引用本文： 冷瑞, 李春民, 任华亮, 姜会萍, 郑月宏, 张望德. 肠系膜静脉血栓形成 22 例治疗效果分析. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(10): 1245-1248. doi: 10.7507/1007-9424.202001017 复制
肠系膜静脉血栓形成（mesentericve venous thrombosis，MVT）是肠系膜缺血的少见病因，是一种临床少见的急腹症[1]。MVT 进展缓慢，临床表现与体征无特异性，因此很难在发病早期确诊，容易造成误诊，从而导致其高死亡率。近年来，随着影像学及腔内介入等技术的快速发展，MVT 的早期诊断、治疗及预后均有所提高[2]。北京朝阳医院血管外科和北京协和医院血管外科自 2005 年 3 月至 2014 年 1 月期间共收治 MVT 患者 22 例，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
22 例 MVT 病例，通过超声、增强 CT、CTV 或急诊手术术中确诊。其中男 13 例，女 9 例；年龄 32～74 岁、（50.8 士 11.7）岁；发病时间 3 h～7 d、（35.3 士 21.9）h。入院时检查患者 D-二聚体水平为（13.15 ±3.06）mg/L。其中下肢深静脉血栓形成 8 例、肝硬变门脉高压症 4 例、真性红细胞增多症 1 例、脾切除术后 1 例、口服避孕药 1 例；另外 7 例患者未发现明显致病因素。
1.2 临床表现
22 例患者均以腹痛就诊，主要为脐周或中上腹痛，多为隐痛、胀痛、绞痛，呈持续性或阵发性加重，4 例伴腰部放射痛。腹痛 22 例（100%），腹胀 20 例（90.9%），恶心呕吐 17 例（77.3%），单纯腹泻 5 例（22.7%），便血 4 例（18.2%），呕吐咖啡样物质 3 例（13.6%），发热 2 例（9.1%）。
22 例均行腹部 X 线平片检查，5 例无异常，17 例可发现“肠积气”“肠梗阻”等改变。均行彩超检查，其中 12 例发现肠系膜上静脉可疑血栓，其余 10 例未发现血栓，但提示存在肠道积气、腹腔积液等现象。21 例行增强 CT 检查，均于静脉期发现肠系膜上静脉可疑血栓。
1.3 治疗
1 例患者于入院后即因腹部症状重，增强 CT 检查见肠系膜静脉血栓（图 1a）及慢性肿胀的肠管（图 1b、图 1c），遂即行开腹手术治疗，术中尽可能的保留肠管下，切除 300 cm 长的坏死小肠，肠系膜上静脉取出 7 mL 血栓。其余 21 例患者均先行抗凝保守治疗，其中 16 例行抗凝保守治疗 2 d 后实施了置管溶栓治疗。抗凝治疗均选择应用低分子肝素，0.6 mL、Q12 皮下注射。通过股动脉穿刺，选择进入肠系膜上动脉，置入多功能或“Cobra”导管，体外固定短鞘及导管（图 1d）。返回病房，经导管持续泵入尿激酶（75～100）×104 U/d，本组患者溶栓治疗 2～6 d、（3.7 士 1.5）d。2 例因为腹部症状重，不能完全排除肠坏死，仅选择抗凝治疗。本组患者出院后，继续抗凝治疗：口服华法令 2.5 mg/d 半年以上，期间调整口服剂量使国际化标准比值在 2.5～3。
图1
示手术患者影像学检查结果以及腔内置管溶栓治疗
a：示 CT 检查静脉期见肠系膜静脉血栓形成（白箭）；b、c：CT 查见明显肿胀的肠管（白箭）；d：示腔内置管溶栓治疗
2 结果
1 例开腹手术患者虽然进行术中肠切除、取栓治疗，但术后 72 h 终因多脏器功能衰竭死亡；16 例置管溶栓患者临床症状痊愈，溶栓过程中 7 例出现穿刺点渗血，局部处理后缓解；5 例仅行抗凝保守治疗者，也达到临床痊愈，其中有 1 例在治疗过程中出现黑便加重，经严密观察后好转。影像学观察，16 溶栓患者术后血管再通 13 例，其中完全再通 6 例、部分再通 7 例。出院前复查患者 D-二聚体水平为（2.62±0.43）mg/L。本组患者出院后随访 3 个月～7 年，平均随访时间 2 年，共 3 例患者死亡：1 例出院后停用华法令，于出后 10 d 复发急性肠系膜上静脉血栓形成（acute superior mesenteric venous thrombosis，ASMVT）导致肠坏死，患者家属放弃治疗死亡；1 例出院后 5 年死于心肌梗塞；1 例出院后 3 年死于脑卒中。
3 讨论
MVT 在 1895 年由 Elliot[3]首次描述，早期诊断非常困难，临床表现多无特异性，常被延误诊断[4]。尽管近年来 MVT 报道增多，但临床发病率仍比较低，所以至今国际上尚无权威的诊治指南。实验室检查对于确诊MVT无临床意义，但是对于评估MVT的病理生理状态有一定作用[5]。D-二聚体是临床上较常用的血栓指标，敏感性较高，但缺乏特异性[6]，可以用于排除血栓性肠缺血疾病，也可用于评估血栓去除术后的疗效。有研究[7]表明，D-乳糖、肠道脂肪酸结合蛋白（intestinal fatty acid-binding protein，I-FABP）和缺血修饰白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）对于评估肠道缺血状况有一定的价值。由于 MVT 的病变特点，腹部 X 线平片虽然方便，但多为非特异性的肠胀气或肠梗阻改变，很难为确诊提供依据。由于腹腔肠道气体干扰，超声技术操作上比较难，其灵敏度较低，为 73%～80%。CT 是最敏感的诊断急性 MVT 的影像学检查方法，尤其是 CTV，灵敏度高达 90%～100%，以及相对低的价格，CT 成为了确诊 MVT 的首选影像学检查手段。结合本组病例诊断所采用的检查，大部分也是通过 CTV 确诊的。选择性肠系膜上动脉造影，在静脉期可见静脉内充盈缺损，同时还可留置导管进行局部溶栓治疗，但因其为有创检查而不作为首选[8]。
治疗方面，抗凝治疗是 MVT 治疗的基本措施。抗凝治疗不但能防止血栓继续形成，还能降低平均住院日、医院死亡率、外科手术率及短肠综合征的风险，同时还可以留置导管进行术中及术后的局部溶栓，效果好[9]。有研究[9]显示，抗凝治疗后，肠系膜静脉血栓再通率要远低于门静脉血栓。这是由于肠系膜静脉血栓更为广泛，同时末梢血栓也更多，而末梢血栓对抗凝治疗不敏感。因此，溶栓治疗成为首先考虑的措施。有研究[6]则认为，溶栓剂治疗仅在病情没有改善或随血栓进展出现其他病症时才被考虑应用。结合本组 21 例的经验，有 16 例给予溶栓治疗，结果显示早期溶栓治疗在缓解患者临床症状和增加再通率方面有明显优势。等到抗凝治疗无效时，再进行溶栓治疗，有可能风险更大，因为肠管坏死的可能性也在增高[10]。另外，由于缺乏依据，术后抗凝药的使用期限也无法准确划定。
直接导管溶栓，溶栓比较合理的介入治疗方式包括经肠系膜上动脉置管溶栓和经肝、经颈静脉途径的门静脉置管直接溶栓术。经颈静脉肝通路治疗的优势是能直达主干进行溶栓，这样就保证了肠系膜门静脉循环迅速恢复，并把药物直接输送到门静脉（PV）、肠系膜上静脉（SMV）和脾静脉。有研究[11]发现，直接溶栓的效果比间接治疗要好，将溶栓剂直接注入 PV-SMV 血栓可以极大提高溶栓效应，减少用药量，有效防止出血的发生。但不足之处在于药物不能到达肠系膜静脉弓，且由于经肝穿刺易致肝被膜下出血。
经肠系膜上动脉（SMA）的间接溶栓从技术上更简单，而且从理论上讲能够溶栓更彻底，包括远端的小静脉血栓由于一些系膜小静脉及大静脉分支均有血栓的病例。间接并持续的由 SMA 进行注射的纤溶疗法的优势是侵入性损伤较小，由毛细血管逐级向上直到主干的溶解血栓。而且持续注射使每次的剂量都较小、减小了副作用，同时一旦出现意外可立即停药[12]。但有研究[13]认为，间接溶栓有不确定性，因为大多数都流向了侧支，而且溶栓时间要长。所以直接导管溶栓仅仅推荐用于经充分抗凝、临床症状持续无改善，又没有外科手术指征的患者。
溶栓治疗疗程并没有明确的界定，可根据临床症状缓解随时终止，以避免并发症的增加。溶栓治疗的最大风险是出血，有文献[12]报道高达 60%。导管溶栓的禁忌证包括有脑梗塞或颅内出血的病史、原发性或转移性中枢神经系统恶性肿瘤、活动性或近期出血史、近期手术、外伤、肠坏死等[14]。SMV 淤血可导致肠壁水肿、广泛黏膜缺血或黏膜坏死，在溶栓过程中可能出现胃肠道出血，这种出血一般较轻，在应用保护胃肠道药物后会很快缓解。
术后复发 ASMVT 是极危险的情况，本组有 1 例患者发生并死亡，考虑与其停用抗凝剂有关。实验[6]表明：腹腔镜检查对 ASMVT 是一项安全有效且创伤小的检查，它可以早期探查也可以在二次手术阶段进行，另外在一些无损探查失败时它也可以作为是否手术的一个指标。在应用腹腔镜对肠管活力进行观察时，如果对是否存在肠绞窄或循环不稳定有任何怀疑，则手术治疗仍是最佳选择。首次干预后，24～48 h 内有计划的“二次”探查术，可以再次评估可疑活性的肠管，减少首次手术肠管切除的范围[15]。因此，对于术后 ASMVT 的诊治不失为一种好的手段。
MVT 是急诊外科较为少见的一种急腹症，但并非罕见，之前由于受限于检查手段的落后以及对该疾病的认识不足，往往当患者病情进展到晚期时才确诊，这使得患者的死亡率很高，且易发生术后短肠综合征而严重影响患者的生活质量。近年来，随着影像学技术的发展以及医生对该疾病认识的提高，使该病的早期诊断成为可能。在早期诊断的基础上，合理选择治疗方式便可最大化地提高 MVT 患者的生存率，改善预后。我们的经验表明：对症状性 MVT 的患者，如果没有肠坏死，通过介入溶栓治疗也有不错的效果。不过由于病例数量有限，其效果观察仍需进一步更多病例的积累。
重要声明
利益冲突声明：本研究无任何利益冲突。
作者贡献声明：冷瑞负责收集数据及撰文；李春民和郑月宏负责实验设计及实施；任华亮负责数据收集及分析；姜会萍负责审阅文章的知识性内容；张望德负责审阅文章的知识性内容以及实验的总体指导。
肠系膜静脉血栓形成（mesentericve venous thrombosis，MVT）是肠系膜缺血的少见病因，是一种临床少见的急腹症[1]。MVT 进展缓慢，临床表现与体征无特异性，因此很难在发病早期确诊，容易造成误诊，从而导致其高死亡率。近年来，随着影像学及腔内介入等技术的快速发展，MVT 的早期诊断、治疗及预后均有所提高[2]。北京朝阳医院血管外科和北京协和医院血管外科自 2005 年 3 月至 2014 年 1 月期间共收治 MVT 患者 22 例，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
22 例 MVT 病例，通过超声、增强 CT、CTV 或急诊手术术中确诊。其中男 13 例，女 9 例；年龄 32～74 岁、（50.8 士 11.7）岁；发病时间 3 h～7 d、（35.3 士 21.9）h。入院时检查患者 D-二聚体水平为（13.15 ±3.06）mg/L。其中下肢深静脉血栓形成 8 例、肝硬变门脉高压症 4 例、真性红细胞增多症 1 例、脾切除术后 1 例、口服避孕药 1 例；另外 7 例患者未发现明显致病因素。
1.2 临床表现
22 例患者均以腹痛就诊，主要为脐周或中上腹痛，多为隐痛、胀痛、绞痛，呈持续性或阵发性加重，4 例伴腰部放射痛。腹痛 22 例（100%），腹胀 20 例（90.9%），恶心呕吐 17 例（77.3%），单纯腹泻 5 例（22.7%），便血 4 例（18.2%），呕吐咖啡样物质 3 例（13.6%），发热 2 例（9.1%）。
22 例均行腹部 X 线平片检查，5 例无异常，17 例可发现“肠积气”“肠梗阻”等改变。均行彩超检查，其中 12 例发现肠系膜上静脉可疑血栓，其余 10 例未发现血栓，但提示存在肠道积气、腹腔积液等现象。21 例行增强 CT 检查，均于静脉期发现肠系膜上静脉可疑血栓。
1.3 治疗
1 例患者于入院后即因腹部症状重，增强 CT 检查见肠系膜静脉血栓（图 1a）及慢性肿胀的肠管（图 1b、图 1c），遂即行开腹手术治疗，术中尽可能的保留肠管下，切除 300 cm 长的坏死小肠，肠系膜上静脉取出 7 mL 血栓。其余 21 例患者均先行抗凝保守治疗，其中 16 例行抗凝保守治疗 2 d 后实施了置管溶栓治疗。抗凝治疗均选择应用低分子肝素，0.6 mL、Q12 皮下注射。通过股动脉穿刺，选择进入肠系膜上动脉，置入多功能或“Cobra”导管，体外固定短鞘及导管（图 1d）。返回病房，经导管持续泵入尿激酶（75～100）×104 U/d，本组患者溶栓治疗 2～6 d、（3.7 士 1.5）d。2 例因为腹部症状重，不能完全排除肠坏死，仅选择抗凝治疗。本组患者出院后，继续抗凝治疗：口服华法令 2.5 mg/d 半年以上，期间调整口服剂量使国际化标准比值在 2.5～3。
图1
示手术患者影像学检查结果以及腔内置管溶栓治疗
a：示 CT 检查静脉期见肠系膜静脉血栓形成（白箭）；b、c：CT 查见明显肿胀的肠管（白箭）；d：示腔内置管溶栓治疗
2 结果
1 例开腹手术患者虽然进行术中肠切除、取栓治疗，但术后 72 h 终因多脏器功能衰竭死亡；16 例置管溶栓患者临床症状痊愈，溶栓过程中 7 例出现穿刺点渗血，局部处理后缓解；5 例仅行抗凝保守治疗者，也达到临床痊愈，其中有 1 例在治疗过程中出现黑便加重，经严密观察后好转。影像学观察，16 溶栓患者术后血管再通 13 例，其中完全再通 6 例、部分再通 7 例。出院前复查患者 D-二聚体水平为（2.62±0.43）mg/L。本组患者出院后随访 3 个月～7 年，平均随访时间 2 年，共 3 例患者死亡：1 例出院后停用华法令，于出后 10 d 复发急性肠系膜上静脉血栓形成（acute superior mesenteric venous thrombosis，ASMVT）导致肠坏死，患者家属放弃治疗死亡；1 例出院后 5 年死于心肌梗塞；1 例出院后 3 年死于脑卒中。
3 讨论
MVT 在 1895 年由 Elliot[3]首次描述，早期诊断非常困难，临床表现多无特异性，常被延误诊断[4]。尽管近年来 MVT 报道增多，但临床发病率仍比较低，所以至今国际上尚无权威的诊治指南。实验室检查对于确诊MVT无临床意义，但是对于评估MVT的病理生理状态有一定作用[5]。D-二聚体是临床上较常用的血栓指标，敏感性较高，但缺乏特异性[6]，可以用于排除血栓性肠缺血疾病，也可用于评估血栓去除术后的疗效。有研究[7]表明，D-乳糖、肠道脂肪酸结合蛋白（intestinal fatty acid-binding protein，I-FABP）和缺血修饰白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）对于评估肠道缺血状况有一定的价值。由于 MVT 的病变特点，腹部 X 线平片虽然方便，但多为非特异性的肠胀气或肠梗阻改变，很难为确诊提供依据。由于腹腔肠道气体干扰，超声技术操作上比较难，其灵敏度较低，为 73%～80%。CT 是最敏感的诊断急性 MVT 的影像学检查方法，尤其是 CTV，灵敏度高达 90%～100%，以及相对低的价格，CT 成为了确诊 MVT 的首选影像学检查手段。结合本组病例诊断所采用的检查，大部分也是通过 CTV 确诊的。选择性肠系膜上动脉造影，在静脉期可见静脉内充盈缺损，同时还可留置导管进行局部溶栓治疗，但因其为有创检查而不作为首选[8]。
治疗方面，抗凝治疗是 MVT 治疗的基本措施。抗凝治疗不但能防止血栓继续形成，还能降低平均住院日、医院死亡率、外科手术率及短肠综合征的风险，同时还可以留置导管进行术中及术后的局部溶栓，效果好[9]。有研究[9]显示，抗凝治疗后，肠系膜静脉血栓再通率要远低于门静脉血栓。这是由于肠系膜静脉血栓更为广泛，同时末梢血栓也更多，而末梢血栓对抗凝治疗不敏感。因此，溶栓治疗成为首先考虑的措施。有研究[6]则认为，溶栓剂治疗仅在病情没有改善或随血栓进展出现其他病症时才被考虑应用。结合本组 21 例的经验，有 16 例给予溶栓治疗，结果显示早期溶栓治疗在缓解患者临床症状和增加再通率方面有明显优势。等到抗凝治疗无效时，再进行溶栓治疗，有可能风险更大，因为肠管坏死的可能性也在增高[10]。另外，由于缺乏依据，术后抗凝药的使用期限也无法准确划定。
直接导管溶栓，溶栓比较合理的介入治疗方式包括经肠系膜上动脉置管溶栓和经肝、经颈静脉途径的门静脉置管直接溶栓术。经颈静脉肝通路治疗的优势是能直达主干进行溶栓，这样就保证了肠系膜门静脉循环迅速恢复，并把药物直接输送到门静脉（PV）、肠系膜上静脉（SMV）和脾静脉。有研究[11]发现，直接溶栓的效果比间接治疗要好，将溶栓剂直接注入 PV-SMV 血栓可以极大提高溶栓效应，减少用药量，有效防止出血的发生。但不足之处在于药物不能到达肠系膜静脉弓，且由于经肝穿刺易致肝被膜下出血。
经肠系膜上动脉（SMA）的间接溶栓从技术上更简单，而且从理论上讲能够溶栓更彻底，包括远端的小静脉血栓由于一些系膜小静脉及大静脉分支均有血栓的病例。间接并持续的由 SMA 进行注射的纤溶疗法的优势是侵入性损伤较小，由毛细血管逐级向上直到主干的溶解血栓。而且持续注射使每次的剂量都较小、减小了副作用，同时一旦出现意外可立即停药[12]。但有研究[13]认为，间接溶栓有不确定性，因为大多数都流向了侧支，而且溶栓时间要长。所以直接导管溶栓仅仅推荐用于经充分抗凝、临床症状持续无改善，又没有外科手术指征的患者。
溶栓治疗疗程并没有明确的界定，可根据临床症状缓解随时终止，以避免并发症的增加。溶栓治疗的最大风险是出血，有文献[12]报道高达 60%。导管溶栓的禁忌证包括有脑梗塞或颅内出血的病史、原发性或转移性中枢神经系统恶性肿瘤、活动性或近期出血史、近期手术、外伤、肠坏死等[14]。SMV 淤血可导致肠壁水肿、广泛黏膜缺血或黏膜坏死，在溶栓过程中可能出现胃肠道出血，这种出血一般较轻，在应用保护胃肠道药物后会很快缓解。
术后复发 ASMVT 是极危险的情况，本组有 1 例患者发生并死亡，考虑与其停用抗凝剂有关。实验[6]表明：腹腔镜检查对 ASMVT 是一项安全有效且创伤小的检查，它可以早期探查也可以在二次手术阶段进行，另外在一些无损探查失败时它也可以作为是否手术的一个指标。在应用腹腔镜对肠管活力进行观察时，如果对是否存在肠绞窄或循环不稳定有任何怀疑，则手术治疗仍是最佳选择。首次干预后，24～48 h 内有计划的“二次”探查术，可以再次评估可疑活性的肠管，减少首次手术肠管切除的范围[15]。因此，对于术后 ASMVT 的诊治不失为一种好的手段。
MVT 是急诊外科较为少见的一种急腹症，但并非罕见，之前由于受限于检查手段的落后以及对该疾病的认识不足，往往当患者病情进展到晚期时才确诊，这使得患者的死亡率很高，且易发生术后短肠综合征而严重影响患者的生活质量。近年来，随着影像学技术的发展以及医生对该疾病认识的提高，使该病的早期诊断成为可能。在早期诊断的基础上，合理选择治疗方式便可最大化地提高 MVT 患者的生存率，改善预后。我们的经验表明：对症状性 MVT 的患者，如果没有肠坏死，通过介入溶栓治疗也有不错的效果。不过由于病例数量有限，其效果观察仍需进一步更多病例的积累。
重要声明
利益冲突声明：本研究无任何利益冲突。
作者贡献声明：冷瑞负责收集数据及撰文；李春民和郑月宏负责实验设计及实施；任华亮负责数据收集及分析；姜会萍负责审阅文章的知识性内容；张望德负责审阅文章的知识性内容以及实验的总体指导。
