引用本文： 李相成, 王艺睿. 肝门部胆管癌淋巴结清扫的共识和争议. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(3): 265-270. doi: 10.7507/1007-9424.202002022 复制
胆管癌是一种由胆管细胞分化而来、起源于各级胆管分支内上皮细胞的恶性肿瘤[1]。基于解剖结构，胆管癌分类包括肝内、肝门周围以及远端胆管癌。肝门部胆管癌位于二级胆管与胆囊管汇入胆总管之间的区域，起源于肝门周围较大的胆管，组织分型大多是分化程度不同的腺癌，其他组织类型少见。另外，肝门部胆管癌按形态分为肿块生长亚型、外生型和导管内生型。导管内生亚型还可进一步细分为导管周围浸润型，是最常见的肝门部周围胆管癌亚型。虽然根治性切除术是唯一能够提供肝门部胆管癌患者治愈机会的治疗方法，但由于肝门部胆管癌患者大多数存在淋巴结转移和血管、神经浸润，因此患者术后 5 年生存率仍然较低[2]。
1 肝门部胆管癌的淋巴结转移途径
肝脏的淋巴管一般分为浅、深两组[3]。浅组的毛细淋巴管位于肝实质表面浆膜下的结缔组织内，形成密集的淋巴网；深组的淋巴管在肝内又形成升、降两干，分别伴随肝静脉和门静脉走行，其中大多数沿门静脉的分支分布，从深面走行至肝门处，然后在肝十二指肠韧带内向下注入肝门周围的淋巴结。
肝门部胆管癌最常见的转移方式为淋巴结转移，并且在肿瘤的较早期就已经出现[4]。肝十二指肠韧带周围（第 12h、12a、12b、12p、12c 组）淋巴结、肝动脉旁（第 8a、8p 组）淋巴结及胰头后方（第 13a 组）淋巴结共同构成复杂的淋巴网（图 1）[5]，经淋巴染色发现，肝十二指肠韧带周围的淋巴结是最常见的转移部位，并且这些淋巴结是向胰腺周围和更远处淋巴结扩散转移的关键部位。Kayahara 等[6]根据对肝门部胆管癌临床病理的研究指出了两条淋巴结转移途径：一条是从肝十二指肠韧带至胰腺上缘或者胰腺后方，另一条是沿肝总动脉到腹腔干，他们还认为腹主动脉旁淋巴结是胆管的腹腔淋巴结系统的最终淋巴结，并且认为不存在跳跃式转移的可能。
图1
示肝门处各组淋巴结的位置 [5]
2 肝门部胆管癌的淋巴结清扫范围共识
迄今为止，根治性手术切除仍是治疗肝门部胆管癌患者惟一有效的方法。肝门部胆管癌的标准手术方式：肝外胆管切除、肝叶合并尾状叶切除、区域淋巴结和神经组织的清扫以及必要时合并门静脉和（或）肝动脉切除重建和肝管-空肠 Roux-en-Y 吻合术[7]。40% 胆管癌患者的首发症状是无痛性黄疸，而大多数肝门部胆管癌患者发现时即为中晚期，影响了肿瘤的可切除性。对于可切除的肝门部胆管癌，由于肝门部胆管与肝动脉、门静脉密切相邻，并且肝门部胆管癌具备多极化浸润的生长方式，既可以沿着胆管树向近、远端胆管侵犯，同时也可以浸润胆管壁，从而侵袭相邻的门静脉、肝动脉和肝脏实质，还经常存在区域性淋巴结和神经丛转移，所以肝门部胆管癌的根治性切除率低、预后差，根治性切除术后 5 年生存率只有 20%～42%[8]。
90% 肝门部胆管癌的病理来源是腺癌，导管内生型是最常见的肝门部胆管癌亚型，通常分化良好，但因其多极化浸润的生物学特征，故具有较高的肝外淋巴结转移率（30%～60%）[1]。日本名古屋大学 Igami 等[9]对 428 例肝门部胆管癌病例进行回顾性研究发现，在接受了 R0 切除的无淋巴结转移患者的 5 年生存率达 60% 以上，而有淋巴结转移者仅为 21%，提示无论切缘情况如何，淋巴结是否转移是其独立预后因素；另外，约翰霍普金斯医院 Bagante 等[10]对多中心的 437 例肝门部胆管癌病例进行回顾性研究发现，无淋巴结转移组与有淋巴结转移组患者 1、3、5 年存活率分别为 80.2% 比 62.9%、4.8% 比 25.4%、22.4% 比 15.4%，也提示了淋巴结是否转移是独立的预后因素。大量的临床研究都提示肝门部胆管癌的淋巴结是否发生转移是影响患者预后的独立因素，因此，中华医学会外科学分会胆道外科学组[7]在《肝门部胆管癌诊断和治疗指南（2013 版）》中提出，TNM 分期是基于病理指标的一种分期系统，有利于对患者预后的判断，但因术前难以得到评估肿瘤分期所需要的数据，所以其对判断肿瘤可切除性和选择手术术式的指导意义较小。
日本肝胆胰外科协会（JSHBPS）[5]2015 年发布的胆管癌指南中，通过区域性淋巴结的病理检测结果是否为阳性来界定有无发生淋巴结转移（N0 和 N1 的界定线），区域性淋巴结是指肝十二指肠韧带、肝总动脉旁及胰头后方的淋巴结，而扩散到此区域以外的淋巴结被认为是远处转移（M1），病理检测结果阳性的淋巴结与所有被清扫的淋巴结的比率可作为判断预后的一个因素。因此，根据日本肝胆胰外科协会（JSHBPS）的胆管癌指南，对于肝门部胆管癌区域性淋巴结的清扫有助于术后更准确的 TNM 分期，从而对患者的预后有更好的判断。罗宁根大学医学中心 Mantel 等[11]指出，虽然区域淋巴结是否转移是术后生存的重要预测指标，然而即使在术后病理检查结果显示无淋巴结转移者也可发生肿瘤复发，其一种可能解释是淋巴结中存在微转移，该中心对常规病理检查结果显示无淋巴结转移的标本进行多次切片并使用特殊的免疫组织化学染色（K19）检测，从而使初次诊断为淋巴结阴性的肝门部胆管癌患者在组织学上有了更准确的分期，且在回顾性研究中发现，无淋巴结微转移患者的 5 年存活率明显高于其他组，有淋巴结微转移者的 5 年存活率明显低于无淋巴结微转移者（27% 比 54%，P=0.01），但有淋巴结微转移和常规病理检查结果显示有淋巴结转移者间比较差异无统计学意义（27% 比 15%，P=0.54）。以上研究结果提示，肝门部胆管癌对于区域性淋巴结即肝十二指肠韧带淋巴结、肝总动脉旁淋巴结及胰头后方淋巴结的常规清扫是有意义的。
在第 8 版美国癌症联合会（AJCC）分期[12]中对肝门部胆管癌区域淋巴结的定义为沿肝门、胆囊管、胆总管、肝动脉、门静脉及胰十二指肠后方（第 8、12、13 组）分布的淋巴结，将转移淋巴结的数目作为淋巴结转移的分界线（N0 和 N1 的界定线），即 Nx 为淋巴结转移无法评估，N0 为无区域淋巴结转移，N1 为 1～3 枚区域淋巴结转移，N2 为≥4 枚区域淋巴结转移。而在第 7 版 AJCC TNM 分期[13]中，N1 为区域淋巴结转移（区域淋巴结定义为沿胆囊管、胆总管、肝动脉及门静脉分布的淋巴结），N2 为转移至腹主动脉旁、下腔静脉旁、肠系膜上动脉和（或）腹腔干淋巴结。总之，相比于第 7 版 AJCC TNM 分期的 N 分期，第 8 版 AJCC 分期中较大的更新是用转移淋巴结数目而不是部位来表示 N 分期。根据多个中心的临床研究，肝门部胆管癌 N 分期按淋巴结转移数目来分期对预后的判断更优。如中山大学 Mao 等[14]对多中心的 1 116 例肝门部胆管癌病例进行了回顾性研究发现，淋巴结转移数目≤3 枚和>3 枚相比，中位生存期（17 个月比 13 个月）、5 年存活率（16.3% 比 4.1%）、肿瘤相关中位存活期（18 个月比 15 个月）与 5 年存活率（18.9% 比 5.6%）在淋巴结转移数目≤3 枚者的根治性切除术后预后效果明显更好，远处淋巴结转移组与区域淋巴结转移组中位生存期（16 个月比 16 个月）、5 年生存率（13.5% 比 12.0%）相比差异无统计学意义（P=0.982），其结果也是符合第 8 版 AJCC TNM 分期中将原先第 7 版 AJCC TNM 分期的 N2 划分为 M1。日本名古屋大学 Aoba 等[15]在 320 例肝门部胆管癌病例的单中心回顾性研究中也指出，区域淋巴结转移和远处淋巴结转移（AJCC 第 7 版分期中的 N1 与 N2）的 5 年存活率比较差异无统计学意义（P=0.058），单枚区域淋巴结转移与多枚区域淋巴结转移的 5 年存活率比较差异有统计学意义（P=0.002）。
综上，日本肝胆胰外科协会（JSHBPS）2015 年发布的胆管癌指南和 2017 年第 8 版 AJCC TNM 分期中都指出肝门部胆管癌淋巴结是否转移是影响预后的独立因素，其中区域性淋巴结是否转移是重要的预测指标，即肝十二指肠韧带、肝总动脉旁及胰头后方淋巴结的病理检查结果是否为阳性。肝门部胆管癌患者无淋巴结转移（无淋巴结微转移）者有较好的 5 年生存率，存在淋巴结转移（包括淋巴结微转移）者可以通过淋巴结阳性数目≤3 枚还是>3 枚判断生存期的长短，而区域淋巴结和远处淋巴结转移的预后均不佳。
3 肝门部胆管癌的淋巴结清扫范围争议
3.1 N 分期淋巴结清扫的最佳数目
对于肝门部胆管癌患者，除极少数早期病例（Bismuth Ⅰ型、乳头型、高分化等且无淋巴结转移和神经丛侵犯）从理论上讲行单纯肝外胆管切除可以获得 R0 切除外[7]，大多数病例需要行区域淋巴结清扫。然而由于肝门部胆管癌 N 分期淋巴结清扫的最佳数目尚待确定，因而其区域淋巴结清扫范围尚无定论。对于肝门部胆管癌淋巴结清扫总数（TLNC）和淋巴结阳性比（LNR）即阳性淋巴结占 TLNC 比的预后价值在各个中心有不同的观点。
关于 TLNC，中山大学 Mao 等[14]对多中心的1 116 例肝门部胆管癌患者进行了回顾性研究发现，如果根据 TLNC 将淋巴结阴性患者分为 TLNC≥13 枚、3 枚≤TLNC≤12 枚和1 枚≤TLNC≤2 枚3组时，其中 TLNC≥13 枚的患者预后较好，因此建议肝门部胆管癌患者行根治性手术时最少清扫 13 枚淋巴结送检，以充分评估淋巴结状态；但是在淋巴结阳性的肝门部胆管癌患者中，更多的淋巴结清除并没有改善患者术后的生存时间。日本名古屋大学 Aoba 等[15]对其中心 320 例行 R0 切除后淋巴结转移的肝门部胆管癌患者的预后进行分析后提示两点，其一，淋巴结清扫总数过少时会导致淋巴结阳性评估不准确，从而不能真实地反映 TNM 分期；其二，当 TLNC≥5 枚时可以更好地评估 TNM 分期，因此建议肝门部胆管癌行至少 5 枚淋巴结清扫，以便正确评估患者预后。Rocha 等[16]和 Ito 等[17]均在 2010 年报道了对各自中心的 352 例和 320 例肝门部胆管癌患者的回顾性研究结果，TLNC>7 枚者预后显著好于 TLNC<7 枚者，因此他们建议肝门部胆管癌患者 TLNC 至少 7 枚。约翰霍普金斯医院 Bagante 等[10]在对多中心的 437 例肝门部胆管癌患者的回顾性研究中首次使用 Bayesian Weibull 模型，该模型是通过分析被检测淋巴结总数（total number of lymph nodes examined，TNLE）来对比 N0 和 N1 患者的生存率，从而确认理想的淋巴结清扫数目，结果发现，随着 TNLE 的增加，对于预后的评估越准确，N0 患者的 5 年存活率随着 TNLE 的增加而改善，而 N1 患者的 5 年存活率与 TNLE 无太多关联，且发现对于 N0 患者，TNLE 4～10 枚者术后 5 年存活率明显高于 TNLE<4 枚者，因此他们建议肝门部胆管癌患者淋巴结清扫数目至少为 4 枚。鉴于目前研究和本中心的经验及研究结果，笔者认为，肝门部胆管癌根治性切除术中清扫至少 5 枚区域淋巴结数是较为合适的，且对患者预后有较为准确的判断。
关于 LNR，虽然 LNR 能够标准化比较所有患者的淋巴结转移，从而降低肝门部胆管癌患者根治术后对预后评估出现的误差，但是 LNR 在很大程度上仍受 TLNC 的影响，即 TLNC 越大，LNR 越小。因此，LNR 值相对应的预后价值在各个中心有不同的研究结果。如中山大学 Mao 等[14]多中心的 1 116 例肝门部胆管癌病例的回顾性研究认为，LNR 的界定值为 0.27 时，LNR≤0.27 与 LNR>0.27 的中位生存时间分别为 18 个月和 14 个月、5 年存活率分别为 18.9% 和 8.6%，提示 LNR≤0.27 时有更好的预后；日本名古屋大学 Aoba 等[15]单中心对 146 例淋巴结转移患者的 LNR 进行分析，以评价其临床应用价值，结果发现 TLNC 越大，LNR 越小，TLNC≥16 枚患者的 LNR 明显小于 TLNC 为 3～5 枚或 6～10 枚患者的 LNR，使用 LNR 的几个界定值进行生存分析发现，LNR 为 0.2 或更低者的生存期明显好于 LNR>0.2 者（3 年存活率 38.0% 比 26.1%、5 年存活率 21.4% 比 13.5%），然而当 LNR 界定值为 0.25 或 0.30 时，存活率比较差异无统计学意义，因此，他们认为，与胃癌或结直肠癌不同，在肝门部胆管癌中 TLNC 通常很小（<10 枚），在这种情况下，LNR 很可能产生误差，使得该指标在肝门部胆管癌中可能没有临床价值；苏黎世大学医院中心 Kambakamba 等[18]对近 4 000 例肝门部胆管癌患者研究发现，肝门部胆管癌患者中位 TLNC 为 7 枚，仅 9% 的患者在扩大淋巴结切除术中中位 TLNC≥15 枚，因此，他们提出术中 TLNC≥7 枚足以用于预后分期，而 TLNC≥15 枚并不能改善对淋巴结阳性患者的检测。鉴于各个医学中心的技术和理念不同，所以能清扫的淋巴结总数也不相同，术中过分追求清扫淋巴结的数量并不能改善患者预后且对患者预后的判断无较大的提升，所以本中心认为对于肝门部胆管的患者应当确保对阳性淋巴结尽可能清扫，而非一味地注重淋巴结清扫的数量。
3.2 肝门部胆管癌区域淋巴结清扫范围
对于肝门部胆管癌现如今仍无确切的区域淋巴结清扫范围。日本肝胆胰外科协会（JSHBPS）[5]2015 年发布的胆管癌指南中规约区域淋巴结清扫范围：肝十二指肠韧带周围淋巴结、肝动脉旁淋巴结及胰头后方淋巴结；第 8 版 AJCC TNM 分期[12]推荐对包括沿肝门、胆囊管、胆总管、肝动脉、门静脉及胰十二指肠后方（第 8、12、13 组）分布的至少 6 枚淋巴结进行清扫，以便准确评估淋巴结转移情况。约翰霍普金斯医院 Bagante 等[10]根据 107 例肝门部胆管癌患者关于淋巴结站的详细数据研究了其各站的 LNR，在第一站中（40%）第 12h、12a、12p、12b 组 LNR 分别为 34%、32.4%、35.7%、27.1%，第二站中（41.3%）第 1、7、8、13 组 LNR 分别为 0、35.3%、31.3%、50.0%，第三站中（21.7%）第 9、14、16 组 LNR 分别为 14.3%、20%、16.7%，可以看出，第一站和第二站 LNR 相当，而第三站 LNR 较低，因此，为达到淋巴结转移诊断的准确性，他们建议行肝十二指肠韧带（第 12 组）、胃左动脉旁（第 7 组）、肝动脉旁（第 8 组）、胰头后方（第 13 组）淋巴结清扫，同时提出存在转移淋巴结可能跳过第 12 站的可能性；日本名古屋大学 Nagino 等[19]回顾了 34 年共 574 例肝门部胆管癌患者的淋巴结清扫范围主要是肝门（第 12h 组）、胆囊管、胆总管（第 12b、12c 组）、肝动脉（第 8a、8p 组）、门静脉（第 12p 组）及胰周（第 13a 组）淋巴结清扫，然而他们在 2000 年后很少对腹主动脉旁（第 16 组）淋巴结进行清扫，是因为肝门部胆管癌的患者在行腹主动脉旁淋巴结清扫后并没有明显改善预后。
扩大淋巴结清扫是否有效仍需要各中心扩大样本数来证明。圣詹姆斯医学院 Hakeem 等[20]为了评估淋巴结清扫范围的预后价值，比较了区域淋巴结清扫术和主动脉旁淋巴结清扫术，结果发现，接受主动脉旁淋巴结清扫患者的 5 年生存率较仅接受区域淋巴结清扫者更差（11% 比 27%），27 例行主动脉旁淋巴结清扫术者术后 30 d 内死亡 3 例（11.1%），而 51 例行单纯区域淋巴结清扫术者术后 30 d 内死亡 2 例（3.9%），并且发现，与切除少于 20 枚淋巴结者相比，切除 20 枚或以上者术后并发症和 30 d 死亡率增加，因此，他们认为扩大淋巴结清扫术对改善患者预后无明显意义。日本名古屋大学 Kitagawa 等在[21]对 110 例未累及胆管下端的肝门部胆管癌进行了手术切除，切除范围包括区域淋巴结和腹主动脉淋巴结，结果发现，仅区域淋巴结转移者和同时存在区域淋巴结和腹主动脉旁淋巴结转移者的 5 年生存率为 14.7% 比 12.3%，并且对累及了腹主动脉旁淋巴结的患者行扩大淋巴结清扫术后的生存时间较短且发生并发症率较高。
4 肝门部胆管癌淋巴结清扫的方法和技巧
4.1 肝门部胆管癌的淋巴结转移划分
日本肝胆胰外科协会（JSHBPS）[10]2015 年将肝门部胆管癌的淋巴结转移分为区域淋巴结和非区域淋巴结，N1、N2 站定义为区域淋巴结，其中 N1 为肝十二指肠韧带淋巴结，其分为肝门横沟内（第 12h 组）、胆管旁（第 12b 组）、胆囊管旁（第 12e 组）、门静脉后（第 12p 组）、肝固有动脉旁（第 12a 组）淋巴结；N2 为胰腺后上（第 13a 组）和沿肝总动脉（第 8 组）淋巴结；N3 为腹主动脉、腹腔干（第 9 组）、肠系膜上动脉根部或胰腺前和胰腺后下（第 13b 组）淋巴结。
4.2 肝门部胆管癌淋巴结清扫的技巧
目前国内大多数专家建议，对于肝门部胆管癌，在 R0 切除的基础上必须同时进行规范的区域淋巴结骨骼化清扫，清扫范围包括肝十二指肠韧带、肝总动脉旁和胰头后方的淋巴结和神经丛组织，应切除除了肝动脉和门静脉以外的全部组织，以达到骨骼化程度[7]。但是对于肝门处血管的骨骼化需要掌握一定的度，即充分清扫淋巴结和结缔组织的同时要保证不损伤正常的解剖结构。肝门周围区域淋巴结清扫是根治性切除术中关键的步骤。肝门部胆管癌其发生部位结构复杂，肿瘤呈多极化浸润生长以及与肝十二指肠韧带内各类血管紧密相连，尤其在晚期，肿瘤浸润侵犯严重，导致淋巴结硬化、转移或融合，使得手术更加艰难。通常所说的肝十二指肠韧带清扫是指保留肝动脉和门静脉，整块切除包括淋巴结的结缔组织和肝外胆管。对于肝门部胆管癌或侵犯了肝外胆管的胆囊癌来说，从胰头后方至下腔静脉周围的后腹膜是其术后复发的好发部位，也必须对此部位进行仔细的清扫。
4.3 肝门部胆管癌淋巴结清扫的顺序
首先，从肝总动脉前（第 8a 组）淋巴结开始清扫。分离并显露出肝总动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉的分叉部后，沿着肝总动脉向腹腔干清扫肝总动脉前（第 8a 组）淋巴结和肝总动脉后（第 8p 组）淋巴结，直至显露出腹腔干右侧并进行腹腔干（第 9 组）淋巴结清扫，如果遇到胃左动脉旁淋巴结也一并清扫，常以胃冠状静脉为界（图 2a）。将肝总动脉前（第 8a 组）淋巴结从胰腺和肝总动脉上方清扫完毕后，将肝总动脉轻轻向上方牵引，分离并切断与胰腺上缘之间的纤维组织后，向右则进一步清扫胃十二指肠动脉周围淋巴结，清扫时需更为小心，不要误伤胰腺组织和门静脉。在分离动脉时要达到显露出动脉外膜程度，由于胆管癌常侵犯动脉周围神经丛，要特别注意不能损伤动脉外膜，将其周围的神经丛全部剥离[8]。
图2
示左半肝+尾状叶切除+肝门部淋巴结清扫（a）和右半肝+尾状叶切除+肝门部+腹膜后淋巴结清扫（b）手术图
然后，以 Kocher 手法游离胰头和十二指肠，探查肿瘤有无侵犯下腔静脉和胰头后方及腹主动脉旁淋巴结情况。在清扫胆管下段和胰头后方（第 13a 组）淋巴结时，要辨别淋巴结和胆管、胰腺之间的间隙，清扫时容易损伤胰腺和发生出血，所以应当逐一仔细分离，尽量不要损伤胰腺。如果淋巴结累及胆管下段或胰腺则需要行胰十二指肠切除术，然后需要进一步辨清淋巴结与门静脉之间的关系。通常在胆管的右后方清扫完胆管下段（第 12c 组）和胰头后方（第 13a 组）的淋巴结后可以看到门静脉右侧壁，然后再悬吊门静脉，沿着门静脉后壁清扫后壁上（第 12p 组）的淋巴结，清扫此处淋巴结时常会损伤门静脉向胰头的胰十二指肠上静脉分支。胆管下段（第 12c 组）、胰头后方（第 13a 组）及门静脉后方（第 12p 组）的淋巴结常常和肝总动脉胰腺后方（第 8p）的淋巴结融合，因此可以从右向左整块清扫。然后再于门静脉的左侧和肝固有动脉旁（第 12a 组）以及肝总动脉的下方进行清扫，清扫此处时需辨清胃冠状静脉后与右侧会师，防止误伤肝总动脉和胃冠状静脉。
接着，从下向上清扫肝十二指肠韧带，沿着肝固有动脉前方纵行切开，分离时不能靠近胆管，要将淋巴结和结缔组织附着在胆管周围整块切除清扫。沿着肝固有动脉清扫（第 12a 组），在显露出左右肝动脉分叉出后分别将其悬吊并清扫动脉周围组织。在此过程中，注意保护肝动脉。清扫肝十二指肠韧带淋巴结的要点就是沿着肝动脉和门静脉清扫，越靠近血管的地方可能是越安全的。如果发现肿瘤或淋巴结已累及血管，则要考虑是否可行血管切除重建。
最后，清扫肝门横沟内（第 12h 组）的淋巴结。若需切除右侧肝脏，则要完全清除肝门处的肝左动脉和门静脉左支的血管外结缔组织。若需切除左侧肝脏，则要彻底清扫肝门处的门静脉右前、右后支和肝右动脉右前、右后分支周围的血管外结缔组织。通常右后叶肝动脉分支走行在伴行门静脉下方，清扫时要注意避免损伤。
另外，对于有第 16 组淋巴结侵犯的患者，可以在肝切除后对其进行清扫，将肠系膜下动脉根部至腹腔干上方这段腹主动脉周围的淋巴结连同右侧腹腔神经节整块切除（图 2b）。
5 小结
淋巴结是否转移是影响肝门部胆管癌预后的独立因素。其中区域性淋巴结是否侵袭是重要预测指标，即肝十二指肠韧带淋巴结、肝总动脉旁淋巴结及胰头后方淋巴结是否转移。第8版 AJCC TNM 分期指南修改了区域淋巴结清扫范围，且着重强调了淋巴结转移数目对预后的影响。但是肝门部胆管癌 N 分期淋巴结清扫的最佳数目尚待确定。鉴于目前的研究和本中心的经验，我们建议区域淋巴结清扫常规行肝十二指肠韧带淋巴结、肝总动脉旁淋巴结及胰头后方淋巴结（第 8、12、13 组）清扫。针对肝门部胆管癌淋巴结清扫的研究受制于病例数有限且病例入组时间跨度较长以及肝门部胆管癌治疗的复杂性，相关结论还需要各个中心进一步研究证实与确定。
胆管癌是一种由胆管细胞分化而来、起源于各级胆管分支内上皮细胞的恶性肿瘤[1]。基于解剖结构，胆管癌分类包括肝内、肝门周围以及远端胆管癌。肝门部胆管癌位于二级胆管与胆囊管汇入胆总管之间的区域，起源于肝门周围较大的胆管，组织分型大多是分化程度不同的腺癌，其他组织类型少见。另外，肝门部胆管癌按形态分为肿块生长亚型、外生型和导管内生型。导管内生亚型还可进一步细分为导管周围浸润型，是最常见的肝门部周围胆管癌亚型。虽然根治性切除术是唯一能够提供肝门部胆管癌患者治愈机会的治疗方法，但由于肝门部胆管癌患者大多数存在淋巴结转移和血管、神经浸润，因此患者术后 5 年生存率仍然较低[2]。
1 肝门部胆管癌的淋巴结转移途径
肝脏的淋巴管一般分为浅、深两组[3]。浅组的毛细淋巴管位于肝实质表面浆膜下的结缔组织内，形成密集的淋巴网；深组的淋巴管在肝内又形成升、降两干，分别伴随肝静脉和门静脉走行，其中大多数沿门静脉的分支分布，从深面走行至肝门处，然后在肝十二指肠韧带内向下注入肝门周围的淋巴结。
肝门部胆管癌最常见的转移方式为淋巴结转移，并且在肿瘤的较早期就已经出现[4]。肝十二指肠韧带周围（第 12h、12a、12b、12p、12c 组）淋巴结、肝动脉旁（第 8a、8p 组）淋巴结及胰头后方（第 13a 组）淋巴结共同构成复杂的淋巴网（图 1）[5]，经淋巴染色发现，肝十二指肠韧带周围的淋巴结是最常见的转移部位，并且这些淋巴结是向胰腺周围和更远处淋巴结扩散转移的关键部位。Kayahara 等[6]根据对肝门部胆管癌临床病理的研究指出了两条淋巴结转移途径：一条是从肝十二指肠韧带至胰腺上缘或者胰腺后方，另一条是沿肝总动脉到腹腔干，他们还认为腹主动脉旁淋巴结是胆管的腹腔淋巴结系统的最终淋巴结，并且认为不存在跳跃式转移的可能。
图1
示肝门处各组淋巴结的位置 [5]
2 肝门部胆管癌的淋巴结清扫范围共识
迄今为止，根治性手术切除仍是治疗肝门部胆管癌患者惟一有效的方法。肝门部胆管癌的标准手术方式：肝外胆管切除、肝叶合并尾状叶切除、区域淋巴结和神经组织的清扫以及必要时合并门静脉和（或）肝动脉切除重建和肝管-空肠 Roux-en-Y 吻合术[7]。40% 胆管癌患者的首发症状是无痛性黄疸，而大多数肝门部胆管癌患者发现时即为中晚期，影响了肿瘤的可切除性。对于可切除的肝门部胆管癌，由于肝门部胆管与肝动脉、门静脉密切相邻，并且肝门部胆管癌具备多极化浸润的生长方式，既可以沿着胆管树向近、远端胆管侵犯，同时也可以浸润胆管壁，从而侵袭相邻的门静脉、肝动脉和肝脏实质，还经常存在区域性淋巴结和神经丛转移，所以肝门部胆管癌的根治性切除率低、预后差，根治性切除术后 5 年生存率只有 20%～42%[8]。
90% 肝门部胆管癌的病理来源是腺癌，导管内生型是最常见的肝门部胆管癌亚型，通常分化良好，但因其多极化浸润的生物学特征，故具有较高的肝外淋巴结转移率（30%～60%）[1]。日本名古屋大学 Igami 等[9]对 428 例肝门部胆管癌病例进行回顾性研究发现，在接受了 R0 切除的无淋巴结转移患者的 5 年生存率达 60% 以上，而有淋巴结转移者仅为 21%，提示无论切缘情况如何，淋巴结是否转移是其独立预后因素；另外，约翰霍普金斯医院 Bagante 等[10]对多中心的 437 例肝门部胆管癌病例进行回顾性研究发现，无淋巴结转移组与有淋巴结转移组患者 1、3、5 年存活率分别为 80.2% 比 62.9%、4.8% 比 25.4%、22.4% 比 15.4%，也提示了淋巴结是否转移是独立的预后因素。大量的临床研究都提示肝门部胆管癌的淋巴结是否发生转移是影响患者预后的独立因素，因此，中华医学会外科学分会胆道外科学组[7]在《肝门部胆管癌诊断和治疗指南（2013 版）》中提出，TNM 分期是基于病理指标的一种分期系统，有利于对患者预后的判断，但因术前难以得到评估肿瘤分期所需要的数据，所以其对判断肿瘤可切除性和选择手术术式的指导意义较小。
日本肝胆胰外科协会（JSHBPS）[5]2015 年发布的胆管癌指南中，通过区域性淋巴结的病理检测结果是否为阳性来界定有无发生淋巴结转移（N0 和 N1 的界定线），区域性淋巴结是指肝十二指肠韧带、肝总动脉旁及胰头后方的淋巴结，而扩散到此区域以外的淋巴结被认为是远处转移（M1），病理检测结果阳性的淋巴结与所有被清扫的淋巴结的比率可作为判断预后的一个因素。因此，根据日本肝胆胰外科协会（JSHBPS）的胆管癌指南，对于肝门部胆管癌区域性淋巴结的清扫有助于术后更准确的 TNM 分期，从而对患者的预后有更好的判断。罗宁根大学医学中心 Mantel 等[11]指出，虽然区域淋巴结是否转移是术后生存的重要预测指标，然而即使在术后病理检查结果显示无淋巴结转移者也可发生肿瘤复发，其一种可能解释是淋巴结中存在微转移，该中心对常规病理检查结果显示无淋巴结转移的标本进行多次切片并使用特殊的免疫组织化学染色（K19）检测，从而使初次诊断为淋巴结阴性的肝门部胆管癌患者在组织学上有了更准确的分期，且在回顾性研究中发现，无淋巴结微转移患者的 5 年存活率明显高于其他组，有淋巴结微转移者的 5 年存活率明显低于无淋巴结微转移者（27% 比 54%，P=0.01），但有淋巴结微转移和常规病理检查结果显示有淋巴结转移者间比较差异无统计学意义（27% 比 15%，P=0.54）。以上研究结果提示，肝门部胆管癌对于区域性淋巴结即肝十二指肠韧带淋巴结、肝总动脉旁淋巴结及胰头后方淋巴结的常规清扫是有意义的。
在第 8 版美国癌症联合会（AJCC）分期[12]中对肝门部胆管癌区域淋巴结的定义为沿肝门、胆囊管、胆总管、肝动脉、门静脉及胰十二指肠后方（第 8、12、13 组）分布的淋巴结，将转移淋巴结的数目作为淋巴结转移的分界线（N0 和 N1 的界定线），即 Nx 为淋巴结转移无法评估，N0 为无区域淋巴结转移，N1 为 1～3 枚区域淋巴结转移，N2 为≥4 枚区域淋巴结转移。而在第 7 版 AJCC TNM 分期[13]中，N1 为区域淋巴结转移（区域淋巴结定义为沿胆囊管、胆总管、肝动脉及门静脉分布的淋巴结），N2 为转移至腹主动脉旁、下腔静脉旁、肠系膜上动脉和（或）腹腔干淋巴结。总之，相比于第 7 版 AJCC TNM 分期的 N 分期，第 8 版 AJCC 分期中较大的更新是用转移淋巴结数目而不是部位来表示 N 分期。根据多个中心的临床研究，肝门部胆管癌 N 分期按淋巴结转移数目来分期对预后的判断更优。如中山大学 Mao 等[14]对多中心的 1 116 例肝门部胆管癌病例进行了回顾性研究发现，淋巴结转移数目≤3 枚和>3 枚相比，中位生存期（17 个月比 13 个月）、5 年存活率（16.3% 比 4.1%）、肿瘤相关中位存活期（18 个月比 15 个月）与 5 年存活率（18.9% 比 5.6%）在淋巴结转移数目≤3 枚者的根治性切除术后预后效果明显更好，远处淋巴结转移组与区域淋巴结转移组中位生存期（16 个月比 16 个月）、5 年生存率（13.5% 比 12.0%）相比差异无统计学意义（P=0.982），其结果也是符合第 8 版 AJCC TNM 分期中将原先第 7 版 AJCC TNM 分期的 N2 划分为 M1。日本名古屋大学 Aoba 等[15]在 320 例肝门部胆管癌病例的单中心回顾性研究中也指出，区域淋巴结转移和远处淋巴结转移（AJCC 第 7 版分期中的 N1 与 N2）的 5 年存活率比较差异无统计学意义（P=0.058），单枚区域淋巴结转移与多枚区域淋巴结转移的 5 年存活率比较差异有统计学意义（P=0.002）。
综上，日本肝胆胰外科协会（JSHBPS）2015 年发布的胆管癌指南和 2017 年第 8 版 AJCC TNM 分期中都指出肝门部胆管癌淋巴结是否转移是影响预后的独立因素，其中区域性淋巴结是否转移是重要的预测指标，即肝十二指肠韧带、肝总动脉旁及胰头后方淋巴结的病理检查结果是否为阳性。肝门部胆管癌患者无淋巴结转移（无淋巴结微转移）者有较好的 5 年生存率，存在淋巴结转移（包括淋巴结微转移）者可以通过淋巴结阳性数目≤3 枚还是>3 枚判断生存期的长短，而区域淋巴结和远处淋巴结转移的预后均不佳。
3 肝门部胆管癌的淋巴结清扫范围争议
3.1 N 分期淋巴结清扫的最佳数目
对于肝门部胆管癌患者，除极少数早期病例（Bismuth Ⅰ型、乳头型、高分化等且无淋巴结转移和神经丛侵犯）从理论上讲行单纯肝外胆管切除可以获得 R0 切除外[7]，大多数病例需要行区域淋巴结清扫。然而由于肝门部胆管癌 N 分期淋巴结清扫的最佳数目尚待确定，因而其区域淋巴结清扫范围尚无定论。对于肝门部胆管癌淋巴结清扫总数（TLNC）和淋巴结阳性比（LNR）即阳性淋巴结占 TLNC 比的预后价值在各个中心有不同的观点。
关于 TLNC，中山大学 Mao 等[14]对多中心的1 116 例肝门部胆管癌患者进行了回顾性研究发现，如果根据 TLNC 将淋巴结阴性患者分为 TLNC≥13 枚、3 枚≤TLNC≤12 枚和1 枚≤TLNC≤2 枚3组时，其中 TLNC≥13 枚的患者预后较好，因此建议肝门部胆管癌患者行根治性手术时最少清扫 13 枚淋巴结送检，以充分评估淋巴结状态；但是在淋巴结阳性的肝门部胆管癌患者中，更多的淋巴结清除并没有改善患者术后的生存时间。日本名古屋大学 Aoba 等[15]对其中心 320 例行 R0 切除后淋巴结转移的肝门部胆管癌患者的预后进行分析后提示两点，其一，淋巴结清扫总数过少时会导致淋巴结阳性评估不准确，从而不能真实地反映 TNM 分期；其二，当 TLNC≥5 枚时可以更好地评估 TNM 分期，因此建议肝门部胆管癌行至少 5 枚淋巴结清扫，以便正确评估患者预后。Rocha 等[16]和 Ito 等[17]均在 2010 年报道了对各自中心的 352 例和 320 例肝门部胆管癌患者的回顾性研究结果，TLNC>7 枚者预后显著好于 TLNC<7 枚者，因此他们建议肝门部胆管癌患者 TLNC 至少 7 枚。约翰霍普金斯医院 Bagante 等[10]在对多中心的 437 例肝门部胆管癌患者的回顾性研究中首次使用 Bayesian Weibull 模型，该模型是通过分析被检测淋巴结总数（total number of lymph nodes examined，TNLE）来对比 N0 和 N1 患者的生存率，从而确认理想的淋巴结清扫数目，结果发现，随着 TNLE 的增加，对于预后的评估越准确，N0 患者的 5 年存活率随着 TNLE 的增加而改善，而 N1 患者的 5 年存活率与 TNLE 无太多关联，且发现对于 N0 患者，TNLE 4～10 枚者术后 5 年存活率明显高于 TNLE<4 枚者，因此他们建议肝门部胆管癌患者淋巴结清扫数目至少为 4 枚。鉴于目前研究和本中心的经验及研究结果，笔者认为，肝门部胆管癌根治性切除术中清扫至少 5 枚区域淋巴结数是较为合适的，且对患者预后有较为准确的判断。
关于 LNR，虽然 LNR 能够标准化比较所有患者的淋巴结转移，从而降低肝门部胆管癌患者根治术后对预后评估出现的误差，但是 LNR 在很大程度上仍受 TLNC 的影响，即 TLNC 越大，LNR 越小。因此，LNR 值相对应的预后价值在各个中心有不同的研究结果。如中山大学 Mao 等[14]多中心的 1 116 例肝门部胆管癌病例的回顾性研究认为，LNR 的界定值为 0.27 时，LNR≤0.27 与 LNR>0.27 的中位生存时间分别为 18 个月和 14 个月、5 年存活率分别为 18.9% 和 8.6%，提示 LNR≤0.27 时有更好的预后；日本名古屋大学 Aoba 等[15]单中心对 146 例淋巴结转移患者的 LNR 进行分析，以评价其临床应用价值，结果发现 TLNC 越大，LNR 越小，TLNC≥16 枚患者的 LNR 明显小于 TLNC 为 3～5 枚或 6～10 枚患者的 LNR，使用 LNR 的几个界定值进行生存分析发现，LNR 为 0.2 或更低者的生存期明显好于 LNR>0.2 者（3 年存活率 38.0% 比 26.1%、5 年存活率 21.4% 比 13.5%），然而当 LNR 界定值为 0.25 或 0.30 时，存活率比较差异无统计学意义，因此，他们认为，与胃癌或结直肠癌不同，在肝门部胆管癌中 TLNC 通常很小（<10 枚），在这种情况下，LNR 很可能产生误差，使得该指标在肝门部胆管癌中可能没有临床价值；苏黎世大学医院中心 Kambakamba 等[18]对近 4 000 例肝门部胆管癌患者研究发现，肝门部胆管癌患者中位 TLNC 为 7 枚，仅 9% 的患者在扩大淋巴结切除术中中位 TLNC≥15 枚，因此，他们提出术中 TLNC≥7 枚足以用于预后分期，而 TLNC≥15 枚并不能改善对淋巴结阳性患者的检测。鉴于各个医学中心的技术和理念不同，所以能清扫的淋巴结总数也不相同，术中过分追求清扫淋巴结的数量并不能改善患者预后且对患者预后的判断无较大的提升，所以本中心认为对于肝门部胆管的患者应当确保对阳性淋巴结尽可能清扫，而非一味地注重淋巴结清扫的数量。
3.2 肝门部胆管癌区域淋巴结清扫范围
对于肝门部胆管癌现如今仍无确切的区域淋巴结清扫范围。日本肝胆胰外科协会（JSHBPS）[5]2015 年发布的胆管癌指南中规约区域淋巴结清扫范围：肝十二指肠韧带周围淋巴结、肝动脉旁淋巴结及胰头后方淋巴结；第 8 版 AJCC TNM 分期[12]推荐对包括沿肝门、胆囊管、胆总管、肝动脉、门静脉及胰十二指肠后方（第 8、12、13 组）分布的至少 6 枚淋巴结进行清扫，以便准确评估淋巴结转移情况。约翰霍普金斯医院 Bagante 等[10]根据 107 例肝门部胆管癌患者关于淋巴结站的详细数据研究了其各站的 LNR，在第一站中（40%）第 12h、12a、12p、12b 组 LNR 分别为 34%、32.4%、35.7%、27.1%，第二站中（41.3%）第 1、7、8、13 组 LNR 分别为 0、35.3%、31.3%、50.0%，第三站中（21.7%）第 9、14、16 组 LNR 分别为 14.3%、20%、16.7%，可以看出，第一站和第二站 LNR 相当，而第三站 LNR 较低，因此，为达到淋巴结转移诊断的准确性，他们建议行肝十二指肠韧带（第 12 组）、胃左动脉旁（第 7 组）、肝动脉旁（第 8 组）、胰头后方（第 13 组）淋巴结清扫，同时提出存在转移淋巴结可能跳过第 12 站的可能性；日本名古屋大学 Nagino 等[19]回顾了 34 年共 574 例肝门部胆管癌患者的淋巴结清扫范围主要是肝门（第 12h 组）、胆囊管、胆总管（第 12b、12c 组）、肝动脉（第 8a、8p 组）、门静脉（第 12p 组）及胰周（第 13a 组）淋巴结清扫，然而他们在 2000 年后很少对腹主动脉旁（第 16 组）淋巴结进行清扫，是因为肝门部胆管癌的患者在行腹主动脉旁淋巴结清扫后并没有明显改善预后。
扩大淋巴结清扫是否有效仍需要各中心扩大样本数来证明。圣詹姆斯医学院 Hakeem 等[20]为了评估淋巴结清扫范围的预后价值，比较了区域淋巴结清扫术和主动脉旁淋巴结清扫术，结果发现，接受主动脉旁淋巴结清扫患者的 5 年生存率较仅接受区域淋巴结清扫者更差（11% 比 27%），27 例行主动脉旁淋巴结清扫术者术后 30 d 内死亡 3 例（11.1%），而 51 例行单纯区域淋巴结清扫术者术后 30 d 内死亡 2 例（3.9%），并且发现，与切除少于 20 枚淋巴结者相比，切除 20 枚或以上者术后并发症和 30 d 死亡率增加，因此，他们认为扩大淋巴结清扫术对改善患者预后无明显意义。日本名古屋大学 Kitagawa 等在[21]对 110 例未累及胆管下端的肝门部胆管癌进行了手术切除，切除范围包括区域淋巴结和腹主动脉淋巴结，结果发现，仅区域淋巴结转移者和同时存在区域淋巴结和腹主动脉旁淋巴结转移者的 5 年生存率为 14.7% 比 12.3%，并且对累及了腹主动脉旁淋巴结的患者行扩大淋巴结清扫术后的生存时间较短且发生并发症率较高。
4 肝门部胆管癌淋巴结清扫的方法和技巧
4.1 肝门部胆管癌的淋巴结转移划分
日本肝胆胰外科协会（JSHBPS）[10]2015 年将肝门部胆管癌的淋巴结转移分为区域淋巴结和非区域淋巴结，N1、N2 站定义为区域淋巴结，其中 N1 为肝十二指肠韧带淋巴结，其分为肝门横沟内（第 12h 组）、胆管旁（第 12b 组）、胆囊管旁（第 12e 组）、门静脉后（第 12p 组）、肝固有动脉旁（第 12a 组）淋巴结；N2 为胰腺后上（第 13a 组）和沿肝总动脉（第 8 组）淋巴结；N3 为腹主动脉、腹腔干（第 9 组）、肠系膜上动脉根部或胰腺前和胰腺后下（第 13b 组）淋巴结。
4.2 肝门部胆管癌淋巴结清扫的技巧
目前国内大多数专家建议，对于肝门部胆管癌，在 R0 切除的基础上必须同时进行规范的区域淋巴结骨骼化清扫，清扫范围包括肝十二指肠韧带、肝总动脉旁和胰头后方的淋巴结和神经丛组织，应切除除了肝动脉和门静脉以外的全部组织，以达到骨骼化程度[7]。但是对于肝门处血管的骨骼化需要掌握一定的度，即充分清扫淋巴结和结缔组织的同时要保证不损伤正常的解剖结构。肝门周围区域淋巴结清扫是根治性切除术中关键的步骤。肝门部胆管癌其发生部位结构复杂，肿瘤呈多极化浸润生长以及与肝十二指肠韧带内各类血管紧密相连，尤其在晚期，肿瘤浸润侵犯严重，导致淋巴结硬化、转移或融合，使得手术更加艰难。通常所说的肝十二指肠韧带清扫是指保留肝动脉和门静脉，整块切除包括淋巴结的结缔组织和肝外胆管。对于肝门部胆管癌或侵犯了肝外胆管的胆囊癌来说，从胰头后方至下腔静脉周围的后腹膜是其术后复发的好发部位，也必须对此部位进行仔细的清扫。
4.3 肝门部胆管癌淋巴结清扫的顺序
首先，从肝总动脉前（第 8a 组）淋巴结开始清扫。分离并显露出肝总动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉的分叉部后，沿着肝总动脉向腹腔干清扫肝总动脉前（第 8a 组）淋巴结和肝总动脉后（第 8p 组）淋巴结，直至显露出腹腔干右侧并进行腹腔干（第 9 组）淋巴结清扫，如果遇到胃左动脉旁淋巴结也一并清扫，常以胃冠状静脉为界（图 2a）。将肝总动脉前（第 8a 组）淋巴结从胰腺和肝总动脉上方清扫完毕后，将肝总动脉轻轻向上方牵引，分离并切断与胰腺上缘之间的纤维组织后，向右则进一步清扫胃十二指肠动脉周围淋巴结，清扫时需更为小心，不要误伤胰腺组织和门静脉。在分离动脉时要达到显露出动脉外膜程度，由于胆管癌常侵犯动脉周围神经丛，要特别注意不能损伤动脉外膜，将其周围的神经丛全部剥离[8]。
图2
示左半肝+尾状叶切除+肝门部淋巴结清扫（a）和右半肝+尾状叶切除+肝门部+腹膜后淋巴结清扫（b）手术图
然后，以 Kocher 手法游离胰头和十二指肠，探查肿瘤有无侵犯下腔静脉和胰头后方及腹主动脉旁淋巴结情况。在清扫胆管下段和胰头后方（第 13a 组）淋巴结时，要辨别淋巴结和胆管、胰腺之间的间隙，清扫时容易损伤胰腺和发生出血，所以应当逐一仔细分离，尽量不要损伤胰腺。如果淋巴结累及胆管下段或胰腺则需要行胰十二指肠切除术，然后需要进一步辨清淋巴结与门静脉之间的关系。通常在胆管的右后方清扫完胆管下段（第 12c 组）和胰头后方（第 13a 组）的淋巴结后可以看到门静脉右侧壁，然后再悬吊门静脉，沿着门静脉后壁清扫后壁上（第 12p 组）的淋巴结，清扫此处淋巴结时常会损伤门静脉向胰头的胰十二指肠上静脉分支。胆管下段（第 12c 组）、胰头后方（第 13a 组）及门静脉后方（第 12p 组）的淋巴结常常和肝总动脉胰腺后方（第 8p）的淋巴结融合，因此可以从右向左整块清扫。然后再于门静脉的左侧和肝固有动脉旁（第 12a 组）以及肝总动脉的下方进行清扫，清扫此处时需辨清胃冠状静脉后与右侧会师，防止误伤肝总动脉和胃冠状静脉。
接着，从下向上清扫肝十二指肠韧带，沿着肝固有动脉前方纵行切开，分离时不能靠近胆管，要将淋巴结和结缔组织附着在胆管周围整块切除清扫。沿着肝固有动脉清扫（第 12a 组），在显露出左右肝动脉分叉出后分别将其悬吊并清扫动脉周围组织。在此过程中，注意保护肝动脉。清扫肝十二指肠韧带淋巴结的要点就是沿着肝动脉和门静脉清扫，越靠近血管的地方可能是越安全的。如果发现肿瘤或淋巴结已累及血管，则要考虑是否可行血管切除重建。
最后，清扫肝门横沟内（第 12h 组）的淋巴结。若需切除右侧肝脏，则要完全清除肝门处的肝左动脉和门静脉左支的血管外结缔组织。若需切除左侧肝脏，则要彻底清扫肝门处的门静脉右前、右后支和肝右动脉右前、右后分支周围的血管外结缔组织。通常右后叶肝动脉分支走行在伴行门静脉下方，清扫时要注意避免损伤。
另外，对于有第 16 组淋巴结侵犯的患者，可以在肝切除后对其进行清扫，将肠系膜下动脉根部至腹腔干上方这段腹主动脉周围的淋巴结连同右侧腹腔神经节整块切除（图 2b）。
5 小结
淋巴结是否转移是影响肝门部胆管癌预后的独立因素。其中区域性淋巴结是否侵袭是重要预测指标，即肝十二指肠韧带淋巴结、肝总动脉旁淋巴结及胰头后方淋巴结是否转移。第8版 AJCC TNM 分期指南修改了区域淋巴结清扫范围，且着重强调了淋巴结转移数目对预后的影响。但是肝门部胆管癌 N 分期淋巴结清扫的最佳数目尚待确定。鉴于目前的研究和本中心的经验，我们建议区域淋巴结清扫常规行肝十二指肠韧带淋巴结、肝总动脉旁淋巴结及胰头后方淋巴结（第 8、12、13 组）清扫。针对肝门部胆管癌淋巴结清扫的研究受制于病例数有限且病例入组时间跨度较长以及肝门部胆管癌治疗的复杂性，相关结论还需要各个中心进一步研究证实与确定。
