引用本文： 尹长浩, 李富宇. 腹腔镜初次及二次胆囊癌根治术的可行性. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(8): 1023-1027. doi: 10.7507/1007-9424.201912087 复制
胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，恶性程度高，进展期胆囊癌根治性切除术后的中位生存期仅约 26 个月，5 年生存率不足 35%[1-2]。即便如此，因为胆囊癌对放化疗不甚敏感，根治性切除仍然是胆囊癌唯一可能的治愈手段[3-4]。随着外科微创技术的发展，腔镜手术已在食管癌、胃癌、结直肠癌等多种恶性肿瘤的根治性手术中得到广泛应用，但腹腔镜胆囊癌根治术开展较晚，发展缓慢。由于戳孔部位转移、是否可获得足够的淋巴结清扫范围、能否达到开腹 R0 切除效果、是否增加腹腔种植转移风险等关键问题的争议，腹腔镜根治性手术尚未在胆囊癌中得到广泛应用。笔者现就腹腔镜技术在初次胆囊癌根治术及意外胆囊癌二次根治术中的应用现状作一综述。
1 腹腔镜初次胆囊癌根治术
由于早期腹腔镜胆囊癌根治术后戳孔部位以及腹腔广泛转移的发生风险较高，胆囊癌根治术一直被认为是腹腔镜手术的“禁区”。因此，相较于其他消化道肿瘤，腹腔镜在胆囊癌根治术中应用的探索起步较晚，发展也相对较慢。目前，学术界对腹腔镜胆囊癌根治术的应用仍然存在广泛的争议，其争议点主要集中于以下几个方面。
1.1 腹腔镜手术效果能否比肩开腹手术
手术切缘是影响肿瘤患者根治性切除术后生存的重要预后因素。因此，腹腔镜技术能否推广应用于胆囊癌根治术首先取决于腹腔镜下能否实现肿瘤 R0 切除，达到与开腹手术相当的手术效果。胆囊癌根治术的手术策略主要基于肿瘤 TNM 分期。对于 Tis 期和 T1a 期胆囊癌，胆囊管切缘阴性时，单纯胆囊切除术即可达到较好的治疗效果，而腹腔镜胆囊切除术几乎是胆囊切除术的标准手术方式，因此腹腔镜技术应用于 Tis 期和 T1a 期胆囊癌已被学界普遍接受，但是 Tis 期和 T1a 期胆囊癌主要见于意外胆囊癌患者，在术前疑诊的胆囊癌患者中较少见。对于 T1b 期及以上胆囊癌，往往还需联合肝脏切除和淋巴结清扫，部分晚期病例甚至需行胆总管切除、胆肠吻合。越来越多的探索和研究证实了腹腔镜技术对于这一类患者的治疗效果。Yoon 等[5]报道了目前样本量最大的腹腔镜胆囊癌根治术研究队列，他们的研究共纳入 45 例患者，术后中位随访时间为 60 个月，所有患者均达到 R0 切除，T1 期患者术后的 5 年生存率为 100%，T2 期患者的 5 年疾病特异生存率为 90.2%，与此前文献报道的开腹手术相当。Itano 等[6]的研究对术前疑为 T2 期胆囊癌的 19 例患者行腹腔镜胆囊癌根治术，并匹配同期行开腹胆囊癌根治术的患者，术中整块切除胆囊及 1 cm 以上的胆囊床，同时对术中病理学检查证实为 pT2 期的患者进行肝十二指肠韧带及胰头周围淋巴结清扫，随访期内所有患者均存活，术后生存情况与同期行开腹手术患者相比无显著差异。T3 期胆囊癌突破胆囊浆膜层，侵犯肝实质，往往需要联合肝叶切除。目前也有 T3 期胆囊癌成功进行腹腔镜根治术的文献报道[7-8]：腹腔镜胆囊癌根治术中完成肝脏切除，并有少数病例完成了大范围肝切除，提示在部分 T3 期病例中腹腔镜根治术在技术上是可行的。目前，随着腹腔镜胰十二指肠切除术、肝切除术、胃癌根治术等腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜胆囊癌根治术所需的肝脏切除、淋巴结清扫以及消化道重建技术日益成熟，很多学者认为，在 T1、T2 以及部分经选择的 T3 期早期病例中进行腹腔镜胆囊癌根治术的尝试理论上和技术上是可行的，有可能达到与开腹手术相当的手术效果。
1.2 腹腔镜手术能否实现充分的淋巴结清扫
胆囊癌倾向于早期淋巴结转移，因胆囊黏膜层与肌层间存在淋巴管网，肿瘤侵及肌层后，淋巴结转移率明显升高[9]。目前美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）肝胆肿瘤指南[10]推荐 T1b 期及以上胆囊癌术中常规行淋巴结清扫。淋巴结清扫不足可能增加肿瘤局部复发的风险，低估疾病分期，影响后续治疗策略的选择，从而造成不良结局，因此美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）指南第八版[11]推荐，胆囊癌根治术中至少清扫 6 枚区域淋巴结。因为腹腔镜操作空间和器械灵活度的限制，部分学者认为，腹腔镜下无法达到足够的淋巴结清扫范围。Ong 等[12]的一项基于美国国家癌症数据库的回顾性研究发现，腹腔镜手术淋巴结检获情况不及传统开腹手术，仅 37% 左右的患者能检获 3 枚以上淋巴结。Ratti 等[13]的研究却发现，仅就淋巴结清扫情况而言，腹腔镜手术与开腹手术无显著差别。他们的研究纳入了包括 20 例胆囊癌在内的共计 104 例行腹腔镜根治性切除术的胆道肿瘤患者，并按照 1∶2 的比例匹配同期行开腹手术的患者，结果显示，腹腔镜手术平均淋巴结检获数与开腹手术相当，其中 93.7% 的病例可达到 AJCC 指南推荐的 6 枚淋巴结，且腹腔镜手术的术中出血量、术后住院时间及淋巴结清扫相关并发症发生率（淋巴漏、出血等）均优于开腹手术，中位无病生存期、肿瘤复发率等指标也与开腹手术相当。从结直肠癌、胃癌、胰腺癌等消化道肿瘤腹腔镜淋巴结清扫技术的发展过程来看，它们均经历了探索、优化流程和技术规范到相对成熟的阶段。近年来，国内一些中心也对腹腔镜胆囊癌根治术进行了积极探索，在严格选择的病例中初步发现，腹腔镜手术可以达到与开腹手术相当的淋巴结清扫效果，且腹腔镜可以放大术野，进行多视角操作，相较于传统开腹手术的单一视角，更有利于淋巴结清扫。但是，目前的探索大多基于单中心小样本量的研究，今后需要更多高质量循证医学证据进一步评价腹腔镜胆囊癌根治术中淋巴结清扫的近、远期效果。同时，对腹腔镜胆囊癌根治术的探索需在严格选择的病例及腹腔镜技术较好的中心开展，术中需严格遵循病灶切除和淋巴结清扫范围的规范要求，确保达到开腹标准，如达到困难，需及时转为开腹手术，以保证患者的远期疗效。
2 腹腔镜二次胆囊癌根治术
意外胆囊癌是指因良性疾病切除的胆囊标本在术中冰冻或术后病理学检查时发现的胆囊恶性肿瘤[14]。西方国家意外胆囊癌的发生率为 0.25%～0.89%[15]。发现意外胆囊癌后，是否二次手术取决于残余病灶（residual disease）发生率及二次手术是否能进一步对疾病进行分期，指导后续治疗，改善患者预后[16]。局限于胆囊黏膜层的意外胆囊癌（Tis 和 T1a 期）行单纯胆囊切除术后的 5 年生存率为 100%，目前普遍认为肿瘤复发的可能性极低[15]，仅需密切随访，而无需二次手术。pT2 和 pT3 期胆囊癌因残余病灶发生率分别可达 56.7% 和 77.3%[16]，NCCN 指南[10]推荐 pT2 期及以上胆囊癌经仔细术前评估，排除腹腔广泛转移、远处转移等情况后行二次手术。对于 pT1b 期胆囊癌，指南推荐进行二次手术，但目前学术界对此仍存有一定的争议[14, 17-21]，部分学者认为需进行二次手术。腹腔镜技术在二次胆囊癌根治术中的应用存在以下几个方面的问题。
2.1 腹腔镜二次手术能否顺利完成
与腹腔镜初次胆囊癌根治术情况类似，目前学术界对于二次胆囊癌根治术的手术方式并没有推荐意见且存在一定争议。而腹腔镜技术能否应用于二次胆囊癌根治术的关注点主要在于腹腔镜技术在二次手术中面临着较高的中转开腹率。初次胆囊手术造成胆囊床、肝蒂等部位的炎症反应及粘连，给二次手术的肝脏切除和淋巴结清扫带来极大困难。有文献[22]报道，早期腹腔镜二次胆囊癌根治术往往就是因术中出血、分离粘连时胆管等肝蒂内组织损伤被迫中转开腹而失败。de Aretxabala 等[22]对 2005–2009 年期间的 23 例意外胆囊癌患者进行腹腔镜二次手术，其中 5 例因腹腔转移等原因仅行腹腔镜探查，其余 18 例患者中有 13 例中转开腹，仅 5 例患者顺利地完成腹腔镜根治术，腹腔镜二次根治术的成功率仅为 27.8%。但随着腹腔镜技术的发展和实践经验的积累，腹腔镜二次手术的中转开腹率明显下降。相隔 8 年后，de Aretxabala 等[23]于 2018 年最新发表的文章对 2006–2016 年期间进行的 51 例腹腔镜二次胆囊癌根治术进行了回顾，腹腔镜探查后可切除的 34 例患者中，仅 10 例中转开腹，中转开腹的主要原因仍是出血及局部炎症反应。近年来，腹腔镜下完成的二次胆道手术和二次肝脏切除术越来越多，腹腔镜技术越来越成熟，腹腔镜下粘连分离技术也日益规范化。因此笔者认为，在保证患者安全及手术效果的前提下，腹腔镜手术经验丰富的中心可以对腹腔镜二次胆囊癌根治术进行积极的探索和尝试，意外胆囊癌的二次手术有可能在腹腔镜下完成，但其远期疗效有待大宗病例评估，即使在经验丰富的中心也应严格选择病例，应达到开腹手术标准仍然是进行探索的原则。
2.2 二次手术是否常规切除戳孔部位
戳孔部位转移在食管癌、胃癌等多种恶性肿瘤中均有报道[24-25]，但胆囊癌中似乎更多见[26-27]。20 世纪 90 年代，意外胆囊癌术后戳孔部位转移的发生率约 18.6%[27]。目前的观点认为，戳孔部位转移与术中胆囊破裂、胆汁外漏及 CO2 气腹的“烟囱”效应相关[28-29]。但详细对比开腹手术与腹腔镜手术的腹壁切口种植率，可发现腹壁切口种植多与胆囊破裂相关，开腹手术同样可造成腹壁切口种植。而在其他消化道肿瘤中，开腹手术与腹腔镜手术的切口种植率相近。切口种植与技术是否规范有关，而与采用哪种手术方式无关。于是，部分学者认为，意外胆囊癌二次手术时常规切除初次手术时的腹腔镜戳孔部位可以清除潜在的肿瘤种植，减少戳孔部位转移的发生。但是目前的多数研究显示，切除戳孔部位并不能给意外胆囊癌患者带来长期生存获益，同时还会增加切口疝等并发症的发生率[30]。Maker 等[31]的研究纳入了 113 例意外胆囊癌患者，其中 69 例二次手术时切除戳孔部位，但是戳孔部位的病理学检查阳性率仅 19%，且切除戳孔部位并没有改善患者的生存情况。Ethun 等[32]的研究回顾性分析了美国 10 个医学中心共计 193 例行二次手术的意外胆囊癌患者的病例资料，结果显示，无论是否切除戳孔部位，患者的 3 年总生存率无显著差异（65% 比 43%，P=0.07）。目前意外胆囊癌二次根治术中是否切除戳孔部位尚无定论，但回顾文献笔者发现，戳孔部位的病理学检查阳性率并不高。因此，无明确戳孔部位转移的证据时，不建议常规切除戳孔部位。
2.3 二次胆囊癌根治术的时机
发现意外胆囊癌后，应该何时进行二次手术，一直困扰着肝胆外科医生。目前，文献报道的初次手术与二次手术的时间间隔是 1 d 至 2 年[33-34]。部分学者认为，发现意外胆囊后应尽快进行二次手术，减少炎症和粘连对二次手术的影响，避免腹腔及远处转移对病灶可切除性的影响。例如，Shukla 等[33]的研究发现，随着初次、二次手术时间间隔延长，腹腔转移及淋巴结转移发生率增加，虽然这并没有对切除率造成影响。而 Butte 等[34]的研究分析了 135 例意外胆囊癌二次手术的资料，多因素分析结果提示，初次和二次手术的时间间隔（>1 个月和 < 1 个月）并不是影响患者二次手术后生存的预后因素。Tsirlis 等[35]的研究甚至发现，二次手术时病灶的不可切除性与初次及再次手术较短的时间间隔相关。针对这一问题，Ethun 等[36]进行了一项回顾性队列研究，将 207 例行二次手术的意外胆囊癌患者按时间间隔，分为 <4 周、4～8 周和 >8 周3 组，随访发现，时间间隔为 4～8 周的患者的中位总生存期最长，并因此推断意外胆囊癌行二次手术的最佳时间间隔可能为 4～8 周。但是该研究的结论随后也因为各组间基线情况不可比等问题受到一些学者的质疑[37]。结合国内外文献报道的经验，在前次手术发现意外胆囊癌后 2～6 周内进行二次手术，在此时间窗内可以进行详细术前评估，包括术前进行 PET-CT 检查以排除腹腔及远处转移的可能[38-40]，避免遗漏腹腔转移或远处转移而进行不必要的手术，且前次手术造成的炎症和粘连尚未达到高峰，对二次手术的影响也相对较小，同时二次手术早期进行也尽可能地避免了因肿瘤进展而失去手术机会。另一方面，决定意外胆囊癌二次手术时机时，更应着重考虑的是肿瘤的进展和转移，而非初次手术导致的腹腔粘连。二次手术的术者应该对患者前次的病历资料进行详细了解，包括对初次手术中胆囊是否破裂等情况，详细咨询初次手术的术者，术前安排 PET-CT 检查排除腹腔转移，术中对腹腔粘连组织切除送检，术中无法达到开腹手术效果时及时中转开腹。
综上所述，腹腔镜技术在初次及二次胆囊癌根治术应用的初步探索中展现了一定的前景。但是，腹腔镜手术能否完全达到等同于开腹手术的效果，尚需多中心大宗病例进一步验证。反观腹腔镜肝癌和胰腺癌根治术的发展，亦经历了备受质疑、争议中探索及发展成熟的过程，而目前已经成为肝癌和胰腺癌根治性切除的标准术式之一。目前，腹腔镜胆囊癌根治术所需的腹腔镜肝切除、淋巴结清扫等技术日臻成熟，我们应给予腹腔镜胆囊癌根治术一个探索的机会。但是应严格选择病例，建议在腹腔镜手术经验丰富的中心尝试性探索，达到开腹标准是进行探索的原则，如达到困难，术中应中转开腹，以保证远期疗效。作为一项新技术，腹腔镜胆囊癌根治术的适应证、手术时机及远期疗效仍有待多中心大宗病例共同探讨及决策。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：尹长浩负责文献检索、回顾、数据整理及文章撰写；李富宇负责文章选题、审阅及修订。
胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，恶性程度高，进展期胆囊癌根治性切除术后的中位生存期仅约 26 个月，5 年生存率不足 35%[1-2]。即便如此，因为胆囊癌对放化疗不甚敏感，根治性切除仍然是胆囊癌唯一可能的治愈手段[3-4]。随着外科微创技术的发展，腔镜手术已在食管癌、胃癌、结直肠癌等多种恶性肿瘤的根治性手术中得到广泛应用，但腹腔镜胆囊癌根治术开展较晚，发展缓慢。由于戳孔部位转移、是否可获得足够的淋巴结清扫范围、能否达到开腹 R0 切除效果、是否增加腹腔种植转移风险等关键问题的争议，腹腔镜根治性手术尚未在胆囊癌中得到广泛应用。笔者现就腹腔镜技术在初次胆囊癌根治术及意外胆囊癌二次根治术中的应用现状作一综述。
1 腹腔镜初次胆囊癌根治术
由于早期腹腔镜胆囊癌根治术后戳孔部位以及腹腔广泛转移的发生风险较高，胆囊癌根治术一直被认为是腹腔镜手术的“禁区”。因此，相较于其他消化道肿瘤，腹腔镜在胆囊癌根治术中应用的探索起步较晚，发展也相对较慢。目前，学术界对腹腔镜胆囊癌根治术的应用仍然存在广泛的争议，其争议点主要集中于以下几个方面。
1.1 腹腔镜手术效果能否比肩开腹手术
手术切缘是影响肿瘤患者根治性切除术后生存的重要预后因素。因此，腹腔镜技术能否推广应用于胆囊癌根治术首先取决于腹腔镜下能否实现肿瘤 R0 切除，达到与开腹手术相当的手术效果。胆囊癌根治术的手术策略主要基于肿瘤 TNM 分期。对于 Tis 期和 T1a 期胆囊癌，胆囊管切缘阴性时，单纯胆囊切除术即可达到较好的治疗效果，而腹腔镜胆囊切除术几乎是胆囊切除术的标准手术方式，因此腹腔镜技术应用于 Tis 期和 T1a 期胆囊癌已被学界普遍接受，但是 Tis 期和 T1a 期胆囊癌主要见于意外胆囊癌患者，在术前疑诊的胆囊癌患者中较少见。对于 T1b 期及以上胆囊癌，往往还需联合肝脏切除和淋巴结清扫，部分晚期病例甚至需行胆总管切除、胆肠吻合。越来越多的探索和研究证实了腹腔镜技术对于这一类患者的治疗效果。Yoon 等[5]报道了目前样本量最大的腹腔镜胆囊癌根治术研究队列，他们的研究共纳入 45 例患者，术后中位随访时间为 60 个月，所有患者均达到 R0 切除，T1 期患者术后的 5 年生存率为 100%，T2 期患者的 5 年疾病特异生存率为 90.2%，与此前文献报道的开腹手术相当。Itano 等[6]的研究对术前疑为 T2 期胆囊癌的 19 例患者行腹腔镜胆囊癌根治术，并匹配同期行开腹胆囊癌根治术的患者，术中整块切除胆囊及 1 cm 以上的胆囊床，同时对术中病理学检查证实为 pT2 期的患者进行肝十二指肠韧带及胰头周围淋巴结清扫，随访期内所有患者均存活，术后生存情况与同期行开腹手术患者相比无显著差异。T3 期胆囊癌突破胆囊浆膜层，侵犯肝实质，往往需要联合肝叶切除。目前也有 T3 期胆囊癌成功进行腹腔镜根治术的文献报道[7-8]：腹腔镜胆囊癌根治术中完成肝脏切除，并有少数病例完成了大范围肝切除，提示在部分 T3 期病例中腹腔镜根治术在技术上是可行的。目前，随着腹腔镜胰十二指肠切除术、肝切除术、胃癌根治术等腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜胆囊癌根治术所需的肝脏切除、淋巴结清扫以及消化道重建技术日益成熟，很多学者认为，在 T1、T2 以及部分经选择的 T3 期早期病例中进行腹腔镜胆囊癌根治术的尝试理论上和技术上是可行的，有可能达到与开腹手术相当的手术效果。
1.2 腹腔镜手术能否实现充分的淋巴结清扫
胆囊癌倾向于早期淋巴结转移，因胆囊黏膜层与肌层间存在淋巴管网，肿瘤侵及肌层后，淋巴结转移率明显升高[9]。目前美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）肝胆肿瘤指南[10]推荐 T1b 期及以上胆囊癌术中常规行淋巴结清扫。淋巴结清扫不足可能增加肿瘤局部复发的风险，低估疾病分期，影响后续治疗策略的选择，从而造成不良结局，因此美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）指南第八版[11]推荐，胆囊癌根治术中至少清扫 6 枚区域淋巴结。因为腹腔镜操作空间和器械灵活度的限制，部分学者认为，腹腔镜下无法达到足够的淋巴结清扫范围。Ong 等[12]的一项基于美国国家癌症数据库的回顾性研究发现，腹腔镜手术淋巴结检获情况不及传统开腹手术，仅 37% 左右的患者能检获 3 枚以上淋巴结。Ratti 等[13]的研究却发现，仅就淋巴结清扫情况而言，腹腔镜手术与开腹手术无显著差别。他们的研究纳入了包括 20 例胆囊癌在内的共计 104 例行腹腔镜根治性切除术的胆道肿瘤患者，并按照 1∶2 的比例匹配同期行开腹手术的患者，结果显示，腹腔镜手术平均淋巴结检获数与开腹手术相当，其中 93.7% 的病例可达到 AJCC 指南推荐的 6 枚淋巴结，且腹腔镜手术的术中出血量、术后住院时间及淋巴结清扫相关并发症发生率（淋巴漏、出血等）均优于开腹手术，中位无病生存期、肿瘤复发率等指标也与开腹手术相当。从结直肠癌、胃癌、胰腺癌等消化道肿瘤腹腔镜淋巴结清扫技术的发展过程来看，它们均经历了探索、优化流程和技术规范到相对成熟的阶段。近年来，国内一些中心也对腹腔镜胆囊癌根治术进行了积极探索，在严格选择的病例中初步发现，腹腔镜手术可以达到与开腹手术相当的淋巴结清扫效果，且腹腔镜可以放大术野，进行多视角操作，相较于传统开腹手术的单一视角，更有利于淋巴结清扫。但是，目前的探索大多基于单中心小样本量的研究，今后需要更多高质量循证医学证据进一步评价腹腔镜胆囊癌根治术中淋巴结清扫的近、远期效果。同时，对腹腔镜胆囊癌根治术的探索需在严格选择的病例及腹腔镜技术较好的中心开展，术中需严格遵循病灶切除和淋巴结清扫范围的规范要求，确保达到开腹标准，如达到困难，需及时转为开腹手术，以保证患者的远期疗效。
2 腹腔镜二次胆囊癌根治术
意外胆囊癌是指因良性疾病切除的胆囊标本在术中冰冻或术后病理学检查时发现的胆囊恶性肿瘤[14]。西方国家意外胆囊癌的发生率为 0.25%～0.89%[15]。发现意外胆囊癌后，是否二次手术取决于残余病灶（residual disease）发生率及二次手术是否能进一步对疾病进行分期，指导后续治疗，改善患者预后[16]。局限于胆囊黏膜层的意外胆囊癌（Tis 和 T1a 期）行单纯胆囊切除术后的 5 年生存率为 100%，目前普遍认为肿瘤复发的可能性极低[15]，仅需密切随访，而无需二次手术。pT2 和 pT3 期胆囊癌因残余病灶发生率分别可达 56.7% 和 77.3%[16]，NCCN 指南[10]推荐 pT2 期及以上胆囊癌经仔细术前评估，排除腹腔广泛转移、远处转移等情况后行二次手术。对于 pT1b 期胆囊癌，指南推荐进行二次手术，但目前学术界对此仍存有一定的争议[14, 17-21]，部分学者认为需进行二次手术。腹腔镜技术在二次胆囊癌根治术中的应用存在以下几个方面的问题。
2.1 腹腔镜二次手术能否顺利完成
与腹腔镜初次胆囊癌根治术情况类似，目前学术界对于二次胆囊癌根治术的手术方式并没有推荐意见且存在一定争议。而腹腔镜技术能否应用于二次胆囊癌根治术的关注点主要在于腹腔镜技术在二次手术中面临着较高的中转开腹率。初次胆囊手术造成胆囊床、肝蒂等部位的炎症反应及粘连，给二次手术的肝脏切除和淋巴结清扫带来极大困难。有文献[22]报道，早期腹腔镜二次胆囊癌根治术往往就是因术中出血、分离粘连时胆管等肝蒂内组织损伤被迫中转开腹而失败。de Aretxabala 等[22]对 2005–2009 年期间的 23 例意外胆囊癌患者进行腹腔镜二次手术，其中 5 例因腹腔转移等原因仅行腹腔镜探查，其余 18 例患者中有 13 例中转开腹，仅 5 例患者顺利地完成腹腔镜根治术，腹腔镜二次根治术的成功率仅为 27.8%。但随着腹腔镜技术的发展和实践经验的积累，腹腔镜二次手术的中转开腹率明显下降。相隔 8 年后，de Aretxabala 等[23]于 2018 年最新发表的文章对 2006–2016 年期间进行的 51 例腹腔镜二次胆囊癌根治术进行了回顾，腹腔镜探查后可切除的 34 例患者中，仅 10 例中转开腹，中转开腹的主要原因仍是出血及局部炎症反应。近年来，腹腔镜下完成的二次胆道手术和二次肝脏切除术越来越多，腹腔镜技术越来越成熟，腹腔镜下粘连分离技术也日益规范化。因此笔者认为，在保证患者安全及手术效果的前提下，腹腔镜手术经验丰富的中心可以对腹腔镜二次胆囊癌根治术进行积极的探索和尝试，意外胆囊癌的二次手术有可能在腹腔镜下完成，但其远期疗效有待大宗病例评估，即使在经验丰富的中心也应严格选择病例，应达到开腹手术标准仍然是进行探索的原则。
2.2 二次手术是否常规切除戳孔部位
戳孔部位转移在食管癌、胃癌等多种恶性肿瘤中均有报道[24-25]，但胆囊癌中似乎更多见[26-27]。20 世纪 90 年代，意外胆囊癌术后戳孔部位转移的发生率约 18.6%[27]。目前的观点认为，戳孔部位转移与术中胆囊破裂、胆汁外漏及 CO2 气腹的“烟囱”效应相关[28-29]。但详细对比开腹手术与腹腔镜手术的腹壁切口种植率，可发现腹壁切口种植多与胆囊破裂相关，开腹手术同样可造成腹壁切口种植。而在其他消化道肿瘤中，开腹手术与腹腔镜手术的切口种植率相近。切口种植与技术是否规范有关，而与采用哪种手术方式无关。于是，部分学者认为，意外胆囊癌二次手术时常规切除初次手术时的腹腔镜戳孔部位可以清除潜在的肿瘤种植，减少戳孔部位转移的发生。但是目前的多数研究显示，切除戳孔部位并不能给意外胆囊癌患者带来长期生存获益，同时还会增加切口疝等并发症的发生率[30]。Maker 等[31]的研究纳入了 113 例意外胆囊癌患者，其中 69 例二次手术时切除戳孔部位，但是戳孔部位的病理学检查阳性率仅 19%，且切除戳孔部位并没有改善患者的生存情况。Ethun 等[32]的研究回顾性分析了美国 10 个医学中心共计 193 例行二次手术的意外胆囊癌患者的病例资料，结果显示，无论是否切除戳孔部位，患者的 3 年总生存率无显著差异（65% 比 43%，P=0.07）。目前意外胆囊癌二次根治术中是否切除戳孔部位尚无定论，但回顾文献笔者发现，戳孔部位的病理学检查阳性率并不高。因此，无明确戳孔部位转移的证据时，不建议常规切除戳孔部位。
2.3 二次胆囊癌根治术的时机
发现意外胆囊癌后，应该何时进行二次手术，一直困扰着肝胆外科医生。目前，文献报道的初次手术与二次手术的时间间隔是 1 d 至 2 年[33-34]。部分学者认为，发现意外胆囊后应尽快进行二次手术，减少炎症和粘连对二次手术的影响，避免腹腔及远处转移对病灶可切除性的影响。例如，Shukla 等[33]的研究发现，随着初次、二次手术时间间隔延长，腹腔转移及淋巴结转移发生率增加，虽然这并没有对切除率造成影响。而 Butte 等[34]的研究分析了 135 例意外胆囊癌二次手术的资料，多因素分析结果提示，初次和二次手术的时间间隔（>1 个月和 < 1 个月）并不是影响患者二次手术后生存的预后因素。Tsirlis 等[35]的研究甚至发现，二次手术时病灶的不可切除性与初次及再次手术较短的时间间隔相关。针对这一问题，Ethun 等[36]进行了一项回顾性队列研究，将 207 例行二次手术的意外胆囊癌患者按时间间隔，分为 <4 周、4～8 周和 >8 周3 组，随访发现，时间间隔为 4～8 周的患者的中位总生存期最长，并因此推断意外胆囊癌行二次手术的最佳时间间隔可能为 4～8 周。但是该研究的结论随后也因为各组间基线情况不可比等问题受到一些学者的质疑[37]。结合国内外文献报道的经验，在前次手术发现意外胆囊癌后 2～6 周内进行二次手术，在此时间窗内可以进行详细术前评估，包括术前进行 PET-CT 检查以排除腹腔及远处转移的可能[38-40]，避免遗漏腹腔转移或远处转移而进行不必要的手术，且前次手术造成的炎症和粘连尚未达到高峰，对二次手术的影响也相对较小，同时二次手术早期进行也尽可能地避免了因肿瘤进展而失去手术机会。另一方面，决定意外胆囊癌二次手术时机时，更应着重考虑的是肿瘤的进展和转移，而非初次手术导致的腹腔粘连。二次手术的术者应该对患者前次的病历资料进行详细了解，包括对初次手术中胆囊是否破裂等情况，详细咨询初次手术的术者，术前安排 PET-CT 检查排除腹腔转移，术中对腹腔粘连组织切除送检，术中无法达到开腹手术效果时及时中转开腹。
综上所述，腹腔镜技术在初次及二次胆囊癌根治术应用的初步探索中展现了一定的前景。但是，腹腔镜手术能否完全达到等同于开腹手术的效果，尚需多中心大宗病例进一步验证。反观腹腔镜肝癌和胰腺癌根治术的发展，亦经历了备受质疑、争议中探索及发展成熟的过程，而目前已经成为肝癌和胰腺癌根治性切除的标准术式之一。目前，腹腔镜胆囊癌根治术所需的腹腔镜肝切除、淋巴结清扫等技术日臻成熟，我们应给予腹腔镜胆囊癌根治术一个探索的机会。但是应严格选择病例，建议在腹腔镜手术经验丰富的中心尝试性探索，达到开腹标准是进行探索的原则，如达到困难，术中应中转开腹，以保证远期疗效。作为一项新技术，腹腔镜胆囊癌根治术的适应证、手术时机及远期疗效仍有待多中心大宗病例共同探讨及决策。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：尹长浩负责文献检索、回顾、数据整理及文章撰写；李富宇负责文章选题、审阅及修订。