多[11-12]。若手术时间过长，则患者术中蒸发的水分增加，同时热量流失增加，导致患者出现术中低体温[13]。参照刘玉等[14]的研究，本研究在纳入研究标准中，限制手术时间为 2～6 h。短时间内输入大量 4 ℃ 的库血，也会使患者出现低体温和心率失常，严重可致心脏骤停，出现生命危险[15]，所以本研究排除了术中需输血的患者。本研究通过回顾性分析开腹手术对术中低体温的影响，发现开腹肝切除患者术后低体温的发生率较开腹胃切除手术的患者高，且差异有统计学意义（表1，P=0.043）。主要原因可能是肝切除患者术中出血量及术中输液量较胃切除手术的患者多，并且通过多因素分析，本研究也证实术中出血量和术中输液量是影响术中低体温的独立危险因素（表 3，P<0.001 和 P=0.009）。另一方面，肝脏本身就是一个富血供脏器，且肝脏切除手术都是在肝实质内操作，而胃切除手术绝大部分是在脏器外的间隙内完成，所涉及的血管较少，故肝脏切除术中的出血风险高于胃肠道手术，从而发生低体温的风险也较高[16]。此外，肝脏不仅是消化器官，亦是产热器官，所以对于肝切除患者，也可能因部分肝脏的丢失，或者术中对肝脏组织的损伤，导致术中产热较胃切除手术患者减少，从而增加了开腹肝切除术中低体温的发生。
术中出血量是术中低体温的独立危险因素。术中出血较多、需要经静脉通道输血的患者，因库存血温度较低（4℃）[15]，可导致低体温的发生，但是本研究已排除术中需要输血的患者，主要是分析在没有输血的情况下，术中出血量对低体温的影响。目前对于低体温的影响因素，通常认为，心理因素、年龄因素、麻醉因素、输血因素等对于低体温的影响较大[17-20]，但是经查阅文献后笔者发现，少有研究探索术中未输血的患者术中出血量对低体温的影响。血液作为人体体液循坏的主要介质，不仅传递体内调节内环境稳定的信息，也可传递热量和营养物质。随着医学器械的进步，术中出血量的可控性得到较大提高，但是在本研究中，术中不输血的情况下，低体温的发生率仍较高（39.5%）。从表3 中可得出，术中出血量是低体温的独立危险因素，术中出血量超过 175 mL 的患者发生低体温的风险增加（OR=11.137，P<0.001）。对于出血量超过 175 mL 的患者易出现低体温的原因，笔者主要从两方面考虑：一是当机体出血量增多时，机体的自我保护机制激活，从而周围毛细血管收缩，体表血流减少，则体表温度降低。可能对于外科手术而言，术中出血 175 mL 不算出血量多，但是对于人体而言，可能给予的反馈是出血趋势增大，导致体表血流减少，这有待进一步研究，因为有关研究[7]表明，在全麻状态下，机体不能触发正常的体温调节。二是术中冲洗对体温产生影响。出血的患者术野可能会受影响，除了采取吸引器吸血外，术中也会采用常温生理盐水冲洗，这可能导致低体温的发生。另一方面，本组胃切除手术患者的平均出血量（150 mL）较低体温发生术中出血量的最佳界值点（175 mL）低，但是术后低体温的发生率（30.6%，15/49）仍然偏高，这可能与患者的术中输液量有关[16]。
术中输入大量液体，可能呈现“冷稀释”作用[21]，从而使得患者出现低体温。有研究[22]表明，每输入 1 L 环境温度液体，体温下降 0.25 ℃，且温度降低程度与液体输入量呈正比。而胃切除手术患者的平均术中输液量可达 2 200 mL，与术中输液量（2 300 mL）的最佳界值点接近，因而术后低体温发生率仍偏高（30.6%）。此外，输入大量室温液体产生的“冷稀释”作用，可能加重术中低体温。因此胃切除手术患者虽然术中出血量不多，但由于术中输液量的增加，促使了术中低体温的发生。1 项 1 250 例患者参与的 24 项研究的系统评估结果表明，在术前将液体预热至 37.1～41 ℃ 再输入人体，则可较常温液体的核心体温升高 0.5 ℃[23]。另一方面，虽然 ROC 曲线得出的术中输液量对预测术后低体温的灵敏度及特异度不是很理想，但是其 ROC 曲线下面积仍有 0.705，从统计学角度分析，ROC 曲线面积大于 0.7[24]，说明其诊断意义还是较为准确的。所以对于术中输液量的考虑，笔者的观点是，如果术中出血量较少，生命体征平稳，应该限制术中液体的输入。
该研究的不足之处在于：① 该研究为回顾性研究，样本量较小，且为单中心经验，结论仍需样本量较大的随机对照研究来验证；② 本研究并没有涉及到麻醉药物对术中低体温的影响。
综上，通过本研究结果，笔者总结出以下几点可用于预防术中低体温的发生：① 开腹肝切除术中低体温的发生率高于胃切除手术者，因此对于行开腹肝切除手术的患者，术中应常规使用保温毯等保温措施；② 外科医生应尽量减少术中出血量，降低术中输血量；③ 对于术中出血量较大的患者，在不得不增加术中补液量时，应尽量采用加温补液；④ 术中出血量的界点值 175 mL 可作为术中补液量的参考：对于术中出血量超过 175 mL 者，可酌情考虑增加输液量，以减少机体对血容量的相对不足引起的低体温；⑤ 尽量控制术中输液量不超过 2 300 mL。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：廖安鹊撰写文章，李卡教授在试验设计中给予了充分的指导。
伦理声明：本研究已通过四川大学华西医院的伦理审核批准 ［批准文号：2018 年审（516）号］。
志谢：感谢郑金利在撰写及修改方面给予的指导。
