引用本文： 刘洪, 甘雪梅, 熊杰, 张兴雕, 王翔翔, 刘明忠, 张军. PTGBD 序贯早期 LC 治疗老年高危中度急性胆囊炎的疗效研究. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(11): 1365-1370. doi: 10.7507/1007-9424.202003049 复制
急性胆囊炎（acute cholecystitis，AC）是一种由胆结石、细菌感染、寄生虫等原因引起的胆囊急性炎症[1]，是肝胆外科常见急腹症之一。研究[2-4]表明，有 80% 的 AC 患者合并胆囊结石，以老年人为主，死亡率约为 0.6%。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是 AC 治疗的首选方式，尤其对 72 h 内急性发病患者。2013 版东京指南（Tokyo Guideline 2013，TG13）[5]将 AC 分为轻度、中度和重度 3 个等级。对于合并严重基础性疾病的重症胆囊炎患者，强烈推荐经皮肝穿刺胆囊引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD），它能迅速降低胆囊过高张力，减少毒素吸收，缓解临床症状，为择期行胆囊切除术提供桥梁，可作为急诊高风险患者的一种过渡性治疗[6-8]。而以局部炎症反应为主的中度 AC 患者，既可选择急诊 LC，也可以选择 PTGBD，两种治疗手段均能及时中断急性期的炎症，但究竟哪种治疗方案更能让患者获益，目前尚无明确定论。随着我国人口逐渐老龄化，AC 的发病率明显增加，且该类患者又常合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病（chronic obstructivepulmonary disease，COPD）、冠心病、心律失常等高危因素，使急诊手术风险及术后并发症明显增加。对于合并严重基础疾病的 AC 患者，急诊 LC 术后并发症的发生率可高达 30%[9]。而 PTGBD 能否让此类患者获益，是一个值得探讨的问题。本研究拟通过回顾性分析达州市中心医院行 PTGBD 序贯早期 LC 治疗和急诊 LC 治疗的 218 例中度 AC 患者的临床资料，以研究序贯治疗方案在临床实践中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 纳入标准与排除标准
1.1.1 纳入标准
① 年龄≥65 岁；② AC 初次发作；③ 中度 AC 患者，诊断标准参照《2018 东京指南：急性胰腺炎的诊断标准和严重程度分级（Tokyo Guideline 2018，TG18）》 [10]。④ 至少合并以下高危因素（高血压、糖尿病、COPD、冠心病、陈旧性心肌梗塞/脑梗塞、呼吸功能衰竭及上腹部手术史）中的 1 种。
1.1.2 排除标准
① 合并肝内、外胆管结石；② 合并萎缩性胆囊炎；③ 合并急性胰腺炎；④ 合并弥漫性腹膜炎；⑤ 术前口服抗凝药物；⑥ 合并恶性肿瘤；⑦ 合并病毒性肝炎（活动期）；⑧ 肝硬变失代偿期；⑨ 合并多器官功能衰竭。
1.2 临床资料
回顾性收集 2015 年 1 月至 2019 年 10 月期间达州市中心医院肝胆外科收治的 218 例 AC 患者的临床资料，其中男 124 例，女 94 例；年龄 65～92 岁，平均年龄为 76 岁，AC 的诊断标准参照 TG18。高危因素中合并高血压 87 例，合并糖尿病 79 例，合并 COPD 71 例，合并冠心病 27 例，合并陈旧性脑梗塞/心肌梗塞 65 例，合并呼吸功能衰竭 42 例，具有上腹部手术史 58 例。根据术前是否行 PTGBD 治疗，分为 PTGBD 序贯早期 LC 治疗组（序贯治疗组）112 例和急诊 LC 组 106 例。2 组患者均予以常规抗感染及支持治疗，同时治疗基础疾病。序贯治疗组于入院后 24 h 内行 PTGBD，穿刺后 3～5 d，复查腹部 B 超、血常规和血生化，充分评估患者病情，在符合要求、征得患者及家属同意后行 LC；急诊 LC 组于入院 24 h 内行急诊 LC。
2 组患者的手术均由达州市中心医院肝胆外科团队副高级职称医师主刀完成。2 组患者入院时的年龄、性别、BMI、查尔森合并症指数（Charlson comorbidity index，CCI）、急性生理学及慢性健康状态评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHEⅡ）评分、缓解疼痛的视觉模拟评分（visual analogue scale for pain relief，VAP）评分、高危因素（高血压、糖尿病、COPD、冠心病、陈旧性脑梗塞/心肌梗塞、呼吸功能衰竭和上腹部手术史）、胆囊壁厚度、体温、Murphy 征、WBC 计数、CRP、TBiL、ALT、PT 和美国麻醉医师协会分级（ASA 分级，参照美国麻醉医师协会的分级标准[11]）比较差异均无统计学意义（P>0.05），具体见表 1。
表1
2 组患者的临床资料比较
1.3 治疗方法
1.3.1 基础治疗
2 组患者入院后均禁食水，常规予以抗感染、解痉、止痛、纠正酸碱平衡与电解质紊乱，并控制血压和血糖。
1.3.2 序贯治疗组
于入院 24 h 内在超声引导下行 PTGBD，穿刺针及导管选用一次性无菌腹腔引流导管及附件（导丝导入型直型：7Fr-30 cm）。采用一步法穿刺，患者取左侧卧位，腹部彩超定位，选择最佳穿刺路径，做好标识。常规消毒和铺巾，以 2% 利多卡因局部浸润麻醉，切开皮肤，沿穿刺点在超声引导下缓慢进针，伴随着患者呼吸，动态调整进针方向，穿刺针经肝Ⅴ段到达胆囊床中央进入胆囊腔；退出针芯，一次性注射器回抽证实胆汁或脓液后，再将导管往前进 2～3 cm，使其在胆囊内盘曲，缝合皮肤，固定导管，常规行胆汁一般细菌培养及药敏鉴定；术后予心电监护、吸氧、抗炎、补液等治疗，观察患者腹部体征、胆汁引流量和颜色的变化。序贯治疗组在 PTGBD 穿刺后 3～5 d，症状明显缓解时，复查血常规、肝功能、C 反应蛋白等明显好转，腹部超声显示胆囊壁充血、水肿消退，周围渗出减少，胆囊壁厚<5 mm，则行早期 LC（图 1）。患者术毕于温氏孔常规留置一次性腹腔引流管 1 根（直径 6.0 mm）。
图1
示 PTGBD 术后第 4 天 LC 术前和胆囊完整切除术后照片
a：PTGBD 术后第 4 天、LC 术前；b：腹腔镜下胆囊完整切除术后
1.3.3 急诊 LC 组
急诊 LC 组在入院 24 h 内行 LC，手术采用常规三孔法。如术中胆囊三角粘连、水肿严重，则行胆囊逆行切除；如术中不能明确三管之间的关系或怀疑结石掉入胆总管，则术中行胆道造影。若术中胆囊显露困难、胆囊三角显示不清，有损伤胆总管和肠管的可能，则需中转开腹。
1.4 观察指标
患者手术时间、术中失血量、中转开腹率、术后留管时间、肛门排气时间、术后住院时间、住院费用、切口感染及术后 Dindo-Clavien 2 级以上并发症发生情况。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 23.0 软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用独立样本比较的 Z 检验。非等级计数资料采用率表示，理论频数≥5 时，组间比较采用成组 χ2 检验；若理论频数<5 或至少 1 个理论频数<1 时，则采用 Fisher 确切概率法。等级资料的统计方法采用成组设计两独立样本比较的秩和检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
218 例施行 LC，其中 12 例中转开腹。序贯治疗组的 112 例均成功行 PTGBD 术，3 d 内症状明显缓解，术后 3～5 d 早期行 LC，行 LC 前 PTGBD 引流管均未发生堵塞或脱落。2 组患者的手术时间、术中失血量、中转开腹率、肛门排气时间、术后留管时间和术后住院时间比较差异均具有统计学意义（P<0.05），序贯治疗组较优，但序贯治疗组的住院费用高于急诊 LC 组（P<0.001）。具体见表 2。
表2
2 组患者的术中和术后情况比较
由于各术后并发症发生率相对较低，本研究未将每一种并发症进行比较，仅比较了 2 组患者术后切口感染发生率以及 Dindo-Clavien 2 级以上并发症发生率。序贯治疗组术后出现切口感染 4 例，急诊 LC 组术后发生切口感染 15 例。2 组患者的切口感染发生率比较差异有统计学意义（P=0.006），序贯治疗组较低。序贯治疗组术后发生 Dindo-Clavien 2 级以上并发症 14 例，其中切口感染 4 例，急性左心功能衰竭 3 例，房颤 3 例，腹腔内出血2 例，重度营养不良需完全肠外营养 2 例。急诊 LC 组术后发生 Dindo-Clavien 2 级以上并发症 27 例，其中切口感染 15 例，急性左心功能衰竭 5 例，房颤 3 例，急性脑梗塞 1 例，腹腔内出血 2 例，重度营养不良需完全肠外营养 1 例。2 组患者术后 Dindo-Clavien 2 级以上并发症发生率比较，差异有统计学意义（P=0.014），序贯治疗组较低。其中切口感染经使用抗生素、加强换药后切口良好愈合；腹腔内出血经内科止血后出血停止；急性左心功能衰竭经使用强心、利尿药物等处理后症状缓解；房颤经邀请心内科专科医生会诊，使用药物治疗 1～2 d 后逐步转为窦性心律。急性脑梗塞经溶栓、改善脑部微循环治疗后症状好转。重度营养不良患者，经肠内、外营养联合人血白蛋白支持，后逐步得以改善。2 组患者均无二次手术及死亡病例。所有患者经对症处理后症状缓解，无胆道损伤、梗阻性黄疸等严重并发症发生。
术后 218 例获访，随访时间 4～61 个月，平均 35 个月。随访期间，序贯治疗组有 7 例发生术后并发症，其中 2 例出现腹泻，5 例出现上腹部不适；急诊 LC 组有 13 例发生并发症，其中 2 例腹泻，1 例切口感染，4 例消化不良，6 例上腹部隐痛。2 组的总体并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=2.364，P=0.124）。
3 讨论
AC 是肝胆外科常见的急腹症，LC 为其治疗的标准方案[12]。随着腹腔镜技术的推广和加速康复外科理念的普及，TG18 指出，经严格评估能耐受手术的中、重度 AC 患者，均可考虑早期行 LC。近年来，随着社会老龄化的严重加剧，老年 AC 的发病率明显上升，而该类人群又常常合并高血压、糖尿病、COPD、冠心病等疾病，使手术风险急剧增加。胆囊炎急性发作初期，机体对感染反应不灵敏，症状往往不重，如不及时治疗，易导致胆囊化脓、坏疽、脓毒血症、感染中毒性休克等严重并发症，其病死率高达 50%[13-15]，预后较差。内科保守治疗，病情有潜在恶化的可能；急诊手术又增加胆管和肠管损伤的风险。因此，如何能有效控制急性期炎症、降低病情潜在恶化的可能，又能降低急诊手术面临的风险，是早期治疗的关键。PTGBD 是治疗老年高危 AC 的有效措施，通过早期引流，能降低胆囊腔压力，减少毒素吸收，减轻全身中毒反应，帮助患者度过危险期，能将急诊手术转为相对安全的择期手术，是一种重要的桥梁治疗手段。
自 1980 年 Radder[16]首次使用 PTGBD 治疗化脓性胆囊炎以来，PTGBD 技术已逐渐应用于中、重度胆囊炎患者。本研究选取了达州市中心医院收治的老年高危中度 AC 患者，在入院 24 h 内行 PTGBD，待局部炎症控制后 3～5 d 早期行 LC，取得了较为满意的结果。序贯治疗组的手术时间和术中出血量均优于急诊 LC 组。笔者认为，入院后及时行 PTGBD 能明显缓解中毒症状，减少机体对毒素的吸收，防止炎症扩散，使炎症得以局限。同时在穿刺后 3～5 d 的“黄金时间”，能纠正患者的基础情况，通过抗炎也能减轻胆囊周围的炎症水肿，易于术中显示胆囊三角区域结构，降低手术难度，节省了手术时间。Jia 等[9]采用 PTGBD 联合 LC 序贯治疗 AC，手术时间为（78.16±18.85）min，术中失血量为（83.95±49.40）mL，均高于达州市中心医院；序贯治疗组因穿刺后时间相对较短、术中粘连程度及胆囊三角区域的解剖结构显露更具优势，使术中出血量明显少于急诊组。笔者所在医院整体手术时间较短，术中出血量相对较少，还得益于主刀医生丰富的临床经验和超过 2 000 例手术量的积累。
本研究结果还显示，序贯治疗组的中转开腹率低于急诊 LC 组（1.8% 比 9.4%）。笔者认为，及时行 PTGBD 可以中断胆囊炎症的迅速进展，阻断炎性介质的级联反应，同时行穿刺引流后能为术中定位胆囊提供方向，能降低中转开腹率。根据术中具体情况，合理运用胆囊次全切除、胆囊黏膜毁损等方法，能有效降低中转开腹率，也能降低术后并发症的发生率。在术后留管时间和术后肛门排气时间方面，序贯治疗组均短于急诊 LC 组。肛门排气时间跟麻醉的深度、麻醉时间、手术时间以及术中肠道炎性水肿的程度有密切关系。序贯治疗组的麻醉和手术时间相对较短，对机体整体打击相对较小，因入院后紧急行 PTGBD，使胆囊周围炎症局限，术中对肠道的骚扰较小，故术后肛门排气的时间相对较早。
影响术后住院时间的因素主要包括伤口感染、Dindo-Clavien 分级≥2 级以上并发症发生率等。本研究序贯治疗组中发生术后切口感染 4 例，急诊 LC 组有 15 例，序贯治疗组的切口感染率低于急诊 LC 组；在 Dindo-Clavien 分级≥2 级以上并发症方面，序贯治疗组有 14 例，急诊 LC 组有 27 例，序贯治疗组的 Dindo-Clavien 分级≥2 级以上并发症发生率低于急诊 LC 组。序贯治疗组的术后住院时间也短于急诊 LC 组，这从侧面也可以反映出急诊 LC 对术后并发症的影响。患者住院费用方面，序贯治疗组费用高于急诊 LC 组，由于序贯治疗组的治疗包括两个阶段，涉及到两种治疗措施，因此治疗费用显著高于急诊 LC 组。
本研究纳入患者年龄均为 65 岁及以上，合并高血压、糖尿病、COPD、呼吸功能衰竭等至少 1 项高危因素。序贯治疗组选择 PTGBD 后 3～5 d 早期行 LC，取得了初步效果，但 PTGBD 后行 LC 的最佳间隔时间，目前还没有统一的标准。多数文献报道[17-19]认为，2～4 个月返院行择期手术较为安全，理由是患者病情平稳后，机体免疫功能逐渐恢复，手术耐受性增强，术后并发症减少。但患者出院后长期带管生活，舒适度差，严重影响生活质量；引流管周围皮肤慢性炎症会加重患者的不适感；胆囊经引流管与体外相通，易导致电解质紊乱、增加胆管逆行感染的风险；不谨慎护理也容易导致引流管滑脱；择期返院行 LC 也会增加患者住院费用。
考虑到以上不足，笔者所在团队[20]通过前期研究对比了 PTGBD 术后早期和延期行 LC 治疗 AC 的疗效，初步证实了 PTGBD 术后 3～5 d 早期行 LC 的有效性。Yoshiya 等[21]认为，PTGBD 后早期（1 周）行 LC 术中出血量多，中转开腹率高，不作为常规推荐；Han 等[22]认为，PTGBD 后行 LC 的间隔时间超过 72 h 的 AC 患者术后并发症发生率明显低于间隔时间短于 72 h 的患者。陈辉等[23]认为，选择 PTGD 后 1～2 周与 2～3 个月行 LC 术，其手术时间、术中失血量、中转开腹、术后并发症发生率、总住院时间等方面的差异均无统计学意义（P>0.05），相反，延期行 LC 为高龄患者的生活增加不便。一项 meta 分析[24]研究表明，PTGBD 术后早期 LC 治疗高危 AC 可缩短总住院时间，早期组与延期组在中转开腹率和术后并发症发生率方面无明显差异。Sakamoto 等[25]通过对日本全国多中心的研究发现，PTGBD 后至胆囊切除术的最佳时间为 7～26 d。本研究发现，PTGBD 后 3～5 d，对于全身状况恢复良好的患者，早期行 LC 是安全的，无需留管到 2～3 个月再返院行择期 LC。手术间隔时间的选择笔者认为主要考虑以下因素：胆囊局部炎症及合并症控制情况、患者心肺功能、CCI≤5 分、ASA 分级≤Ⅲ 级和 LC 经验技术。
综上，对于全身状况较差、急诊手术风险高的老年高危中度 AC 患者，可首选 PTGBD，它能有效缓解老年高危 AC 的临床症状，减轻全身炎症反应，是一种安全和有效的替代治疗方法。PTGBD 后全身状况恢复理想的患者，早期行 LC 是安全的，不仅能缩短手术时间和术后住院时间，减少术中出血量，较早恢复肠道蠕动，也能降低中转开腹率、术后切口感染发生率及 Dindo-Clavien 分级≥2 级并发症发生率，尤其为老年高危中度 AC 患者的治疗提供了一种选择手段，具有重要的临床应用价值，但存在医疗费用偏高的缺点。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：刘洪，论文设计、数据统计分析和撰写文章；甘雪梅，文献筛选、协助收集临床资料和处理图片；熊杰，数据收集和 PTGBD 的实施；张兴雕，临床资料收集；王翔翔，PTGBD 的实施和论文修改；刘明忠，PTGBD 的实施和论文修改；张军，指导论文的设计、修改和润色，以及对数据的真实性进行监督。
伦理声明：本研究已通过达州市中心医院伦理委员会的审核批准［批准文号：2020 年审（008）号］。
志谢：感谢朱卓立对论文提出宝贵的修改意见。
急性胆囊炎（acute cholecystitis，AC）是一种由胆结石、细菌感染、寄生虫等原因引起的胆囊急性炎症[1]，是肝胆外科常见急腹症之一。研究[2-4]表明，有 80% 的 AC 患者合并胆囊结石，以老年人为主，死亡率约为 0.6%。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是 AC 治疗的首选方式，尤其对 72 h 内急性发病患者。2013 版东京指南（Tokyo Guideline 2013，TG13）[5]将 AC 分为轻度、中度和重度 3 个等级。对于合并严重基础性疾病的重症胆囊炎患者，强烈推荐经皮肝穿刺胆囊引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD），它能迅速降低胆囊过高张力，减少毒素吸收，缓解临床症状，为择期行胆囊切除术提供桥梁，可作为急诊高风险患者的一种过渡性治疗[6-8]。而以局部炎症反应为主的中度 AC 患者，既可选择急诊 LC，也可以选择 PTGBD，两种治疗手段均能及时中断急性期的炎症，但究竟哪种治疗方案更能让患者获益，目前尚无明确定论。随着我国人口逐渐老龄化，AC 的发病率明显增加，且该类患者又常合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病（chronic obstructivepulmonary disease，COPD）、冠心病、心律失常等高危因素，使急诊手术风险及术后并发症明显增加。对于合并严重基础疾病的 AC 患者，急诊 LC 术后并发症的发生率可高达 30%[9]。而 PTGBD 能否让此类患者获益，是一个值得探讨的问题。本研究拟通过回顾性分析达州市中心医院行 PTGBD 序贯早期 LC 治疗和急诊 LC 治疗的 218 例中度 AC 患者的临床资料，以研究序贯治疗方案在临床实践中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 纳入标准与排除标准
1.1.1 纳入标准
① 年龄≥65 岁；② AC 初次发作；③ 中度 AC 患者，诊断标准参照《2018 东京指南：急性胰腺炎的诊断标准和严重程度分级（Tokyo Guideline 2018，TG18）》 [10]。④ 至少合并以下高危因素（高血压、糖尿病、COPD、冠心病、陈旧性心肌梗塞/脑梗塞、呼吸功能衰竭及上腹部手术史）中的 1 种。
1.1.2 排除标准
① 合并肝内、外胆管结石；② 合并萎缩性胆囊炎；③ 合并急性胰腺炎；④ 合并弥漫性腹膜炎；⑤ 术前口服抗凝药物；⑥ 合并恶性肿瘤；⑦ 合并病毒性肝炎（活动期）；⑧ 肝硬变失代偿期；⑨ 合并多器官功能衰竭。
1.2 临床资料
回顾性收集 2015 年 1 月至 2019 年 10 月期间达州市中心医院肝胆外科收治的 218 例 AC 患者的临床资料，其中男 124 例，女 94 例；年龄 65～92 岁，平均年龄为 76 岁，AC 的诊断标准参照 TG18。高危因素中合并高血压 87 例，合并糖尿病 79 例，合并 COPD 71 例，合并冠心病 27 例，合并陈旧性脑梗塞/心肌梗塞 65 例，合并呼吸功能衰竭 42 例，具有上腹部手术史 58 例。根据术前是否行 PTGBD 治疗，分为 PTGBD 序贯早期 LC 治疗组（序贯治疗组）112 例和急诊 LC 组 106 例。2 组患者均予以常规抗感染及支持治疗，同时治疗基础疾病。序贯治疗组于入院后 24 h 内行 PTGBD，穿刺后 3～5 d，复查腹部 B 超、血常规和血生化，充分评估患者病情，在符合要求、征得患者及家属同意后行 LC；急诊 LC 组于入院 24 h 内行急诊 LC。
2 组患者的手术均由达州市中心医院肝胆外科团队副高级职称医师主刀完成。2 组患者入院时的年龄、性别、BMI、查尔森合并症指数（Charlson comorbidity index，CCI）、急性生理学及慢性健康状态评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHEⅡ）评分、缓解疼痛的视觉模拟评分（visual analogue scale for pain relief，VAP）评分、高危因素（高血压、糖尿病、COPD、冠心病、陈旧性脑梗塞/心肌梗塞、呼吸功能衰竭和上腹部手术史）、胆囊壁厚度、体温、Murphy 征、WBC 计数、CRP、TBiL、ALT、PT 和美国麻醉医师协会分级（ASA 分级，参照美国麻醉医师协会的分级标准[11]）比较差异均无统计学意义（P>0.05），具体见表 1。
表1
2 组患者的临床资料比较
1.3 治疗方法
1.3.1 基础治疗
2 组患者入院后均禁食水，常规予以抗感染、解痉、止痛、纠正酸碱平衡与电解质紊乱，并控制血压和血糖。
1.3.2 序贯治疗组
于入院 24 h 内在超声引导下行 PTGBD，穿刺针及导管选用一次性无菌腹腔引流导管及附件（导丝导入型直型：7Fr-30 cm）。采用一步法穿刺，患者取左侧卧位，腹部彩超定位，选择最佳穿刺路径，做好标识。常规消毒和铺巾，以 2% 利多卡因局部浸润麻醉，切开皮肤，沿穿刺点在超声引导下缓慢进针，伴随着患者呼吸，动态调整进针方向，穿刺针经肝Ⅴ段到达胆囊床中央进入胆囊腔；退出针芯，一次性注射器回抽证实胆汁或脓液后，再将导管往前进 2～3 cm，使其在胆囊内盘曲，缝合皮肤，固定导管，常规行胆汁一般细菌培养及药敏鉴定；术后予心电监护、吸氧、抗炎、补液等治疗，观察患者腹部体征、胆汁引流量和颜色的变化。序贯治疗组在 PTGBD 穿刺后 3～5 d，症状明显缓解时，复查血常规、肝功能、C 反应蛋白等明显好转，腹部超声显示胆囊壁充血、水肿消退，周围渗出减少，胆囊壁厚<5 mm，则行早期 LC（图 1）。患者术毕于温氏孔常规留置一次性腹腔引流管 1 根（直径 6.0 mm）。
图1
示 PTGBD 术后第 4 天 LC 术前和胆囊完整切除术后照片
a：PTGBD 术后第 4 天、LC 术前；b：腹腔镜下胆囊完整切除术后
1.3.3 急诊 LC 组
急诊 LC 组在入院 24 h 内行 LC，手术采用常规三孔法。如术中胆囊三角粘连、水肿严重，则行胆囊逆行切除；如术中不能明确三管之间的关系或怀疑结石掉入胆总管，则术中行胆道造影。若术中胆囊显露困难、胆囊三角显示不清，有损伤胆总管和肠管的可能，则需中转开腹。
1.4 观察指标
患者手术时间、术中失血量、中转开腹率、术后留管时间、肛门排气时间、术后住院时间、住院费用、切口感染及术后 Dindo-Clavien 2 级以上并发症发生情况。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 23.0 软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本比较的 Z 检验。非等级计数资料采用率表示，理论频数≥5 时，组间比较采用成组 χ2 检验；若理论频数<5 或至少 1 个理论频数<1 时，则采用 Fisher 确切概率法。等级资料的统计方法采用成组设计两独立样本比较的秩和检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
218 例施行 LC，其中 12 例中转开腹。序贯治疗组的 112 例均成功行 PTGBD 术，3 d 内症状明显缓解，术后 3～5 d 早期行 LC，行 LC 前 PTGBD 引流管均未发生堵塞或脱落。2 组患者的手术时间、术中失血量、中转开腹率、肛门排气时间、术后留管时间和术后住院时间比较差异均具有统计学意义（P<0.05），序贯治疗组较优，但序贯治疗组的住院费用高于急诊 LC 组（P<0.001）。具体见表 2。
表2
2 组患者的术中和术后情况比较
由于各术后并发症发生率相对较低，本研究未将每一种并发症进行比较，仅比较了 2 组患者术后切口感染发生率以及 Dindo-Clavien 2 级以上并发症发生率。序贯治疗组术后出现切口感染 4 例，急诊 LC 组术后发生切口感染 15 例。2 组患者的切口感染发生率比较差异有统计学意义（P=0.006），序贯治疗组较低。序贯治疗组术后发生 Dindo-Clavien 2 级以上并发症 14 例，其中切口感染 4 例，急性左心功能衰竭 3 例，房颤 3 例，腹腔内出血2 例，重度营养不良需完全肠外营养 2 例。急诊 LC 组术后发生 Dindo-Clavien 2 级以上并发症 27 例，其中切口感染 15 例，急性左心功能衰竭 5 例，房颤 3 例，急性脑梗塞 1 例，腹腔内出血 2 例，重度营养不良需完全肠外营养 1 例。2 组患者术后 Dindo-Clavien 2 级以上并发症发生率比较，差异有统计学意义（P=0.014），序贯治疗组较低。其中切口感染经使用抗生素、加强换药后切口良好愈合；腹腔内出血经内科止血后出血停止；急性左心功能衰竭经使用强心、利尿药物等处理后症状缓解；房颤经邀请心内科专科医生会诊，使用药物治疗 1～2 d 后逐步转为窦性心律。急性脑梗塞经溶栓、改善脑部微循环治疗后症状好转。重度营养不良患者，经肠内、外营养联合人血白蛋白支持，后逐步得以改善。2 组患者均无二次手术及死亡病例。所有患者经对症处理后症状缓解，无胆道损伤、梗阻性黄疸等严重并发症发生。
术后 218 例获访，随访时间 4～61 个月，平均 35 个月。随访期间，序贯治疗组有 7 例发生术后并发症，其中 2 例出现腹泻，5 例出现上腹部不适；急诊 LC 组有 13 例发生并发症，其中 2 例腹泻，1 例切口感染，4 例消化不良，6 例上腹部隐痛。2 组的总体并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=2.364，P=0.124）。
3 讨论
AC 是肝胆外科常见的急腹症，LC 为其治疗的标准方案[12]。随着腹腔镜技术的推广和加速康复外科理念的普及，TG18 指出，经严格评估能耐受手术的中、重度 AC 患者，均可考虑早期行 LC。近年来，随着社会老龄化的严重加剧，老年 AC 的发病率明显上升，而该类人群又常常合并高血压、糖尿病、COPD、冠心病等疾病，使手术风险急剧增加。胆囊炎急性发作初期，机体对感染反应不灵敏，症状往往不重，如不及时治疗，易导致胆囊化脓、坏疽、脓毒血症、感染中毒性休克等严重并发症，其病死率高达 50%[13-15]，预后较差。内科保守治疗，病情有潜在恶化的可能；急诊手术又增加胆管和肠管损伤的风险。因此，如何能有效控制急性期炎症、降低病情潜在恶化的可能，又能降低急诊手术面临的风险，是早期治疗的关键。PTGBD 是治疗老年高危 AC 的有效措施，通过早期引流，能降低胆囊腔压力，减少毒素吸收，减轻全身中毒反应，帮助患者度过危险期，能将急诊手术转为相对安全的择期手术，是一种重要的桥梁治疗手段。
自 1980 年 Radder[16]首次使用 PTGBD 治疗化脓性胆囊炎以来，PTGBD 技术已逐渐应用于中、重度胆囊炎患者。本研究选取了达州市中心医院收治的老年高危中度 AC 患者，在入院 24 h 内行 PTGBD，待局部炎症控制后 3～5 d 早期行 LC，取得了较为满意的结果。序贯治疗组的手术时间和术中出血量均优于急诊 LC 组。笔者认为，入院后及时行 PTGBD 能明显缓解中毒症状，减少机体对毒素的吸收，防止炎症扩散，使炎症得以局限。同时在穿刺后 3～5 d 的“黄金时间”，能纠正患者的基础情况，通过抗炎也能减轻胆囊周围的炎症水肿，易于术中显示胆囊三角区域结构，降低手术难度，节省了手术时间。Jia 等[9]采用 PTGBD 联合 LC 序贯治疗 AC，手术时间为（78.16±18.85）min，术中失血量为（83.95±49.40）mL，均高于达州市中心医院；序贯治疗组因穿刺后时间相对较短、术中粘连程度及胆囊三角区域的解剖结构显露更具优势，使术中出血量明显少于急诊组。笔者所在医院整体手术时间较短，术中出血量相对较少，还得益于主刀医生丰富的临床经验和超过 2 000 例手术量的积累。
本研究结果还显示，序贯治疗组的中转开腹率低于急诊 LC 组（1.8% 比 9.4%）。笔者认为，及时行 PTGBD 可以中断胆囊炎症的迅速进展，阻断炎性介质的级联反应，同时行穿刺引流后能为术中定位胆囊提供方向，能降低中转开腹率。根据术中具体情况，合理运用胆囊次全切除、胆囊黏膜毁损等方法，能有效降低中转开腹率，也能降低术后并发症的发生率。在术后留管时间和术后肛门排气时间方面，序贯治疗组均短于急诊 LC 组。肛门排气时间跟麻醉的深度、麻醉时间、手术时间以及术中肠道炎性水肿的程度有密切关系。序贯治疗组的麻醉和手术时间相对较短，对机体整体打击相对较小，因入院后紧急行 PTGBD，使胆囊周围炎症局限，术中对肠道的骚扰较小，故术后肛门排气的时间相对较早。
影响术后住院时间的因素主要包括伤口感染、Dindo-Clavien 分级≥2 级以上并发症发生率等。本研究序贯治疗组中发生术后切口感染 4 例，急诊 LC 组有 15 例，序贯治疗组的切口感染率低于急诊 LC 组；在 Dindo-Clavien 分级≥2 级以上并发症方面，序贯治疗组有 14 例，急诊 LC 组有 27 例，序贯治疗组的 Dindo-Clavien 分级≥2 级以上并发症发生率低于急诊 LC 组。序贯治疗组的术后住院时间也短于急诊 LC 组，这从侧面也可以反映出急诊 LC 对术后并发症的影响。患者住院费用方面，序贯治疗组费用高于急诊 LC 组，由于序贯治疗组的治疗包括两个阶段，涉及到两种治疗措施，因此治疗费用显著高于急诊 LC 组。
本研究纳入患者年龄均为 65 岁及以上，合并高血压、糖尿病、COPD、呼吸功能衰竭等至少 1 项高危因素。序贯治疗组选择 PTGBD 后 3～5 d 早期行 LC，取得了初步效果，但 PTGBD 后行 LC 的最佳间隔时间，目前还没有统一的标准。多数文献报道[17-19]认为，2～4 个月返院行择期手术较为安全，理由是患者病情平稳后，机体免疫功能逐渐恢复，手术耐受性增强，术后并发症减少。但患者出院后长期带管生活，舒适度差，严重影响生活质量；引流管周围皮肤慢性炎症会加重患者的不适感；胆囊经引流管与体外相通，易导致电解质紊乱、增加胆管逆行感染的风险；不谨慎护理也容易导致引流管滑脱；择期返院行 LC 也会增加患者住院费用。
考虑到以上不足，笔者所在团队[20]通过前期研究对比了 PTGBD 术后早期和延期行 LC 治疗 AC 的疗效，初步证实了 PTGBD 术后 3～5 d 早期行 LC 的有效性。Yoshiya 等[21]认为，PTGBD 后早期（1 周）行 LC 术中出血量多，中转开腹率高，不作为常规推荐；Han 等[22]认为，PTGBD 后行 LC 的间隔时间超过 72 h 的 AC 患者术后并发症发生率明显低于间隔时间短于 72 h 的患者。陈辉等[23]认为，选择 PTGD 后 1～2 周与 2～3 个月行 LC 术，其手术时间、术中失血量、中转开腹、术后并发症发生率、总住院时间等方面的差异均无统计学意义（P>0.05），相反，延期行 LC 为高龄患者的生活增加不便。一项 meta 分析[24]研究表明，PTGBD 术后早期 LC 治疗高危 AC 可缩短总住院时间，早期组与延期组在中转开腹率和术后并发症发生率方面无明显差异。Sakamoto 等[25]通过对日本全国多中心的研究发现，PTGBD 后至胆囊切除术的最佳时间为 7～26 d。本研究发现，PTGBD 后 3～5 d，对于全身状况恢复良好的患者，早期行 LC 是安全的，无需留管到 2～3 个月再返院行择期 LC。手术间隔时间的选择笔者认为主要考虑以下因素：胆囊局部炎症及合并症控制情况、患者心肺功能、CCI≤5 分、ASA 分级≤Ⅲ 级和 LC 经验技术。
综上，对于全身状况较差、急诊手术风险高的老年高危中度 AC 患者，可首选 PTGBD，它能有效缓解老年高危 AC 的临床症状，减轻全身炎症反应，是一种安全和有效的替代治疗方法。PTGBD 后全身状况恢复理想的患者，早期行 LC 是安全的，不仅能缩短手术时间和术后住院时间，减少术中出血量，较早恢复肠道蠕动，也能降低中转开腹率、术后切口感染发生率及 Dindo-Clavien 分级≥2 级并发症发生率，尤其为老年高危中度 AC 患者的治疗提供了一种选择手段，具有重要的临床应用价值，但存在医疗费用偏高的缺点。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：刘洪，论文设计、数据统计分析和撰写文章；甘雪梅，文献筛选、协助收集临床资料和处理图片；熊杰，数据收集和 PTGBD 的实施；张兴雕，临床资料收集；王翔翔，PTGBD 的实施和论文修改；刘明忠，PTGBD 的实施和论文修改；张军，指导论文的设计、修改和润色，以及对数据的真实性进行监督。
伦理声明：本研究已通过达州市中心医院伦理委员会的审核批准［批准文号：2020 年审（008）号］。
志谢：感谢朱卓立对论文提出宝贵的修改意见。
