引用本文： 王瓯越, 黄聪. MDT 模式下成功救治胃穿孔合并甲状腺功能亢进危象 1 例报道. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(6): 734-738. doi: 10.7507/1007-9424.201912104 复制
甲状腺功能亢进（甲亢）危象是甲状腺毒症的罕见并发症，通常与 Grave’s 病有关。作为威胁生命的情况，甲亢危象需要非常及时的治疗。甲状腺风暴的典型症状是高热、意识障碍以及甲状腺毒性症状。甲亢危象的发生主要与某种诱因诱发有关，例如停用抗甲状腺药、放射性碘疗法、感染、外伤、甲状腺本身手术等[1]。但准确区分辨认甲亢危象与其他疾病的表现并及时给予准确治疗有时可能具有挑战性。笔者所在团队于 2019 年 2 月收治了1 例胃穿孔合并甲亢危象病例，现报道其诊治过程，并讨论甲亢危象患者空腔脏器穿孔准确合理治疗及多学科协作团队的重要性。
1 临床资料
1.1 病史简介
患者，男，56 岁，因“持续性腹痛 6 h”入院。患者于入院前 6 h 无明显诱因出现持续性腹痛，伴腹胀和左肩部疼痛，伴恶心、呕吐 1 次，呕吐物为胃内容物，伴畏寒和发热，近期发现有黑便 4 d。患者既往甲状腺功能亢进病史 12 年，自述曾经接受131I 及相关药物治疗，但未规律复查甲状腺功能；患者家属述患者近期性格易怒，较前暴躁，但未予重视。自述高血压病史 12 年，未规律用药及监测血压水平；1 年前体检发现房颤，未进行正规药物治疗。吸烟史 30 年，1 包/d，未戒烟。
1.2 查体
患者急性病容、体型消瘦，入院测身高 172 cm，体质量 48 kg，体温 38.8 ℃，血压 120/65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 120 次/min。双眼球明显突出，眼征（+），颈部未见包块，甲状腺未触及肿大及结节。心率 120 次/min，心律不齐、第一心音强弱不等；腹部平坦，触诊为板状腹，上腹部压痛明显伴反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱。
1.3 实验室检查
紧急完善相关实验室检查。血常规：白细胞计数 12.22×109/L，中性粒细胞比值 90.40%。甲状腺功能：TT3 2.3 nmol/L（正常值：1.01～2.48 nmol/L）；TT4 204.32 nmol/L（正常值：69.97～152.52 nmol/L）；FT3 7.70 pmol/L（正常值：3.28～6.47 pmol/L）；FT4 33.86 pmol/L（正常值：7.64～16.03 pmol/L）；促甲状腺素（TSH） 0.02 mU/L（正常值：0.49～4.91 mU/L）；甲状腺球蛋白抗体 >4 000 U/mL（正常值：0～115 U/mL）；甲状腺过氧化物酶抗体 >600.0 U/mL（正常值：0～34 U/mL）；促甲状腺素受体抗体 7.8 U/L（正常值：0～1.5 U/L）。
1.4 影像学和心电图检查
患者行全腹部 CT 检查（图1a 和图1b），主要发现胃大弯侧边缘低密度影，考虑为腹腔游离气体，中上腹区肠系膜间隙稍模糊、炎症性改变。心电图检查提示为心房颤动，心率 125 次/min。
图1
示该例患者术前的腹部 CT 检查结果
a：术前腹部 CT 检查提示腹腔内胃周围散在游离气体（黑箭）；b：术前腹部 CT 检查提示膈下游离气体（黑箭）
2 MDT 讨论
2.1 内分泌科
重庆市涪陵中心医院内分泌科孙建娟医生结合患者病史、临床表现、查体及甲状腺功能指标水平，考虑诊断：甲状腺功能亢进症（Grave’s 病）、甲亢性心脏病和心房纤颤。患者拟行急诊手术，因其有甲亢危象风险，严重时可危及生命。但目前患者病情需禁食、禁饮，不能口服抗甲亢药物，又无静脉抗甲亢制剂。建议：术中备用氢化可的松注射液和盐酸艾司洛尔注射液。若术后可口服抗甲亢药物，可予以丙硫氧嘧啶片治疗。
2.2 麻醉科
重庆市涪陵中心医院麻醉科李彬医生认为，患者系中年男性，一般情况差，急性面容。患者既往有甲亢和房颤，未行正规治疗。目前 TT4 204.32 nmol/L，FT3 7.70 pmol/L，FT4 33.860 pmol/L，TSH 0.02 mU/L。美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉风险分级为 4 级。目前意见：① 患者甲亢控制差、房颤，术前应充分告知患者及家属围手术期出现甲亢危象和恶性心律失常的风险高；② 术中严密监测，准备盐酸普奈洛尔片、氢化可的松注射液、盐酸艾司洛尔注射液、丙硫氧嘧啶片等抗甲亢危象药物；③ 术前开放外周大静脉通道，积极补液；④ 患者手术麻醉风险极高，术毕存在转入重症监护室（ICU）可能。
2.3 重症医学科
重庆市涪陵中心医院重症医学科尚晶晶医生认为，患者既往甲亢未能很好控制，入院心电图提示房颤，不排除甲亢性心脏病可能。普通外科评估有急诊手术指征，因患者未正规治疗甲亢，围手术期有甲亢危象、恶性心律失常、脑卒中等风险，建议根据术中及术后病情评估，若病情需要，需转 ICU 治疗。
2.4 心血管内科
重庆市涪陵中心医院心血管内科周音频医生认为，患者既往甲亢病史未规律诊治，目前心电监护示血压 128/80 mm Hg，心律不齐，心率 116 次/min，心电图提示快速型房颤。建议：① 0.4 mg 去乙酰毛花苷注射液稀释到 20 mL 生理盐水后，缓慢静脉推注；② 术中静脉滴注盐酸艾司洛尔注射液，心率控制到 90～100 次/min 之间为宜；③ 围手术期严格监测心电图、血压、血气分析、电解质等。
2.5 普通外科
重庆市涪陵中心医院普通外科黄聪医生认为，患者以腹痛为主要表现入院，结合病史、查体及相关辅助检查考虑患者主要诊断：空腔脏器穿孔、急性弥漫性腹膜炎、甲亢和心房纤颤，病情有手术指征。但患者既往甲亢未规律治疗，目前因感染和应激状况随时可能发生甲亢危象，应积极于严密心电及血流动力学监护下进行手术治疗。围手术期注意使用去乙酰毛花苷注射液静脉推注强心，给予 β 受体阻滞剂控制心率及甲亢症状，充分抗感染和补充液体。术中将胃管留置于十二指肠内以便术后尽早给予丙硫氧嘧啶片等口服药物。患者麻醉手术风险极大，术后需转入 ICU 继续治疗。
3 围手术期处理
患者入院主要诊断为急性弥漫性腹膜炎，并考虑空腔脏器穿孔、甲亢、心房颤动和高血压。术前经相关科室会诊后，给予去乙酰毛花苷注射液 0.4 mg+生理盐水 20 mL 静脉推注以强心；给予注射用盐酸艾司洛尔注射液 ［0.1 mg/（kg·min）］ 静脉泵入以控制心率，给予头孢唑肟钠 2 g+生理盐水 100 mL 静脉滴注以控制感染。通过胃管给予丙硫氧嘧啶片（100 mg，3 次/d）控制甲亢，给予糖皮质激素（地塞米松 30 mg 静脉注射，连续使用 3 d）以预防甲亢危象的发生，给予 β 受体阻滞剂盐酸艾司洛尔注射液 ［0.1 mg/（kg·min）］ 静脉泵入以控制心率于 100 次/min 以内，同时给予注射用奥美拉唑钠 40 mg（静脉滴注 2 次/d）。术后第 1～3 天内给予持续肾脏替代治疗（CRRT）以降低血中甲状腺素水平和清除炎症介质。术后给予积极补液以维持水电解质平衡，补液 3 000～3 500 mL/d；术后第 3 天起开始肠外营养支持，每日按每千克体质量 30～35 kcal 补充能量。患者经积极治疗，心率、血压、体温均逐渐平稳且恢复至正常水平。该例患者住院期间的甲状腺功能变化见表1。患者术后完善 14 碳呼吸试验提示幽门螺杆菌阳性，遂予以口服枸橼酸铋钾片/替硝唑片/克拉霉素片复合包装即丽珠维三联（枸橼酸铋钾 220 mg，口服，2 次/d；替硝唑片 500 mg，早餐及晚餐后口服；克拉霉素片250 mg，早餐及晚餐后口服）治疗共计 2 周。
表1
该例患者住院期间的甲状腺功能变化
4 手术及结果
4.1 手术情况
全麻成功后取平卧位，常规腹部消毒，铺无菌巾。取右侧经腹直肌切口，长约 10 cm，逐层切开入腹。可见腹腔内有脓性渗出，仔细探查胃及肠管后未见穿孔灶，遂打开大网膜以探查胃后壁，见胃窦后壁有一直径约 0.8 cm 的穿孔，穿孔处见脓苔及渗出液，周围胃壁组织稍有水肿，无明显增厚。考虑患者基础状况较差，手术时间不宜过长，遂决定行胃穿孔修补术。向上延长切口，充分显露术野，吸走渗出液。取小块穿孔处胃壁组织送病理学检查，以 4 号丝线间断全层缝合修补穿孔共 4 针，以一号丝线间断缝合浆肌层约 4 针以加固修补处。反复使用温盐水冲洗腹腔及盆腔，清洗腹壁、腹腔内脓苔及渗出。
4.2 结果
该例患者的手术过程顺利，术中患者心率波动于 180～210 次/min，收缩压波动于 90～100 mm Hg。考虑患者术中已存在甲亢危象可能，术中积极给予盐酸艾司洛尔注射液控制心率。探查余腹腔内脏器未见明显异常后，留置盆腔引流管 1 根，文氏引流管 1 根，分别经右侧腹壁引出，固定，逐层关腹，手术结束，转入 ICU 病房。手术时间约 110 min，术中出血约 50 mL，术中无副损伤发生，未输血。患者手术完毕后送入重症监护病房接受相应治疗。术后 3 d 内主要表现为血压降低、心率增快并波动于 110～140 次/min、四肢厥冷等，主要考虑因甲亢危象合并肺部及腹腔感染所致，给予头孢唑肟钠（2 g 静脉滴入，3 次/d）+甲硝唑氯化钠注射液（0.5 g 静脉滴入，3 次/d）积极抗感染、去甲肾上腺素维持血压、纤维支气管镜清理气道分泌物等改善肺部状况措施在内的支持治疗。患者于术后 4 d 生命体征平稳转回普通病房，复查双下肢静脉超声检查发现右侧股静脉附壁血栓形成，遂嘱患者绝对卧床休息，同时给予低分子肝素钙（4 000 U皮下注射，2 次/d）抗凝治疗、血塞通颗粒（3 g/次，3 次/d）经胃管注入或口服。患者腹部手术切口甲级愈合，于术后 10 d 拆除缝合线，14 d 拆除减张缝合线。患者于术后 18 d 复查双侧下肢静脉超声见右侧股静脉血栓经治疗后已吸收，于术后 20 d 痊愈出院。
5 病理诊断
患者病理组织为 0.3 cm×0.2 cm×0.2 cm 大的灰白色组织，胃穿孔周围组织行 HE 染色，见少许纤维组织伴坏死（图2）。
图2
示该例患者的胃穿孔周围组织内见少许纤维组织伴坏死（HE ×100）
6 术后随访
术后电话随访患者 1 年，患者现一般状况良好，已遵医嘱戒烟，体质量已增至 53 kg，术后 3 个月复查心电图已转为窦性心率、无房颤表现，胃镜检查未发现胃及十二指肠溃疡。术后 3 个月复查甲状腺功能，TT3：1.32 nmol/L；TT4：105.32 nmol/L；FT3： 4.70 pmol/L；FT4：11.860 pmol/L；TSH： 0.020 mU/L。经丙硫氧嘧啶片（100 mg 口服，3 次/d）药物规律治疗甲亢，目前仍继续随访中。
7 总结和讨论
甲亢危象主要因感染、应激等诱发，短时间内甲状腺激素突然大量释放入血，特别是游离甲状腺素的升高，使甲亢症状加剧而出现的一种危象，死亡率高。尤其是患者在应激状态下，血儿茶酚胺活性明显增强，循环中甲状腺激素与儿茶酚胺协同作用，使机体代谢率显著增加，从而导致心率加快、高热、恶心呕吐、谵妄昏迷等症状[2]。患者因甲亢危象而死亡的原因多为高热虚脱、心功能衰竭、肺水肿及严重的水电解质代谢紊乱[1]。甲亢危象合并胃穿孔所致急性弥漫性腹膜炎时，体温、心率、消化系统症状等表现难以界定是甲亢危象引起还是因腹膜炎引起[3]。患者如出现烦躁不安、谵妄、心率加快，以及房颤心率、血压降低、四肢厥冷、FT3 及 FT4 升高等表现提示甲亢危象的发生[4]。因考虑腹腔内空腔脏器穿孔会带来严重的腹腔污染，若引起感染性休克则会对患者病情带来严重后果。因此对本例患者，笔者所在团队决定在严密监护下尽快进行手术治疗[5]。
消化性溃疡穿孔的发病主要与年龄、消化道溃疡出血、幽门螺杆菌感染，以及应用低剂量阿司匹林、抗血小板药物、糖皮质激素或者其他抗凝药物有关[6-7]。消化性溃疡穿孔的患者应慎重治疗，当发现已有并发症如败血症的时候则治疗更为棘手[8]。手术干预的十二指肠溃疡穿孔的死亡率为 0.3%～17.1%[9]。消化性溃疡有时也能自行愈合，因此有时候保守治疗在一些有其他严重合并症的患者中也被认为是较为安全的治疗方案[10]。然而，延迟手术被认为是不良预后的因素之一[2, 11-12]。这些患者的预后主要取决于以下 3 点高危因素：基础疾病、手术前已存在休克及穿孔时间较长（长于 24 h）[11]。保守治疗的患者一旦情况恶化仍然需要手术干预。
Ogiso 等[13]于 2008 年报道了 1 例甲亢危象合并消化性溃疡穿孔病例，患者为 55 岁女性，在经保守治疗控制甲亢 3 d 后行手术治疗，术中诊断为胃前壁溃疡穿孔。该患者保守治疗第 3 天因全腹膜炎加重而采取手术干预。该研究团队认为，若是因病情无法口服药物时，经直肠给予抗甲状腺素药物也是一个行之有效的办法。而在患者是直接手术还是在保守治疗后亚急诊手术的选择上，该研究团队认为，直接急诊手术带来的刺激或许比穿孔带来的腹膜炎刺激更大，而经过一定的保守治疗、待甲状腺功能有一定好转后再根据患者状况行手术治疗或许能带来一定获益。此外，Natsuda 等[14]于 2015 年报道了 1 例十二指肠穿孔合并甲亢危象的病例。该患者系 55 岁男性患者，发生十二指肠穿孔合并甲亢危象，因入院时已存在甲亢危象表现，经明确诊断，急诊下行手术治疗，术中证实为十二指肠穿孔。患者术后主要给予氢化可的松、兰地洛尔、质子泵抑制剂等治疗。其治疗过程中也曾出现腹腔内真菌感染，经抗真菌药物治疗后好转。
目前普遍认为，甲状腺功能亢进很少合并消化性溃疡，主要可能与导致两种疾病发生的自主神经系统支配活动不同有关[15]。但甲亢患者发生消化道穿孔时，经口摄入抗甲状腺素药物却因消化道穿孔受到限制，会妨碍甲亢的治疗，可能会导致患者一般状况的进一步恶化[16]。因此笔者所在团队在术中留置胃管于十二指肠中，术后经此通道给予抗甲状腺素药物治疗，对患者术后康复有着重要作用。而在无法经口给药的情况下，也有通过直肠给予抗甲状腺药物的案例[17]。β 受体阻滞剂主要用于降低心率，常用药物主要为普萘洛尔、比索洛尔、艾司洛尔、兰地洛尔等。普萘洛尔可以阻断外周 T4 向活性更强的 T3 转化，在临床中也广泛应用。但也有相关报道提到，普萘洛尔使用后因 β 受体上调使之敏感性增高，从而导致严重的低血压及血流动力学不稳定[18-19]。而艾司洛尔和兰地洛尔是短效 β1 受体阻断剂，主要经静脉泵入使用，对无法口服给药的患者相对更适用，且对血流动力学的监测以及药物剂量的使用调节更加灵活[18, 20]。另外，Godo 等[19]还首次报道了 1 例甲亢危象合并十二指肠穿孔（急诊手术治疗）且并发房颤、失代偿心功能衰竭的患者，采用了静脉使用比索洛尔再转化至使用兰地洛尔透皮贴剂，得到了良好的治疗效果。
对于甲亢危象合并消化道穿孔的患者，笔者认为：手术时机的选择很重要，应结合患者一般状况，给予患者积极的治疗，延期手术可能导致患者腹腔感染的加重，更容易诱发甲亢危象[5, 21]。因此在患者一般状况允许时，可在积极保护心功能、控制心率、补液等基础上及时给予手术治疗，术前去乙酰毛花苷注射液和 β 受体阻滞剂（如盐酸艾司洛尔）的使用很有必要；手术方式应简单有效，尽可能缩短手术时间，避免过大的手术创伤[16]；术后重症医学科、心血管内科等相关科室协作，积极控制甲状腺功能，降低血中甲状腺素水平（如抗甲状腺药物的使用、CRRT 血液净化措施和血浆置换）也是很重要的[5, 16, 22]。激素的使用在甲亢危象中是必须的，但存在胃肠道黏膜损伤及再穿孔的风险，因此在患者疾病发展过程中，我们更应该权衡利弊，针对主要矛盾使用相关药物。总的来说，消化道溃疡穿孔在甲亢患者中还是相对少见，但在这类患者的治疗上，不管是在纠正甲状腺的功能状态还是在处理消化性溃疡疾病方面，因疾病发展迅速，更需要麻醉科、重症医学科、心血管内科、内分泌科等多学科协作，制定更加个体化的治疗方案，在合适的时候采取手术治疗，及时给予相应的处置对患者的预后有着极大的帮助。通过此病例，笔者建议在外科急腹症同时合并内科危急重症的情况下建立多学科 MDT 团队，为更多的患者带来福音。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：王瓯越负责病例资料的收集和文章撰写；黄聪对文章的修改及摘要翻译提出重要建议并进行审校，指导文章的投递。
伦理声明：本研究已通过重庆市涪陵中心医院伦理委员会的审核批准（批准文号：2020CQSFLZXYYEC-003）。
志谢：感谢重庆市涪陵中心医院徐金明主任医师对患者手术的指示及对 MDT 讨论的安排。感谢重庆市涪陵中心医院孙建娟医生、李彬医生、尚晶晶医生、周音频医生等在多学科讨论中提出宝贵的诊疗意见及帮助。
甲状腺功能亢进（甲亢）危象是甲状腺毒症的罕见并发症，通常与 Grave’s 病有关。作为威胁生命的情况，甲亢危象需要非常及时的治疗。甲状腺风暴的典型症状是高热、意识障碍以及甲状腺毒性症状。甲亢危象的发生主要与某种诱因诱发有关，例如停用抗甲状腺药、放射性碘疗法、感染、外伤、甲状腺本身手术等[1]。但准确区分辨认甲亢危象与其他疾病的表现并及时给予准确治疗有时可能具有挑战性。笔者所在团队于 2019 年 2 月收治了1 例胃穿孔合并甲亢危象病例，现报道其诊治过程，并讨论甲亢危象患者空腔脏器穿孔准确合理治疗及多学科协作团队的重要性。
1 临床资料
1.1 病史简介
患者，男，56 岁，因“持续性腹痛 6 h”入院。患者于入院前 6 h 无明显诱因出现持续性腹痛，伴腹胀和左肩部疼痛，伴恶心、呕吐 1 次，呕吐物为胃内容物，伴畏寒和发热，近期发现有黑便 4 d。患者既往甲状腺功能亢进病史 12 年，自述曾经接受131I 及相关药物治疗，但未规律复查甲状腺功能；患者家属述患者近期性格易怒，较前暴躁，但未予重视。自述高血压病史 12 年，未规律用药及监测血压水平；1 年前体检发现房颤，未进行正规药物治疗。吸烟史 30 年，1 包/d，未戒烟。
1.2 查体
患者急性病容、体型消瘦，入院测身高 172 cm，体质量 48 kg，体温 38.8 ℃，血压 120/65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 120 次/min。双眼球明显突出，眼征（+），颈部未见包块，甲状腺未触及肿大及结节。心率 120 次/min，心律不齐、第一心音强弱不等；腹部平坦，触诊为板状腹，上腹部压痛明显伴反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱。
1.3 实验室检查
紧急完善相关实验室检查。血常规：白细胞计数 12.22×109/L，中性粒细胞比值 90.40%。甲状腺功能：TT3 2.3 nmol/L（正常值：1.01～2.48 nmol/L）；TT4 204.32 nmol/L（正常值：69.97～152.52 nmol/L）；FT3 7.70 pmol/L（正常值：3.28～6.47 pmol/L）；FT4 33.86 pmol/L（正常值：7.64～16.03 pmol/L）；促甲状腺素（TSH） 0.02 mU/L（正常值：0.49～4.91 mU/L）；甲状腺球蛋白抗体 >4 000 U/mL（正常值：0～115 U/mL）；甲状腺过氧化物酶抗体 >600.0 U/mL（正常值：0～34 U/mL）；促甲状腺素受体抗体 7.8 U/L（正常值：0～1.5 U/L）。
1.4 影像学和心电图检查
患者行全腹部 CT 检查（图1a 和图1b），主要发现胃大弯侧边缘低密度影，考虑为腹腔游离气体，中上腹区肠系膜间隙稍模糊、炎症性改变。心电图检查提示为心房颤动，心率 125 次/min。
图1
示该例患者术前的腹部 CT 检查结果
a：术前腹部 CT 检查提示腹腔内胃周围散在游离气体（黑箭）；b：术前腹部 CT 检查提示膈下游离气体（黑箭）
2 MDT 讨论
2.1 内分泌科
重庆市涪陵中心医院内分泌科孙建娟医生结合患者病史、临床表现、查体及甲状腺功能指标水平，考虑诊断：甲状腺功能亢进症（Grave’s 病）、甲亢性心脏病和心房纤颤。患者拟行急诊手术，因其有甲亢危象风险，严重时可危及生命。但目前患者病情需禁食、禁饮，不能口服抗甲亢药物，又无静脉抗甲亢制剂。建议：术中备用氢化可的松注射液和盐酸艾司洛尔注射液。若术后可口服抗甲亢药物，可予以丙硫氧嘧啶片治疗。
2.2 麻醉科
重庆市涪陵中心医院麻醉科李彬医生认为，患者系中年男性，一般情况差，急性面容。患者既往有甲亢和房颤，未行正规治疗。目前 TT4 204.32 nmol/L，FT3 7.70 pmol/L，FT4 33.860 pmol/L，TSH 0.02 mU/L。美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉风险分级为 4 级。目前意见：① 患者甲亢控制差、房颤，术前应充分告知患者及家属围手术期出现甲亢危象和恶性心律失常的风险高；② 术中严密监测，准备盐酸普奈洛尔片、氢化可的松注射液、盐酸艾司洛尔注射液、丙硫氧嘧啶片等抗甲亢危象药物；③ 术前开放外周大静脉通道，积极补液；④ 患者手术麻醉风险极高，术毕存在转入重症监护室（ICU）可能。
2.3 重症医学科
重庆市涪陵中心医院重症医学科尚晶晶医生认为，患者既往甲亢未能很好控制，入院心电图提示房颤，不排除甲亢性心脏病可能。普通外科评估有急诊手术指征，因患者未正规治疗甲亢，围手术期有甲亢危象、恶性心律失常、脑卒中等风险，建议根据术中及术后病情评估，若病情需要，需转 ICU 治疗。
2.4 心血管内科
重庆市涪陵中心医院心血管内科周音频医生认为，患者既往甲亢病史未规律诊治，目前心电监护示血压 128/80 mm Hg，心律不齐，心率 116 次/min，心电图提示快速型房颤。建议：① 0.4 mg 去乙酰毛花苷注射液稀释到 20 mL 生理盐水后，缓慢静脉推注；② 术中静脉滴注盐酸艾司洛尔注射液，心率控制到 90～100 次/min 之间为宜；③ 围手术期严格监测心电图、血压、血气分析、电解质等。
2.5 普通外科
重庆市涪陵中心医院普通外科黄聪医生认为，患者以腹痛为主要表现入院，结合病史、查体及相关辅助检查考虑患者主要诊断：空腔脏器穿孔、急性弥漫性腹膜炎、甲亢和心房纤颤，病情有手术指征。但患者既往甲亢未规律治疗，目前因感染和应激状况随时可能发生甲亢危象，应积极于严密心电及血流动力学监护下进行手术治疗。围手术期注意使用去乙酰毛花苷注射液静脉推注强心，给予 β 受体阻滞剂控制心率及甲亢症状，充分抗感染和补充液体。术中将胃管留置于十二指肠内以便术后尽早给予丙硫氧嘧啶片等口服药物。患者麻醉手术风险极大，术后需转入 ICU 继续治疗。
3 围手术期处理
患者入院主要诊断为急性弥漫性腹膜炎，并考虑空腔脏器穿孔、甲亢、心房颤动和高血压。术前经相关科室会诊后，给予去乙酰毛花苷注射液 0.4 mg+生理盐水 20 mL 静脉推注以强心；给予注射用盐酸艾司洛尔注射液 ［0.1 mg/（kg·min）］ 静脉泵入以控制心率，给予头孢唑肟钠 2 g+生理盐水 100 mL 静脉滴注以控制感染。通过胃管给予丙硫氧嘧啶片（100 mg，3 次/d）控制甲亢，给予糖皮质激素（地塞米松 30 mg 静脉注射，连续使用 3 d）以预防甲亢危象的发生，给予 β 受体阻滞剂盐酸艾司洛尔注射液 ［0.1 mg/（kg·min）］ 静脉泵入以控制心率于 100 次/min 以内，同时给予注射用奥美拉唑钠 40 mg（静脉滴注 2 次/d）。术后第 1～3 天内给予持续肾脏替代治疗（CRRT）以降低血中甲状腺素水平和清除炎症介质。术后给予积极补液以维持水电解质平衡，补液 3 000～3 500 mL/d；术后第 3 天起开始肠外营养支持，每日按每千克体质量 30～35 kcal 补充能量。患者经积极治疗，心率、血压、体温均逐渐平稳且恢复至正常水平。该例患者住院期间的甲状腺功能变化见表1。患者术后完善 14 碳呼吸试验提示幽门螺杆菌阳性，遂予以口服枸橼酸铋钾片/替硝唑片/克拉霉素片复合包装即丽珠维三联（枸橼酸铋钾 220 mg，口服，2 次/d；替硝唑片 500 mg，早餐及晚餐后口服；克拉霉素片250 mg，早餐及晚餐后口服）治疗共计 2 周。
表1
该例患者住院期间的甲状腺功能变化
4 手术及结果
4.1 手术情况
全麻成功后取平卧位，常规腹部消毒，铺无菌巾。取右侧经腹直肌切口，长约 10 cm，逐层切开入腹。可见腹腔内有脓性渗出，仔细探查胃及肠管后未见穿孔灶，遂打开大网膜以探查胃后壁，见胃窦后壁有一直径约 0.8 cm 的穿孔，穿孔处见脓苔及渗出液，周围胃壁组织稍有水肿，无明显增厚。考虑患者基础状况较差，手术时间不宜过长，遂决定行胃穿孔修补术。向上延长切口，充分显露术野，吸走渗出液。取小块穿孔处胃壁组织送病理学检查，以 4 号丝线间断全层缝合修补穿孔共 4 针，以一号丝线间断缝合浆肌层约 4 针以加固修补处。反复使用温盐水冲洗腹腔及盆腔，清洗腹壁、腹腔内脓苔及渗出。
4.2 结果
该例患者的手术过程顺利，术中患者心率波动于 180～210 次/min，收缩压波动于 90～100 mm Hg。考虑患者术中已存在甲亢危象可能，术中积极给予盐酸艾司洛尔注射液控制心率。探查余腹腔内脏器未见明显异常后，留置盆腔引流管 1 根，文氏引流管 1 根，分别经右侧腹壁引出，固定，逐层关腹，手术结束，转入 ICU 病房。手术时间约 110 min，术中出血约 50 mL，术中无副损伤发生，未输血。患者手术完毕后送入重症监护病房接受相应治疗。术后 3 d 内主要表现为血压降低、心率增快并波动于 110～140 次/min、四肢厥冷等，主要考虑因甲亢危象合并肺部及腹腔感染所致，给予头孢唑肟钠（2 g 静脉滴入，3 次/d）+甲硝唑氯化钠注射液（0.5 g 静脉滴入，3 次/d）积极抗感染、去甲肾上腺素维持血压、纤维支气管镜清理气道分泌物等改善肺部状况措施在内的支持治疗。患者于术后 4 d 生命体征平稳转回普通病房，复查双下肢静脉超声检查发现右侧股静脉附壁血栓形成，遂嘱患者绝对卧床休息，同时给予低分子肝素钙（4 000 U皮下注射，2 次/d）抗凝治疗、血塞通颗粒（3 g/次，3 次/d）经胃管注入或口服。患者腹部手术切口甲级愈合，于术后 10 d 拆除缝合线，14 d 拆除减张缝合线。患者于术后 18 d 复查双侧下肢静脉超声见右侧股静脉血栓经治疗后已吸收，于术后 20 d 痊愈出院。
5 病理诊断
患者病理组织为 0.3 cm×0.2 cm×0.2 cm 大的灰白色组织，胃穿孔周围组织行 HE 染色，见少许纤维组织伴坏死（图2）。
图2
示该例患者的胃穿孔周围组织内见少许纤维组织伴坏死（HE ×100）
6 术后随访
术后电话随访患者 1 年，患者现一般状况良好，已遵医嘱戒烟，体质量已增至 53 kg，术后 3 个月复查心电图已转为窦性心率、无房颤表现，胃镜检查未发现胃及十二指肠溃疡。术后 3 个月复查甲状腺功能，TT3：1.32 nmol/L；TT4：105.32 nmol/L；FT3： 4.70 pmol/L；FT4：11.860 pmol/L；TSH： 0.020 mU/L。经丙硫氧嘧啶片（100 mg 口服，3 次/d）药物规律治疗甲亢，目前仍继续随访中。
7 总结和讨论
甲亢危象主要因感染、应激等诱发，短时间内甲状腺激素突然大量释放入血，特别是游离甲状腺素的升高，使甲亢症状加剧而出现的一种危象，死亡率高。尤其是患者在应激状态下，血儿茶酚胺活性明显增强，循环中甲状腺激素与儿茶酚胺协同作用，使机体代谢率显著增加，从而导致心率加快、高热、恶心呕吐、谵妄昏迷等症状[2]。患者因甲亢危象而死亡的原因多为高热虚脱、心功能衰竭、肺水肿及严重的水电解质代谢紊乱[1]。甲亢危象合并胃穿孔所致急性弥漫性腹膜炎时，体温、心率、消化系统症状等表现难以界定是甲亢危象引起还是因腹膜炎引起[3]。患者如出现烦躁不安、谵妄、心率加快，以及房颤心率、血压降低、四肢厥冷、FT3 及 FT4 升高等表现提示甲亢危象的发生[4]。因考虑腹腔内空腔脏器穿孔会带来严重的腹腔污染，若引起感染性休克则会对患者病情带来严重后果。因此对本例患者，笔者所在团队决定在严密监护下尽快进行手术治疗[5]。
消化性溃疡穿孔的发病主要与年龄、消化道溃疡出血、幽门螺杆菌感染，以及应用低剂量阿司匹林、抗血小板药物、糖皮质激素或者其他抗凝药物有关[6-7]。消化性溃疡穿孔的患者应慎重治疗，当发现已有并发症如败血症的时候则治疗更为棘手[8]。手术干预的十二指肠溃疡穿孔的死亡率为 0.3%～17.1%[9]。消化性溃疡有时也能自行愈合，因此有时候保守治疗在一些有其他严重合并症的患者中也被认为是较为安全的治疗方案[10]。然而，延迟手术被认为是不良预后的因素之一[2, 11-12]。这些患者的预后主要取决于以下 3 点高危因素：基础疾病、手术前已存在休克及穿孔时间较长（长于 24 h）[11]。保守治疗的患者一旦情况恶化仍然需要手术干预。
Ogiso 等[13]于 2008 年报道了 1 例甲亢危象合并消化性溃疡穿孔病例，患者为 55 岁女性，在经保守治疗控制甲亢 3 d 后行手术治疗，术中诊断为胃前壁溃疡穿孔。该患者保守治疗第 3 天因全腹膜炎加重而采取手术干预。该研究团队认为，若是因病情无法口服药物时，经直肠给予抗甲状腺素药物也是一个行之有效的办法。而在患者是直接手术还是在保守治疗后亚急诊手术的选择上，该研究团队认为，直接急诊手术带来的刺激或许比穿孔带来的腹膜炎刺激更大，而经过一定的保守治疗、待甲状腺功能有一定好转后再根据患者状况行手术治疗或许能带来一定获益。此外，Natsuda 等[14]于 2015 年报道了 1 例十二指肠穿孔合并甲亢危象的病例。该患者系 55 岁男性患者，发生十二指肠穿孔合并甲亢危象，因入院时已存在甲亢危象表现，经明确诊断，急诊下行手术治疗，术中证实为十二指肠穿孔。患者术后主要给予氢化可的松、兰地洛尔、质子泵抑制剂等治疗。其治疗过程中也曾出现腹腔内真菌感染，经抗真菌药物治疗后好转。
目前普遍认为，甲状腺功能亢进很少合并消化性溃疡，主要可能与导致两种疾病发生的自主神经系统支配活动不同有关[15]。但甲亢患者发生消化道穿孔时，经口摄入抗甲状腺素药物却因消化道穿孔受到限制，会妨碍甲亢的治疗，可能会导致患者一般状况的进一步恶化[16]。因此笔者所在团队在术中留置胃管于十二指肠中，术后经此通道给予抗甲状腺素药物治疗，对患者术后康复有着重要作用。而在无法经口给药的情况下，也有通过直肠给予抗甲状腺药物的案例[17]。β 受体阻滞剂主要用于降低心率，常用药物主要为普萘洛尔、比索洛尔、艾司洛尔、兰地洛尔等。普萘洛尔可以阻断外周 T4 向活性更强的 T3 转化，在临床中也广泛应用。但也有相关报道提到，普萘洛尔使用后因 β 受体上调使之敏感性增高，从而导致严重的低血压及血流动力学不稳定[18-19]。而艾司洛尔和兰地洛尔是短效 β1 受体阻断剂，主要经静脉泵入使用，对无法口服给药的患者相对更适用，且对血流动力学的监测以及药物剂量的使用调节更加灵活[18, 20]。另外，Godo 等[19]还首次报道了 1 例甲亢危象合并十二指肠穿孔（急诊手术治疗）且并发房颤、失代偿心功能衰竭的患者，采用了静脉使用比索洛尔再转化至使用兰地洛尔透皮贴剂，得到了良好的治疗效果。
对于甲亢危象合并消化道穿孔的患者，笔者认为：手术时机的选择很重要，应结合患者一般状况，给予患者积极的治疗，延期手术可能导致患者腹腔感染的加重，更容易诱发甲亢危象[5, 21]。因此在患者一般状况允许时，可在积极保护心功能、控制心率、补液等基础上及时给予手术治疗，术前去乙酰毛花苷注射液和 β 受体阻滞剂（如盐酸艾司洛尔）的使用很有必要；手术方式应简单有效，尽可能缩短手术时间，避免过大的手术创伤[16]；术后重症医学科、心血管内科等相关科室协作，积极控制甲状腺功能，降低血中甲状腺素水平（如抗甲状腺药物的使用、CRRT 血液净化措施和血浆置换）也是很重要的[5, 16, 22]。激素的使用在甲亢危象中是必须的，但存在胃肠道黏膜损伤及再穿孔的风险，因此在患者疾病发展过程中，我们更应该权衡利弊，针对主要矛盾使用相关药物。总的来说，消化道溃疡穿孔在甲亢患者中还是相对少见，但在这类患者的治疗上，不管是在纠正甲状腺的功能状态还是在处理消化性溃疡疾病方面，因疾病发展迅速，更需要麻醉科、重症医学科、心血管内科、内分泌科等多学科协作，制定更加个体化的治疗方案，在合适的时候采取手术治疗，及时给予相应的处置对患者的预后有着极大的帮助。通过此病例，笔者建议在外科急腹症同时合并内科危急重症的情况下建立多学科 MDT 团队，为更多的患者带来福音。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：王瓯越负责病例资料的收集和文章撰写；黄聪对文章的修改及摘要翻译提出重要建议并进行审校，指导文章的投递。
伦理声明：本研究已通过重庆市涪陵中心医院伦理委员会的审核批准（批准文号：2020CQSFLZXYYEC-003）。
志谢：感谢重庆市涪陵中心医院徐金明主任医师对患者手术的指示及对 MDT 讨论的安排。感谢重庆市涪陵中心医院孙建娟医生、李彬医生、尚晶晶医生、周音频医生等在多学科讨论中提出宝贵的诊疗意见及帮助。
