引用本文： 朱晓亮, 张正聪, 王海平, 吕鹏飞, 袁得峰, 丁方回, 汪名飞, 孟文勃, 张磊, 朱克祥, 苗龙, 白小平, 张建军, 李汛. 树突状细胞-细胞因子诱导的杀伤细胞过继免疫联合化疗对胃癌根治术后患者的临床疗效分析. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(7): 801-807. doi: 10.7507/1007-9424.201910061 复制
胃癌是临床最常见的恶性肿瘤之一，2018 年全球胃癌新发病例约 103 万、死亡病例约 78 万，居恶性肿瘤发病率的第 5 位和死亡率的第 3 位；我国胃癌居恶性肿瘤发病率的第 2 位、死亡率的第 3 位，发病率及死亡率约占全球的一半左右[1-2]。胃癌传统的治疗方法包括手术、化疗及放疗，根治性手术和辅助放化疗虽在一定程度上改善了患者的生存状况，但大多数患者仍出现局部复发和远处转移，且放化疗引起的毒副作用严重影响患者的生活质量，患者 5 年的相对生存率不到 20%[3]。研究[4-6]发现，胃癌的发生与患者免疫功能的减退密切相关，因此，以过继性细胞免疫治疗为主的辅助治疗方法已成为继手术、放化疗之后的第 4 种抗肿瘤手段。树突状细胞（dendritic cell，DC）-细胞因子诱导的杀伤（cytokine induced killer，CIK）细胞过继性免疫治疗能够改变患者免疫抑制状态，有助于增加肿瘤细胞对多种淋巴细胞的敏感性，明显清除患者体内微小转移灶，减少胃癌术后肿瘤的扩散和复发，有效提高机体自身抗肿瘤的免疫功能[7]，具有抗肿瘤作用稳定、活性高、毒副反应小等优点，而且其安全性得到了一致认可[8-9]。本研究通过对兰州大学第一医院收治的 96 例胃癌根治术后患者的回顾性分析，初步评估 DC-CIK 细胞联合化疗治疗胃癌根治术后患者的各项临床资料，旨在评价免疫细胞输注联合化疗治疗胃癌的安全性及临床疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究患者纳入标准：① 病理证实临床分期为Ⅱ期和Ⅲa 期，均在我院行 D2 胃癌根治术且病理诊断为腺癌；② ECOG 评分 0～1 分，预计生存时间≥3 个月；③ 无结核、艾滋病、甲肝、梅毒等不可控制的传染疾病；④ 临床资料完整。排除标准：① 血红蛋白<80 g/L，白细胞<3×109/L，血小板<75×109/L，ALT、AST、尿素氮、肌酐≥正常值上限 3.0 倍者；② 合并严重器官功能衰竭或其他恶性肿瘤者；③ 长期服用免疫抑制剂者；④ 不耐受化疗方案、对生物制品有过敏史者；⑤ 精神、意识或语言障碍者；⑥ 怀孕或哺乳期妇女。所有患者依据美国癌症联合委员会（AJCC）胃癌 TNM 分期（第 8 版）标准[10]进行分期，治疗前均向患者或家属告知病情、治疗方案及可能出现的不良反应并签署DC-CIK 细胞治疗和化疗知情同意书。本研究获得兰州大学第一医院伦理委员会批准。根据纳入标准和排除标准，共收集了 2014 年 1 月至 2016 年 1 月期间兰州大学第一医院诊断为进展期（Ⅱ期和Ⅲa 期）胃腺癌患者 96 例，其中接受 DC-CIK 细胞过继性免疫治疗联合 XELOX 或 FOLFOX 方案化疗的 48 例胃癌根治术后患者作为研究组，仅进行 XELOX 或 FOLFOX 方案化疗的 48 例胃癌根治术后患者为对照组。2 组患者性别、年龄、临床分期等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表 1。
表1
2 组患者基线资料比较结果
1.2 方法
1.2.1 主要试剂及仪器
L500 淋巴细胞培养基、CIK 细胞因子套装、DC 细胞因子套装均购自北京达科为公司，淋巴细胞分离液购自天津灏洋公司，粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（granulocyte macrophage colony stimulating factor，GM-CSF）购自厦门特宝生物工程股份有限公司，白细胞介素（IL）-4 购自上海创未生物科技有限公司，重组人 IL-2 （rhIL-2）购自长春生物制品研究所有限责任公司，鼠抗人 CD3 单克隆抗体购自北京科昕生物科技有限公司，流式细胞仪购自美国 BD 公司，血细胞分离机购自美国 Gambro BCT 公司。
1.2.2 肿瘤细胞抗原的制备
胃癌根治性手术后取至少 2 g 癌组织，生理盐水洗涤后研磨成浆，再经胶原酶消化后制成肿瘤单细胞悬液，将细胞密度调整至 1×106个/mL，应用分离液分离出单个胃癌细胞后制成原代胃癌细胞，在经过 2～3 次传代后收集，继续用生理盐水洗涤 3 次，用溶解裂解法裂解细胞，过滤收集上清液并储存于–80 ℃ 冰箱留作抗原用。
1.2.3 DC-CIK 细胞体外培养及回输
取外周血经密度梯度离心获得外周血单个核细胞（PBMC），PBMC 接种于 L500 淋巴细胞培养基中。① DC 培养：将悬浮细胞移出，贴壁细胞（DC 前体细胞）加入含有人源 GM-CSF（5 μg/L）、人源 IL-4（5 μg/L）的无血清培养基，每 2 d 半量换液，第 7 天加入自体肿瘤细胞抗原致敏 DC，获取成熟 DC。② CIK 细胞培养：悬浮细胞加入到 1% CIK 细胞因子的 L500 淋巴细胞培养基中，1 d 后加入 rhIL-2（500 U/mL）、抗人 CD3 单抗（50 μg/L），定期观察并适时分瓶培养，至第 7 天与培养成熟的 DC 共同培养，7 d 后收获 DC-CIK 细胞。③ DC-CIK 细胞回输：细胞回输前取样检测细菌、真菌、内毒素、支原体和细胞表面标志物结果为阴性。每次回输细胞数量≥1.0×109 个，细胞活率>95%。
1.2.4 治疗方案
根据我国《胃癌诊疗规范（2011 年版） 》 [11]，化疗方案均采用 XELOX 或 FOLFOX 方案。XELOX 方案：卡培他滨 1 000 mg/m2，第 1～14 天；奥沙利铂 130 mg/m2，第 1 天。FOLFOX 方案：亚叶酸钙 200 mg/m2，第 1～5 天；替加氟 600 mg/m2，第 1～5 天；奥沙利铂 130 mg/m2，第 1 天。每 3 周为 1 个化疗周期，化疗 3 个周期后评价疗效，根据患者情况及耐受性共进行 6～8 周期化疗。化疗期间均给予止吐、保肝、抗过敏等常规处理。研究组患者在行化疗前采外周静脉血后培养 DC-CIK 细胞，采血后当天开始上述方案化疗。于开始化疗后第 8～9 天分 4 次回输 DC，第 11～12 天分 4 次回输 CIK 细胞，第 14 天分 3 次回输 DC-CIK 细胞。采血后每 3 周为 1 个周期，共进行 3 个周期 DC-CIK 细胞治疗后进行疗效评价。化疗或细胞免疫治疗结束后每月进行 1 次随访。
1.2.5 安全性及疗效评价
① 免疫功能评价：通过检测治疗前及治疗 3 周期后（以下简称“治疗后”） T 细胞亚群，评价患者免疫功能变化，包括总 T 细胞（CD3+）、辅助性 T 细胞（CD3+CD4+）、杀伤性 T 细胞（CD3+CD8+）、NK 细胞（CD3–CD56+）及NKT 细胞（CD3+CD56+）。② 临床疗效评价：利用治疗前后血清肿瘤标志物（CEA、CA19-9、CA724）含量变化评定临床疗效。③ 不良反应评价：按照美国国立癌症研究所《急性和亚急性毒性反应表现及分度标准》 （NCI-CTCAEv4.0） [12]进行不良反应评价，分为 0～Ⅳ度。观察患者治疗前后骨髓抑制、胃肠道反应、血常规、肝功能等的变化以及输注 DC-CIK 细胞过程中患者有无发热、过敏等不良反应出现。④ 生活质量评价：治疗前及治疗后采用欧洲癌症研究机构与治疗组织的生活质量核心量表（EORTC QLQ-C30）进行生活质量评价[13]，包括躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能及社会功能共 5 个功能量表，所有项目得分范围为 0～100 分，分数越高，说明生活质量越好。⑤ 远期疗效评价：主要通过电话或者来院复查随访至 2019 年 1 月，以患者术后 36 个月为目标，记录患者肿瘤的复发时间和生存情况。首要研究终点为病情进展，次要研究终点为死亡，评价 2 组患者无进展生存以及总生存情况的差异。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验，组内比较采用配对样本 t 检验；对不符合正态分布的计量资料用非参数检验或秩和检验。计数资料以率（%）表示，组间比较采用 χ2 检验。生存曲线采用 Kaplan-Meier 法绘制，采用 log-rank 检验分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 2 组患者治疗前及治疗后外周血 T 细胞亚群变化
结果表见 2。从表 2 可见，CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD3–CD56+细胞及 CD3+CD56+细胞比例在治疗前 2 组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后研究组较对照组均明显升高（P<0.05）；其在研究组内治疗前后比较差异均无统计学意义（P>0.05），而在对照组内治疗后均较治疗前明显下降（P<0.05）。
表2
2 组患者治疗前后外周血中 T 细胞亚群流式检测结果（
，%）
2.2 2 组患者治疗前后 CEA、CA19-9、CA724 变化情况
结果表见 3。从表 3 可见，外周静脉血中 CEA、CA19-9 及 CA724 含量在治疗前 2 组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后研究组均较对照组明显降低（P<0.05），其在研究组和对照组内治疗后均明显低于治疗前（P<0.05）。
表3
2 组患者治疗前后 CEA、CA19-9、CA724 变化情况（
）
2.3 2 组患者治疗后不良反应发生率的比较结果
2 组患者的主要不良反应表现为骨髓抑制、消化道反应、外周神经毒性等，经对症治疗后均可缓解。研究组的白细胞减少、血小板减少、腹泻发生率明显低于对照组（χ2=3.985，P=0.035；χ2=3.955，P=0.038；χ2=4.028，P=0.032），2 组其他不良反应如贫血（χ2=1.662，P=0.235）、恶心和呕吐（χ2=1.504，P=0.256）、肝功能异常（χ2=2.751，P=0.166）、发热（χ2=1.284，P=0.302）及外周神经毒性（χ2=1.112，P=0.312）比较差异均无统计学意义。见表 4。
表4
2 组患者治疗后不良反应发生率比较结果
2.4 2 组患者治疗前后生活质量评价结果
结果表见 5。从表 5 可见，EORTC QLQ-C30 量表的躯体功能、情绪功能、角色功能、认知功能及社会功能在治疗前 2 组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后研究组均较对照组明显改善（P<0.05）；研究组内，在躯体功能和情绪功能方面治疗后较治疗前明显改善（P<0.05），而角色功能、认知功能和社会功能方面较治疗前比较差异均无统计学意义（P>0.05）；对照组内，患者治疗前后在生活质量各方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
表5
2 组患者治疗前后生活质量评分（
，分）
2.5 2 组患者无进展生存及总生存情况比较
2 组患者在治疗结束后定期复查并随访，所有患者均无失访情况。无进展生存时间研究组患者为 3～33 个月（中位数 15.5 个月），对照组患者为 3～30 个月（中位数 9.5 个月），2 组患者的无进展生存时间曲线（图 1a）经 log-rank 检验见研究组明显优于对照组（χ2=8.346，P=0.004）；总生存时间研究组患者为 5～36 个月（中位数 16 个月），对照组为 4～36 个月（中位数 14.5 个月），2 组患者的总生存时间曲线（图 1b）经 log-rank 检验未见 2 组间比较差异有统计学意义（χ2=3.699，P=0.054）。
图1
示 2 组患者无进展生存时间（a）及总生存时间（b）曲线
3 讨论
随着手术、放化疗等传统治疗方法在胃癌患者中的规范化综合应用，胃癌治疗的有效率明显提高、生存期有所延长。虽然手术后辅助化疗对减少胃癌的复发有较好的效果，但仍难以完全清除体内残留的微小病灶，导致出现较高的局部复发率和远处转移率，并且由于部分患者化疗依从性较差，或由于免疫力减退而出现多种化疗并发症和较高的毒副反应发生率[14]，因此，寻找胃癌的其他治疗手段在当前的临床工作中具有重要意义。
近年来随着肿瘤的免疫研究在细胞和分子水平上的不断深入，细胞免疫疗法已成为治疗恶性肿瘤的研究热点[15]。有研究[16]证实，抗肿瘤免疫疗法不仅可以明显增强机体免疫力，还可提高抗肿瘤的能力。DC 作为目前已知的功能最强大的抗原提呈细胞，可刺激初始型 T 细胞活化，并介导对特异性抗原的免疫应答作用[17-18]。CIK 细胞是一种新型免疫活性细胞，具有 T 细胞的抗瘤活性以及 NK 细胞的非主要组织相容性复合物与 T 细胞受体限制性的免疫活性。DC 与 CIK 细胞之间的相互作用可有效激活并发挥细胞毒性 T 淋巴细胞的功能，更加精准地清除全身恶性肿瘤细胞及微小病灶，尤其对肿瘤的远期调控更具有优势[19]。DC 与 CIK 细胞作为肿瘤免疫治疗的重要组成部分，从开始识别肿瘤抗原，活化获得性免疫系统，到后来发挥非特异性免疫作用杀伤机体内微小肿瘤病灶，二者联合会产生高效、持久的免疫反应[20-21]，对机体内的各种肿瘤细胞均具有广谱的杀伤作用，进而能有效延长患者的生存期[22-26]。
本研究回顾性分析了化疗联合自体 DC-CIK 细胞治疗胃癌根治术后患者的免疫功能、安全性、生活质量和临床疗效的改变情况，结果显示，在免疫功能方面，化疗使机体的免疫功能明显降低，而化疗联合 DC-CIK 细胞治疗可使免疫功能得到保护，结果提示，联合治疗可能改善胃癌根治术后患者免疫功能衰退的状态，重塑机体的抗肿瘤免疫体系。对生活质量的观察结果看，研究组患者治疗后在躯体功能、情绪功能、角色功能、认知功能及社会功能方面较对照组明显改善，结果提示，细胞免疫治疗在一定程度上可提高患者的生活质量。从疾病控制方面观察，结果显示，研究组明显降低了胃癌根治术后患者的血清肿瘤标志物，提高了患者的无进展生存时间，而总生存时间虽有升高和延长的趋势，但差异并不明显，其可能的主要原因是由于肿瘤组织自身所具有的免疫抑制作用，会阻挡免疫细胞的识别和攻击，并且由于细胞免疫治疗主要通过调节免疫系统来间接杀伤肿瘤细胞，从而使免疫细胞难以进入瘤体内部发挥作用[14]。
虽然本研究结果较理想，但本研究仍存在一定的局限性，回顾性分析时能完全入选的样本量较少，各项指标观察时间点较少，随访时间较短，未能发现患者治疗疗程与临床疗效的相关性结果，尚无法进行不同疗程数的疗效动态检测数据分析，需待样本量累积增加后开展进一步研究。尽管如此，本研究证实了 DC-CIK 细胞免疫治疗联合化疗较单纯化疗能够延长患者的无进展生存时间，提高患者机体的免疫功能，减少不良反应的发生，改善患者的生存质量，为今后开展对胃癌免疫治疗的进一步临床研究和应用提供一定的科学依据。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：朱晓亮提出研究思路、设计研究方案、参与论文撰写；张正聪、王海平、吕鹏飞、袁得峰负责进行实验；丁方回、汪名飞、孟文勃负责收集病例和数据；张磊、朱克祥、苗龙负责统计、分析数据；白小平、张建军负责论文起草；李汛负责最终版本修订。
伦理声明：本研究通过了兰州大学第一医院伦理委员会审批（批文编号：LDYYLL2018-48）。
胃癌是临床最常见的恶性肿瘤之一，2018 年全球胃癌新发病例约 103 万、死亡病例约 78 万，居恶性肿瘤发病率的第 5 位和死亡率的第 3 位；我国胃癌居恶性肿瘤发病率的第 2 位、死亡率的第 3 位，发病率及死亡率约占全球的一半左右[1-2]。胃癌传统的治疗方法包括手术、化疗及放疗，根治性手术和辅助放化疗虽在一定程度上改善了患者的生存状况，但大多数患者仍出现局部复发和远处转移，且放化疗引起的毒副作用严重影响患者的生活质量，患者 5 年的相对生存率不到 20%[3]。研究[4-6]发现，胃癌的发生与患者免疫功能的减退密切相关，因此，以过继性细胞免疫治疗为主的辅助治疗方法已成为继手术、放化疗之后的第 4 种抗肿瘤手段。树突状细胞（dendritic cell，DC）-细胞因子诱导的杀伤（cytokine induced killer，CIK）细胞过继性免疫治疗能够改变患者免疫抑制状态，有助于增加肿瘤细胞对多种淋巴细胞的敏感性，明显清除患者体内微小转移灶，减少胃癌术后肿瘤的扩散和复发，有效提高机体自身抗肿瘤的免疫功能[7]，具有抗肿瘤作用稳定、活性高、毒副反应小等优点，而且其安全性得到了一致认可[8-9]。本研究通过对兰州大学第一医院收治的 96 例胃癌根治术后患者的回顾性分析，初步评估 DC-CIK 细胞联合化疗治疗胃癌根治术后患者的各项临床资料，旨在评价免疫细胞输注联合化疗治疗胃癌的安全性及临床疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究患者纳入标准：① 病理证实临床分期为Ⅱ期和Ⅲa 期，均在我院行 D2 胃癌根治术且病理诊断为腺癌；② ECOG 评分 0～1 分，预计生存时间≥3 个月；③ 无结核、艾滋病、甲肝、梅毒等不可控制的传染疾病；④ 临床资料完整。排除标准：① 血红蛋白<80 g/L，白细胞<3×109/L，血小板<75×109/L，ALT、AST、尿素氮、肌酐≥正常值上限 3.0 倍者；② 合并严重器官功能衰竭或其他恶性肿瘤者；③ 长期服用免疫抑制剂者；④ 不耐受化疗方案、对生物制品有过敏史者；⑤ 精神、意识或语言障碍者；⑥ 怀孕或哺乳期妇女。所有患者依据美国癌症联合委员会（AJCC）胃癌 TNM 分期（第 8 版）标准[10]进行分期，治疗前均向患者或家属告知病情、治疗方案及可能出现的不良反应并签署DC-CIK 细胞治疗和化疗知情同意书。本研究获得兰州大学第一医院伦理委员会批准。根据纳入标准和排除标准，共收集了 2014 年 1 月至 2016 年 1 月期间兰州大学第一医院诊断为进展期（Ⅱ期和Ⅲa 期）胃腺癌患者 96 例，其中接受 DC-CIK 细胞过继性免疫治疗联合 XELOX 或 FOLFOX 方案化疗的 48 例胃癌根治术后患者作为研究组，仅进行 XELOX 或 FOLFOX 方案化疗的 48 例胃癌根治术后患者为对照组。2 组患者性别、年龄、临床分期等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表 1。
表1
2 组患者基线资料比较结果
1.2 方法
1.2.1 主要试剂及仪器
L500 淋巴细胞培养基、CIK 细胞因子套装、DC 细胞因子套装均购自北京达科为公司，淋巴细胞分离液购自天津灏洋公司，粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（granulocyte macrophage colony stimulating factor，GM-CSF）购自厦门特宝生物工程股份有限公司，白细胞介素（IL）-4 购自上海创未生物科技有限公司，重组人 IL-2 （rhIL-2）购自长春生物制品研究所有限责任公司，鼠抗人 CD3 单克隆抗体购自北京科昕生物科技有限公司，流式细胞仪购自美国 BD 公司，血细胞分离机购自美国 Gambro BCT 公司。
1.2.2 肿瘤细胞抗原的制备
胃癌根治性手术后取至少 2 g 癌组织，生理盐水洗涤后研磨成浆，再经胶原酶消化后制成肿瘤单细胞悬液，将细胞密度调整至 1×106个/mL，应用分离液分离出单个胃癌细胞后制成原代胃癌细胞，在经过 2～3 次传代后收集，继续用生理盐水洗涤 3 次，用溶解裂解法裂解细胞，过滤收集上清液并储存于–80 ℃ 冰箱留作抗原用。
1.2.3 DC-CIK 细胞体外培养及回输
取外周血经密度梯度离心获得外周血单个核细胞（PBMC），PBMC 接种于 L500 淋巴细胞培养基中。① DC 培养：将悬浮细胞移出，贴壁细胞（DC 前体细胞）加入含有人源 GM-CSF（5 μg/L）、人源 IL-4（5 μg/L）的无血清培养基，每 2 d 半量换液，第 7 天加入自体肿瘤细胞抗原致敏 DC，获取成熟 DC。② CIK 细胞培养：悬浮细胞加入到 1% CIK 细胞因子的 L500 淋巴细胞培养基中，1 d 后加入 rhIL-2（500 U/mL）、抗人 CD3 单抗（50 μg/L），定期观察并适时分瓶培养，至第 7 天与培养成熟的 DC 共同培养，7 d 后收获 DC-CIK 细胞。③ DC-CIK 细胞回输：细胞回输前取样检测细菌、真菌、内毒素、支原体和细胞表面标志物结果为阴性。每次回输细胞数量≥1.0×109 个，细胞活率>95%。
1.2.4 治疗方案
根据我国《胃癌诊疗规范（2011 年版） 》 [11]，化疗方案均采用 XELOX 或 FOLFOX 方案。XELOX 方案：卡培他滨 1 000 mg/m2，第 1～14 天；奥沙利铂 130 mg/m2，第 1 天。FOLFOX 方案：亚叶酸钙 200 mg/m2，第 1～5 天；替加氟 600 mg/m2，第 1～5 天；奥沙利铂 130 mg/m2，第 1 天。每 3 周为 1 个化疗周期，化疗 3 个周期后评价疗效，根据患者情况及耐受性共进行 6～8 周期化疗。化疗期间均给予止吐、保肝、抗过敏等常规处理。研究组患者在行化疗前采外周静脉血后培养 DC-CIK 细胞，采血后当天开始上述方案化疗。于开始化疗后第 8～9 天分 4 次回输 DC，第 11～12 天分 4 次回输 CIK 细胞，第 14 天分 3 次回输 DC-CIK 细胞。采血后每 3 周为 1 个周期，共进行 3 个周期 DC-CIK 细胞治疗后进行疗效评价。化疗或细胞免疫治疗结束后每月进行 1 次随访。
1.2.5 安全性及疗效评价
① 免疫功能评价：通过检测治疗前及治疗 3 周期后（以下简称“治疗后”） T 细胞亚群，评价患者免疫功能变化，包括总 T 细胞（CD3+）、辅助性 T 细胞（CD3+CD4+）、杀伤性 T 细胞（CD3+CD8+）、NK 细胞（CD3–CD56+）及NKT 细胞（CD3+CD56+）。② 临床疗效评价：利用治疗前后血清肿瘤标志物（CEA、CA19-9、CA724）含量变化评定临床疗效。③ 不良反应评价：按照美国国立癌症研究所《急性和亚急性毒性反应表现及分度标准》 （NCI-CTCAEv4.0） [12]进行不良反应评价，分为 0～Ⅳ度。观察患者治疗前后骨髓抑制、胃肠道反应、血常规、肝功能等的变化以及输注 DC-CIK 细胞过程中患者有无发热、过敏等不良反应出现。④ 生活质量评价：治疗前及治疗后采用欧洲癌症研究机构与治疗组织的生活质量核心量表（EORTC QLQ-C30）进行生活质量评价[13]，包括躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能及社会功能共 5 个功能量表，所有项目得分范围为 0～100 分，分数越高，说明生活质量越好。⑤ 远期疗效评价：主要通过电话或者来院复查随访至 2019 年 1 月，以患者术后 36 个月为目标，记录患者肿瘤的复发时间和生存情况。首要研究终点为病情进展，次要研究终点为死亡，评价 2 组患者无进展生存以及总生存情况的差异。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验，组内比较采用配对样本 t 检验；对不符合正态分布的计量资料用非参数检验或秩和检验。计数资料以率（%）表示，组间比较采用 χ2 检验。生存曲线采用 Kaplan-Meier 法绘制，采用 log-rank 检验分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 2 组患者治疗前及治疗后外周血 T 细胞亚群变化
结果表见 2。从表 2 可见，CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD3–CD56+细胞及 CD3+CD56+细胞比例在治疗前 2 组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后研究组较对照组均明显升高（P<0.05）；其在研究组内治疗前后比较差异均无统计学意义（P>0.05），而在对照组内治疗后均较治疗前明显下降（P<0.05）。
表2
2 组患者治疗前后外周血中 T 细胞亚群流式检测结果（，%）
2.2 2 组患者治疗前后 CEA、CA19-9、CA724 变化情况
结果表见 3。从表 3 可见，外周静脉血中 CEA、CA19-9 及 CA724 含量在治疗前 2 组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后研究组均较对照组明显降低（P<0.05），其在研究组和对照组内治疗后均明显低于治疗前（P<0.05）。
表3
2 组患者治疗前后 CEA、CA19-9、CA724 变化情况（）
2.3 2 组患者治疗后不良反应发生率的比较结果
2 组患者的主要不良反应表现为骨髓抑制、消化道反应、外周神经毒性等，经对症治疗后均可缓解。研究组的白细胞减少、血小板减少、腹泻发生率明显低于对照组（χ2=3.985，P=0.035；χ2=3.955，P=0.038；χ2=4.028，P=0.032），2 组其他不良反应如贫血（χ2=1.662，P=0.235）、恶心和呕吐（χ2=1.504，P=0.256）、肝功能异常（χ2=2.751，P=0.166）、发热（χ2=1.284，P=0.302）及外周神经毒性（χ2=1.112，P=0.312）比较差异均无统计学意义。见表 4。
表4
2 组患者治疗后不良反应发生率比较结果
2.4 2 组患者治疗前后生活质量评价结果
结果表见 5。从表 5 可见，EORTC QLQ-C30 量表的躯体功能、情绪功能、角色功能、认知功能及社会功能在治疗前 2 组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后研究组均较对照组明显改善（P<0.05）；研究组内，在躯体功能和情绪功能方面治疗后较治疗前明显改善（P<0.05），而角色功能、认知功能和社会功能方面较治疗前比较差异均无统计学意义（P>0.05）；对照组内，患者治疗前后在生活质量各方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
表5
2 组患者治疗前后生活质量评分（，分）
2.5 2 组患者无进展生存及总生存情况比较
2 组患者在治疗结束后定期复查并随访，所有患者均无失访情况。无进展生存时间研究组患者为 3～33 个月（中位数 15.5 个月），对照组患者为 3～30 个月（中位数 9.5 个月），2 组患者的无进展生存时间曲线（图 1a）经 log-rank 检验见研究组明显优于对照组（χ2=8.346，P=0.004）；总生存时间研究组患者为 5～36 个月（中位数 16 个月），对照组为 4～36 个月（中位数 14.5 个月），2 组患者的总生存时间曲线（图 1b）经 log-rank 检验未见 2 组间比较差异有统计学意义（χ2=3.699，P=0.054）。
图1
示 2 组患者无进展生存时间（a）及总生存时间（b）曲线
3 讨论
随着手术、放化疗等传统治疗方法在胃癌患者中的规范化综合应用，胃癌治疗的有效率明显提高、生存期有所延长。虽然手术后辅助化疗对减少胃癌的复发有较好的效果，但仍难以完全清除体内残留的微小病灶，导致出现较高的局部复发率和远处转移率，并且由于部分患者化疗依从性较差，或由于免疫力减退而出现多种化疗并发症和较高的毒副反应发生率[14]，因此，寻找胃癌的其他治疗手段在当前的临床工作中具有重要意义。
近年来随着肿瘤的免疫研究在细胞和分子水平上的不断深入，细胞免疫疗法已成为治疗恶性肿瘤的研究热点[15]。有研究[16]证实，抗肿瘤免疫疗法不仅可以明显增强机体免疫力，还可提高抗肿瘤的能力。DC 作为目前已知的功能最强大的抗原提呈细胞，可刺激初始型 T 细胞活化，并介导对特异性抗原的免疫应答作用[17-18]。CIK 细胞是一种新型免疫活性细胞，具有 T 细胞的抗瘤活性以及 NK 细胞的非主要组织相容性复合物与 T 细胞受体限制性的免疫活性。DC 与 CIK 细胞之间的相互作用可有效激活并发挥细胞毒性 T 淋巴细胞的功能，更加精准地清除全身恶性肿瘤细胞及微小病灶，尤其对肿瘤的远期调控更具有优势[19]。DC 与 CIK 细胞作为肿瘤免疫治疗的重要组成部分，从开始识别肿瘤抗原，活化获得性免疫系统，到后来发挥非特异性免疫作用杀伤机体内微小肿瘤病灶，二者联合会产生高效、持久的免疫反应[20-21]，对机体内的各种肿瘤细胞均具有广谱的杀伤作用，进而能有效延长患者的生存期[22-26]。
本研究回顾性分析了化疗联合自体 DC-CIK 细胞治疗胃癌根治术后患者的免疫功能、安全性、生活质量和临床疗效的改变情况，结果显示，在免疫功能方面，化疗使机体的免疫功能明显降低，而化疗联合 DC-CIK 细胞治疗可使免疫功能得到保护，结果提示，联合治疗可能改善胃癌根治术后患者免疫功能衰退的状态，重塑机体的抗肿瘤免疫体系。对生活质量的观察结果看，研究组患者治疗后在躯体功能、情绪功能、角色功能、认知功能及社会功能方面较对照组明显改善，结果提示，细胞免疫治疗在一定程度上可提高患者的生活质量。从疾病控制方面观察，结果显示，研究组明显降低了胃癌根治术后患者的血清肿瘤标志物，提高了患者的无进展生存时间，而总生存时间虽有升高和延长的趋势，但差异并不明显，其可能的主要原因是由于肿瘤组织自身所具有的免疫抑制作用，会阻挡免疫细胞的识别和攻击，并且由于细胞免疫治疗主要通过调节免疫系统来间接杀伤肿瘤细胞，从而使免疫细胞难以进入瘤体内部发挥作用[14]。
虽然本研究结果较理想，但本研究仍存在一定的局限性，回顾性分析时能完全入选的样本量较少，各项指标观察时间点较少，随访时间较短，未能发现患者治疗疗程与临床疗效的相关性结果，尚无法进行不同疗程数的疗效动态检测数据分析，需待样本量累积增加后开展进一步研究。尽管如此，本研究证实了 DC-CIK 细胞免疫治疗联合化疗较单纯化疗能够延长患者的无进展生存时间，提高患者机体的免疫功能，减少不良反应的发生，改善患者的生存质量，为今后开展对胃癌免疫治疗的进一步临床研究和应用提供一定的科学依据。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：朱晓亮提出研究思路、设计研究方案、参与论文撰写；张正聪、王海平、吕鹏飞、袁得峰负责进行实验；丁方回、汪名飞、孟文勃负责收集病例和数据；张磊、朱克祥、苗龙负责统计、分析数据；白小平、张建军负责论文起草；李汛负责最终版本修订。
伦理声明：本研究通过了兰州大学第一医院伦理委员会审批（批文编号：LDYYLL2018-48）。
