引用本文： 李廷江, 田洋平, 杨勇军. 改良痔外剥内扎术治疗环状混合痔的临床效果观察. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(8): 980-984. doi: 10.7507/1007-9424.201912119 复制
环状混合痔是多个混合痔相连环绕肛周而成，是痔疮发展的终极阶段，是行业公认的难治性肛肠疾病之一[1]。环状混合痔的治疗以外剥内扎（Milligan-Morgan）手术为主，学者们在该手术的基础上进行了各种改良术式以治疗该病[2-5]。巴中市中医院肛肠科前瞻性收集了 120 例环状混合痔住院患者，并随机分为 2 组进行对比手术治疗，其中 60 例患者采用了“飞机式”减张切口的改良术式手术，取得了良好的临床疗效，减轻了手术并发症，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
试验对象为 2016 年 3 月至 2018 年 10 月期间在巴中市中医院肛肠科住院的 120 例混合痔患者。前瞻性收集患者，按照患者手术先后顺序进行编号，借助 SPSS 20.0 统计分析软件生成随机数字表，采用随机数字表法将病例随机分成试验组和对照组，每组 60 例。入选标准：① 年龄 18～70 岁、符合混合痔诊断标准且内痔分度为Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ度[6]；② 内痔痔核为 3 个或 3 个以上者；③ 既往无肛周手术史。排除标准：① 合并有糖尿病和严重心肺疾病者；② 合并有结核、溃疡性结肠炎、克隆恩病及其所致的特异性肛肠疾病者；③ 月经期、妊娠期及哺乳期妇女；④ 年龄小于 18 岁或大于 70 岁者。试验过程中，对研究对象以及数据收集者设盲，消除患者和数据收集者对手术疗效的主观影响。2 组患者的性别、年龄、病程、内痔分度、外痔类型及症状表现比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，详见表 1。
表1
试验组及对照组患者的基线资料比较
1.2 手术方法
1.2.1 对照组
对照组采用痔常规外剥内扎术：常规消毒，腰硬联合麻醉成功后转截石位，肛周常规消毒、铺无菌洞巾，再次消毒肛周及直肠下段并扩肛，在混合痔明显处选择切口，在外痔处行放射状切口，剥离痔静脉丛至相应齿线处，钳夹结扎内痔，8 字缝合结扎，切除多余痔组织，如法处理其他位点混合痔，并注意保护皮肤桥。术后给予塔纱加压，宽胶布固定。
1.2.2 试验组
试验组采用改良痔外剥内扎术，即痔外剥内扎联合“飞机式”减张切口术：常规消毒，腰硬联合麻醉成功后转截石位，肛周常规消毒、铺无菌洞巾，再次消毒肛周及直肠下段并扩肛，在 6 点位后侧正中作一长约 1.5 cm 的纵形减张切口[7-9]，达齿线上方 0.1 cm 处黏膜下缘，松解部分内括约肌（肛门松弛及老年者不作括约肌松解），修剪两侧创口，再于 5 点位和 7 点位外痔处做一梭形的 1 cm 切口，与后侧正中切口形成机翼形状，故谓之：“飞机式减张切口”（图 1）。剥离相应痔静脉丛到齿线，以后侧正中切口为分界，分别结扎 5 点位和 7 点位内痔，8 字缝扎，结扎点位于齿线处减张切口的两侧，以方便减张切口引流。同时切除 5 点位和 7 点位多余的外痔组织，并在后侧正中切口放置红霉素油纱加压（试验组后正中切口较深，为防止假性愈合，故放置了油纱条，对照组无此操作），再予塔纱加压、宽胶布固定。2 组均留置硬膜外镇痛泵镇痛，术前和术后处理相同。
图1
示环状混合痔行“飞机式”减张切口手术前后照片
a：术前；b：术后
1.3 疗效标准
根据中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》 [10]，混合痔疗效评定分为治愈、显效、有效和无效。治愈：症状及体征完全消失，伤口愈合；显效：症状和体征改善，伤口愈合；有效：症状体征改善，创面未完全愈合；无效：症状无好转或有好转但创面未愈合。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%[11-12]。
1.4 术后并发症程度
1.4.1 创面疼痛程度
采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价疼痛程度[13]，即将 10 cm 的直线为标尺平均分成 10 个刻度，由患者根据自我感受到的疼痛程度作出选择，0 cm 处为无疼痛，10 cm 处为极度疼痛。评分标准如下：0 分，无疼痛（0 cm）；1 分，轻度疼痛（1～3 cm）；2 分，中度疼痛（4～6 cm）；3 分，重度疼痛（7～10 cm）。
1.4.2 便血情况评分[14 ]
0 分，排便时无出血；1 分，手纸染血；2 分，便时滴血；3 分，喷射状出血。
1.4.3 肛缘水肿
根据视觉观察结果进行评分[15]。0 分，无水肿；1 分：轻度，切口周围组织轻度隆起，皮纹存在；2 分：中度，切口周围组织中度隆起，皮纹不明显；3 分：重度，切口周围组织重度隆起，皮纹消失，皮肤发亮。
1.4.4 肛门狭窄评分标准
参考《中国痔瘘学》[16]中关于肛门狭窄的分度拟定以下评分标准。0 分，无肛门狭窄；1 分，轻度狭窄，病变累及肛门和肛管的一部分，肛门狭窄处直径 1.5～2.0 cm，但食指尚可通过肛管；2 分，中度狭窄，病变累及肛门和肛管半周，肛门狭窄处直径 1.0～1.5 cm，食指不能通过肛管；3 分，重度狭窄，病变累及肛门和肛管全周，肛门狭窄处直径在 1 cm 以下，小指不能进入肛管。
根据评分标准对 2 组患者术后第 1、3、7、14 及 21 天的创面疼痛、便血和肛缘水肿进行评分，以当日患者该症状最明显时为准。肛门狭窄程度的评判在患者治愈后即可进行。此外，本研究还记录了其他并发症（如尿潴留）的发生情况。
1.5 复发
术后患者每隔 30 天门诊随访 1 次，随访期半年。对术后再次出现了肛门坠胀、痔核脱出及便血者做直肠指检及肛门镜检，证实有痔核脱出及痔核糜烂出血者则诊断为痔复发。
1.6 统计学方法
病例剔除标准：① 未按试验要求进行治疗或进行其他治疗者，且该治疗很可能影响本研究效应指标；② 试验过程中主动退出或失访者。采用 IBM SPSS Statistics 20 软件进行统计学分析，分别进行成组秩和检验、t 检验和χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
试验组和对照组均无失访和脱落病例，均纳入统计分析。
2.1 2 组的临床效果比较
2 组的总有效率均为 100%。试验组的疗效优于对照组，其差异有统计学意义（P=0.037），详见表 2。
表2
2 组患者的临床疗效
2.2 2 组的术后痊愈时间比较
试验组治愈时间为 14～21 d、（19±3）d；对照组治愈时间为 14～24 d、（21±3）d，试验组优于对照组，差异有统计学意义（Z=–13.636，P<0.001）。
2.3 2 组的术后并发症发生情况比较
从表 3 可以看出，术后第 1 天和第 3 天试验组的疼痛、便血及肛缘水肿评分均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），但术后第 7、14 及 21 天 2 组的上述并发症得分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。在术后肛门狭窄方面，试验组发生轻度狭窄 2 例；对照组发生轻度狭窄 7 例，中度狭窄1 例，试验组的肛门狭窄情况优于对照组（Z=–1.984，P=0.047），见表 4。
表3
2 组患者的术后疼痛、便血及肛缘水肿评分
表4
2 组患者术后尿潴留和肛门狭窄发生情况比较
在术后其他并发症方面，术后 2 组的尿潴留发生率比较差异无统计学意义（P=0.624），见表 4。
2.4 随访情况
试验组和对照组患者均获访，随访时间 1～6 个月，中位数为 3 个月。随访期间，试验组无复发，对照组复发 1 例。该例患者术后 6 个月出现便血及便时肛内肿物脱出，便后自行回纳入肛，经门诊在肛周局部麻醉下予以痔核结扎并切除残余痔核处理，术后 10 d 痊愈。2 组患者的复发率比较差异无统计学意义（χ2=1.008，P=0.315）。
3 讨论
环状混合痔手术是肛肠科手术的难点之一[17]，手术的治疗效果、痊愈时间、术后并发症发生率等指标与环状混合痔的病情、施术者的熟练程度、手术方式的选择、患者全身基础疾病与肠道局部疾病、患者的年龄、依从性等方面有着极大的关系，其中手术方式的选择又是影响手术患者恢复最重要的因素之一[18-19]。目前痔外剥内扎术在混合痔手术中占有极其重要的地位，但该术式的外痔处切口往往选择在混合痔明显处入手，混合痔行内痔结扎后在痔核结扎夹点之间极易形成缩窄环[20-21]，加之解剖因素等原因易致使引流不畅，排便困难，导致肛内静息压升高[22]，患者努力排便时，静脉回流障碍，加重肛缘水肿、疼痛以及排便困难，形成恶性循环[23]。
痔的手术方式不断改进，其目的集中在手术如何更加符合生理，以及如何减轻或消除术前症状的同时减少术后痛苦，缩短术后住院时间，减少术后可能出现的并发症[22]。就环状混合痔术式的演变来看，改良术式与传统术式相比，术后疼痛、水肿、出血、皮赘残留、肛门功能及治愈时间均有明显的改善[24-26]；采用分段齿形结扎术，可使瘢痕挛缩不在同一平面上，避免了肛门狭窄[27-28]。痛苦小、恢复快且并发症少的术式将是以后环状混合痔手术的发展方向[29]。
巴中市中医院针对环状混合痔，在外剥内扎术基础上对切口设计进行改良，在 6 点位后侧正中作一长约 1.5 cm 纵形的减张切口，达齿线上方 0.1 cm 处黏膜下缘，松解部分内括约肌（肛门松弛及老年者不作括约肌松解），修剪两侧创口，再于 5 点位和 7 点位外痔处做一梭形的切口，与后侧正中切口形成机翼形状，故谓之“飞机式”减张切口，其优点如下：内痔结扎后残余痔组织分别位于 5 点位和 7 点位齿线处，避免了结扎点位于 6 点位导致的引流不畅，有助于大便顺利排出；5 点位和 7 点位辅助切口的设计与翼型切口相比，更多地保留了皮桥，减少了因缝合过多导致的疼痛和感染；术中在后侧对内括约肌进行了适当松解，缓解了由术后括约肌痉挛引发的疼痛；内括约肌松解后，肛管静息压下降，肛周静脉回流顺畅，肛缘水肿的发生率下降。术中注意事项：5 点位和 7 点位梭形切口与6 点位减张切口之间应保留足够的皮桥，防止切口交叉形成游离皮瓣；5 点位和 7 点位内痔结扎点避免在同一平面，以防术后引流不畅和瘢痕狭窄。本研究结果显示：试验组的临床疗效，术后治愈时间，肛门狭窄情况，术后第 1 天和第 3 天的疼痛、便血和肛缘水肿评分均优于对照组，而尿潴留发生率和复发率方面 2 组的差异并无统计学意义，提示改良手术具有明显的治疗优势。
综上所述，本研究针对环状混合痔手术切口设计进行了改良，结果缩短了治愈时间，减少了术后排便困难、减轻了术后疼痛、出血及肛缘水肿的程度，提高了临床疗效，值得临床推广应用。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：李廷江是本研究的主研者，田洋平为参与者，杨勇军为指导教师。
伦理声明：本研究已通过四川省巴中市中医院医学伦理委员会的伦理审核批准（批准文号：20160007）。
环状混合痔是多个混合痔相连环绕肛周而成，是痔疮发展的终极阶段，是行业公认的难治性肛肠疾病之一[1]。环状混合痔的治疗以外剥内扎（Milligan-Morgan）手术为主，学者们在该手术的基础上进行了各种改良术式以治疗该病[2-5]。巴中市中医院肛肠科前瞻性收集了 120 例环状混合痔住院患者，并随机分为 2 组进行对比手术治疗，其中 60 例患者采用了“飞机式”减张切口的改良术式手术，取得了良好的临床疗效，减轻了手术并发症，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
试验对象为 2016 年 3 月至 2018 年 10 月期间在巴中市中医院肛肠科住院的 120 例混合痔患者。前瞻性收集患者，按照患者手术先后顺序进行编号，借助 SPSS 20.0 统计分析软件生成随机数字表，采用随机数字表法将病例随机分成试验组和对照组，每组 60 例。入选标准：① 年龄 18～70 岁、符合混合痔诊断标准且内痔分度为Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ度[6]；② 内痔痔核为 3 个或 3 个以上者；③ 既往无肛周手术史。排除标准：① 合并有糖尿病和严重心肺疾病者；② 合并有结核、溃疡性结肠炎、克隆恩病及其所致的特异性肛肠疾病者；③ 月经期、妊娠期及哺乳期妇女；④ 年龄小于 18 岁或大于 70 岁者。试验过程中，对研究对象以及数据收集者设盲，消除患者和数据收集者对手术疗效的主观影响。2 组患者的性别、年龄、病程、内痔分度、外痔类型及症状表现比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，详见表 1。
表1
试验组及对照组患者的基线资料比较
1.2 手术方法
1.2.1 对照组
对照组采用痔常规外剥内扎术：常规消毒，腰硬联合麻醉成功后转截石位，肛周常规消毒、铺无菌洞巾，再次消毒肛周及直肠下段并扩肛，在混合痔明显处选择切口，在外痔处行放射状切口，剥离痔静脉丛至相应齿线处，钳夹结扎内痔，8 字缝合结扎，切除多余痔组织，如法处理其他位点混合痔，并注意保护皮肤桥。术后给予塔纱加压，宽胶布固定。
1.2.2 试验组
试验组采用改良痔外剥内扎术，即痔外剥内扎联合“飞机式”减张切口术：常规消毒，腰硬联合麻醉成功后转截石位，肛周常规消毒、铺无菌洞巾，再次消毒肛周及直肠下段并扩肛，在 6 点位后侧正中作一长约 1.5 cm 的纵形减张切口[7-9]，达齿线上方 0.1 cm 处黏膜下缘，松解部分内括约肌（肛门松弛及老年者不作括约肌松解），修剪两侧创口，再于 5 点位和 7 点位外痔处做一梭形的 1 cm 切口，与后侧正中切口形成机翼形状，故谓之：“飞机式减张切口”（图 1）。剥离相应痔静脉丛到齿线，以后侧正中切口为分界，分别结扎 5 点位和 7 点位内痔，8 字缝扎，结扎点位于齿线处减张切口的两侧，以方便减张切口引流。同时切除 5 点位和 7 点位多余的外痔组织，并在后侧正中切口放置红霉素油纱加压（试验组后正中切口较深，为防止假性愈合，故放置了油纱条，对照组无此操作），再予塔纱加压、宽胶布固定。2 组均留置硬膜外镇痛泵镇痛，术前和术后处理相同。
图1
示环状混合痔行“飞机式”减张切口手术前后照片
a：术前；b：术后
1.3 疗效标准
根据中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》 [10]，混合痔疗效评定分为治愈、显效、有效和无效。治愈：症状及体征完全消失，伤口愈合；显效：症状和体征改善，伤口愈合；有效：症状体征改善，创面未完全愈合；无效：症状无好转或有好转但创面未愈合。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%[11-12]。
1.4 术后并发症程度
1.4.1 创面疼痛程度
采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价疼痛程度[13]，即将 10 cm 的直线为标尺平均分成 10 个刻度，由患者根据自我感受到的疼痛程度作出选择，0 cm 处为无疼痛，10 cm 处为极度疼痛。评分标准如下：0 分，无疼痛（0 cm）；1 分，轻度疼痛（1～3 cm）；2 分，中度疼痛（4～6 cm）；3 分，重度疼痛（7～10 cm）。
1.4.2 便血情况评分[14 ]
0 分，排便时无出血；1 分，手纸染血；2 分，便时滴血；3 分，喷射状出血。
1.4.3 肛缘水肿
根据视觉观察结果进行评分[15]。0 分，无水肿；1 分：轻度，切口周围组织轻度隆起，皮纹存在；2 分：中度，切口周围组织中度隆起，皮纹不明显；3 分：重度，切口周围组织重度隆起，皮纹消失，皮肤发亮。
1.4.4 肛门狭窄评分标准
参考《中国痔瘘学》[16]中关于肛门狭窄的分度拟定以下评分标准。0 分，无肛门狭窄；1 分，轻度狭窄，病变累及肛门和肛管的一部分，肛门狭窄处直径 1.5～2.0 cm，但食指尚可通过肛管；2 分，中度狭窄，病变累及肛门和肛管半周，肛门狭窄处直径 1.0～1.5 cm，食指不能通过肛管；3 分，重度狭窄，病变累及肛门和肛管全周，肛门狭窄处直径在 1 cm 以下，小指不能进入肛管。
根据评分标准对 2 组患者术后第 1、3、7、14 及 21 天的创面疼痛、便血和肛缘水肿进行评分，以当日患者该症状最明显时为准。肛门狭窄程度的评判在患者治愈后即可进行。此外，本研究还记录了其他并发症（如尿潴留）的发生情况。
1.5 复发
术后患者每隔 30 天门诊随访 1 次，随访期半年。对术后再次出现了肛门坠胀、痔核脱出及便血者做直肠指检及肛门镜检，证实有痔核脱出及痔核糜烂出血者则诊断为痔复发。
1.6 统计学方法
病例剔除标准：① 未按试验要求进行治疗或进行其他治疗者，且该治疗很可能影响本研究效应指标；② 试验过程中主动退出或失访者。采用 IBM SPSS Statistics 20 软件进行统计学分析，分别进行成组秩和检验、t 检验和χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
试验组和对照组均无失访和脱落病例，均纳入统计分析。
2.1 2 组的临床效果比较
2 组的总有效率均为 100%。试验组的疗效优于对照组，其差异有统计学意义（P=0.037），详见表 2。
表2
2 组患者的临床疗效
2.2 2 组的术后痊愈时间比较
试验组治愈时间为 14～21 d、（19±3）d；对照组治愈时间为 14～24 d、（21±3）d，试验组优于对照组，差异有统计学意义（Z=–13.636，P<0.001）。
2.3 2 组的术后并发症发生情况比较
从表 3 可以看出，术后第 1 天和第 3 天试验组的疼痛、便血及肛缘水肿评分均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），但术后第 7、14 及 21 天 2 组的上述并发症得分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。在术后肛门狭窄方面，试验组发生轻度狭窄 2 例；对照组发生轻度狭窄 7 例，中度狭窄1 例，试验组的肛门狭窄情况优于对照组（Z=–1.984，P=0.047），见表 4。
表3
2 组患者的术后疼痛、便血及肛缘水肿评分
表4
2 组患者术后尿潴留和肛门狭窄发生情况比较
在术后其他并发症方面，术后 2 组的尿潴留发生率比较差异无统计学意义（P=0.624），见表 4。
2.4 随访情况
试验组和对照组患者均获访，随访时间 1～6 个月，中位数为 3 个月。随访期间，试验组无复发，对照组复发 1 例。该例患者术后 6 个月出现便血及便时肛内肿物脱出，便后自行回纳入肛，经门诊在肛周局部麻醉下予以痔核结扎并切除残余痔核处理，术后 10 d 痊愈。2 组患者的复发率比较差异无统计学意义（χ2=1.008，P=0.315）。
3 讨论
环状混合痔手术是肛肠科手术的难点之一[17]，手术的治疗效果、痊愈时间、术后并发症发生率等指标与环状混合痔的病情、施术者的熟练程度、手术方式的选择、患者全身基础疾病与肠道局部疾病、患者的年龄、依从性等方面有着极大的关系，其中手术方式的选择又是影响手术患者恢复最重要的因素之一[18-19]。目前痔外剥内扎术在混合痔手术中占有极其重要的地位，但该术式的外痔处切口往往选择在混合痔明显处入手，混合痔行内痔结扎后在痔核结扎夹点之间极易形成缩窄环[20-21]，加之解剖因素等原因易致使引流不畅，排便困难，导致肛内静息压升高[22]，患者努力排便时，静脉回流障碍，加重肛缘水肿、疼痛以及排便困难，形成恶性循环[23]。
痔的手术方式不断改进，其目的集中在手术如何更加符合生理，以及如何减轻或消除术前症状的同时减少术后痛苦，缩短术后住院时间，减少术后可能出现的并发症[22]。就环状混合痔术式的演变来看，改良术式与传统术式相比，术后疼痛、水肿、出血、皮赘残留、肛门功能及治愈时间均有明显的改善[24-26]；采用分段齿形结扎术，可使瘢痕挛缩不在同一平面上，避免了肛门狭窄[27-28]。痛苦小、恢复快且并发症少的术式将是以后环状混合痔手术的发展方向[29]。
巴中市中医院针对环状混合痔，在外剥内扎术基础上对切口设计进行改良，在 6 点位后侧正中作一长约 1.5 cm 纵形的减张切口，达齿线上方 0.1 cm 处黏膜下缘，松解部分内括约肌（肛门松弛及老年者不作括约肌松解），修剪两侧创口，再于 5 点位和 7 点位外痔处做一梭形的切口，与后侧正中切口形成机翼形状，故谓之“飞机式”减张切口，其优点如下：内痔结扎后残余痔组织分别位于 5 点位和 7 点位齿线处，避免了结扎点位于 6 点位导致的引流不畅，有助于大便顺利排出；5 点位和 7 点位辅助切口的设计与翼型切口相比，更多地保留了皮桥，减少了因缝合过多导致的疼痛和感染；术中在后侧对内括约肌进行了适当松解，缓解了由术后括约肌痉挛引发的疼痛；内括约肌松解后，肛管静息压下降，肛周静脉回流顺畅，肛缘水肿的发生率下降。术中注意事项：5 点位和 7 点位梭形切口与6 点位减张切口之间应保留足够的皮桥，防止切口交叉形成游离皮瓣；5 点位和 7 点位内痔结扎点避免在同一平面，以防术后引流不畅和瘢痕狭窄。本研究结果显示：试验组的临床疗效，术后治愈时间，肛门狭窄情况，术后第 1 天和第 3 天的疼痛、便血和肛缘水肿评分均优于对照组，而尿潴留发生率和复发率方面 2 组的差异并无统计学意义，提示改良手术具有明显的治疗优势。
综上所述，本研究针对环状混合痔手术切口设计进行了改良，结果缩短了治愈时间，减少了术后排便困难、减轻了术后疼痛、出血及肛缘水肿的程度，提高了临床疗效，值得临床推广应用。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：李廷江是本研究的主研者，田洋平为参与者，杨勇军为指导教师。
伦理声明：本研究已通过四川省巴中市中医院医学伦理委员会的伦理审核批准（批准文号：20160007）。
