引用本文： 杨盈, 孟文建, 王自强. 结肠型克罗恩病的外科治疗效果分析. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(7): 836-840. doi: 10.7507/1007-9424.201909086 复制
克罗恩病（Crohn’s disease，CD）是一种原因不明的胃肠道慢性肉芽肿性疾病，该病确诊前病程长、误诊率高，可累及胃肠道各个部位，且好发于末端回肠及近段结肠，重病者迁延不愈，近 70% 的 CD 患者最终因穿孔、梗阻等并发症需外科手术治疗，值得临床医生高度重视[1-2]。临床上可根据解剖部位将 CD 分为末端回肠型（L1）、结肠型（L2）、回结肠型（L3）以及孤立性上消化道病变（L4）[3]。结肠型 CD 占消化道 CD 的 30%，与累及小肠的 CD 以及溃疡性结肠炎（UC）在基因型及表型方面均存在诸多不同[4]。目前，CD 的治疗主要以内科治疗为主，对于轻度到中度活动性回盲部 CD，考虑使用强的松龙和免疫调节剂。对于严重活动性疾病，首选的是生物制剂，但也可以考虑使用强的松龙和免疫调节剂[5]。只有当内科治疗无效，或者出现并发症时才考虑手术治疗。另外，结肠型 CD 的治疗决策常常在疾病早期就可能要涉及造瘘，而造瘘对生活改变的影响巨大，因此其治疗也更具有挑战性[6]。笔者所在医院胃肠外科于 2009 年 2 月至 2017 年1 月期间共收治了 89 例接受手术治疗的 CD 患者，其中结肠型 CD 患者 28 例，现对这些结肠型 CD 患者的临床资料进行回顾性分析，探讨结肠型 CD 的特点以及外科治疗价值，以减少其并发症和复发的发生，有效提高患者的生存质量。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究的纳入标准：病理学检查确诊为结肠型 CD 的患者；接受了肠道病变的相关手术。排除标准：排除发生于结肠以外的 CD，包括小肠型 CD 和回结肠型 CD 患者。
回顾性收集 28 例结肠型 CD 患者的临床资料，28 例患者均通过肠镜活检或者术后病理学检查证实。28 例患者中，男 21 例，女 7 例；年龄为 2 个月～66 岁，平均年龄为 33.3 岁；发病年龄为 2 个月～63 岁，平均发病年龄为 30.0 岁；病程为 8 d～18 年，平均为 3.8 年。
1.2 症状或体征
所有患者均有不同程度的腹痛，12 例患者同时伴有腹泻，10 例患者伴有发热，6 例患者伴有腹胀，4 例患者以腹部包块为主诉，3 例患者伴有便血，2 例患者没有腹泻反而伴有便秘的症状，1 例患者伴有严重的呕吐。肠道外表现为关节炎 5 例。
1.3 合并症及并发症
28 例患者肠道的术前合并症主要包括：6 例肠瘘，5 例肠梗阻，10 例肠腔狭窄，4 例肠穿孔。其他合并症包括：7 例肛周脓肿，6 例腹腔脓肿，5 例胆囊炎/胆囊结石，2 例腰部脓肿，2 例肛门狭窄，1 例肛瘘。
1.4 内镜检查
20 例患者在术前行肠镜检查，其中病变累及右半结肠 10 例，乙状结肠 4 例，左半结肠 3 例，全结肠 2 例，右半结肠+横结肠 1 例。内镜下可见病变肠管黏膜充血水肿，黏膜增厚，出现裂沟状深溃疡，呈卵石铺路状；肠壁肉芽肿形成，病变肠腔变窄，病变分布呈跳跃状，病变间有正常肠管。
1.5 病理学特征
镜下见多灶性裂沟样溃疡形成，深入黏膜下层。有隐窝脓肿、腺体结构紊乱、假息肉形成和淋巴滤泡形成，分布于全层，黏膜下层增宽、水肿、纤维化且肌间神经节增大。送检肠系膜淋巴结反应性增生，有非干酪样肉芽肿形成。
1.6 术前诊断情况
术前确诊 12 例，确诊率为 42.9%；误诊 16 例，误诊率达 57.1%。其中误诊为 US 5 例（17.9%），癌肿 4 例（14.3%），阑尾病变 4 例（14.3%），肠结核3 例（10.7%）。全部病例术后经病理学检查确诊为结肠型 CD。
1.7 术前治疗
28 例患者中，18 例患者在术前接受内科治疗（美沙拉嗪、英夫利昔单抗、硫唑嘌呤、糖皮质激素、抗感染等），7 例患者术前从未接受过治疗（包括急诊手术），3 例患者由于误诊，接受了抗结核治疗。
2 结果
2.1 初次施行肠道病变相关手术的原因
28 例患者中，14 例患者由于内科治疗无效而接受手术治疗，5 例患者由于肠梗阻而接受手术治疗，5 例（其中 4 例接受过内科治疗）由于肿物性质不明而接受手术治疗，4 例由于肠穿孔而接受手术治疗；行择期手术 26 例，急诊手术 2 例。
2.2 手术方式
本组患者接受手术的次数为 1～6 次，平均 1.96 次。其中，第 1 次肠道病变相关手术的主要方式：10 例行结肠部分切除术，6 例行右半结肠切除术，3 例行左半结肠切除术，3 例行回肠末段造瘘术，2 例急诊行结肠穿孔修补+回肠末段袢式造瘘术，1 例行结肠次全切除术，1 例因全结肠和直肠广泛病变而行全结肠切除术+回肠储袋直肠吻合术，1 例行乙状结肠造瘘术，1 例行乙状结肠双腔造瘘+回肠双腔造瘘术；行回肠-结肠吻合 9 例，结肠-结肠吻合 6 例，小肠造瘘 9 例（其中袢式造瘘2 例），结肠造瘘 6 例（其中袢式造瘘 1 例）。其中同时联合阑尾切除术者 2 例，同时联合行腹盆腔或腰部脓肿引流术者 5 例。
2.3 术后并发症
本组患者首次施行肠道病变相关手术的住院时间为 5～74 d，平均住院时间为 25.4 d，其中肠道病变相关手术的平均术后住院时间为 18.4 d。此次手术后发生并发症 9 例（32.1%），发生并发症者均为未接受 CD 相关内科治疗的患者。其中切口感染 4 例，腹腔感染 2 例，肺部感染 1 例，盆腔脓肿1 例，左侧臀大肌深部脓肿 1 例，吻合口漏 l 例。所有并发症患者均经引流、抗感染等处理后痊愈出院。
2.4 术后随访
患者出院后继续门诊定期复查并接受免疫抑制剂治疗。本组 28 例患者获访 20 例，首次施行肠道病变相关手术后随访 7～78 个月（平均 33.4 个月），失访 8 例。其中 1 例行结肠穿孔修补+回肠末段袢式造瘘术的患者，术后 3 个月行回肠造瘘还纳手术，门诊定期复查，使用激素及英夫利昔单抗治疗，2.5 年后出现高热，经抗感染治疗后效果不佳，自动出院而失访。1 例因腰肌脓肿行脓肿引流术，术后 1 年因下腹部包块诊断为结肠瘘，行结肠次全切除+回肠造瘘术，术后给予硫唑嘌呤 50 mg/d 治疗，1.5 年后行小肠造瘘还纳+小肠直肠吻合术，之后 3 个月因肛周脓肿行脓肿引流术，术后长期口服硫唑嘌呤及沙利度胺治疗至末次随访时。1 例因回盲部穿孔行右半结肠切除+回肠-结肠吻合术，1 年后因右腰部脓肿行腰部脓肿引流+结肠部分切除+回肠造瘘术，再于 10 个月后行回肠造瘘还纳术，还纳术后 2 年再次因肠梗阻行小肠及结肠部分切除+回肠袢式造瘘术，造瘘维持至末次随访时。1 例患者术后 1 年因肛周脓肿行 2 次高复性肛瘘挂线术、脓肿切开引流术，术后 2 年因肛周脓肿行2 次脓肿切开引流，术后 3 年因肛周脓肿行脓肿切开引流。其余随访病例经内科治疗控制了病情，未出现并发症。
3 讨论
3.1 结肠型 CD 的临床诊断
结肠型 CD 占消化道 CD 的 30%[4]，可以是局部的也可以侵犯所有的结肠及直肠，对于全结肠的 CD 患者需要与 UC 鉴别，两者的鉴别诊断极为重要。本组病例中最常见的误诊疾病即是 UC（5 例，17.9%）。在 1932 年的经典论文中，CD 并没有包括有结肠受累的病例[7]。长期以来，单独累及结肠的 CD 诊断相当混乱，曾先后被命名为“区域性”或“节段性”结肠炎，并曾被认为是 UC 的一种类型。直至 1960 年，Lockhart-mummery 等[8]报道了 25 例临床表现为非血性腹泻、肛瘘、直肠不受累、跳跃性病变的病例，组织病理学检查显示黏膜下巨细胞肉芽肿、纤维增厚，区域淋巴结肿大，这才将结肠型 CD 与 UC 完全区分开来。尽管病灶限于结肠部位的 CD 较难与 UC 进行鉴别，但结肠型 CD 患者在疾病的分布上还是与 UC 有所不同。UC 呈连续性病变，而 CD 的病变呈节段性，溃疡相距数厘米，正常肠黏膜相隔其间。同样，CD 的活动性病变可分别限于升结肠和降结肠，而横结肠则可以完全正常。另外，CD 很少累及直肠，而 UC 则常常累及。分子生物学研究[4]也发现，结肠型 CD 在基因型及表型方面与小肠 CD 和 UC 存在诸多不同。一项遗传相关性研究使用计算机对 CD 及 UC 相关的基因风险评分进行对比分析，发现结肠型 CD 恰好处于 CD 与 UC 之间的“平衡点” [9]，显示结肠型 CD 可能是炎症性肠病的一类独特表型。
除了末段回肠以外，近段结肠是 CD 最常见的受累部位。本组患者中，误诊为肠结核 3 例，阑尾炎 3 例，阑尾周围脓肿 1 例，都与 CD 累及近段结肠有关。实际上，最难与 CD 鉴别的疾病是肠结核，临床误诊为结核的原因多与疾病早期表现不明显、内镜活检位置及深度不恰当、病理组织学改变不典型及临床医生对两者的认识不足有关，且临床表现缺少特异性和敏感性均高的鉴别诊断方法。因此，2014 年《中国炎症性肠病组织病理诊断共识意见》 [10]中明确提出，CD 的诊断需要结合临床表现、内镜检查、影像学和病理组织学进行综合分析，在排除肠结核和其他非感染性结肠炎后作出诊断，并随访观察。本组患者中接受内镜检查者 20 例，其中大部分（13 例）内镜检查显示 CD 病变累及右半结肠，而肠结核好发的部位为回盲部。此外，CD 的内镜下表现也呈现肉芽肿性炎，与结核的肉芽肿有时难以区分，这进一步增加了二者的鉴别难度。另外，就发病部位而言，阑尾炎与部分结肠型 CD 的部位相近，故两者的临床表现也会存在着相似的情况，这也许解释了部分 CD 患者为什么会被误诊为阑尾炎。这就要求外科医师对于既往有慢性腹痛腹泻病史的患者，在诊断为阑尾病变时须谨慎，术中若发现阑尾病变与实际情况不符时，应仔细探查，避免误诊误治。
最后，病变累及肠壁全层是 CD 的一个重要特点，肠壁各层炎症浸润、纤维组织增生使肠壁弥漫性增厚变硬，可呈铅管样肠腔狭窄。对于仅表现为结肠肠腔狭窄及肠梗阻而反复肠镜活检未见癌的患者，应注意结肠型 CD 的可能。
3.2 结肠型 CD 的外科治疗
虽然结肠型 CD 的发病率不高，但由于可能出现中毒性巨结肠、肠穿孔和出血，并可能发展成为肠瘘、腹腔脓肿、肠管狭窄或肠梗阻，甚至发生癌变等，因此，对于合并有并发症而药物治疗失败的 CD 患者，应积极考虑手术治疗。有多中心的随机对照试验[11]证实，那些对常规药物治疗无效的 CD 患者，腹腔镜下 CD 病灶切除对患者术后生活质量的影响与英夫利昔单抗治疗相比没有显著差异，而且对常规治疗无效的 CD 患者而言，手术切除比英夫利昔单抗治疗能获得较好的成本效益，极大地改善了 CD 对社会所造成的经济负担[12]。在本组患者中，28 例患者术后发生并发症 9 例（32.1%），均经引流、抗感染等处理后痊愈出院。且长期随访结果表明，患者预后良好。另外，手术切除通常是针对那些难治或不耐受药物治疗的患者，或有临床相关的纤维狭窄或纤维化性疾病等并发症者。虽然有报道称，自从开始使用生物制剂以来，手术切除的需求下降了 30%[13]，但实际上依旧有较多的患者最终不得不接受手术治疗[14]。在本组患者中，初次接受手术治疗的大多为内科治疗无效的患者（14/28）。上述结果提示，内科治疗或许并非 CD 的终点，外科治疗目前仍然是 CD 可以选择的治疗方案。实际上，术前的内科治疗对于降低 CD 患者首次手术的风险大有帮助。1 项 1994 年到 2005 年的历史队列分析[15]结果表明，术前的内科治疗（免疫调节剂）与非狭窄非穿透性 CD 患者首次手术的风险降低有关。在本组 28 例患者中，有 18 例患者接受过系统的内科治疗，他们术后均未发生过并发症。
当然，手术方案除了取决于病变范围、是否紧急手术以及直肠肛管功能是否完整以外，还要考虑患者的全身状况。如果病变没有累及肛门及肛门无失禁，仅局限于右半结肠，则可行右半结肠切除术；而如果病变侵及横结肠或降结肠，则需要行扩大的左半结肠切除或全结肠切除手术。部分患者疾病呈急性发作，出现腹腔脓肿、中毒性巨结肠、肠穿孔、腹膜炎或大出血等症状，需急诊手术治疗。结肠肠段切除术仍然是结肠型 CD 的首选手术方法，应根据病变部位行不同范围的结肠切除。对于病情重、一般情况差且一期吻合术后易产生并发症的结肠型 CD 患者，建议行造瘘术。本组患者的手术方式也以结肠部分切除和右半结肠切除术为主，切除后根据患者全身炎症情况和肠管条件，行肠吻合或者肠造瘘。与 UC 不同的是，结肠型 CD 对于回肠造瘘产生的“肠道休息”疗法常常有效，但目前建议对于无并发症的结肠型 CD 不轻易实施该手术，因为有证据[16]显示，在恢复肠道连续性后，至少 50% 的病例会复发。
本组 9 例小肠造瘘患者中，目前仅 5 例接受了造瘘还纳手术，提示本来用于减轻结肠炎症、肛周炎症以及败血症的粪便分流手术最终可能使结肠型 CD 患者不得不接受永久性造瘘[17]。肛周病变在 CD 患者中很常见，这些病变可能包括肛裂、溃疡、肛门狭窄、肛周瘘管和脓肿、直肠阴道瘘或最终的癌症[18]。肛周病变是更具侵袭性的 CD 表型，特别是在最初诊断时存在肛周疾病的情况下[19-21]。同时肛周疾病对患者的生活质量影响较大。有文献[22]指出，为了使合并肛周疾病的 CD 患者获得最佳的治疗效果，多学科综合治疗是很有必要的。在本组患者中，合并有肛周疾病的患者比例较高（10/28），部分患者（3 例）在接受 CD 治疗前，已接受了笔者所在医院痔瘘科针对肛周疾病的治疗。目前，对于左半结肠型 CD 患者的手术方案频有争论。如乙状结肠病变行节段性结肠切除吻合术，或严重肛周疾病行腹会阴联合直肠切除术后，短期内治愈效果均较明显，但患者早期复发的危险甚高。值得注意的是，结肠型 CD 并发结肠癌者行部分结肠切除，术后发生异时性结肠癌的风险很高，因此对这部分患者选择行全直肠结肠切除可能更为安全[23]。全直肠结肠切除后的消化道重建，一般包括回肠储袋肛门吻合术（IPAA）和回肠造瘘术。然而，对于 IPAA，CD 一般被认为是该手术的禁忌证[24]。因为有研究[25-27]显示，接受 IPAA 治疗的 CD 患者并发症的发生率较高，比如吻合口狭窄、大小便失禁和袋功能衰竭。因此，有人主张对于没有肛周及小肠病变的患者行回肠造瘘，认为有助于改善患者术后的生活质量，但多数外科医师认为，CD 患者术后的 10 年失败率较高，不宜行回肠造瘘[28]。也有研究者[29-30]认为，对于小肠未受累且没有肛周病史的 CD 患者，经严格筛选后可考虑行恢复性结直肠切除术加 IPAA。然而，对此应保持非常谨慎的态度，当前并不广泛推荐，且必须与存在远期并发症、储袋失败、储袋功能低下、需要进一步免疫支持治疗等高风险进行权衡，术前也需向患者清楚地说明该术式的失败率与并发症发生率。
综上所述，结肠型 CD 可能是炎症性肠病的一类独特表型，其临床诊治与小肠 CD 和 UC 有差异。除腹痛腹泻以外，结肠型 CD 的临床表现较隐匿，多以腰腹部脓肿、腹部包块及肠梗阻为主要症状，容易误诊误治。结肠肠段切除术是其首选方法，根据病变部位行不同范围的结肠切除。结肠切除后根据患者全身炎症情况和肠管条件，行肠吻合或者肠造瘘。对于有合并症的患者，多学科诊治很有必要。另外，术前系统的内科治疗，有助于减少首次肠道病变相关手术的风险。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：杨盈负责数据收集、整理和论文撰写，孟文建负责立题、数据分析和论文审校，王自强负责立题和论文审校。
伦理声明：本研究已通过四川大学华西医院生物医学伦理委员会的伦理审核批准［批准文号：2019 年审（1174）号］。
克罗恩病（Crohn’s disease，CD）是一种原因不明的胃肠道慢性肉芽肿性疾病，该病确诊前病程长、误诊率高，可累及胃肠道各个部位，且好发于末端回肠及近段结肠，重病者迁延不愈，近 70% 的 CD 患者最终因穿孔、梗阻等并发症需外科手术治疗，值得临床医生高度重视[1-2]。临床上可根据解剖部位将 CD 分为末端回肠型（L1）、结肠型（L2）、回结肠型（L3）以及孤立性上消化道病变（L4）[3]。结肠型 CD 占消化道 CD 的 30%，与累及小肠的 CD 以及溃疡性结肠炎（UC）在基因型及表型方面均存在诸多不同[4]。目前，CD 的治疗主要以内科治疗为主，对于轻度到中度活动性回盲部 CD，考虑使用强的松龙和免疫调节剂。对于严重活动性疾病，首选的是生物制剂，但也可以考虑使用强的松龙和免疫调节剂[5]。只有当内科治疗无效，或者出现并发症时才考虑手术治疗。另外，结肠型 CD 的治疗决策常常在疾病早期就可能要涉及造瘘，而造瘘对生活改变的影响巨大，因此其治疗也更具有挑战性[6]。笔者所在医院胃肠外科于 2009 年 2 月至 2017 年1 月期间共收治了 89 例接受手术治疗的 CD 患者，其中结肠型 CD 患者 28 例，现对这些结肠型 CD 患者的临床资料进行回顾性分析，探讨结肠型 CD 的特点以及外科治疗价值，以减少其并发症和复发的发生，有效提高患者的生存质量。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究的纳入标准：病理学检查确诊为结肠型 CD 的患者；接受了肠道病变的相关手术。排除标准：排除发生于结肠以外的 CD，包括小肠型 CD 和回结肠型 CD 患者。
回顾性收集 28 例结肠型 CD 患者的临床资料，28 例患者均通过肠镜活检或者术后病理学检查证实。28 例患者中，男 21 例，女 7 例；年龄为 2 个月～66 岁，平均年龄为 33.3 岁；发病年龄为 2 个月～63 岁，平均发病年龄为 30.0 岁；病程为 8 d～18 年，平均为 3.8 年。
1.2 症状或体征
所有患者均有不同程度的腹痛，12 例患者同时伴有腹泻，10 例患者伴有发热，6 例患者伴有腹胀，4 例患者以腹部包块为主诉，3 例患者伴有便血，2 例患者没有腹泻反而伴有便秘的症状，1 例患者伴有严重的呕吐。肠道外表现为关节炎 5 例。
1.3 合并症及并发症
28 例患者肠道的术前合并症主要包括：6 例肠瘘，5 例肠梗阻，10 例肠腔狭窄，4 例肠穿孔。其他合并症包括：7 例肛周脓肿，6 例腹腔脓肿，5 例胆囊炎/胆囊结石，2 例腰部脓肿，2 例肛门狭窄，1 例肛瘘。
1.4 内镜检查
20 例患者在术前行肠镜检查，其中病变累及右半结肠 10 例，乙状结肠 4 例，左半结肠 3 例，全结肠 2 例，右半结肠+横结肠 1 例。内镜下可见病变肠管黏膜充血水肿，黏膜增厚，出现裂沟状深溃疡，呈卵石铺路状；肠壁肉芽肿形成，病变肠腔变窄，病变分布呈跳跃状，病变间有正常肠管。
1.5 病理学特征
镜下见多灶性裂沟样溃疡形成，深入黏膜下层。有隐窝脓肿、腺体结构紊乱、假息肉形成和淋巴滤泡形成，分布于全层，黏膜下层增宽、水肿、纤维化且肌间神经节增大。送检肠系膜淋巴结反应性增生，有非干酪样肉芽肿形成。
1.6 术前诊断情况
术前确诊 12 例，确诊率为 42.9%；误诊 16 例，误诊率达 57.1%。其中误诊为 US 5 例（17.9%），癌肿 4 例（14.3%），阑尾病变 4 例（14.3%），肠结核3 例（10.7%）。全部病例术后经病理学检查确诊为结肠型 CD。
1.7 术前治疗
28 例患者中，18 例患者在术前接受内科治疗（美沙拉嗪、英夫利昔单抗、硫唑嘌呤、糖皮质激素、抗感染等），7 例患者术前从未接受过治疗（包括急诊手术），3 例患者由于误诊，接受了抗结核治疗。
2 结果
2.1 初次施行肠道病变相关手术的原因
28 例患者中，14 例患者由于内科治疗无效而接受手术治疗，5 例患者由于肠梗阻而接受手术治疗，5 例（其中 4 例接受过内科治疗）由于肿物性质不明而接受手术治疗，4 例由于肠穿孔而接受手术治疗；行择期手术 26 例，急诊手术 2 例。
2.2 手术方式
本组患者接受手术的次数为 1～6 次，平均 1.96 次。其中，第 1 次肠道病变相关手术的主要方式：10 例行结肠部分切除术，6 例行右半结肠切除术，3 例行左半结肠切除术，3 例行回肠末段造瘘术，2 例急诊行结肠穿孔修补+回肠末段袢式造瘘术，1 例行结肠次全切除术，1 例因全结肠和直肠广泛病变而行全结肠切除术+回肠储袋直肠吻合术，1 例行乙状结肠造瘘术，1 例行乙状结肠双腔造瘘+回肠双腔造瘘术；行回肠-结肠吻合 9 例，结肠-结肠吻合 6 例，小肠造瘘 9 例（其中袢式造瘘2 例），结肠造瘘 6 例（其中袢式造瘘 1 例）。其中同时联合阑尾切除术者 2 例，同时联合行腹盆腔或腰部脓肿引流术者 5 例。
2.3 术后并发症
本组患者首次施行肠道病变相关手术的住院时间为 5～74 d，平均住院时间为 25.4 d，其中肠道病变相关手术的平均术后住院时间为 18.4 d。此次手术后发生并发症 9 例（32.1%），发生并发症者均为未接受 CD 相关内科治疗的患者。其中切口感染 4 例，腹腔感染 2 例，肺部感染 1 例，盆腔脓肿1 例，左侧臀大肌深部脓肿 1 例，吻合口漏 l 例。所有并发症患者均经引流、抗感染等处理后痊愈出院。
2.4 术后随访
患者出院后继续门诊定期复查并接受免疫抑制剂治疗。本组 28 例患者获访 20 例，首次施行肠道病变相关手术后随访 7～78 个月（平均 33.4 个月），失访 8 例。其中 1 例行结肠穿孔修补+回肠末段袢式造瘘术的患者，术后 3 个月行回肠造瘘还纳手术，门诊定期复查，使用激素及英夫利昔单抗治疗，2.5 年后出现高热，经抗感染治疗后效果不佳，自动出院而失访。1 例因腰肌脓肿行脓肿引流术，术后 1 年因下腹部包块诊断为结肠瘘，行结肠次全切除+回肠造瘘术，术后给予硫唑嘌呤 50 mg/d 治疗，1.5 年后行小肠造瘘还纳+小肠直肠吻合术，之后 3 个月因肛周脓肿行脓肿引流术，术后长期口服硫唑嘌呤及沙利度胺治疗至末次随访时。1 例因回盲部穿孔行右半结肠切除+回肠-结肠吻合术，1 年后因右腰部脓肿行腰部脓肿引流+结肠部分切除+回肠造瘘术，再于 10 个月后行回肠造瘘还纳术，还纳术后 2 年再次因肠梗阻行小肠及结肠部分切除+回肠袢式造瘘术，造瘘维持至末次随访时。1 例患者术后 1 年因肛周脓肿行 2 次高复性肛瘘挂线术、脓肿切开引流术，术后 2 年因肛周脓肿行2 次脓肿切开引流，术后 3 年因肛周脓肿行脓肿切开引流。其余随访病例经内科治疗控制了病情，未出现并发症。
3 讨论
3.1 结肠型 CD 的临床诊断
结肠型 CD 占消化道 CD 的 30%[4]，可以是局部的也可以侵犯所有的结肠及直肠，对于全结肠的 CD 患者需要与 UC 鉴别，两者的鉴别诊断极为重要。本组病例中最常见的误诊疾病即是 UC（5 例，17.9%）。在 1932 年的经典论文中，CD 并没有包括有结肠受累的病例[7]。长期以来，单独累及结肠的 CD 诊断相当混乱，曾先后被命名为“区域性”或“节段性”结肠炎，并曾被认为是 UC 的一种类型。直至 1960 年，Lockhart-mummery 等[8]报道了 25 例临床表现为非血性腹泻、肛瘘、直肠不受累、跳跃性病变的病例，组织病理学检查显示黏膜下巨细胞肉芽肿、纤维增厚，区域淋巴结肿大，这才将结肠型 CD 与 UC 完全区分开来。尽管病灶限于结肠部位的 CD 较难与 UC 进行鉴别，但结肠型 CD 患者在疾病的分布上还是与 UC 有所不同。UC 呈连续性病变，而 CD 的病变呈节段性，溃疡相距数厘米，正常肠黏膜相隔其间。同样，CD 的活动性病变可分别限于升结肠和降结肠，而横结肠则可以完全正常。另外，CD 很少累及直肠，而 UC 则常常累及。分子生物学研究[4]也发现，结肠型 CD 在基因型及表型方面与小肠 CD 和 UC 存在诸多不同。一项遗传相关性研究使用计算机对 CD 及 UC 相关的基因风险评分进行对比分析，发现结肠型 CD 恰好处于 CD 与 UC 之间的“平衡点” [9]，显示结肠型 CD 可能是炎症性肠病的一类独特表型。
除了末段回肠以外，近段结肠是 CD 最常见的受累部位。本组患者中，误诊为肠结核 3 例，阑尾炎 3 例，阑尾周围脓肿 1 例，都与 CD 累及近段结肠有关。实际上，最难与 CD 鉴别的疾病是肠结核，临床误诊为结核的原因多与疾病早期表现不明显、内镜活检位置及深度不恰当、病理组织学改变不典型及临床医生对两者的认识不足有关，且临床表现缺少特异性和敏感性均高的鉴别诊断方法。因此，2014 年《中国炎症性肠病组织病理诊断共识意见》 [10]中明确提出，CD 的诊断需要结合临床表现、内镜检查、影像学和病理组织学进行综合分析，在排除肠结核和其他非感染性结肠炎后作出诊断，并随访观察。本组患者中接受内镜检查者 20 例，其中大部分（13 例）内镜检查显示 CD 病变累及右半结肠，而肠结核好发的部位为回盲部。此外，CD 的内镜下表现也呈现肉芽肿性炎，与结核的肉芽肿有时难以区分，这进一步增加了二者的鉴别难度。另外，就发病部位而言，阑尾炎与部分结肠型 CD 的部位相近，故两者的临床表现也会存在着相似的情况，这也许解释了部分 CD 患者为什么会被误诊为阑尾炎。这就要求外科医师对于既往有慢性腹痛腹泻病史的患者，在诊断为阑尾病变时须谨慎，术中若发现阑尾病变与实际情况不符时，应仔细探查，避免误诊误治。
最后，病变累及肠壁全层是 CD 的一个重要特点，肠壁各层炎症浸润、纤维组织增生使肠壁弥漫性增厚变硬，可呈铅管样肠腔狭窄。对于仅表现为结肠肠腔狭窄及肠梗阻而反复肠镜活检未见癌的患者，应注意结肠型 CD 的可能。
3.2 结肠型 CD 的外科治疗
虽然结肠型 CD 的发病率不高，但由于可能出现中毒性巨结肠、肠穿孔和出血，并可能发展成为肠瘘、腹腔脓肿、肠管狭窄或肠梗阻，甚至发生癌变等，因此，对于合并有并发症而药物治疗失败的 CD 患者，应积极考虑手术治疗。有多中心的随机对照试验[11]证实，那些对常规药物治疗无效的 CD 患者，腹腔镜下 CD 病灶切除对患者术后生活质量的影响与英夫利昔单抗治疗相比没有显著差异，而且对常规治疗无效的 CD 患者而言，手术切除比英夫利昔单抗治疗能获得较好的成本效益，极大地改善了 CD 对社会所造成的经济负担[12]。在本组患者中，28 例患者术后发生并发症 9 例（32.1%），均经引流、抗感染等处理后痊愈出院。且长期随访结果表明，患者预后良好。另外，手术切除通常是针对那些难治或不耐受药物治疗的患者，或有临床相关的纤维狭窄或纤维化性疾病等并发症者。虽然有报道称，自从开始使用生物制剂以来，手术切除的需求下降了 30%[13]，但实际上依旧有较多的患者最终不得不接受手术治疗[14]。在本组患者中，初次接受手术治疗的大多为内科治疗无效的患者（14/28）。上述结果提示，内科治疗或许并非 CD 的终点，外科治疗目前仍然是 CD 可以选择的治疗方案。实际上，术前的内科治疗对于降低 CD 患者首次手术的风险大有帮助。1 项 1994 年到 2005 年的历史队列分析[15]结果表明，术前的内科治疗（免疫调节剂）与非狭窄非穿透性 CD 患者首次手术的风险降低有关。在本组 28 例患者中，有 18 例患者接受过系统的内科治疗，他们术后均未发生过并发症。
当然，手术方案除了取决于病变范围、是否紧急手术以及直肠肛管功能是否完整以外，还要考虑患者的全身状况。如果病变没有累及肛门及肛门无失禁，仅局限于右半结肠，则可行右半结肠切除术；而如果病变侵及横结肠或降结肠，则需要行扩大的左半结肠切除或全结肠切除手术。部分患者疾病呈急性发作，出现腹腔脓肿、中毒性巨结肠、肠穿孔、腹膜炎或大出血等症状，需急诊手术治疗。结肠肠段切除术仍然是结肠型 CD 的首选手术方法，应根据病变部位行不同范围的结肠切除。对于病情重、一般情况差且一期吻合术后易产生并发症的结肠型 CD 患者，建议行造瘘术。本组患者的手术方式也以结肠部分切除和右半结肠切除术为主，切除后根据患者全身炎症情况和肠管条件，行肠吻合或者肠造瘘。与 UC 不同的是，结肠型 CD 对于回肠造瘘产生的“肠道休息”疗法常常有效，但目前建议对于无并发症的结肠型 CD 不轻易实施该手术，因为有证据[16]显示，在恢复肠道连续性后，至少 50% 的病例会复发。
本组 9 例小肠造瘘患者中，目前仅 5 例接受了造瘘还纳手术，提示本来用于减轻结肠炎症、肛周炎症以及败血症的粪便分流手术最终可能使结肠型 CD 患者不得不接受永久性造瘘[17]。肛周病变在 CD 患者中很常见，这些病变可能包括肛裂、溃疡、肛门狭窄、肛周瘘管和脓肿、直肠阴道瘘或最终的癌症[18]。肛周病变是更具侵袭性的 CD 表型，特别是在最初诊断时存在肛周疾病的情况下[19-21]。同时肛周疾病对患者的生活质量影响较大。有文献[22]指出，为了使合并肛周疾病的 CD 患者获得最佳的治疗效果，多学科综合治疗是很有必要的。在本组患者中，合并有肛周疾病的患者比例较高（10/28），部分患者（3 例）在接受 CD 治疗前，已接受了笔者所在医院痔瘘科针对肛周疾病的治疗。目前，对于左半结肠型 CD 患者的手术方案频有争论。如乙状结肠病变行节段性结肠切除吻合术，或严重肛周疾病行腹会阴联合直肠切除术后，短期内治愈效果均较明显，但患者早期复发的危险甚高。值得注意的是，结肠型 CD 并发结肠癌者行部分结肠切除，术后发生异时性结肠癌的风险很高，因此对这部分患者选择行全直肠结肠切除可能更为安全[23]。全直肠结肠切除后的消化道重建，一般包括回肠储袋肛门吻合术（IPAA）和回肠造瘘术。然而，对于 IPAA，CD 一般被认为是该手术的禁忌证[24]。因为有研究[25-27]显示，接受 IPAA 治疗的 CD 患者并发症的发生率较高，比如吻合口狭窄、大小便失禁和袋功能衰竭。因此，有人主张对于没有肛周及小肠病变的患者行回肠造瘘，认为有助于改善患者术后的生活质量，但多数外科医师认为，CD 患者术后的 10 年失败率较高，不宜行回肠造瘘[28]。也有研究者[29-30]认为，对于小肠未受累且没有肛周病史的 CD 患者，经严格筛选后可考虑行恢复性结直肠切除术加 IPAA。然而，对此应保持非常谨慎的态度，当前并不广泛推荐，且必须与存在远期并发症、储袋失败、储袋功能低下、需要进一步免疫支持治疗等高风险进行权衡，术前也需向患者清楚地说明该术式的失败率与并发症发生率。
综上所述，结肠型 CD 可能是炎症性肠病的一类独特表型，其临床诊治与小肠 CD 和 UC 有差异。除腹痛腹泻以外，结肠型 CD 的临床表现较隐匿，多以腰腹部脓肿、腹部包块及肠梗阻为主要症状，容易误诊误治。结肠肠段切除术是其首选方法，根据病变部位行不同范围的结肠切除。结肠切除后根据患者全身炎症情况和肠管条件，行肠吻合或者肠造瘘。对于有合并症的患者，多学科诊治很有必要。另外，术前系统的内科治疗，有助于减少首次肠道病变相关手术的风险。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：杨盈负责数据收集、整理和论文撰写，孟文建负责立题、数据分析和论文审校，王自强负责立题和论文审校。
伦理声明：本研究已通过四川大学华西医院生物医学伦理委员会的伦理审核批准［批准文号：2019 年审（1174）号］。