引用本文： 梁燕, 姜军. 乳腺癌的区域外科治疗. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(12): 1398-1402. doi: 10.7507/1007-9424.201909026 复制
随着综合治疗的快速发展和进步，乳腺癌患者的长期生存率得到极大改善，患者对生活质量的要求日益提高。外科治疗是改善乳腺癌患者术后生存质量的关键。在上述背景下，通过近现代 100 余年的临床实践，乳腺癌的区域外科治疗已经从“最大可耐受”转变为“最小有效”治疗模式，并在目前更进一步发展为兼顾功能和心理康复效果的精准治疗模式。笔者回顾了乳腺癌区域外科治疗的历史和发展进程，结合临床指南、手术技术和理论进展，重点讨论了乳腺癌手术治疗的基本原则，乳腺癌区域外科治疗手术方式的选择要点，乳腺癌乳房重建手术方式和发展，乳腺微创外科技术最新进展及其在乳腺整形重建中的优势和意义。
1 乳腺癌区域外科治疗的历史与发展
乳腺癌的外科治疗最早可以追溯到公元前 3000–2500 年的古埃及，在古罗马、古希腊等古医书中对乳腺疾病也有记载。在这样乳腺外科萌芽的蛮荒时代，古人采用切割和烧烙治疗乳腺肿块。一直到 19 世纪前，乳腺肿瘤的手术切除无异于酷刑。19 世纪中叶，德国病理学家 Rudolf Virchow 经过病理解剖学的研究，提出乳腺癌起源于导管上皮并沿着筋膜和淋巴管播散的理论，认为乳腺癌是一种局限性疾病，可以通过手术治愈，为乳腺癌的现代外科治疗提供了理论基础。在此基础上，1894 年 William Halsted 创建了包括全部乳腺、胸大小肌和腋窝淋巴结整块切除的“乳腺癌根治术”，其核心理念是将肿瘤所在器官以及相邻的胸大小肌和区域淋巴结一并整块切除。这使得当时乳腺癌的局部复发率由 58%～85% 下降到 6%，5 年生存率达到 30%。随着 Halsted 手术的巨大成功，乳腺癌外科治疗进入了现代外科时代，乳腺癌根治性切除的理论促进了整个肿瘤外科的发展。在这个理论的影响下，外科医生探索更大范围切除的扩大手术方式治疗乳腺癌，试图进一步提高长期生存率。Margottini（1949）和 Urban（1951）分别提出了根治术合并胸膜外和胸膜内清扫内乳淋巴结的乳腺癌扩大根治术，一度成为位于乳房内侧和中央区进展期乳腺癌的标准手术之一。Andreassen 和 Dahl-lversen（1954）提出了根治术合并锁骨上淋巴结及内乳淋巴结清扫的乳腺癌超扩大根治术等。但是，这些扩大切除手术并未能达到所期望的结果，相应的手术并发症却明显增加。
当外科手术使部分乳腺癌患者获得长期生存后，手术切除胸大小肌引起的相关运动功能障碍受到了关注，医生开始思考合理的缩小手术范围。1948 年 Patey 报道了保留胸大肌切除胸小肌的乳腺癌改良根治术，1963 年 Auchincloss 报道了保留胸大肌和胸小肌的另一种乳腺癌改良根治术。随访结果显示，对于没有胸大肌侵犯的患者，乳腺癌改良根治术患者的术后生存率与根治术相同，但上肢功能明显改善，乳腺癌改良根治术成为乳腺癌外科治疗的标准术式之一。
20 世纪 70 年代，美国外科学和病理学家 Bernard Fisher 提出了“乳腺癌是一种全身疾病”的理论，认为乳腺癌在发病早期就可能经血液系统发生远处转移，远处转移是导致患者死亡的主要原因，并转而探索在部分较早期乳腺癌实施保留乳房的手术方式。保留乳房的乳腺癌局部扩大切除手术是乳腺癌外科治疗理念和方法的重大转变。乳腺癌早期诊断率明显提高，局部放疗加强了保乳术后的局部控制，辅助全身治疗取得重要突破等使保留乳房的乳腺癌手术成为可能。NSABP B-06 试验[1]和意大利米兰试验[2]证实了在严格适应证和术后规范治疗情况下，保乳手术具有与根治性手术同样的长期预后且并发症少，使得保乳手术成为早期乳腺癌外科治疗的首选术式。乳腺癌前哨淋巴结探测和活检技术的建立是乳腺癌外科治疗的又一重要进展。乳腺癌腋窝清扫术可能导致患侧上肢水肿等难以处理的并发症。NSABP B-04 试验结果[3]证实了对无淋巴结转移的乳腺癌行淋巴结清扫术并不增加患者的长期生存率。通过寻找并取出原发肿瘤淋巴引流区域中肿瘤发生转移所必经的第一站淋巴结，进行病理活检，判断腋窝淋巴结转移状态，决定是否进行腋窝淋巴结清扫术，从而安全地缩小手术范围，改善术后生活质量。至此，现代乳腺癌外科治疗进入了多学科协作的全身治疗理念时代，治疗宗旨由“最大可耐受治疗”转变为个体化的“最小有效治疗”，并且乳房重建手术和微创手术更体现了对患者生存率和生活质量的平衡，体现了外科手术治疗的精准化。
2 乳腺癌手术治疗的基本原则和手术方式选择
目前，尚无一个统一的手术方式能适用于不同类型、不同分期的乳腺癌。乳腺癌手术方式的选择需要根据疾病分期、肿瘤部位、患者意愿、医生掌握的手术技术、医疗单位辅助治疗条件等多项因素综合决定。诊断乳腺癌后，在进行治疗前必须全面评估患者情况。
对于病变局限于乳房局部及区域淋巴结的乳腺癌，手术治疗是主要的治疗手段。手术的目的是获得最大限度的局部控制，以防止局部复发，同时能得到必要的病理资料，以判断预后及选择术后辅助治疗方案。
根据国际[4]以及国内临床指南和专家共识[5]，乳腺癌外科治疗选择大致有如下原则：① TNM 分期 0～ⅢA 期，可先进行手术，根据评估情况选择保乳手术或根治性手术。若患者肿瘤较大并有意愿保留乳房，可行新辅助治疗使肿瘤缩小后再手术。基于临床研究结果，某些特定分子分型、肿瘤较大或伴有淋巴结转移的乳腺癌，也可先进行新辅助治疗再手术。② TNM 分期ⅢB～ⅢC 期，局部肿瘤较大或同侧锁骨上、下淋巴结转移或内乳淋巴结转移乳腺癌，通过新辅助治疗降期后再进行手术治疗，手术治疗是综合治疗的一个重要组成部分。③ TNM 分期Ⅳ期，以全身系统治疗为主，原发灶是否手术需要慎重考虑。NCCN 指南[4]认为，Ⅳ期乳腺癌的首选治疗一般不推荐手术，但在全身状况控制良好情况下，为了避免原发灶的破溃、流血、疼痛等症状，可采用手术切除原发灶，以改善患者的生活质量。回顾性研究数据倾向原发灶手术可改善初诊Ⅳ期乳腺癌患者的预后[6-7]，但研究中患者和肿瘤的异质性大。现有前瞻性研究尚无一致结论和有力证据[8-9]。另有数个基于最新辅助治疗的临床试验正在进行，有待其结果能够对挑选适合手术治疗的特定Ⅳ期乳腺癌患者提供参考。
3 乳腺癌区域外科治疗手术方式
现代乳腺癌的外科治疗手术范围和方式不再拘泥于传统的“根治术”或“改良根治术”等固定的手术名称。在综合治疗的背景和精准诊疗的目标下，外科治疗是基于“乳腺”及“区域淋巴结”2 个解剖区域分别做考虑，来选择恰当的手术方式。
3.1 乳腺区域外科治疗
3.1.1 保留乳房的乳腺癌局部扩大切除术
保乳手术的适应证主要是：分期 T≤T2，或 T3 新辅助治疗降期后，或同一象限的多灶性乳腺癌，最重要的是肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺患者。开展保乳治疗的医疗单位应具备相应的技术和设备条件，包括外科、病理科、影像诊断科、放疗科和内科的密切合作，患者具有明确的保乳意愿并且能坚持随访。乳腺癌局部扩大切除术的切除范围应包括肿瘤及肿瘤周围一定范围的乳腺组织，并根据肿瘤位置决定是否切除部分皮肤及肿瘤深部的胸大肌筋膜。穿刺针道、活检残腔及活检切口皮肤瘢痕应尽量包括在切除范围内。切除乳腺组织体积达到乳房的 20%～50% 时，可联合采用肿瘤整复技术，改善术后乳房外观。新辅助治疗后的保乳手术，需要在术前进行精确的影像学评估，注意肿瘤的退缩模式，向心性退缩可按退缩后的边界进行切除，非向心性退缩的患者则有必要根据新辅助治疗前标记的原发肿瘤范围进行切除。切除的标本需及时进行切缘标记，送病理检测。2014 年美国外科肿瘤学会（SSO）及美国放疗肿瘤学会（ASTRO）发布的《Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌保乳术切缘问题指南》 [10]中将“墨染切缘处无肿瘤（no ink on any cancer cell）”定义为“阴性切缘”。当术中冰冻病理切片或术后石蜡病理检查提示切缘阳性时，通常建议再次手术扩大切除阳性切缘并经病理证实切缘阴性。若切缘多次为阳性或再次扩大切除已达不到美容效果的要求时，建议放弃保乳手术行全乳切除。
3.1.2 乳房全切除手术
乳房全切除是乳腺外科治疗的基础手术，在保证彻底切除的前提下也在努力提高全乳切除术的安全性以及为将来乳房重建保留机会。若条件允许，手术尽量采取利于隐蔽手术瘢痕的横行切口。切口应包括乳头乳晕复合体及肿瘤表面皮肤，并切除穿刺针道。切缘距离肿瘤边缘应>2 cm 以保证皮肤切缘安全。切口设计推荐采用“平行四边形”或“S”型，以降低皮肤张力利于缝合，切口内侧尽量避免进入腋窝，以减少瘢痕挛缩影响上肢活动。传统改良根治术的乳腺皮瓣游离范围上界在锁骨下方 1～2 cm，下界至腹直肌前鞘，内侧界为胸骨缘，外侧界为背阔肌前缘。行保留腋窝的乳房单纯切除术时，在保证腺体完全切除的前提下某些方向皮瓣游离范围可适当缩小。皮瓣游离应在浅筋膜浅层进行，尽可能保留真皮下血管网以保证皮瓣存活。皮瓣游离完成后，将全部腺体和胸大肌筋膜一并切除。注意胸廓内动脉穿支血管，应充分止血。如患者有乳房重建意愿，且肿瘤没有侵犯皮肤及乳头乳晕时，可以采用保留乳头乳晕的乳房皮下腺体切除术，便于假体植入或自体组织填充重建乳房后乳房外形的完整性。
3.2 区域淋巴结外科治疗
3.2.1 前哨淋巴结活检术
循证医学Ⅰ级证据证实，乳腺癌前哨淋巴结活检可用于评估腋窝分期。乳腺癌前哨淋巴结活检的示踪剂首先推荐联合使用染料和核素。但由于大量医疗机构中核素使用的限制，也可在经过严格的学习曲线和熟练操作后，单用蓝染料法或染料+荧光示踪方法，相关细节可参考中华医学会外科学分会乳腺外科学组编写的《早期乳腺癌染料法前哨淋巴结活检专家共识及技术操作指南（2018 版）》 [11]以及中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组编写的《乳腺癌荧光示踪前哨淋巴结活组织检查操作指南》 [12]。前哨淋巴结活检的适应证为临床腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌。关于新辅助治疗对前哨淋巴结活检的影响，最新的 St. Gallen 专家投票和《中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南与规范（2019 版）》 [5]均认为，腋窝淋巴结阳性新辅助治疗后转为临床阴性的病例，满足以下条件，与患者充分沟通后可以进行前哨淋巴结活检：cT1～3、N1、双示踪剂显像检出大于等于 3 枚前哨淋巴结、新辅助化疗前穿刺活检阳性的腋淋巴结放置了标记夹并于术中检出。
前哨淋巴结阴性可以避免腋窝淋巴结清扫，前哨淋巴结阳性者应行腋窝淋巴结清扫。以下临床研究结果可供外科医生和患者选择：Z0011[13]和 AMAROS 试验[14]结果显示，对于临床 T1～2、cN0、1～2 枚前哨淋巴结宏转移，且后续会进一步辅助全乳放疗及系统治疗的保乳患者，可免除腋窝淋巴结清扫；全乳切除、1～2 枚前哨淋巴结宏转移患者，若腋窝淋巴结清扫获得的预后资料不改变治疗决策，且患者同意不行腋窝清扫，腋窝放疗可作为腋窝清扫的替代治疗。
3.2.2 腋窝淋巴结清扫术
中华医学会外科学分会乳腺外科学组编写的《乳腺癌改良根治术专家共识及手术操作指南（2018 版）》 [15]针对腋窝淋巴结的分区和清扫技术细节提出了具体意见，为临床实践提供借鉴和参考。指南描述了日本乳癌研究会在 Berg 标准基础上标记的腋动脉及各属支与胸小肌投影位置以及不同水平淋巴结的关系，为临床医师界定不同水平淋巴结区域提供了直观的认识。在清扫的过程中，除了胸长胸背神经外，还需要尽可能保护上、中及下胸肌神经以减少胸大小肌萎缩，保护肋间臂神经可以减少术后的上肢皮肤感觉异常。另外，为了给患者保留将来组织移植重建乳房需要的受区血管，要特别保护胸背血管，也有学者在探索是否保留部分胸外侧血管走行到胸壁的分支，为移植时所需血管吻合保留更多选择。
3.2.3 内乳淋巴结和锁骨上淋巴结清扫术
内乳淋巴结清扫需要切除第 2～4 肋软骨，损伤大、并发症多，没有明确获益证据，因此在过去 20 多年里乳腺癌的诊疗相对地忽略了对内乳淋巴结的处理。但是内乳淋巴结的病理状态是乳腺癌重要的独立预后指标，也是准确分期及全身辅助治疗的重要的依据之一[16]。虽然可使用放疗来控制内乳区转移淋巴结，但淋巴结清扫手术有助于准确进行淋巴结分期，同时清除内乳淋巴结，可避免内乳区放疗导致的心脏毒性反应。腔镜和机器人手术的发展为内乳淋巴结清扫术提供了创伤更小的方法。锁骨上淋巴结是否需要清扫同样存在争议，需要更多的循证医学证据和临床实践来帮助对每例患者进行精准治疗决策。
4 乳腺癌乳房重建手术
因乳腺癌导致的乳房缺失给患者带来了严重的精神创伤，影响生活质量，而乳房重建手术可以帮助乳腺癌患者重塑身体外形，使双侧乳房外形基本对称，患者能更自信地恢复正常生活。乳房重建术采用的材料包括假体和自体组织。假体重建适用于局部有足够软组织覆盖的患者。手术方法简单、创伤小，可以不再损失其他部位的自体组织，术后恢复快，但存在假体外露、包膜挛缩等并发症的风险。自体组织再造是以自身组织为供区，采用组织移植的方法进行乳房再造。自体组织移植的创伤相对更大，但再造的乳房效果持久且外形逼真。自体组织再造主要有以下几种手术方式。背阔肌皮瓣（latissimus dorsi myocutaneous flap），特点是血供好，皮瓣坏死率低，但背阔肌皮瓣提供的组织量有限，对乳房较丰满的患者往往需要加乳房假体植入。带蒂横行腹直肌肌皮瓣（transvers rectus abdominis myocataneous flap，TRAM），特点是组织量大，且兼具腹壁整形效果，适合中年、腹部已有膨隆的患者，但需切取一侧或双侧的腹直肌，腹壁供区损害较大，易导致腹壁薄弱和腹直肌功能缺失，并且皮瓣转移后血液循环过程中存在血液逆流，循环阻力较高，可能出现远端局部血运不良。腹壁下动脉穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flap，DIEP），只切取腹部皮肤及脂肪，将血管蒂从腹直肌中分离出来，保留腹直肌及其前鞘的完整性，避免了术后腹壁薄弱及腹部疝的发生，拥有良好的远期效果，该技术的缺点为皮瓣解剖难度大，手术时间长，需具有良好的显微外科技术。
另外，乳房成形术是针对乳腺癌局部扩大切除术后弥补乳房组织缺陷而形成的系列技术，包括局部组织分离、转移皮瓣、转移带血管蒂大网膜、乳头乳晕成形、对侧乳房缩小等乳房成形术。乳房成形术的开展使保乳术后的乳房形态更加美观，进一步扩大了乳腺癌保乳手术的应用范围。
5 乳腺微创外科技术
经过 20 余年的发展，乳腺腔镜手术已经形成了完整的、具有独特方法和技巧的专科手术技术。2008 年、2016 年中华医学会外科学分会内分泌外科学组编写了《乳腺疾病腔镜手术技术操作指南》 [17-18]，给乳腺腔镜手术开展提供了技术参考。通过 10 年的推广实践，腔镜以及近年来开展的机器人技术在乳腺癌整形手术中发挥了独特的优势。腔镜/机器人乳腺癌皮下腺体切除、腋窝入路假体植入术，手术瘢痕小，更好地保护乳房的美丽外观。全腔镜/机器人背阔肌移植乳房重建以及大网膜移植乳房成形术在恢复乳房形态的同时，避免了供区的巨大瘢痕[19]。另外，腔镜/机器人手术解决了内乳淋巴结清扫技术上的难题。这一技术可以顺利切除第 1 肋间以下所有内乳淋巴结，清扫更加彻底，并且避免了扩大根治术必须切除第 2～4 肋软骨的缺点，保持了胸壁结构完整，为乳腺癌内乳淋巴结转移提供了创伤最小的手术治疗方法[20]。近 5 年，笔者所在单位对系统治疗控制不佳的内乳淋巴结转移患者进行了机器人内乳淋巴结清扫术，随访效果好，成功避免了放疗可能造成的心肺损伤。现在还有学者对早期乳腺癌开展了冷冻治疗、消融治疗等无创治疗研究[21]，期望这些试验在保证肿瘤治疗疗效基础上进一步改善乳腺癌患者的生存质量，其应用前景仍有待临床研究结果证实。
6 小结
与 20 年前相比，乳腺外科已发生了根本性的变化。外科基础认知在乳腺大体形态解剖的基础上发展了乳腺行为美学和社会美学；外科治疗从切除病灶所在器官和区域淋巴结为主要方式，发展到切除病灶与乳房形态修复、整形相结合，以及综合考虑治疗效果和功能保护的更加精准的腋窝手术。由于综合治疗方法的进步，使得乳腺癌外科治疗从“最大可耐受”、“最小的有效”治疗模式发展为目前的兼顾功能和心理康复效果，并向着精准外科治疗和智慧医学的目标不断前进。
随着综合治疗的快速发展和进步，乳腺癌患者的长期生存率得到极大改善，患者对生活质量的要求日益提高。外科治疗是改善乳腺癌患者术后生存质量的关键。在上述背景下，通过近现代 100 余年的临床实践，乳腺癌的区域外科治疗已经从“最大可耐受”转变为“最小有效”治疗模式，并在目前更进一步发展为兼顾功能和心理康复效果的精准治疗模式。笔者回顾了乳腺癌区域外科治疗的历史和发展进程，结合临床指南、手术技术和理论进展，重点讨论了乳腺癌手术治疗的基本原则，乳腺癌区域外科治疗手术方式的选择要点，乳腺癌乳房重建手术方式和发展，乳腺微创外科技术最新进展及其在乳腺整形重建中的优势和意义。
1 乳腺癌区域外科治疗的历史与发展
乳腺癌的外科治疗最早可以追溯到公元前 3000–2500 年的古埃及，在古罗马、古希腊等古医书中对乳腺疾病也有记载。在这样乳腺外科萌芽的蛮荒时代，古人采用切割和烧烙治疗乳腺肿块。一直到 19 世纪前，乳腺肿瘤的手术切除无异于酷刑。19 世纪中叶，德国病理学家 Rudolf Virchow 经过病理解剖学的研究，提出乳腺癌起源于导管上皮并沿着筋膜和淋巴管播散的理论，认为乳腺癌是一种局限性疾病，可以通过手术治愈，为乳腺癌的现代外科治疗提供了理论基础。在此基础上，1894 年 William Halsted 创建了包括全部乳腺、胸大小肌和腋窝淋巴结整块切除的“乳腺癌根治术”，其核心理念是将肿瘤所在器官以及相邻的胸大小肌和区域淋巴结一并整块切除。这使得当时乳腺癌的局部复发率由 58%～85% 下降到 6%，5 年生存率达到 30%。随着 Halsted 手术的巨大成功，乳腺癌外科治疗进入了现代外科时代，乳腺癌根治性切除的理论促进了整个肿瘤外科的发展。在这个理论的影响下，外科医生探索更大范围切除的扩大手术方式治疗乳腺癌，试图进一步提高长期生存率。Margottini（1949）和 Urban（1951）分别提出了根治术合并胸膜外和胸膜内清扫内乳淋巴结的乳腺癌扩大根治术，一度成为位于乳房内侧和中央区进展期乳腺癌的标准手术之一。Andreassen 和 Dahl-lversen（1954）提出了根治术合并锁骨上淋巴结及内乳淋巴结清扫的乳腺癌超扩大根治术等。但是，这些扩大切除手术并未能达到所期望的结果，相应的手术并发症却明显增加。
当外科手术使部分乳腺癌患者获得长期生存后，手术切除胸大小肌引起的相关运动功能障碍受到了关注，医生开始思考合理的缩小手术范围。1948 年 Patey 报道了保留胸大肌切除胸小肌的乳腺癌改良根治术，1963 年 Auchincloss 报道了保留胸大肌和胸小肌的另一种乳腺癌改良根治术。随访结果显示，对于没有胸大肌侵犯的患者，乳腺癌改良根治术患者的术后生存率与根治术相同，但上肢功能明显改善，乳腺癌改良根治术成为乳腺癌外科治疗的标准术式之一。
20 世纪 70 年代，美国外科学和病理学家 Bernard Fisher 提出了“乳腺癌是一种全身疾病”的理论，认为乳腺癌在发病早期就可能经血液系统发生远处转移，远处转移是导致患者死亡的主要原因，并转而探索在部分较早期乳腺癌实施保留乳房的手术方式。保留乳房的乳腺癌局部扩大切除手术是乳腺癌外科治疗理念和方法的重大转变。乳腺癌早期诊断率明显提高，局部放疗加强了保乳术后的局部控制，辅助全身治疗取得重要突破等使保留乳房的乳腺癌手术成为可能。NSABP B-06 试验[1]和意大利米兰试验[2]证实了在严格适应证和术后规范治疗情况下，保乳手术具有与根治性手术同样的长期预后且并发症少，使得保乳手术成为早期乳腺癌外科治疗的首选术式。乳腺癌前哨淋巴结探测和活检技术的建立是乳腺癌外科治疗的又一重要进展。乳腺癌腋窝清扫术可能导致患侧上肢水肿等难以处理的并发症。NSABP B-04 试验结果[3]证实了对无淋巴结转移的乳腺癌行淋巴结清扫术并不增加患者的长期生存率。通过寻找并取出原发肿瘤淋巴引流区域中肿瘤发生转移所必经的第一站淋巴结，进行病理活检，判断腋窝淋巴结转移状态，决定是否进行腋窝淋巴结清扫术，从而安全地缩小手术范围，改善术后生活质量。至此，现代乳腺癌外科治疗进入了多学科协作的全身治疗理念时代，治疗宗旨由“最大可耐受治疗”转变为个体化的“最小有效治疗”，并且乳房重建手术和微创手术更体现了对患者生存率和生活质量的平衡，体现了外科手术治疗的精准化。
2 乳腺癌手术治疗的基本原则和手术方式选择
目前，尚无一个统一的手术方式能适用于不同类型、不同分期的乳腺癌。乳腺癌手术方式的选择需要根据疾病分期、肿瘤部位、患者意愿、医生掌握的手术技术、医疗单位辅助治疗条件等多项因素综合决定。诊断乳腺癌后，在进行治疗前必须全面评估患者情况。
对于病变局限于乳房局部及区域淋巴结的乳腺癌，手术治疗是主要的治疗手段。手术的目的是获得最大限度的局部控制，以防止局部复发，同时能得到必要的病理资料，以判断预后及选择术后辅助治疗方案。
根据国际[4]以及国内临床指南和专家共识[5]，乳腺癌外科治疗选择大致有如下原则：① TNM 分期 0～ⅢA 期，可先进行手术，根据评估情况选择保乳手术或根治性手术。若患者肿瘤较大并有意愿保留乳房，可行新辅助治疗使肿瘤缩小后再手术。基于临床研究结果，某些特定分子分型、肿瘤较大或伴有淋巴结转移的乳腺癌，也可先进行新辅助治疗再手术。② TNM 分期ⅢB～ⅢC 期，局部肿瘤较大或同侧锁骨上、下淋巴结转移或内乳淋巴结转移乳腺癌，通过新辅助治疗降期后再进行手术治疗，手术治疗是综合治疗的一个重要组成部分。③ TNM 分期Ⅳ期，以全身系统治疗为主，原发灶是否手术需要慎重考虑。NCCN 指南[4]认为，Ⅳ期乳腺癌的首选治疗一般不推荐手术，但在全身状况控制良好情况下，为了避免原发灶的破溃、流血、疼痛等症状，可采用手术切除原发灶，以改善患者的生活质量。回顾性研究数据倾向原发灶手术可改善初诊Ⅳ期乳腺癌患者的预后[6-7]，但研究中患者和肿瘤的异质性大。现有前瞻性研究尚无一致结论和有力证据[8-9]。另有数个基于最新辅助治疗的临床试验正在进行，有待其结果能够对挑选适合手术治疗的特定Ⅳ期乳腺癌患者提供参考。
3 乳腺癌区域外科治疗手术方式
现代乳腺癌的外科治疗手术范围和方式不再拘泥于传统的“根治术”或“改良根治术”等固定的手术名称。在综合治疗的背景和精准诊疗的目标下，外科治疗是基于“乳腺”及“区域淋巴结”2 个解剖区域分别做考虑，来选择恰当的手术方式。
3.1 乳腺区域外科治疗
3.1.1 保留乳房的乳腺癌局部扩大切除术
保乳手术的适应证主要是：分期 T≤T2，或 T3 新辅助治疗降期后，或同一象限的多灶性乳腺癌，最重要的是肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺患者。开展保乳治疗的医疗单位应具备相应的技术和设备条件，包括外科、病理科、影像诊断科、放疗科和内科的密切合作，患者具有明确的保乳意愿并且能坚持随访。乳腺癌局部扩大切除术的切除范围应包括肿瘤及肿瘤周围一定范围的乳腺组织，并根据肿瘤位置决定是否切除部分皮肤及肿瘤深部的胸大肌筋膜。穿刺针道、活检残腔及活检切口皮肤瘢痕应尽量包括在切除范围内。切除乳腺组织体积达到乳房的 20%～50% 时，可联合采用肿瘤整复技术，改善术后乳房外观。新辅助治疗后的保乳手术，需要在术前进行精确的影像学评估，注意肿瘤的退缩模式，向心性退缩可按退缩后的边界进行切除，非向心性退缩的患者则有必要根据新辅助治疗前标记的原发肿瘤范围进行切除。切除的标本需及时进行切缘标记，送病理检测。2014 年美国外科肿瘤学会（SSO）及美国放疗肿瘤学会（ASTRO）发布的《Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌保乳术切缘问题指南》 [10]中将“墨染切缘处无肿瘤（no ink on any cancer cell）”定义为“阴性切缘”。当术中冰冻病理切片或术后石蜡病理检查提示切缘阳性时，通常建议再次手术扩大切除阳性切缘并经病理证实切缘阴性。若切缘多次为阳性或再次扩大切除已达不到美容效果的要求时，建议放弃保乳手术行全乳切除。
3.1.2 乳房全切除手术
乳房全切除是乳腺外科治疗的基础手术，在保证彻底切除的前提下也在努力提高全乳切除术的安全性以及为将来乳房重建保留机会。若条件允许，手术尽量采取利于隐蔽手术瘢痕的横行切口。切口应包括乳头乳晕复合体及肿瘤表面皮肤，并切除穿刺针道。切缘距离肿瘤边缘应>2 cm 以保证皮肤切缘安全。切口设计推荐采用“平行四边形”或“S”型，以降低皮肤张力利于缝合，切口内侧尽量避免进入腋窝，以减少瘢痕挛缩影响上肢活动。传统改良根治术的乳腺皮瓣游离范围上界在锁骨下方 1～2 cm，下界至腹直肌前鞘，内侧界为胸骨缘，外侧界为背阔肌前缘。行保留腋窝的乳房单纯切除术时，在保证腺体完全切除的前提下某些方向皮瓣游离范围可适当缩小。皮瓣游离应在浅筋膜浅层进行，尽可能保留真皮下血管网以保证皮瓣存活。皮瓣游离完成后，将全部腺体和胸大肌筋膜一并切除。注意胸廓内动脉穿支血管，应充分止血。如患者有乳房重建意愿，且肿瘤没有侵犯皮肤及乳头乳晕时，可以采用保留乳头乳晕的乳房皮下腺体切除术，便于假体植入或自体组织填充重建乳房后乳房外形的完整性。
3.2 区域淋巴结外科治疗
3.2.1 前哨淋巴结活检术
循证医学Ⅰ级证据证实，乳腺癌前哨淋巴结活检可用于评估腋窝分期。乳腺癌前哨淋巴结活检的示踪剂首先推荐联合使用染料和核素。但由于大量医疗机构中核素使用的限制，也可在经过严格的学习曲线和熟练操作后，单用蓝染料法或染料+荧光示踪方法，相关细节可参考中华医学会外科学分会乳腺外科学组编写的《早期乳腺癌染料法前哨淋巴结活检专家共识及技术操作指南（2018 版）》 [11]以及中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组编写的《乳腺癌荧光示踪前哨淋巴结活组织检查操作指南》 [12]。前哨淋巴结活检的适应证为临床腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌。关于新辅助治疗对前哨淋巴结活检的影响，最新的 St. Gallen 专家投票和《中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南与规范（2019 版）》 [5]均认为，腋窝淋巴结阳性新辅助治疗后转为临床阴性的病例，满足以下条件，与患者充分沟通后可以进行前哨淋巴结活检：cT1～3、N1、双示踪剂显像检出大于等于 3 枚前哨淋巴结、新辅助化疗前穿刺活检阳性的腋淋巴结放置了标记夹并于术中检出。
前哨淋巴结阴性可以避免腋窝淋巴结清扫，前哨淋巴结阳性者应行腋窝淋巴结清扫。以下临床研究结果可供外科医生和患者选择：Z0011[13]和 AMAROS 试验[14]结果显示，对于临床 T1～2、cN0、1～2 枚前哨淋巴结宏转移，且后续会进一步辅助全乳放疗及系统治疗的保乳患者，可免除腋窝淋巴结清扫；全乳切除、1～2 枚前哨淋巴结宏转移患者，若腋窝淋巴结清扫获得的预后资料不改变治疗决策，且患者同意不行腋窝清扫，腋窝放疗可作为腋窝清扫的替代治疗。
3.2.2 腋窝淋巴结清扫术
中华医学会外科学分会乳腺外科学组编写的《乳腺癌改良根治术专家共识及手术操作指南（2018 版）》 [15]针对腋窝淋巴结的分区和清扫技术细节提出了具体意见，为临床实践提供借鉴和参考。指南描述了日本乳癌研究会在 Berg 标准基础上标记的腋动脉及各属支与胸小肌投影位置以及不同水平淋巴结的关系，为临床医师界定不同水平淋巴结区域提供了直观的认识。在清扫的过程中，除了胸长胸背神经外，还需要尽可能保护上、中及下胸肌神经以减少胸大小肌萎缩，保护肋间臂神经可以减少术后的上肢皮肤感觉异常。另外，为了给患者保留将来组织移植重建乳房需要的受区血管，要特别保护胸背血管，也有学者在探索是否保留部分胸外侧血管走行到胸壁的分支，为移植时所需血管吻合保留更多选择。
3.2.3 内乳淋巴结和锁骨上淋巴结清扫术
内乳淋巴结清扫需要切除第 2～4 肋软骨，损伤大、并发症多，没有明确获益证据，因此在过去 20 多年里乳腺癌的诊疗相对地忽略了对内乳淋巴结的处理。但是内乳淋巴结的病理状态是乳腺癌重要的独立预后指标，也是准确分期及全身辅助治疗的重要的依据之一[16]。虽然可使用放疗来控制内乳区转移淋巴结，但淋巴结清扫手术有助于准确进行淋巴结分期，同时清除内乳淋巴结，可避免内乳区放疗导致的心脏毒性反应。腔镜和机器人手术的发展为内乳淋巴结清扫术提供了创伤更小的方法。锁骨上淋巴结是否需要清扫同样存在争议，需要更多的循证医学证据和临床实践来帮助对每例患者进行精准治疗决策。
4 乳腺癌乳房重建手术
因乳腺癌导致的乳房缺失给患者带来了严重的精神创伤，影响生活质量，而乳房重建手术可以帮助乳腺癌患者重塑身体外形，使双侧乳房外形基本对称，患者能更自信地恢复正常生活。乳房重建术采用的材料包括假体和自体组织。假体重建适用于局部有足够软组织覆盖的患者。手术方法简单、创伤小，可以不再损失其他部位的自体组织，术后恢复快，但存在假体外露、包膜挛缩等并发症的风险。自体组织再造是以自身组织为供区，采用组织移植的方法进行乳房再造。自体组织移植的创伤相对更大，但再造的乳房效果持久且外形逼真。自体组织再造主要有以下几种手术方式。背阔肌皮瓣（latissimus dorsi myocutaneous flap），特点是血供好，皮瓣坏死率低，但背阔肌皮瓣提供的组织量有限，对乳房较丰满的患者往往需要加乳房假体植入。带蒂横行腹直肌肌皮瓣（transvers rectus abdominis myocataneous flap，TRAM），特点是组织量大，且兼具腹壁整形效果，适合中年、腹部已有膨隆的患者，但需切取一侧或双侧的腹直肌，腹壁供区损害较大，易导致腹壁薄弱和腹直肌功能缺失，并且皮瓣转移后血液循环过程中存在血液逆流，循环阻力较高，可能出现远端局部血运不良。腹壁下动脉穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flap，DIEP），只切取腹部皮肤及脂肪，将血管蒂从腹直肌中分离出来，保留腹直肌及其前鞘的完整性，避免了术后腹壁薄弱及腹部疝的发生，拥有良好的远期效果，该技术的缺点为皮瓣解剖难度大，手术时间长，需具有良好的显微外科技术。
另外，乳房成形术是针对乳腺癌局部扩大切除术后弥补乳房组织缺陷而形成的系列技术，包括局部组织分离、转移皮瓣、转移带血管蒂大网膜、乳头乳晕成形、对侧乳房缩小等乳房成形术。乳房成形术的开展使保乳术后的乳房形态更加美观，进一步扩大了乳腺癌保乳手术的应用范围。
5 乳腺微创外科技术
经过 20 余年的发展，乳腺腔镜手术已经形成了完整的、具有独特方法和技巧的专科手术技术。2008 年、2016 年中华医学会外科学分会内分泌外科学组编写了《乳腺疾病腔镜手术技术操作指南》 [17-18]，给乳腺腔镜手术开展提供了技术参考。通过 10 年的推广实践，腔镜以及近年来开展的机器人技术在乳腺癌整形手术中发挥了独特的优势。腔镜/机器人乳腺癌皮下腺体切除、腋窝入路假体植入术，手术瘢痕小，更好地保护乳房的美丽外观。全腔镜/机器人背阔肌移植乳房重建以及大网膜移植乳房成形术在恢复乳房形态的同时，避免了供区的巨大瘢痕[19]。另外，腔镜/机器人手术解决了内乳淋巴结清扫技术上的难题。这一技术可以顺利切除第 1 肋间以下所有内乳淋巴结，清扫更加彻底，并且避免了扩大根治术必须切除第 2～4 肋软骨的缺点，保持了胸壁结构完整，为乳腺癌内乳淋巴结转移提供了创伤最小的手术治疗方法[20]。近 5 年，笔者所在单位对系统治疗控制不佳的内乳淋巴结转移患者进行了机器人内乳淋巴结清扫术，随访效果好，成功避免了放疗可能造成的心肺损伤。现在还有学者对早期乳腺癌开展了冷冻治疗、消融治疗等无创治疗研究[21]，期望这些试验在保证肿瘤治疗疗效基础上进一步改善乳腺癌患者的生存质量，其应用前景仍有待临床研究结果证实。
6 小结
与 20 年前相比，乳腺外科已发生了根本性的变化。外科基础认知在乳腺大体形态解剖的基础上发展了乳腺行为美学和社会美学；外科治疗从切除病灶所在器官和区域淋巴结为主要方式，发展到切除病灶与乳房形态修复、整形相结合，以及综合考虑治疗效果和功能保护的更加精准的腋窝手术。由于综合治疗方法的进步，使得乳腺癌外科治疗从“最大可耐受”、“最小的有效”治疗模式发展为目前的兼顾功能和心理康复效果，并向着精准外科治疗和智慧医学的目标不断前进。